АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Бактериологический диагноз
Бактериоскопии и другие методы экспресс-диагностики
Наиболее подходящим материалом для выявления туберкулезной палочки служит мокрота. Кроме того, в зависимости от локализации процесса исследуют мочу, кал, спинномозговую жидкость, экссудат из полостей, биоптаты тканей.
Открытый туберкулез легких — одна из немногих инфекций, при которых чрезвычайно полезна микроскопия материала, полученного от больного. Это классический образец экспресс-диагностики (т. е. микробиологического анализа без выделения чистой культуры), которая в данном случае строится на тинкториальном своеобразии возбудителя, а именно — на его устойчивости к обесцвечиванию кислотами. Кроме окраски по Цилю—Нильсену, используют флюорохромные красители (аурамин, родамин), исследуя препараты под малым увеличением люминесцентного микроскопа. Это позволяет быстро просмотреть большое число полей зрения и тем самым усилить чувствительность метола. И все-таки без дополнительных ухищрений разрешающая способность бактериоскопии довольно низка (в 1 мл должно быть не меньше 100 000 микробных тел). Чтобы сделать метод более надежным, бактерии концентрируют, т. е. повышают их содержание в единице объема. Для этого мокроту, обработанную щелочью, подвергают центрифугированию или флотации (после добавления ксилола/бензола и тщательного встряхивания микобактерии, богатые липидами, всплывают вместе с пеной) Можно поступить еще проще, сделав толстый мазок путем последовательного наслоения—подсушивания нескольких капель мокроты. Используя эти приемы, положительный результат удается получить при содержании 5000—10 000 бактерии в 1 мл мокроты. Это гораздо ниже чувствительности культурального метола, но компенсируется быстротой, доступностью, а главное, эпидемиологической значимостью анализа. Дело в том, что положительный результат говорит о массивном выделении возбудителя, отражая опасность больного для окружающих. По этому признаку туберкулезных больных делят на "бациллярных" и "абациллярных", подразумевая, что именно первая группа требует особенно пристального внимания [8]. Этиотропная терапия, снимающая "бациллярность", делает больного практически незаразным.
Неоднократно предпринимались попытки заменить или хотя бы "усилить" бактериоскопию другими методами экспресс-диагностики. С этой целью испытывались различные способы выявления антигенов и специфических метаболитов туберкулезной палочки. За немногими исключениями (например, определение туберкулостеариновой кислоты в спинно-мозговой жидкости и мокроте), они не принесли удовлетворения из-за плохой воспроизводимости или малой чувствительности [33]. Одно из новейших направлений в диагностике туберкулеза основано на выявлении генетических маркеров (специфических последовательностей ДНК) М. tuberculosis с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) [1, 6, 33]. Чувствительность ПЦР составляет 70—90% от культурального метода, даёт положительный результат с 90—95% образцов мокроты от "бациллярных" больных и позволяет подтвердить диагноз у 50—60% "абациллярных" больных [33]. Одна из технических трудностей ПЦР связана с ингибиторами ДНК-полимеразы, которые могут присутствовать и исследуемом материале.
Культуральный метод
Максимальной чувствительностью (если не считать заражения мокротой морских свинок — способ, который сегодня с диагностическими целями не используется) обладает культуральный метод, основанный на выделении и идентификации чистой культуры туберкулезной палочки. Он позволяет обнаружить 20— 100 бактерий в 1 мл исследуемого материала. Для подавления сопутствующей микрофлоры мокроту деконтаминируют, пользуясь устойчивостью микобактерий к кислотам, щелочам и дезинфектантам. Обработанную пробу засевают на специальные питательные среды и инкубируют не менее 8 нед., наблюдая за динамикой роста. Культуры идентифицируют по характерным свойствам, спектр которых довольно широк — от культуральных и морфотинкториальных признаков до спектра миколовых кислот и генетических маркеров. Неспособность к пигментообразованию и медленный рост позволяют отличить М. tuberculosis от большинства нетуберкулезных микобактерий. Позитивный ниациновый тест (в нем учитывается накопление в культуре ниацина, т. е. никотиновой кислоты) дифференцирует М. tuberculosis от М. bovis и беспигментных медленно растущих микобактерий. Редкие ниациннегативные изоляты М. tuberculosis могут быть распознаны по восстановлению нитратов [33].
Большинство штаммов М. tuberculosis вырастают в течение 4 нед., но возможна отсрочка (до 12 нед. и более), особенно при исследовании материала от больных, леченных антитуберкулезными препаратами. Благодаря высокой чувствительности культуральный метод остается "золотым стандартом", т. е. точкой oтсчета для суждения о разрешающей способности других методов. По возможны и парадоксы, когда отрицательный результат сочетается с позитивной бактериоскопией мокроты, а тем более ПЦР. Это связано с гибелью микобактерий при деконтаминации или с утратой способности к размножению под влиянием химиопрепаратов. Первую причину удается сгладить, подняв специфичность деконтаминируюших процедур. Для этого пользуются "мягким" обеззараживанием мокроты или культивируют ее в присутствии антибиотиков, которые подавляю! размножение других бактерий, не влияя на рост туберкулезной палочки.
Принципиальный недостаток культурального метода — медленный рост микобактерий туберкулеза, и отсюда — запоздалые результаты. С этим предложено бороться с помощью остроумного метода микрокультур (метод Прайса). Его суть в том, что мазки, приготовленные и подсушенные на предметных стеклах (как для микроскопии), на несколько минут погружают в 5%раствор серной кислоты (деконтаминация) и после отмывания культивируют в жидкой питательной среде. Микроколонии, выявляемые при окраске по Цилю—Нильсену, достигают максимальных размеров к 7—10-му дню, хотя нередко видны уже через 3—4 сут. Есть даже предложение (впрочем, спорное) судить по виду микрокультур о болезнетворности туберкулезной палочки: вирулентные штаммы, обладающие корд-фактором, образуют змеевидные микроколонии типа жгутов/кос, авирулентные растут в виде аморфных скоплений. Метод Прайса и его модификации не стали стандартной процедурой, так как лишены точности классического культурального анализа.
Предлагались и более изощренные способы ускоренной идентификации растущих культур, основанные, например, на измерении радиоактивного углекислого газа (13СО2), который высвобождается микобактериями туберкулеза из меченной 13С пальмитиновой кислоты. Внедрение подобных методов в широкую практику остается проблематичным, так как сопряжено с немалыми техническими трудностями и расходами.
Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 644 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 |
|