АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 12. Тревожность

Для тех, кто, подобно Фрейду, склонен объяснять психические проявления исключительно органическими причинами, тревожность является чрезвычайно интересной проблемой из-за своей тесной связи с физиологическими процессами.

Действительно, тревожность часто сопровождается физиологическими симптомами, такими, как сердцебиение, испарина, понос, учащенное дыхание. Эти физические признаки появляются как при осознанной тревоге, так и при неосознанной. Например, перед экзаменом у пациента может быть понос, и он может полностью сознавать наличие тревоги. Но сердцебиение или частые позывы к мочеиспусканию могут возникать и без какого-либо осознания тревоги, и лишь позднее человек начинает понимать, что испытывал тревогу. Хотя физические проявления эмоций особенно заметно выражены в тревоге, они характерны не только для нее. При депрессии замедляются физические и психические процессы; бурная радость изменяет напряженность тканей или делает походку легче; сильная ярость вызывает дрожь или приток крови к голове. Демонстрируя связь тревоги с физиологическими факторами, нередко указывают на то, что тревожность может стимулироваться химическими препаратами. Однако и это относится не к одной лишь тревожности. Химические препараты вызывают также приподнятое настроение или сои, и их воздействие не представляет психологической проблемы. Психологическая проблема может быть поставлена лишь следующим образом: каковы психические условия для возникновения таких состояний, как тревожность, сон, приподнятое настроение?

Во-первых, тревожность, как и страх, является эмоциональной реакцией на опасность. В отличие от страха тревожность характеризуется прежде всего расплывчатостью и неопределенностью. Даже если имеется конкретная опасность, как при землетрясении, тревожность связана с ужасом перед неизвестным. То же самое качество присутствует в невротической тревоге, независимо от того, является ли опасность неопределенной или же она воплощена в чем-то конкретном, например, в страхе высоты.

Во-вторых, тревога, как отмечал Гольдштейн, вызывается такой опасностью, которая угрожает самой сущности или ядру личности. Так как различные индивиды считают своими жизненно важными ценностями совершенно разные вещи, можно обнаружить самые разнообразные вариации и в том, что они переживают как смертельную угрозу. Хотя определенные ценности чуть ли не повсеместно воспринимаются как жизненно важные - например жизнь, свобода, дети, - однако лишь от условий жизни данного человека и от структуры его личности зависит, что станет для него высшей ценностью: тело, собственность, репутация, убеждения, работа, любовные отношения. Как мы вскоре увидим, осознание этого условия тревожности дает нам ориентир для понимания тревоги при неврозах.

В-третьих, как справедливо подчеркивал Фрейд, тревога, в противоположность страху, характеризуется чувством беспомощности перед надвигающейся опасностью. Беспомощность может быть обусловлена внешними факторами, как в случае землетрясения, или внутренними, такими, как слабость, трусость, безынициативность. Таким образом, одна и та же ситуация может вызывать либо страх, либо тревогу, в зависимости от способности или готовности индивида бороться с опасностью. Проиллюстрирую это историей, рассказанной мне пациенткой: однажды ночью она услышала шум в соседней комнате, и ей показалось, будто грабители пытаются взломать дверь. Она отреагировала на это сердцебиением, испариной и чувством тревоги. Спустя некоторое время она встала и пошла в комнату своей старшей дочери. Дочь также была напугана, но решилась пойти навстречу опасности и направилась в комнату, где орудовали незваные гости. В результате ей удалось прогнать грабителей. Мать ощущала себя беспомощной при одной мысли об опасности, а дочь - нет; у матери имела место тревога, у дочери - страх.

Поэтому удовлетворительное описание любого рода тревоги должно дать ответ на три вопроса: что подвергается угрозе? Каков источник угрозы? Чем объясняется беспомощность перед лицом опасности?

Загадочность невротической тревоги заключается в отсутствии вызывающей ее опасности, или, во всяком случае, в диспропорции между действительной опасностью и интенсивностью тревоги. Складывается впечатление, что опасности, которых боится невротик, - всего лишь продукт его воображения. Однако невротическая тревога может быть по меньшей мере столь же интенсивной, как и тревога, вызванная действительно опасной ситуацией. Именно Фрейд проложил путь к пониманию этой запутанной проблемы. Он утверждал, что, независимо от внешнего впечатления, опасность, которой страшатся при невротической тревоге, является столь же реальной, как и та, что вызывает «объективную» тревогу. Различие заключается в том, что при неврозе опасность конституирована субъективными факторами.

Исследуя природу субъективных факторов, Фрейд как обычно связывает невротическую тревогу с инстинктивными источниками. Говоря вкратце, источником опасности, согласно Фрейду, является величина инстинктивного напряжения или карающая сила Сверх-Я; опасности подвергается Я; беспомощность порождается слабостью Я, его зависимостью от Оно и Сверх-Я.

Поскольку страх перед Сверх-Я будет обсуждаться в связи с концепцией Сверх-Я, здесь я рассмотрю в первую очередь взгляды Фрейда на то, что он называет невротической тревогой в более строгом значении слова, а именно страхе Я оказаться поглощенным инстинктивными притязаниями Оно. Эта теория основывается в конечном счете на той же самой механистической концепции, что и доктрина Фрейда об инстинктивном удовлетворении: удовлетворение является результатом уменьшения инстинктивного напряжения; тревожность является результатом его увеличения. Напряжение, порождаемое запретными вытесненными влечениями, является реальной угрозой, вызывающей невротическую тревогу: когда ребенок, оставленный в одиночестве матерью, испытывает тревогу, он бессознательно антиципирует накопление либидинозных влечений вследствие их фрустрации.

Фрейд находит поддержку этой механистической концепции в наблюдении, что пациент освобождается от тревоги, когда обретает способность выражать ранее вытесненную враждебность, направленную против аналитика: по мнению Фрейда, именно эта запретная враждебность вызывала тревогу, а разрядка ее рассеяла. Фрейд осознает, что облегчение может быть обусловлено и тем, что аналитик не прореагировал на враждебность упреками или гневом, но не замечает, что данное объяснение лишает механистическую концепцию единственного свидетельства в ее пользу. Отказ Фрейда от очевидного вывода еще раз демонстрирует, насколько теоретические предрассудки мешают развитию психологии.

Хотя вполне справедливо, что страх перед упреками или наказанием может ускорять развитие тревоги, одного лишь этого для объяснения недостаточно. Почему невротик так боится последствий? Если мы принимаем предположение, что тревога является ответом на угрозу жизненно важным ценностям, мы должны исследовать оставив в стороне теоретические предпосылки Фрейда, что же, по ощущениям пациента, подвергнется опасности вследствие проявленной им враждебности.

Для разных пациентов ответ будет разный. Если у пациента преобладают мазохистские наклонности, он может ощущать столь же сильную зависимость от аналитика, как прежде от матери, начальника, жены; он чувствует, что, пожалуй, не сможет жить без аналитика, что аналитик обладает магической силой либо уничтожить его, либо осуществить все его ожидания. При той структуре личности, которая у него сложилась, его чувство безопасности зависит от этой зависимости. Таким образом, сохранение таких взаимоотношений является для него вопросом жизни и смерти. По другим веским причинам, содержащимся в нем самом, такой пациент чувствует, что любая враждебность с его стороны вызовет угрозу оказаться покинутым. Поэтому любое проявление враждебных импульсов будет вызывать тревогу.

Если, однако, преобладает потребность казаться совершенным, безопасность пациента основывается на соответствии своим особым стандартам или на том, что, по его мнению, от него ожидают. Если, например, его совершенство покоится на рациональности поведения, безмятежности и кротости, тогда даже перспективы эмоционального взрыва враждебности достаточно, чтобы спровоцировать тревогу, ведь подобное отклонение влечет за собой опасность осуждения, которая является такой же смертельной угрозой для перфекционистского типа, как опасность быть покинутым для мазохистского.

Другие наблюдения тревоги при неврозах постоянно подтверждают тот же общий принцип. Для человека нарциссического типа, чья безопасность основывается на том, что его ценят и им восхищаются, смертельной угрозой является утрата этого привилегированного положения. У него может возникнуть тревога, если он оказывается в окружении, которое его не признает, - это наблюдается у многих беженцев, к которым на родине относились с большим почтением. Если безопасность индивида основывается на слиянии с другими людьми, у него может возникать тревога, когда он остается в одиночестве. Если безопасность человека основывается на его скромности, у него может возникнуть тревога, если он оказывается на виду.

В свете этих данных представляется оправданной следующая формулировка: при невротической тревоге угрозе подвергаются особые наклонности невротика, на следовании которым покоится его безопасность.

Такая интерпретация того, что подвергается угрозе при невротической тревоге позволяет ответить и на вопрос об источниках опасности. Ответ будет общим для всех случаев: тревогу вызывает то, что ставит под сомнение специфические защитные действия индивида, его специфические невротические наклонности. Если нам понятны основные для данного человека средства достижения безопасности, мы можем предсказать, при каких провокациях он склонен испытывать тревогу.

Источник опасности может быть во внешних обстоятельствах, как в случае беженца, внезапно утратившего престиж, в котором он нуждается для сохранения чувства безопасности. Сходным образом, женщина, мазохистски зависимая от мужа, может ощутить тревогу, если возникает опасность его потери вследствие внешних обстоятельств, будь то болезнь, отъезд из страны или другая женщина.

Понимание тревоги при неврозах осложняется тем, что источники угрозы могут находиться в самом невротике. Любой фактор внутри него - самое обычное чувство, реактивная враждебность, внутренний запрет, противоположная невротическая наклонность - может стать источником опасности, если не срабатывает предохранительный механизм, обеспечивающий безопасность.

Такая тревога может быть вызвана у невротика тривиальной ошибкой, обычным чувством или побуждением. Например, у человека, безопасность которого основывается на непогрешимости, она может возникнуть, если он совершит ошибку, допустимую для любого, в частности, перепутав имя или не сумев учесть все возможности при подготовке к путешествию. Точно так же у человека, нуждающегося в демонстрации своего альтруизма, законное и вполне скромное желание может породить тревогу; человек, чья безопасность основывается на отчужденности, может испытывать тревогу при возникновении любви или привязанности.

Едва ли подлежит сомнению, что среди внутренних факторов, воспринимаемых как угроза, на первом месте стоит возникающая враждебность. Тому есть две причины. Разного рода враждебные реакции особенно распространены при неврозах, потому что всякий невроз, независимо от его специфики, делает человека слабым и уязвимым. Невротик чаще, нежели здоровый человек, ощущает себя отвергнутым, оскорбленным, униженным и поэтому чаще реагирует на это гневом, попытками самозащиты, завистью, уничижительными или садистскими побуждениями. Другая причина заключается в том, что в той или иной форме страх невротика перед людьми столь велик, что он не решается противостоять им, если только безрассудная агрессия не представляет для него средства достижения безопасности, что бывает сравнительно редко. Однако распространенность возникновения враждебности в качестве угрожающего фактора не должна приводить нас к заключению, будто враждебность сама по себе вызывает тревогу. Как следует из предыдущего обсуждения, мы всегда должны задаваться вопросом о том, что именно подвергается угрозе при проявлении враждебности.

Внутреннее сопротивление само по себе не порождает тревогу, но может породить, если подвергается угрозе некая жизненно важная ценность. Так, если офицер должен отдать приказ об изменении курса корабля, чтобы избежать немедленного столкновения, и в этот момент отказывает его рука или голос, он впадает в панику, которая в точности совпадает с тревогой невротика. Например, внутреннее сопротивление принятию решений само по себе не способствует тревожности, но приведет к ней, если не сможет быть преодолено в критический момент.

Наконец, невротическая наклонность может подвергнуться угрозе со стороны противоположной наклонности. Так, стремление к независимости может порождать тревогу, если подвергает угрозе отношения зависимости, которые в равной мере необходимы в целях безопасности, и точно так же стремление к мазохистской зависимости может порождать тревогу, если безопасность индивида основывается главным образом на чувстве независимости. Поскольку при каждом неврозе имеется множество противоречивых наклонностей, существуют бесчисленные возможности для того, чтобы одна наклонность подвергала угрозе другую.

Однако следует иметь в виду, что само по себе наличие противоречивых наклонностей не объясняет развитие тревоги. Имеется масса возможностей примирить их. Наклонность может быть столь радикально вытеснена, что не будет препятствовать какой-либо другой; она может быть превращена в фантазию; могут быть найдены компромиссные решения, такие, как пассивное сопротивление в случае разрешения противоречия между строптивостью и уступчивостью; одна наклонность может просто сдерживать другую, например, навязчивая потребность в скромности может сдерживать одновременно имеющееся навязчивое честолюбие. Такие разные решения могут создать равновесие, пусть даже и хрупкое. Лишь тогда, когда такое равновесие нарушается и тем самым подвергается угрозе сам механизм безопасного поведения, возникает тревога.

Прояснению моей концепции невротической тревоги может помочь ее сравнение с концепцией Фрейда. Согласно Фрейду, как я уже говорила, источник опасности находится в Оно и Сверх-Я, то есть, можно сказать, приблизительно совпадает с тем, что я называю невротическими наклонностями. Согласно моей концепции, источник опасности не является специфическим; его могут составлять либо внутренние, либо внешние факторы; внутренний фактор, порождающий тревогу, не обязательно является влечением или побуждением, как полагает Фрейд, но может быть внутренним сопротивлением. Невротическая наклонность также может быть источником опасности, но если это происходит, то по той же самой причине, что и в случае других провоцирующих факторов: она подвергает угрозе жизненно важное средство достижения безопасности.

Согласно моей концепции, невротические наклонности как таковые не являются источниками опасности, они сами подвергаются угрозе, поскольку безопасность основывается на их беспрепятственном функционировании. Тревожность возникает, как только они теряют способность функционировать. Еще одно разногласие в наших мнениях заключается в том, что, на мой взгляд, опасности подвергается не Я, как утверждает Фрейд, а безопасность индивида, поскольку она покоится на функционировании невротических наклонностей.

Мои расхождения с Фрейдом относительно тревоги при неврозах в конечном счете сводятся к отличиям, изложенным при обсуждении теории либидо и Сверх-Я. То, что Фрейд считает инстинктивными влечениями или их дериватами, является, по моему мнению, наклонностями, развитыми ради безопасности. Они обусловлены лежащей в их основе «базальной тревожностью». Таким образом, согласно моей интерпретации неврозов, мы должны различать два типа тревожности: базальную тревожность которая возникает в ответ на потенциальную опасность, и явно выраженную тревожность, которая возникает в ответ на явно выраженную опасность. Сам термин «явно выраженный» не означает в данном контексте «осознаваемый». Тревожность того и другого типа - потенциальная или явно выраженная - может быть по различным причинам вытеснена; тревожность может проявляться лишь в сновидениях, в сопутствующих физических симптомах, в общем беспокойстве, но сознательно не восприниматься. Различие между двумя типами тревожности можно проиллюстрировать условным примером. Предположим, человек путешествует по неизвестной стране, которая, как он знает, полна опасностей: это враждебно настроенные аборигены, хищные животные, недостаток продуктов. До тех пор, пока у него есть ружье и запас продовольствия, он будет осознавать потенциальные опасности, но не будет испытывать явно выраженную тревогу, поскольку чувствует, что может себя защитить. Но если его военное снаряжение или запас продовольствия повреждены или украдены, опасность становится явно выраженной. Тогда - при условии, что жизнь представляет для него важную ценность, он будет испытывать явно выраженную тревогу.

Базальная тревожность сама по себе - явление невротическое. Она возникает в значительной степени в результате конфликта между существующей зависимостью от родителей и бунтом против них. Враждебность к ним приходится подавлять вследствие зависимости. Как я подробно показала в более ранней публикации, вытеснение враждебности делает человека беззащитным, потому что заставляет его не замечать опасность, с которой он должен бороться. Если он вытеснил свою враждебность, это означает, что он более не осознает, кто представляет для него угрозу; в результате он, вероятно, будет послушным, уступчивым, дружелюбным в ситуациях, в которых ему следовало бы держаться настороже. Эта беззащитность в сочетании со страхом возмездия, который сохраняется, несмотря на вытеснение враждебности, становится одним из могущественных факторов, объясняющих базальное чувство беспомощности невротика в потенциально враждебном мире.

Остается обсудить третий вопрос, связанный с пониманием тревожности: беспомощность индивида перед лицом опасности. Фрейд считает, что причиной такой беспомощности является слабость Я, обусловленная его зависимостью от Оно и Сверх-Я. Согласно моей точке зрения, беспомощность до некоторой степени имплицитно присутствует в базальной тревожности. Еще одна причина такой беспомощности заключается в том, что ситуация невротика является ненадежной. Жесткое следование защитным паттернам поведения, с одной стороны, обеспечивает ему защиту, но делает беззащитным - с другой. Он подобен канатоходцу, чья способность балансировать гарантирует от падения, вызванного потерей равновесия, но делает его беспомощным при любой другой угрозе. Наконец, беспомощность имплицитно присутствует в принудительной природе невротических влечений. Основные внутренние факторы, способствующие развитию тревоги при неврозах, также имеют императивный характер, поскольку они внедрены в жесткую невротическую структуру. Не во власти невротика воздержаться от враждебной реакции на определенные провокации или хотя бы ослабить эту реакцию, независимо от того, в какой мере она угрожает его безопасности. Не в его власти даже временно освободиться, например, от своей инертности, независимо от того, в какой мере он подвергает этим угрозе свои столь же императивные честолюбивые стремления. Невротики часто жалуются, что их словно загоняют в угол, и эта жалоба абсолютно обоснованна. Безусловно, большая часть явно выраженной тревожности является результатом того, что невротик беспомощно запутался в выборе между двумя взаимоисключающими императивами.

Такое изменение в концепции тревожности неизбежно ведет к изменению терапевтического подхода. Аналитик, следующий концепции Фрейда, в ответ на тревогу пациента будет искать вытесненные влечения. Когда тревога возникает во время психоаналитического лечения, аналитик будет спрашивать себя: вытеснил ли пациент какие-либо враждебные импульсы по отношению к нему или же у него есть сексуальные желания, о которых он не знает. Кроме того - поскольку мысли аналитика направляются его теоретическими исходными посылками, - он ожидает обнаружить множество подобных аффектов и, не найдя объяснения их изобилию в реальной ситуации, в конечном счете придет к заключению, что в подобных желаниях или враждебных чувствах представлен непрерывный инфантильный аффект, который когда-то был вытеснен, но теперь возрожден и перенесен на него.

Согласно моему толкованию тревожности, аналитик, столкнувшийся с проблемой тревожности пациента, должен объяснить ему в подходящее для этого время, что тревога зачастую является следствием некой острой неосознанной дилеммы, побуждая таким образом пациента к поиску ее природы. Вернемся к нашему первому примеру: если пациент выражает по отношению к аналитику враждебность, последний, разобравшись в причинах подобной реакции, должен рассказать пациенту, что выявление этой враждебности, хотя и приносит пациенту облегчение, не разрешает полностью проблемы его тревожности; что можно ощущать враждебность без сопутствующей тревоги; что если возникла тревога, то он, вероятно, почувствовал угрозу из-за этой враждебности чему-то для него очень важному. Успешное исследование данного вопроса обнаружит невротическую наклонность, которая подвергалась угрозе вследствие враждебности.

Этот подход, согласно моему опыту, позволяет не только в более короткие сроки побороть тревожность пациента, но также получить важные сведения относительно структуры его характера. Фрейд справедливо говорил, что анализ сновидений есть via regia [царская дорога (лат.). - Ред.] к пониманию бессознательных процессов пациента, то же самое можно сказать и об анализе явной тревожности. Правильный анализ вызвавшей тревогу ситуации является одним из основных путей к пониманию конфликтов пациента.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 615 | Нарушение авторских прав