АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острый гастроэнтерит в отличие от острого аппендицита начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота. При расспросе

больного почти всегда удается выявить провоцирующий фактор в виде изменения дие­ты, например приём большого количества жирных и острых продуктов, алкоголя и пр. Почти одновременно со схваткообразными болями возникает неоднократная рвота вна­чале съеденной пишей, а затем и желчью. При значительном поражении слизистой обо­лочки желудка может наблюдаться рвота с примесью свежей крови. Спустя несколько часов, на фоне схваткообразных болей нередко появляется частый жидкий стул.

При объективном исследовании живота обращает на себя внимание отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения брюшины и симптомов, ха­рактерных для острого аппендицита: Ровзинга, Ситковского, Образцова и др. При аускультации живота выслушивается усиленная перистальтика. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи, отсутствие нависания и болезненности передней стенки прямой кишки. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. Лейкоцитоз возрастает умеренно, палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно.

Острый панкреатит в отличие от острого аппендицита начинается с резких болей чаще опоясывающего характера, в верхних отделах живота. Боли нередко иррадиируют в спину и сопровождаются многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения.

В начальной стадии острого панкреатита больные ведут себя беспокойно, затем по мере нарастания интоксикации они становятся вялыми, адинамичными; при бурно прогрессирующем заболевании может наблюдаться коллапс. Кожные покровы блед­ные, иногда с некоторым акроцианозом, пульс значительно учащён, в то время как тем­пература по крайней мере в течение первых часов заболевания остается нормальной.

При объективном исследовании живота обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью общего состояния и относительно невыраженной болезненностью в эпигастральной области. В правой подвздошной области болезненность чаще всего от­сутствует вообще. Лишь в поздних стадиях острого панкреатита по мере распростране­ния выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового ка­нала и подвздошной области могут появиться симптомы, симулирующие острый аппен­дицит. Между тем и в этом случае анамнез заболевания, наличие максимальной болез­ненности в эпигастральной области и характерных для острого панкреатита симптомов (отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки несколько выше пупка и болезненности в левом реберно-позвоночном углу), будут способствовать установлению истинного диагноза.

В трудных случаях дифференциальной диагностики большим подспорьем служит лабораторная оценка содержания амилазы (диастазы) в крови и моче. В частности, если содержание амилазы в моче превышает 128 ед. (по Вольгемуту), то при сомнении в диагнозе этот факт свидетельствует скорее в пользу острого панкреатита.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки имеет настолько харак­терную клинику, что практически трудно принять это осложнение язвенной болезни за острый аппендицит. Наличие классической триады (желудочный анамнез, кин­жальная боль в эпигастральной области, распространенное мышечное напряжение), как правило, позволяет сразу же установить точный диагноз. Кроме того, при прободе­нии язвы очень редко бывает рвота и часто выявляется исчезновение печеночной ту­пости - симптом, патогномоничный для прободения полого органа.

Диагностические сомнения возникают лишь в случаях прикрытого прободения язвы, когда попавшее в брюшную полость содержимое желудка и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку, где и задерживаются. Соответственно этому смещаются и боли: они стихают в эпигастральной области после при­крытия прободения и, наоборот, возникают в правой подвздошной области по мере проникновения в нее желудочного содержимого. Подобный ложный симптом Кохера-Волковича может способствовать неверному заключению о наличии острого аппенди­цита и повлечь за собой ошибку в хирургической тактике. Ошибка тем более возмож­на, что при описанной ситуации в правой подвздошной области отчетливо определя­ются мышечное напряжение и другие симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и др. Исходя из этого, в данном случае чрезвычайно важ­ное значение приобретает оценка ближайшего и отдаленного анамнеза заболевания. Длительно существующий желудочный дискомфорт или прямые указания на предше­ствующую язвенную болезнь, начало острого заболевания не с тупых, а с очень резких болей в эпигастральной области, отсутствие рвоты свидетельствуют не в пользу остро­го аппендицита. Сомнения могут быть полностью разрешены при перкуторном или рентгенологическом выявлении свободного газа в брюшной полости.

К сожалению, в ряде случаев прикрытого прободения язвы, симулирующего ост­рый аппендицит, не удается избежать диагностической ошибки и истинный диагноз становится возможным только во время операции.

При необычной локализации червеобразного отростка (под печенью, вблизи мочевыводящих путей, в малом тазу) возникает необходимость в дифференциальном диагнозе между острым холециститом, урологически­ми и гинекологическими заболеваниями.

Острый холецистит в отличие от острого аппендицита начинается чаще всего не с ту­пых, а с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Эта начальная стадия острого холецистита, известная под названием желчной (печеночной) колики, сопровождается нередко многократной рвотой пищей и желчью. При расспросе больного, как правило, выясняется, что подобные приступы болей бывали неоднократно и появление их было связано с изменением обычной диеты: при­емом большого количества жирной пищи, копченостей, алкоголя. Иногда в анамнезе удается установить наличие преходящей желтухи, возникавшей вскоре после приступа болей. Эти анамнестические указания свидетельствуют в пользу острого холецистита. При обследовании живота следует учитывать, что в случае высокого положения червеобразного отростка максимальная болезненность и напряжение мышц локализу­ются в латеральных отделах правого подреберья, в то время как при холецистите эти признаки выявляются более медиально. При остром холецистите нередко удаётся так­же прощупать увеличенный и резко болезненный желчный пузырь. Температура тела при остром холецистите значительно выше, чем при остром ап­пендиците во всех стадиях заболевания, хотя в целом деструктивный процесс при ост­ром холецистите развивается более медленно, чем при аппендиците. Существенной разницы в динамике лейкоцитоза и в том, и в другом случае, как правило, не имеется. Ценную информацию можно получить при ультразвуковом исследовании. Оно позволяет четко визуализировать желчный пузырь, обнаружить типичные для его вос­паления признаки (увеличение объема пузыря, толщины его стенок, слоистость сте­нок и т.д.). В то же время надежды на ультразвуковую верификацию диагноза острого аппендицита неоправданно преувеличены, хотя это иногда не удается.

Правосторонняя почечная колика, как правило, начинается не с тупых, а с чрез­вычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Неред­ко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. Боли в ти­пичных случаях иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы и сопро­вождаются дизурическими расстройствами в виде учащенного и болезненного моче­испускания. Необходимо отметить, что дизурические явления могут наблюдаться и при остром аппендиците, если воспалённый червеобразный отросток находится в тес­ном соседстве с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырём, однако в этом случае они менее выражены. В дифференциальной диагностике чрезвычайно важная роль принадлежит анамнезу: как известно, при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с описанной выше иррадиацией. Кроме того, не­смотря на сильные субъективные болевые ощущения, во время физикального иссле­дования больного с почечной коликой не удаётся выявить ни интенсивной болезнен­ности в животе, ни симптомов раздражения брюшины. Сомнения могут быть разрешены после лабораторного исследования мочи и по возможности - срочной экстренной урографии или хромоцистоскопии. Иногда даже макроскопически удаётся отметить интенсивно-красную окраску мочи (макрогемату­рия), не говоря уже о том, что при микроскопии мочевого осадка почти всегда обнаружи­вают избыточное содержание свежих эритроцитов (микрогематурия). Обнаружение на­рушения пассажа мочи по одному из мочеточников, установленное путем урографии или хромоцистоскопии, при наличии описанного выше болевого синдрома служит патогномоничным признаком почечной колики. Иногда разрешить диагностические сомне­ния помогает и обычная обзорная рентгенография мочевых путей, при которой удается заметить тень рентгеноконтрастного конкремента. Определенную ясность в диагноз вносит ультразвуковое обследование, обнаруживающее у ряда больных конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки.

Правосторонний пиелит (пиелонефрит) в отношении дифференциального диагно­за с острым аппендицитом представляет собой более трудную задачу, чем почечная ко­лика. Заболевание, как правило, начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболе­вания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1-2 дня резко (до 39°С и выше) повышается температура тела. Разумеется и в этом случае важную роль играет анамнез заболевания, поскольку пиелит чаще всего является следствием нарушенного мочевыделения в ре­зультате мочекаменной болезни, беременности, аденомы предстательной железы и др. Даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации не удастся выявить резкой болезненности при пальпации живота и симптомов раздражения брюшины. Вместе с тем необходимо отметить, что при пиелите нередко определяется болезнен­ность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный псоас-симптом Образцова. Как и при почечной колике, важную роль в дифференциальном диагнозе пиелита и острого аппендицита играет исследование мочи, которое позволяет выявить пиурию. Обзорная и контрастная урография при пиелите имеют меньшее значение, чем при по­чечной колике, хотя и выявляют нередко имеющуюся у больного одно- или двусторон­нюю пиелоэктазию, что также можно установить при ультразвуковом исследовании.

Клинические проявления других острых, но редко встречающихся забо­леваний органов брюшной полости: терминальный илеит (болезнь Крона) в своей начальной стадии, дивертикулит Меккеля и др. не имеют сколько-нибудь характерных отличий от признаков острого аппендицита, поэтому правильный диагноз чаще всего устанавливают только во время операции.

У больных острым аднекситом приступ часто совпадает с началом менструаций или их окончанием, переохлаждением, физическим перена­пряжением. Боль, в отличие от тазового аппендицита, сразу начинается внизу живота и иррадиирует в поясницу, промежность, сопровождается обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища. При вагиналь­ном исследовании пальпируют резко болезненный правосторонний тубо-овариальный инфильтрат, определяют положительный симптом Промптова (80% больных). Температура тела при аднексите, как правило, выше 38°С, но лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг выражены умеренно (за исключе­нием случаев гонорейного сальпингоофорита).

Большим подспорьем в затруднительных случаях дифференциального диагноза при острой патологии органов брюшной полости является лапа­роскопия, которая получает все большее распространение в хирургических стационарах. Лапароскопическое исследование следует проводить в опера­ционной с таким расчетом, чтобы в случае необходимости можно было тот­час же приступить к экстренной операции, в том, числе, лапароскопической аппендэктомии. С этой же точки зрения лапароскопию целесообразно про­водить под общей анестезией.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 623 | Нарушение авторских прав