АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

для студентів V курсу медичного факультету

Практичного заняття

Учбовий елемент 11

“Ішемічна хвороба серця. Діагностика. Покази до хірургічного лікування. Методи оперативних втручань.”

для студентів V курсу медичного факультету

Модуль 2 Торакальна, серцево-судинна хірургія.

Змістовий модуль 2 Грудна, серцево-судинна хірургія

Учбовий елемент 11. Ішемічна хвороба серця. Діагностика. Покази до хірургічного лікування. Методи оперативних втручань.

Учбовий елемент Уміти поставити діагноз ІХС. Обрати тактику лікування та показання до оперативного лікування.

Термін ІХС запропоновано групою експертів ВОЗ для визначення захворювання серця гострого або хронічного характеру, яке виникає внаслідок зменшення або зупинки постачання міокарду кров’ю, із-за патологічного процесу в системі коронарних артерій.

Основною причиною ІХС є атеросклероз.

Небезпечним може бути довготривалий спазм артерій, який викликає гостру ішемію міокарду та його інфаркт.

Стабільні клінічні ознаки ІХС виникають при звуженні просвіту артерій до 70%

Захворювання частіше виникає у чоловіків.

Фактори ризику: гіпертонія, паління, порушення ліпідного обміну.

Характерні особливості:

1. Зв'язок з фізичною напругою;
2. Нічні приступи стенокардії;

Типи стенокардій:

1. Нестабільна стенокардія. Небезпечно прогресуючий характер. Нестабільна стенокардія може бути передвісником інфаркту міокарду, так як виникає при порушенні надходження кисні до міокарду.
2. Стабільна стенокардія напруження:

• І функціональний клас – приступи при великому навантаженні
• ІІ функціональний клас – приступи через 500 м швидкої ходьби по рівній місцевості, при підйомі вище, чин на другий поверх
• ІІІ функціональний клас – виражене обмеження звичайної фізичної активності, приступи виникають при ходьбі по рівній місцевості до 100-500 м, при підйомі на перший поверх
• ІV функціональний клас – приступи виникають при ходьбі по рівній місцевості до 50 м або в стані спокою.

Кінцеві цілі навчання за учбовим елементом:

1. Формування попереднього діагнозу.
2. Діагностична програма та аналіз одержаних даних.
3. Диференційний діагноз.
4. Клініко-статистична класифікація захворювання, клінічний діагноз.
5. Програма лікування:

А) терміновість госпіталізації;

Б) терміновість операції;

В) передопераційна підготовка;

Г) післяопераційне лікування.

Мета практичного заняття:

Установити рівень засвоєння теоретичних знань та практичних навичок студентами в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики за учбовим елементом.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

1. Тестовий контроль знань (комп’ютерний контроль знань за тестовими задачами)
2. Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою:

- Обґрунтування попереднього діагнозу;

- Визначення діагностичної програми та аналіз отриманих даних;

- Проведення диференційної діагностики;

- Формування клінічного діагнозу;

- Визначення програми лікування.

1. Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:

- Оцінка коронарографії;

Інформаційна частина методичної розробки.

Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми:

1. Анатомія, топографічна анатомія та оперативна хірургія – топографо-анатомічна характеристика серця;
2. Фізіологія – функціональні особливості серця та окремих його відділів, судин.
3. Патологічна анатомія – морфологічні зміни в міокарді та коронарних артеріях при ІХС;
4. Патологічна фізіологія – зміни в м’язі серця при ІХС;
5. Мікробіологія, вірусологія, імунологія – місце мікробного фактору у виникненні ускладнень при ІХС;
6. Рентгенологія – уміння аналізувати рентгенівські знімки грудних органів, серця, судин;
7. Загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб – методика опитування та фізікального обстеження хворого. Оцінка даних ЕКГ, ФКГ, коронарографія.

Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття:

Використовуючи базовий рівень знань та вмінь, засвоїти теоретичні знання та практичні навички, які забезпечать оволодіння практично орієнтованими задачами в обсягах:

1. Обстеження хворого для визначення клінічного перебігу та можливих ускладнень при ІХС (опитування хворого, фізікальне обстеження, дані діагностичних методів)
2. Обґрунтування та формування попереднього діагнозу
3. Складання діагностичної програми та аналіз результатів діагностичних обстежень (сильний біль за грудиною, страх смерті

- ЕКГ у спокою не виявляє змін у 50 % випадків

- ЕКГ з навантаження при стенокардії – збільшує клінічні симптоми

- Кардіографія – самий специфічний тест у діагностиці)

1. Формування переліку захворювань для диференційної діагностики та її проведення
2. Формування клінічного діагнозу на підставі клініко-статистичної класифікації захворювання
3. Формування лікувальної програми

Програма самостійної підготовки до практичного заняття:

1. Актуальність проблеми
2. Визначення захворювань, які можуть викликати ІХС
3. Причини та механізми розвитку ІХС
4. Клінічні прояви (скарги, анамнез, дані фізікального обстеження хворого) при різних хворих ІХС
5. Принципи діагностики та обсяг даних необхідних для формування діагнозу
6. Принципи складання діагностичної програми для уточнення попереднього діагноз та подальшого лікування
7. Перелік захворювань для проведення диференційної діагностики
8. Клініко-статистична класифікація
9. Обґрунтування організаційно-лікувальної програми

Практичні навички, які закріплені за учбовим елементом:

Оцінка коронарографії:

Рентгенконтрастна коронарографія – самий чутливий та специфічний тест діагностиці ІХС. Дозволяє проводити пряму візуалізацію коронарних артерій. Обструкцію розцінюють як фізіологічно значимо, коли діаметр судини на ангіограмі звужений до 50 %.

Катетерізацію слід використовувати при малій інформативності неінвазівних методів або при визначенні показання до хірургічного лікування.

Рентгенконтрастне дослідження виконується за допомогою катетеризації за методом Сильдингера через стегнову артерію.

При ІХС дуже часто атеросклеротичні зміни виявляються у передній між шлунковій гілці лівої коронарної артерії, на другому місці по частоті – зміни в правій коронарній артерії.

Важливою ознакою атеросклерозу коронарних артерій є розвиток колатерального кровообігу.

Особливості обстеження хворих з ІХС:

При опитування хворого необхідно визначити:

1. Скарги:

Приступи болі за грудиною, тривожний стан, страх смерті, біль може ірадіірувати в ліве плече, утруднене дихання.

Біль може зменшуватись після прийому нітрогліцерину.

1. Фізікальне обстеження

Підвищення АТ та прискорення пульсу змінюється зниженням АТ.

1. Діагностична програма з аналізом даних додаткових досліджень:

- ЕКГ у спокої у хворих, не переносивших ІМ, не виявляє змін у 50 %;

- ЕКГ у момент больового приступу більш інформативне;

- ЕКГ з навантаження при стенокардії збільшує інформативність та специфічність дослідження, змінюється вираженість клінічних симптомів до 90%;

- Коронарографія найбільш інформативний метод. Звуження судини може бути не за рахунок атеросклерозу, а за рахунок спазму артерії.

1. Диференційний діагноз:

Диференційний діагноз проводиться між пороками серця, ІМ, пухлинами органів грудної клітини.

1. Клінічний діагноз:

Визначається нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, функціональний клас, ступінь серцевої недостатності, на підставі клініко-статистичної класифікації.

1. Організаційно-лікувальна тактика:

Визначається необхідність госпіталізації для ургентного чи планового оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого), або можливість консервативного та амбулаторного лікування.

Медикаментозна терапія:

1. Препарати: (нітрати,β-блокатори, серцеві глікозиди, блокатори кальцієвих каналів, аспірин).
2. Виключити з раціону жирну їжу, відмовитись від паління;
3. ЛФК, прогулянки на свіжому повітрі;
4. Гіпохолестеринемічні препарати (місклерон, квестран), гіполіпідемічні препарати (гевінол, пантетін).

Хірургічне лікування:

Методи діляться на 3 групи:

1. Створення нової системи кровообігу в серцевих м’язах;
2. Відновлення кровообігу в судинах методом розширення звужених ділянок;
3. Відновлення кровообігу в судинах методом аорто коронарного шунтування (АКШ)

До першої групи відноситься операція Вайберга – імплантація внутрішної гру динної артерії з неперев’язаними міжреберними гілочками в ішемічному відділі серцевого м’яза.

Недолік: колатералі розвиваються через 2-3 місяці. В останній час проводять тунелювання ішемічної ділянки м’яза лівого шлуночка спеціальною голкою або променем лазеру. Часті ускладнення – тромбоз цих каналів.

До другої групи відноситься операція ділятації звуженої ділянки коронарної артерії балон-катетором, який вводиться «безкровно» пункцією периферичної артерії.

До третьої групи відноситься АКШ.

Це пряме установлення кровообігу по коронарній артерій за допомогою шунтів.

Перші операції АКШ в умовах штучного кровообігу були виконанні в 1967 році. Шунтами між аортою та коронарною артерією є підшкірні вени гомілки та стегна. В останні роки використовують внітрішньогрудну артерію, вважаючи, що артеріальні шунти функціонують довше.

Протягом 10 років після операції зберігається прохідність шунтів з внутрішньої грудної артерії у 90%.

Контрольні питання щодо самопідготовки до заняття:

1. Актуальність теми.
2. Класифікація ступеню стенозу коронарної артерії.
3. Діагностика ІХС.
4. Клініка ІХС.
5. Показання щодо оперативного лікування.
6. Види операцій при ІХС.
7. Особливості ведення післяопераційного періоду.

Література:

Базова: Шпитальна хірургія, Ковальчук Л.Я. із співавторами, 1999р

Додаткова: «хирургия» переклад з англ. (Лопухин) Москва 1997 р.

«Клиническая хирургия», Київ 1999р. Усенко Л.В., Березницький Я.С.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 561 | Нарушение авторских прав