АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса ранее были предложены две категории доступов: чресплевральные и внеплевральные

При чресплевральном доступе больного укладывают на левый бок и производят разрез по ходу VIII или IX ребра от лопаточной до средней подмышечной линии. За­тем производят резекцию обнаженного ребра в пределах, несколько меньших, чем дли­на кожного разреза. В большинстве случаев поддиафрагмального абсцесса реберно-диафрагмальный синус облитерирован, в чем нетрудно убедиться после резекции реб­ра. Если париетальная плевра плотна на ощупь, белесовата и сквозь нее не виден край смещающегося при дыхании легкого, то можно с уверенностью приступить к непос­редственному вскрытию гнойника. Предварительно толстой иглой со шприцем дела­ют прокол облитерированного синуса и диафрагмы, а после получения гноя по игле делают разрез длиной 4-5 см. Пальцем производят ревизию гнойной полости, вскры­вая по необходимости мелкие гнойники при ячеистом строении абсцесса. Вслед за этим промывают полость абсцесса диоксидином, затем вводят один или два марлевых тампона и дренажную трубку для промывания полости абсцесса антисептическими растворами. Трубку и тампон фиксируют швами к диафрагме. Операционную рану, как правило, не зашивают. Лишь в некоторых случаях накладывают по одному шелко­вому шву на углы раны.

При свободном реберно-диафрагмальном синусе прибегают к двухэтапному вскрытию поддиафрагмального абсцесса ввиду опасности инфицирования плевры и возникновения содружественной эмпиемы. В этом случае, убедившись после резек­ции ребра в том, что синус не облитерирован, прекращают вмешательство и рану туго заполняют тампонами со спиртом, вызывающим асептическое воспаление и способ­ствующим плотному слипанию реберной и диафрагмальной плевры. Спустя 2 суток происходит полная облитерация синуса. Больного берут в операционную, где после пункции производят окончательное вскрытие и дренирование поддиафрагмального абсцесса по описанной выше методике.

Внеплевральные доступы технически выполнить труднее, однако их легче перено­сят больные, так как плевральная полость при этом остается интактной и у больного в послеоперационном периоде сохраняется полноценное дыхание.

При заднем внеплевральном доступе производят резекцию X и XI ребер и вслед за этим тупо отслаивают диафрагму от прилежащего дна плеврального синуса кпере­ди. Обычно при этом хорошо удается подойти к нижнему полюсу гнойника через ложе резецированного ребра. В дальнейшем поступают так же, как и при чресплевральном доступе, т. е. после пункции производят вскрытие и дренирование абсцесса. Боковой внеплевральный доступ применяют при сочетанном гнойном процессе под диафрагмой и в боковом канале, что нередко бывает при ретроцекальном расположе­нии червеобразного отростка. В этом случае производят разрез, параллельный ре­берной дуге, протяженностью от задней подмышечной до среднеключичной линии через все слои брюшной стенки, включая брюшину. Отведя нижний край печени ме­диально, проникают под диафрагму, а приподняв нижний край раны, - в боковой ка­нал. Эвакуируют гной и промывают полости абсцессов. Вслед за этим в боковом ка­нале и под диафрагмой оставляют перчаточно-марлевые тампоны и дренажные труб­ки для введения антисептиков. Верхний угол раны зашивают одним или двумя шел­ковыми швами через все слои брюшной стенки. Внеплевральные доступы создают лучшие условия для оттока гноя и быстрейшего заживления поддиафрагмального абсцесса, но ввиду их технической сложности они могут быть рекомендованы только опытным хирургам.

При ведении больного после вскрытия поддиафрагмального абсцесса необходимо помнить, что полностью удалять тампоны можно не ранее чем через 2 недели после операции, а до тех пор нужно производить периодическую их замену и частые промы­вания полости абсцесса антисептиками.

В настоящее время при наличии соответствующих условий предпочти­тельнее чрескожное вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ.

Межкишечный абсцесс. Обычно в формировании такого абсцесса участвуют петли тонких кишок, располагающиеся в нижней половине живота, а не­посредственной причиной его возникновения служит соответствующая локализация деструктивно-измененного червеобразного отростка, а также осумкованный инфицированный выпот.

Так же как и при других гнойниках в брюшной полости, для межкишеч­ного абсцесса характерен светлый промежуток, продолжающийся 5-7 дней, с момента аппендэктомии до первых его симптомов. Этими симпто­мами являются вялость, потеря аппетита, гектическая лихорадка, нейтрофильный сдвиг в крови. При объективном исследовании живота можно выявить плотное, без четких контуров, опухолевидное образование, анало­гичное аппендикулярному инфильтрату, но располагающееся не в правой подвздошной области, а несколько медиальнее ее. Симптомы раздражения брюшины при этом отсутствуют, может быть умеренный парез кишечника.

В начальных стадиях, когда еще абсцесса как такового нет, а имеется лишь воспалительный инфильтрат, допустима консервативно-выжидательная тактика: покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамичес­кое наблюдение за картиной крови и температурой.

Ультразвуковое исследование у ряда больных позволяет выявить жидко­стное эхонегативное, либо анэхогенное образование различной формы. Глав­ным ориентиром для выбора лечебной тактики служит клиническая картина.

При появлении выраженных признаков системной воспалительной реакции показано вскрытие абсцесса. Это вмешательство проводят, как правило, под общей анестезией. В проекции пальпируемого инфильтрата делают разрез длиной 6-8 см. Войдя в брюшную полость, тщательно изо­лируют рану влажными марлевыми салфетками. Далее исключительно тупым путем, осторожно раздвигая слипшиеся между собой петли ки­шок, вскрывают гнойник и эвакуируют гной отсосом. Полость абсцесса промывают раствором диоксидина и оставляют в ней перчаточно-марлевый тампон и дренаж для введения антисептиков. Помимо этого в брюш­ную полость (если она была вскрыта) вводят отграничивающие тампоны. Операционную рану зашивают лишь частично, до дренажей и тампонов, следя за тем, чтобы не произошло их ущемление. В том случае, если гной­ник удалось вскрыть без попадания в свободную брюшную полость, до­пустимо отказаться от введения тампонов, установив в полости абсцесса промывную систему. Рану ушивают. Промывание полости абсцесса анти­септиками и активную аспирацию из него осуществляют до полного пре­кращения гнойной экссудации (обычно не менее 5 суток). После этого введение жидкости прекращают, а дренаж оставляют еще на несколько дней. Подобная тактика способствует быстрейшему стиханию воспали­тельного процесса, ускоряет реабилитацию больных и уменьшает срок госпитализации.

Послеоперационное ведение не отличается от ведения раны при нагно­ившемся аппендикулярном инфильтрате.

К концу прошлого столетия был накоплен довольно значительный опыт лучевой диагностики абсцессов брюшной полости, включая не только классическую рентгенографию, но и ультразвуковое исследова­ние, а также рентгеновскую компьютерную томографию (КТ). После­дняя позволяет не только установить наличие внутрибрюшного абсцесса, но и определить его точную локализацию и взаимоотношения с прилежа­щими органами. При этом в случаях близкого прилежания к наружной поверхности тела появилась возможность пункционного дренирования подобных гнойников под контролем УЗИ или КТ. В настоящее время в клиниках, располагающих соответствующим оборудованием, до 50 % внутрибрюшных гнойников излечиваются чрескожным пункционным дренированием.

Разлитой гнойный перитонит осложняет течение острого аппендицита в общей сложности не более чем в 1 % случаев, однако среди прободных аппендицитов частота этого осложнения возрастает до 8-10 %. Разлитой гнойный перитонит является основной причиной летальности от острого аппендицита.

В возникновении разлитого гнойного перитонита главную роль играет поздняя обращаемость больных за врачебной помощью, и гораздо реже это осложнение возникает вследствие технических погрешностей во время операции или прорыва нераспознанного аппендикулярного абсцесса в сво­бодную брюшную полость.

Клиническая картина разлитого перитонита хорошо известна. У боль­ного, поступившего в стационар с нелеченым прободением червеобразного отростка, выявляются классические признаки воспаления брюшины: блед­ность, адинамия, неоднократная рвота, учащенный пульс, сухой язык, рез­ко выраженное напряжение брюшной стенки. Легко выявляются и другие симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, резкая болезненность при исследовании пространства малого таза. Таким образом, диагностика разлитого перитонита в данном случае не вызывает особых трудностей. Нетрудно обычно установить и причину перитонита, если учесть анамнез и динамику заболевания.

Несколько иначе выглядит клиническая картина при перитоните, развивающемся в послеоперационном периоде. Здесь нет феномена ост­рой боли, соответствующей моменту прободения червеобразного отрост­ка; боли носят постоянный характер, что до известной степени можно связать с операционной травмой. Генерализованное напряжение брюш­ной стенки также часто отсутствует; наоборот, живот остается умеренно вздутым за счет пареза кишечника и равномерно болезненным во всех отделах. Тем не менее симптом Щеткина-Блюмберга обычно бывает вы­ражен хорошо, равным образом, как и другие симптомы раздражения брюшины. Между тем появление указанных симптомов также может быть связано с операционной травмой.

Помочь установлению правильного диагноза может гектический ха­рактер температурной кривой, гнойно-токсический сдвиг в формуле крови и другие признаки системной воспалительной реакции. Некоторую по­мощь может оказать и сопоставление развивающегося неблагополучия со стороны живота со сроками, прошедшими с момента операции. При остаю­щейся инфекции в брюшной полости указанные симптомы перитонита до­стигают максимума к 5-7-му дню после операции, в то время как при нормальном течении послеоперационного периода к этому сроку исчезают все болезненные проявления и нормализуется температура.

Следует подчеркнуть, что вне зависимости от того, является ли разли­той гнойный перитонит первичным следствием прободения червеобраз­ного отростка или же он развился вторично после аппендэктомии, в лю­бом случае показана неотложная лапаротомия. Исключение составляют лишь крайне тяжело больные, у которых операция хотя и показана, но не может быть предпринята немедленно. Таким больным необходимо в тече­ние нескольких часов проводить энергичную предоперационную подго­товку, направленную на коррекцию нарушений гомеостаза, прежде всего гиповолемии, нарушений сердечной деятельности, электролитных рас­стройств. Операцию по поводу разлитого гнойного перитонита аппендикулярно­го происхождения всегда необходимо проводить под общей анестезией, так как наркоз создает все условия для наиболее полной эвакуации гноя, тща­тельного туалета брюшной полости и рационального дренирования.

Основным оперативным доступом при разлитом перитоните аппенди­кулярного происхождения является нижнесрединная лапаротомия. В слу­чае необходимости разрез может быть продолжен вверх с обходом пупка слева. Вскрыв брюшную полость, прежде всего, эвакуируют гной, а затем производят аппендэктомию. Особое внимание следует обратить на обра­ботку культи червеобразного отростка, которую при инфильтрированном куполе слепой кишки лучше погружать отдельными серозно-мышечными шелковыми швами на атравматической игле.

Если оперативное вмешательство предпринято по поводу послеопера­ционного перитонита, то после эвакуации гноя стремятся выявить источ­ник инфекции и устранить его. Например, при несостоятельности швов культи червеобразного отростка на нее вновь накладывают лигатуру и по­гружают отдельными швами. Если повторное погружение культи невоз­можно, то к ней через контрапертуру в правой подвздошной области под­водят перчаточно-марлевый тампон. Через этот же разрез устанавливают еще 2-3 тампона, изолирующих культю от свободной брюшной полости.

Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и её прито­ков) является самым редким и самым тяжелым осложнением острого ап­пендицита. Непосредственной причиной возникновения пилефлебита служит обычно гангренозный аппендицит, при котором некротический процесс переходит на брыжеечку червеобразного отростка и её вены. Далее процесс принимает восходящий характер, быстро распространяется на брыжееч­ные вены илеоцекального угла, а через 2-3 сут, как правило, достигает во­ротной вены и затем ретроградно распространяется на селезеночную и дру­гие брыжеечные вены.

В случае пилефлебита после аппендэктомии не бывает никакого свет­лого промежутка: у больных повышается температура тела с 1-го же дня после операции, характерна бурно развивающаяся картина системной вос­палительной реакции. При осмотре живота выявляется метеоризм, равно­мерная болезненность в правой половине без резко выраженных симпто­мов раздражения брюшины. В последующем после перехода процесса на печеночные вены, возникает желтуха, увеличивается печень, прогрессиру­ет печеночно-почечная недостаточность, и больные умирают через 7-10 дней от начала заболевания. При массивной антибиотикотерапиии может наблюдаться затяжное течение пилефлебита, когда указанные симптомы развиваются не так бурно, но динамика их остается прежней. При медлен­ном развитии тромбофлебита печеночных вен может возникнуть картина синдрома Киари (увеличение печени и селезенки, появление асцита) на фоне общего септического состояния больного. К сожалению, даже мас­сивные дозы антибиотиков не предотвращают летального исхода и боль­ные умирают в конечном счете от множественных абсцессов печени.

Исходя из изложенного выше, следует быть особенно внимательным, производя аппендэктомию по поводу гангренозного аппендицита. Если в брыжеечке червеобразного отростка видны признаки начинающегося пи­лефлебита (серо-некротический вид, тусклая серозная оболочка, сквозь которую просвечивают зеленоватые тромбированные вены), то необходи­мо удалять всю брыжеечку вплоть до ее корня, который находится позади конечного отдела подвздошной кишки.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 694 | Нарушение авторских прав