АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аппендикулярный инфильтрат. Термином «аппендикулярный инфильтрат» принято обозначать конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей

Термином «аппендикулярный инфильтрат» принято обозначать конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, располагаю­щихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. В образовании его принимает участие париетальная брюшина, большой сальник, слепая киш­ка и петли тонкого кишечника. Инфильтрат является следствием защит­ной реакции со стороны брюшинных образований, участвующих в отгра­ничении воспалительного процесса в брюшной полости. Аппендикуляр­ный инфильтрат чаще всего развивается при флегмонозно-измененномчервеобразном отростке, однако иногда в центре конгломерата находится отросток, подвергшийся полной деструкции.

Аппендикулярный инфильтрат встречается в 1 – 3% случаев острого аппендицита. Развивается на 3 – 5 сутки болезни. Боли в животе исчезают, общее состояние улучшается. Температура тела остаётся субфебрильной. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, плотное, малоболезненное, малосмещаемое. Малая подвижность инфильтрата объясняется фиксированным положением купола слепой кишки. Подтверждают наличие инфильтрата ультразвуковым исследованием. Аппендикулярный инфильтрат у пожилых пациентов дифференцируют с опухолью слепой кишки путём выполнения ирригографии или колоноскопии, у молодых пациентов – с болезнью Крона, выполняя колоноскопию. При данном осложнении острого аппендицита операция противопоказана т. к. велика угроза повреждения тонкой кишки входящей в инфильтрат. Лечебная тактика сводится к выполнению от 1-ой до 3-х правосторонних внутритазовых блокад местным анестетиком (новокаином или лидокаином) низкой концентрации (0,25% р-р) по Школьникову. Профилактике нагноения инфильтрата двумя антибактериальными препаратами, т. к. в центре инфильтрата находится флегмонозно изменённый червеобразный отросток. Один из антибиотиков это, как правило, цефалоспорин III – IV поколения (пример: цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки внутримышечно), а второй метронидазол (он действует на анаэробную флору, дозирование: раствор метронидазола 0,5% (500 мг в 100 мл) 100 мл внутривенно капельно 3 раза в сутки). Инфузионной (примеры: NaCl 0,9% 1500 мл в/в капельно; раствор глюкозы 5% 500 мл с добавлением 6 единиц инсулина в/в капельно; реополиглюкин 250 мл в/в капельно), (напоминаем расчёт дозы инсулина для лучшего усвоения глюкозы: к 4 г глюкозы добавляем 1 единицу инсулина, если у нас 5% раствор в 100 мл содержится 5 г глюкозы, в 500 мл – 25 г, 25 делим на 4 = 6,25, следовательно, к 500 мл 5% р-ра глюкозы добавляем 6 единиц инсулина, округлив до целого), спазмолитической терапии (пример: папаверин 2 мл 2% р-ра внутримышечно 3 раза в сутки). В связи с отсутствием болевого симптома обезболивание не требуется. Исходы аппендикулярного инфильтрата: полное рассасывание в течение одной, двух недель или его нагноение. Нагноение аппендикулярного инфильтрата приводит к образованию периаппендикулярного абсцесса. У пациента вновь появляются боли в животе, повышается температура тела до высоких цифр, нарастает лейкоцитоз. При ультразвуковом исследовании в центре инфильтрата выявляется полость с жидкостью, это гной. Периаппендикулярный абсцесс вскрывают забрюшинным доступом через забрюшинную жировую клетчатку и дренируют, червеобразный отросток не удаляют. После рассасывания инфильтрата пациенту настоятельно рекомендуют через 3-4 месяца выполнить плановую аппендэктомию, т. к. в противном случае рецидив острого аппендицита быстро приводит к распространённому гнойному перитониту.

Локальные абсцессы в брюшной полости чаще всего являются след­ствием аномального расположения червеобразного отростка и гораздо реже следствием внутрибрюшинных гематом, осумкования инфицирован­ного выпота и несостоятельности швов в области культи червеобразного отростка.

Наиболее часто из перечисленных выше гнойников встречается тазо­вый абсцесс. Это обусловлено прежде всего анатомическими причинами, так как в пространстве малого таза, являющемся самым нижним отделом брюшной полости, наиболее часто скапливается воспалительный экссудат. Более того, нередко в послеоперационном периоде больным специально придают наклонное положение в постели для того, чтобы выпот беспрепят­ственно стекал в полость малого таза, в котором существуют лучшие усло­вия для раннего осумкования выпота, а также потому, что диагностировать и вскрыть абсцесс малого таза гораздо легче, чем любой другой абсцесс в брюшной полости.

Первыми признаками тазового абсцесса являются жалобы больных на тупые боли в нижних отделах живота и промежности, дизурические расстройства и учащённые болезненные позывы к стулу (тенезмы). Обычно перечисленные жалобы возникают на 5-7-й день после опера­ции на фоне вполне благополучного течения. К этому же времени вновь начинает повышаться температура тела и возрастает лейкоцитоз с ха­рактерным нейтрофильным сдвигом. Общее состояние больных в этот период страдает мало, но иногда наблюдаются симптомы интоксикации: бледность покровов, тахикардия. При объективном исследовании жи­вота нередко удается выявить умеренный парез кишечника, болезнен­ность и инфильтрат над лобком без выраженных симптомов раздраже­ния брюшины.

Наиболее ценным диагностическим приемом здесь является пальце­вое ректальное исследование. У женщин, помимо этого, производят и вагинальное исследование. В начальных стадиях формирования тазово­го абсцесса в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки обнаруживают малоподвижный болезненный инфильт­рат. При дальнейшем динамическом наблюдении удается заметить раз­мягчение инфильтрата, а в случае абсцедирования - определить учас­ток флюктуации.

Обнаружив плотный тазовый инфильтрат, больному сохраняют возвы­шенное положение головного конца кровати, назначают антибиотики ши­рокого спектра и теплые клизмы из ромашки. Если, несмотря на проводи­мое лечение, у больного нарастают симптомы системной воспалительной реакции, сохраняется парез кишечника, температура принимает гектический характер, а при ректальном или вагинальном исследованиях в области инфильтрата выявляется флюктуация, то имеются прямые показания к вскрытию гнойника.

Вскрытие абсцесса малого таза у женщин нередко производят через задний свод влагалища, а у мужчин - через переднюю стенку прямой кишки. Больного укладывают как для операции по поводу геморроя (ста­рое название - «положение для камнесечения») и под общей анестезией специальными прямокишечными зеркалами широко раскрывают задний проход. Обычно при этом хорошо удается увидеть выбухающую пере­днюю стенку прямой кишки. Это образование пальпируют пальцем, отыскивая участок явной флюктуации, где производят пункцию с помо­щью шприца с толстой иглой. Появление гноя в шприце свидетельствует о попадании в полость абсцесса. Вслед за этим строго по средней линии, по игле делают разрез скальпелем длиной около 1 см в продольном на­правлении по отношению к кишке. Через разрез проводят толстую рези­новую трубку и тщательно промывают полость гнойника раствором ан­тисептика. Дренаж оставляют в полости абсцесса на 4-5 дней. Во избежа­ние самопроизвольного выпадения трубку фиксируют одним швом к слизистой оболочке прямой кишки. В послеоперационном периоде боль­ному назначают антибиотики и регулярно производят промывание поло­сти абсцесса диоксидином.

Поддиафрагмальный абсцесс как следствие острого аппендицита встречается гораздо реже тазового. Непосредственной причиной его воз­никновения служит обычно высокое расположение червеобразного отрос­тка, что создает известные трудности в диагностике, а это, в свою очередь, ведет к запоздалой операции при выраженном деструктивном процессе. Более редкой причиной является затекание под диафрагму инфицирован­ного выпота в послеоперационном периоде вследствие неправильного по­ложения больного.

Местные клинические проявления поддиафрагмального абсцесса не столь ярки, как абсцесса малого таза, хотя здесь также формирование гной­ника начинается спустя 5-7 дней после операции. Нередко локальные сим­птомы поддиафрагмального абсцесса являются стертыми, несмотря на то что у больного имеется картина выраженной гнойной интоксикации. Это обусловило известный афоризм старых хирургов: «Если после аппендэктомии налицо клиника какого-то гнойника, который не удается отчетливо ло­кализовать в брюшной полости, то нужно искать его под правым куполом диафрагмы».