АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника. Клиническая картина прободения отличается большим динамизмом

Клиническая картина прободения отличается большим динамизмом. В ней принято различать фазу шока, кажущейся ремиссии («мнимого благополучия») и перитонита.

Прободение язвы желудка (12-п кишки) наступает внезапно, часто на фоне обострения ЯБ, т.к. при внимательном изучении анамнеза более 90% больных отмечает неприятные ощущения или боли в эпигастральной области, нередко сочетающиеся с изжогой, тошнотой, рвотой в течение последних 4 – 5 дней перед перфорацией. Поэтому каждое обострение в течение язвы желудка или 12-п кишки должно расцениваться как состояние, опасное возникновением перфорации. Прободение т.н. «немой язвы» встречается лишь в 8 – 10% случаев, а ретроспективный анализ их показывает, что более 60% этих язв является хроническими.

В момент перфорации возникает резкая, «кинжальная» боль в эпигастральной области, которая может быть настолько интенсивной, что развивается шокоподобное состояние, нередко с потерей сознания, вследствие чего больной теряет способность к какой-либо деятельности. Болевые ощущения локализуются вначале в верхней половине живота, а затем распространяются по всему животу, иногда перемещаясь в правую подвздошную область. Тошнота и рвота не являются специфичными для прободной язвы и встречаются непостоянно. Часто отчётливо проявляется бледность видимых слизистых оболочек и кожных покровов, отмечается брадикардия, которая, по-видимому, обусловлена раздражением окончаний блуждающих нервов вследствие воздействия желудочно-кишечного содержимого и реакции брюшины.

При осмотре больного обращает на себя внимание ладьевидный, втянутый в верхней половине живот, резкое напряжение передней брюшной стенки («доскообразный» живот), иногда с отчётливым рельефом межмышечных сухожильных перемычек прямых мышц. Пальпация живота вызывает резкую болезненность. Выраженные симптомы раздражения брюшины. Патогномоничным признаком перфорации полого органа живота считается появление газа в брюшной полости, вследствие чего нередко отмечается исчезновение печёночной тупости, что обусловлено скоплением проникшего в свободную брюшную полость газа над печенью. При перкуссии в этой области может определяться тимпанит. Скопление значительного количества излившегося из перфорационного отверстия жидкости в отлогих местах брюшной полости обусловливает укорочение перкуторного звука над этими зонами.

Фаза болевого шока длится около 3 – 6 часов, после чего болевые ощущения могут несколько уменьшится и наступает период «мнимого благополучия», или кажущейся ремиссии. Этот период продолжается от 4 до 6 часов, а иногда и более, и опасен тем, что может создать у врача, впервые осматривающего больного, впечатление отсутствия острого хирургического заболевания органов брюшной полости и повлечь за собой потерю времени для оперативного лечения в оптимальные сроки, что значительно отягощает прогноз.

После фазы кажущейся ремиссии, как правило, появляются признаки развивающегося гнойного перитонита и состояние больного прогрессивно ухудшается.

Клиническая картина прикрытой перфорации имеет существенные особенности, затрудняющие распознавание этого вида осложнений. Характерным для прикрытой перфорации является «обрыв» болевого синдрома – внезапное или быстрое стихание болей. Прикрытая перфорация может закончиться самоизлечением, однако чаще всего развивается гнойный перитонит или формируется абсцесс брюшной полости.

Атипичная перфорация встречается редко и главным образом при расположении язвы на внебрюшинных отделах стенки желудка (12-п кишки) – кардиальный отдел желудка, задняя стенка желудка и 12-п кишки. Момент перфорации в этих случаях выражен не очень отчётливо. Часто отсутствует напряжение передней брюшной стенки и определяется лишь незначительная ригидность её мышц.

Диагностика

Диагностика перфоративной язвы желудка и 12-п кишки основывается на клинико-анамнестических данных, из которых ведущее значение имеют:

- наличие ЯБ в анамнезе, особенно признаков её обострения в предшествующие дни (но отсутствие анамнестических данных не исключает наличие перфоративной язвы);

- внезапное появление интенсивных («кинжальных») болей в верхнем отделе живота или правой его половине: с иррадиацией в правое надплечье;

- неподвижность и резкое напряжение передней брюшной стенки («доскообразный» втянутый живот с чётко вырисовывающимся рельефом прямых мышц);

- положительные симптомы раздражения брюшины (с-м Щёткина – Блюмберга, с-м А.П.Крымова – болезненность при исследовании пупка или наружного отверстия пахового канала кончиком пальца, болезненность в области дугласова пространства при пальцевом исследовании прямой кишки и др.);

- исчезновение печёночной тупости при перкуссии передней брюшной стенки или в положении на левом боку; зона высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком (признак И.К.Спижарного);

- задержка стула и газов.

Кроме перечисленных выше симптомов в диагностике перфоративной язвы имеют совокупное значение и другие признаки: сильная, неутолимая жажда, сухость слизистой губ и полости рта; поверхностное, прерывистое и учащённое дыхание; вынужденное, часто неподвижное положение больного на спине или на боку с поджатыми к животу ногами; расположение зоны выслушиваемых сердечных тонов на передней брюшной стенке до уровня пупка (Guiston), шум трения диафрагмы под рёберной дугой (Brunner и др.). В то же время у некоторых больных может отсутствовать такой кардинальный признак перфоративной язвы, как напряжение брюшной стенки. Этот симптом может отсутствовать или быть слабо выраженным у истощённых или длительно голодавших больных, как это наблюдалось в блокированном Ленинграде в ВОВ (Е.С.Драчинская). Этот с-м также может отсутствовать у больных преклонного возраста с очень дряблой брюшной стенкой и его очень трудно обнаружить у очень тучных больных.

Изменения в лабораторных анализах крови и мочи при перфоративной язве неспецифичны, но эти данные необходимы для диффдиагностики. При обзорной рентгенографии брюшной полости характерным признаком перфорации полого органа является пневмоперитониум. Для его обнаружения часто предпочитают лятерографию в положении больного лёжа на левом боку после 15-минутного пребывания в этом положении, когда газ успевает переместиться в наиболее высоко расположенные отделы брюшной полости. При подозрении возможности перфоративной язвы и отсутствии признаков свободного газа в брюшной полости применяется пневмогастрография: в желудок вводится толстый желудочный зонд и после максимально возможной аспирации желудочного содержимого вводится до 1000 –1500 мл воздуха, а затем производится рентгенография. В случае перфоративной язвы обнаруживается пневмоперитонеум. Противопоказаниями к пневмогастрографии являются сужение пищевода и кардиального отдела желудка, препятствующие проведению зонда, и общее тяжёлое состояние больного.

В сомнительных случаях может помочь в диагностике введение в желудок водорастворимых рентгенконтрастных веществ и последующий рентгенконтроль за возможным истечением их через перфоративное отверстие, что может дать информацию и о локализайии язвы. Использование с этой целью бариевой взвеси нецелесообразно, т.к. проникновение её в свободную брюшную полость вызывает образование плотных, длительно не рассасывающихся инфильтратов и конгломератов.

Из инструментальных методов исследования наибольшую информацию для диагностики перфоративной язвы, особенно при прикрытой перфорации язвы желудка, 12-п кишки, позволяет получитиь фиброгастроскопия в сочетании с динамической тонометрией желудка. Установлено, что максимальное внутрижелудочное давление при эндоскопии составляет 26 +/- 2 см водного столба, а при кашлевом толчке или натуживании оно возрастает почти вдвое. При перфорации язвы желудка и 12-п кишки внутрижелудочное давление не превышает 6 – 8 см водного столба и при кашле оно лишь кратковременно достигает 10 – 12 см водного столба. До и после эндоскопии должна быть проведена обзорная рентгенография брюшной полости, и появление пневмоперитонеума после ФГДС является абсолютным признаком перыорации, т.к. обнаружение перфоративного отверстия при эндоскопическом обследовании часто не удаётся.

В тех случаях, когда с помощью неинвазивных методов не удаётся отвергнуть подозрение на возможность перфорации гастродуоденальной язвы, оправдано применение диагностического лапароцентеза и лапароскопии. Выделения газа из брюшной полости в момент её вскрытия свидетельствуют о наличии перфорации. Большое диагностическое значение имеет характер перитонеального экссудата. С целью выявления в экссудате примеси крахмала, что характерно для желудочного содержимого, применяется йодная проба: на тампон, смоченный перитонеальным экссудатом, наносится 2 –3 капли р-ра йода. Окрашивание тампона в тёмно-синий цвет свидетельствует о наличии в экссудате желудочного содержимого, а следовательно и о существовании перфорации. Лапароскопия позволяет обнаружить признаки развивающегося перитонита, а иногда и перфорационное отверстие.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 368 | Нарушение авторских прав