АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гепатобилисцинтиграфия

Гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) позволяет объективно оце­нивать желчесинтетическую и желчеэкскреторную функции пе­чени.

ГБСГ основана на регистрации пассажа короткоживущих ра­дионуклидов по билиарному тракту. Исследования проводили на g-камере «Diakam» фирмы «Siemens» (Германия) с обработ­кой данных на компьютере «Icon». Исследование проводили натощак, в горизонтальном положении пациента после введе­ния 120 МБк ^99mТс+бромезида внутривенно. Длительность иссле­дования 60 мин. В качестве желчегонного завтрака пациенты по­лучали желтки куриных яиц через 30 мин от начала процедуры.

Нормальными показателями ГБСГ считалось время полувы­ведения (Т_1/2) РФП из печени менее 35 мин, Т_1/2 из холедоха менее 50 мин, время поступления РФП в двенадцатиперстную кишку менее 40 мин. Признаком адекватного поступления РФП в кишечник считалось преобладание активности РФП в двенад­цатиперстной кишке по сравнению с таковой в холедохе к кон­цу исследования.

В связи с этим желчегонный завтрак вызывает малопрогно­зируемое изменение сцинтиграфических параметров, что затруд­няет интерпретацию результатов ГБСГ при холестерозе желчно­го пузыря.

Для диагностики дискинезии желчных путей внутривенно вводят холецистокинин, полученный из тканей животных либо синтетическим путем [79]. Холецистокинин позволяет стиму­лировать лишь гормональное звено моторики желчных путей, а интрамуральный нервный аппарат билиарной системы не ак­тивируется. Это дает более точное представление о функции глад­кой мускулатуры желчного пузыря и типе дискинезии сфинктерного аппарата.

Однако внутривенное введение холецистокининсодержащих препаратов может привести к развитию печеночной колики [50], а индивидуальная чувствительность к холецистокинину весьма вариабельна [77]. Эффект холецистокинина зависит от таких непостоянных факторов, как состояние центральной нервной системы (возбуждение или торможение), гормональный фон, воспалительные изменения и, возможно, холестероз желчных путей, поскольку локализация рецепторов к холецистокинину и отложения эфиров холестерина в стенке желчного пузыря сов­падают [9]. Эти обстоятельства затрудняют точное определение дозы вводимого гормона.

В качестве альтернативы применению экзогенного холецис­токинина при ГБСГ мы выбрали непрямую парентеральную сти­муляцию холецистокининемии, а именно быструю инфузию раст­воров аминокислот или аминокислотный холекинетический тест. Стандартные аминокислотные растворы, давно применяемые для парентерального питания, при быстром введении вызывают по­вышение концентрации холецистокинина в плазме и сокра­щение желчного пузыря. Обычное медленное капельное введе­ние растворов аминокислот, в частности вамина и морипрона, не влияло на моторику желчного пузыря и не приводило к вы­делению холецистокинина [84] (рис. 8).

Секреция эндогенного холецистокинина при быстрой инфузии раствора аминокислот обусловлена реакцией I-клеток две­надцатиперстной кишки на резкое повышение концентрации аминокислот в периферическом кровотоке подобно тому, как это происходит при приеме пищи [55, 96].

Указанное свойство аминокислотных растворов в клиничес­кой практике используется для профилактики холецистолитиаза у больных, долго находящихся на парентеральном питании.

Показанием к ГБСГ с быстрой инфузией растворов амино­кислот являлась необходимость изучения пассажа РФП по желч­ным путям в связи с результатами радионуклидного исследова­ния со стандартной пищевой стимуляцией.

Изучение транспорта РФП через гепатоциты при ГБСГ пред­ставляет особый интерес, так как этот процесс отражает внутрипеченочный отток желчи, малодоступный для изучения общеиз­вестными инструментальными методами.

Согласно данным литературы, одним из основных факторов нарушения функции гепатоцитов, помимо обусловленных са­мим липидным дистресс-синдромом, являются колебания гид­ростатического давления в желчных путях.

У большинства обследованных с нормальным пассажем желчи по холедоху экскреция РФП гепатоцитами была своевременной. Напротив, у больных с дисфункцией сфинктера Одди наиболее часто отмечалось нарушение выделительной функции печени.

Транспорт желчи через гепатоциты находился в прямой корре­ляционной зависимости с дисфункцией сфинктеров желчных путей и продолжительностью заболевания.

При исследовании оттока желчи по долевым и внепеченочным протокам были выявлены нарушения двух основных видов.

На основании анализа сцинтиграфических кривых и визуа­лизации протоков в виде широкой полосы сцинтилляций задерж­ка РФП во внутрипеченочных желчных протоках была установ­лена у 12 больных только с замедленным пассажем РФП по холедоху (рис. 9).

Замедленное опорожнение долевых желчных протоков мож­но объяснить, с одной стороны, дискоординацией сфинктера Мириззи, а с другой - нарушением экскреторной функции гепатоцитов. Мы изучили взаимосвязь этих двух причин. При свое­временном пассаже желчи по холедоху нарушения функции гепатоцитов были установлены у половины (52,6%) пациентов, при замедленном - у 81,8%. Нормальная экскреция желчи из паренхимы печени зарегистрирована у 47,4% пациентов в пер­вом случае, при дисфункции сфинктера Одди - у 18,2%.

При задержке РФП во внутрипеченочных желчных протоках снижение секреторной активности гепатоцитов отмечается зна­чительно чаще. Это, на наш взгляд, позволяет предположить роль дискинезии сфинктера Мириззи в нарушении функции печени при холестерозе желчного пузыря. Описанные измене­ния встречались лишь у больных с нарушением транспорта РФП по холедоху (т.е. с дискинезией сфинктера Одди), что свиде­тельствует о сочетанном нарушении моторики различных сфинк­теров внепеченочных желчных протоков.

Описанные изменения внутрипеченочного транспорта РФП отражают состояние двух барьеров, препятствующих развитию желчной гипертензии - сфинктеров Одди и Мириззи. Если на­чальная стадия функциональной недостаточности сфинктера Мириззи не имеет характерных сцинтиграфических признаков, то замедление эвакуации РФП из долевых протоков свидетельст­вует о выраженных нарушениях моторики сфинктера Мириззи, приводящих к прогрессирующему снижению выделительной функции печени.

Таким образом, ГБСГ является информативным методом ис­следования функционального состояния гепатобилиарной сис­темы у больных холестерозом желчного пузыря. Ведущими фак­торами нарушения функции печени и желчного пузыря при холестерозе являются наличие и продолжительность дискинезии сфинктерного аппарата желчных путей. Конкременты в желч­ных путях не вызывают значительного ухудшения функции упо­мянутых органов.

Закономерное сочетание нарушения функционального со­стояния сфинктеров Одди и Мириззи, а также сфинктера шей­ки желчного пузыря свидетельствует об общем происхождении этих изменений. Практически одинаковая частота дисфункции сфинктерного аппарата у больных калькулезным и бескамен­ным холестерозом желчного пузыря отражает незначительную роль механического фактора (например, травмы сфинктеров мигрирующими конкрементами) в генезе функциональных на­рушений оттока желчи.

Наконец, у больных холестерозом желчного пузыря значи­тельно преобладает парадоксальный спазм сфинктера Одди как причина задержки РФП в холедохе. Это позволяет предполо­жить, что функциональные нарушения оттока желчи при холес­терозе желчного пузыря обусловлены холестерозом желчных путей, в частности сфинктера Одди.

Можно заключить, что холестероз желчного пузыря сопровож­дается системным и прогрессирующим нарушением функций пе­чени и желчных путей вместе с их сфинктерным аппаратом. Это проявляется в виде нарушения желчесекреторной и желчеэкскреторной функций гепатоцитов в сочетании с дисфункцией сфинктерного аппарата, что может косвенно указывать на холес­тероз желчных протоков. В то же время достоверные критерии диагностики и способы лечения холестероза билиарных сфинк­теров до настоящего времени не разработаны. Перечисленные вопросы заслуживают дальнейшего клинического исследования.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1669 | Нарушение авторских прав