АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 16. Психоаналитическая терапия

Нa психоаналитическую терапию в той мере, в которой она не является чисто интуитивной или руководствующейся обычным здравым смыслом, оказывают значительное воздействие теоретические представления. Они во многом определяют то, какие факторы наблюдаются и какие факторы считаются наиболее важными в порождении, сохранении и излечении невроза, а также то, что рассматривается как цель терапии, новые теоретические направления необходимо обусловливают и новые направления в терапии. Здесь - в большей мере, чем в отношении других глав, - я сожалею, что рамки данной книги не допускают детального рассмотрения, и мне приходится полностью опустить многие относящиеся к этому проблемы. Я ограничусь обсуждением в основном тех вопросов, которые возникают в рамках психоаналитической практики: к ним относятся лечебные факторы, терапевтическая цель, возникающие перед пациентом и аналитиком трудности, психические факторы, направляющие пациента к преодолению своих расстройств.

Чтобы понять эти факторы, обобщим вкратце, что собой по сути представляет невроз. Сочетание многих неблагоприятных воздействий внешней среды вызывает нарушения в отношении ребенка к себе и другим. Непосредственным следствием этого является то, что я назвала базальной тревожностью; этот общий термин обозначает чувства внутренней слабости и беспомощности по отношению к миру, воспринимаемому как потенциально враждебный и опасный. Базальная тревожность вынуждает к поиску тех способов поведения, которые позволили бы безопасно справляться с жизненными трудностями. Выбираются те способы, которые доступны при данных условиях. Эти способы поведения, которые я называю невротическими наклонностями, приобретают компульсивный характер, поскольку индивид чувствует, что, лишь ригидно следуя им, он может утвердиться в жизни и избежать потенциальных опасностей. Власть, которую имеют над ним невротические наклонности, еще более усиливается тем, что они становятся для него единственным средством достижения удовлетворения (а также безопасности); другие возможности для него закрыты, ибо преисполнены тревогой. Кроме того, невротические наклонности позволяют пациенту излить свою обиду на окружающий мир.

Обладая, таким образом, определенной ценностью для индивида, невротические наклонности вместе с тем неизменно имеют далеко идущие неблагоприятные последствия для его развития.

Я не обсуждаю влияние конституциональных факторов - отчасти потому, что они не так важны для (аналитической терапии, но главным образом потому, что нам слишком мало о них известно.

Предоставляемая ими безопасность всегда хрупка; индивид легко впадает в тревогу, как только привычные механизмы отказывают. Они делают человека ригидным, тем более что для ослабления новой тревоги часто приходится создавать дополнительные защитные средства. Индивид запутывается в противоречивых стремлениях; они могут либо развиваться с самого начала, либо ригидное влечение в одном направлении вызывает к жизни противоположное влечение, либо невротическая наклонность содержит конфликт в самой себе. Наличие несовместимых стремлений увеличивает и без того многочисленные возможности порождения тревоги, ибо сама их несовместимость создает угрозу того, что одно нанесет ущерб другому. Следовательно, в целом невротические наклонности делают положение человека еще более небезопасным.

Кроме того, невротические наклонности усугубляют отчуждение индивида от самого себя. Это в сочетании с ригидностью его структуры существенно снижает его продуктивность. Хотя человек не утрачивает способность работать, неминуемо засоряется тот живой источник творчества, который заключен в его реальном спонтанном Я. Наряду с этим он испытывает неудовлетворенность, ибо возможности удовлетворения ограниченны, а само удовлетворение обычно оказывается лишь временным и частичным.

Наконец, невротические наклонности, хотя их функцией является обеспечение основы взаимодействия с другими людьми, способствуют дальнейшему ухудшению человеческих взаимоотношений. Главные причины этого заключаются в том, что невротические наклонности усиливают зависимость индивида от других и разного рода враждебные реакции.

Структура характера, которая развивается таким образом, является сердцевиной неврозов. Несмотря на бесконечные вариации, она всегда содержит нечто общее: компульсивные стремления, конфликтующие наклонности, тенденцию к развитию явной тревоги, нарушения в отношении к самому себе и другим людям, заметное расхождение между потенциальными возможностями и реальными свершениями.

Так называемые симптомы неврозов, на основе которых обычно выстраивается их классификация, не являются особенно важными составляющими. Невротические симптомы, такие как фобии, депрессия, утомление и т. п., могут вообще не развиваться. Но если они развиваются, то произрастают из невротической структуры характера и могут быть поняты лишь на этой основе. Фактически единственное отличие между «симптомами» и невротическими нарушениями характера заключается в том, что последние, очевидно, относятся к структуре личности, тогда как первые не связаны очевидным образом с характером и предстают, так сказать, экстерриториальным образованием. Робость невротика является очевидным проявлением его характера; страх высоты таковым не является. Тем не менее, второе является лишь выражением первого, ибо в страхе высоты различные присущие ему страхи просто-напросто сместились и сфокусировались на одном конкретном факторе.

В свете такого толкования неврозов две разновидности теоретического подхода представляются ошибочными. Одну из них представляет попытка прийти к непосредственному пониманию симптоматической картины без выяснения вначале особой структуры характера. При простом ситуационном неврозе иногда возможна непосредственная проработка возникшего симптома через соотнесение его с актуальным конфликтом. Однако при хронических неврозах мы вначале мало что понимаем (если вообще что-либо понимаем) в симптоматической картине, потому что она является конечным итогом всех существующих невротических затруднений. Мы не знаем, например, почему у одного человека сифилофобия, у другого - повторяющиеся приступы прожорливости, у третьего - ипохондрические страхи. Аналитик должен знать, что симптомы нельзя понимать непосредственно, и он должен осознавать, почему это так. Как правило, любая попытка немедленного толкования симптомов оказывается неудачной и означает, по меньшей мере, потерю времени. Лучше пока просто отметить эти симптомы, а браться за них позднее в свете понимания основных черт характера.

Пациента, как правило, это не устраивает. Он, естественно, хочет, чтобы его симптомы были объяснены немедленно, и негодует на то, что воспринимает как ненужную отсрочку. Часто более глубокая причина для его негодования заключается в том, что он не хочет, чтобы кто-либо вторгался в секреты его личности. Лучше всего для аналитика было бы откровенно объяснить причины такой процедуры и проанализировать реакцию пациента.

Другой ошибочный путь - непосредственное соотнесение нынешних особенностей пациента с определенными детскими переживаниями и поспешное установление причинной связи между этими двумя рядами факторов. В терапии Фрейда главным образом интересовало прослеживание актуальных затруднений назад до инстинктивных источников и детских переживаний, и эта процедура соответствует инстинктивистскому и генетическому характеру его психологии.

Соответственно этому Фрейд ставит перед терапией две цели. Если - позволив себе некоторую некорректность - мы полагаем, что то, что Фрейд называет инстинктивными влечениями и Сверх-Я, эквивалентно тому, что я называю невротическими наклонностями, то первой целью Фрейда является осознание самого существования невротических наклонностей. Он предлагает, например, при наличии самообвинений и налагаемых на себя ограничений заключить, что пациент обладает суровым Сверх-Я (потребностью казаться совершенным). Следующей целью Фрейда является соотнесение этих наклонностей с инфантильными источниками и объяснение их на этой основе. В отношении Сверх-Я его будет главным образом интересовать понимание тех разновидностей родительских запретов, которые все еще действуют в пациенте, и выявление эдиповых отношений (сексуальных привязанностей, враждебности, идентификаций), которые, по его мнению, в конечном счете ответственны за этот феномен.

Согласно моей точке зрения на неврозы, основные невротические расстройства являются следствиями невротических наклонностей. Следовательно, моя главная цель в терапии заключается в том, чтобы после осознания невротических наклонностей, детально раскрыть те функции, которым они служат, и те последствия, к которым они приводят в личности пациента и в его жизни. Взяв опять-таки в качестве примера потребность казаться совершенным, я хочу прежде всего выяснить, какую пользу приносит данная наклонность индивиду (устранение конфликтов с другими людьми, возвышение в собственных глазах), а также то, какие последствия данная наклонность имеет для его характера и жизни. Исследование второй из названных проблем позволяет понять и то, как подобный человек чрезмерно приспосабливается к ожиданиям и других людей - до такой степени, что становится простым автоматом, - и в то же самое время втайне ни во что их не ставит; как эта двойная игра приводит к апатии и инертности; как этот человек гордится своей внешней независимостью, в действительности полностью завися от ожиданий и мнений других людей; как он негодует на предъявляемые к нему повышенные требования, однако теряется, если его деятельность не направляется такими требованиями; как он боится, чтобы кто-нибудь не обнаружил шаткость его моральных установок и ту двуличность, которой пронизана его жизнь; как это в свою очередь делает его склонным к затворничеству и чрезмерно чувствительным к критике.

Мое отличие от Фрейда заключается в том, что после выявления невротических наклонностей я в основном исследую их нынешние функции и их следствия, в то время как он главным образом исследует их генез. Цель обеих этих процедур одна и т же: уменьшить власть невротических наклонностей над данным человеком. Фрейд считает, что, осознав инфантильную природу своих наклонностей, пациент тут ж поймет, что они не подходят для его взрослой личности, и потому окажется способен с ними справиться. Источники ошибки, породившей данное убеждение, обсуждались ранее. Я полагаю, что все те препятствия, которые Фрейд считает ответственными за терапевтические неудачи - такие, как глубина бессознательного чувства вины, нарциссическая недоступность, неизменность биологических влечений, - в действительности обусловлены ошибочными предпосылками, на которых построена его терапия.

Я убеждена, что путем тщательной проработки последствий тревожность пациента ослабевает, а его отношение к себе и другим улучшается настолько, что он может обходиться без своих невротических наклонностей. Их развитие было неизбежным из-за враждебного и настороженного отношения ребенка к миру. Если анализ последствий, то есть анализ актуальной невротической структуры, помогает индивиду стать явно дружелюбнее по отношению к людям, вместо того чтобы ощущать по отношению к ним неразборчивую враждебность, если его тревожность значительно ослаблена, если увеличиваются внутренняя сила и внутренняя активность, он более не нуждается в своих обеспечивающих безопасность средствах, но может справляться с жизненными трудностями в соответствии со своими взглядами.

Аналитик не всегда предлагает пациенту искать причины нынешних проблей в детстве; часто пациент сам спонтанно предоставляет исследователю генетический материал. В той мере, в какой он сообщает сведения, имеющие отношение к его развитию, эта тенденция конструктивна. Но в той мере, в какой он бессознательно использует эти сведения, чтобы тотчас установить причинную связь, данная тенденция превращается в уловку. Чаще всего он надеется таким образом избежать непосредственной соприкосновения с теми наклонностями, которые действительно в нем существуют. Пациент, разумеется, заинтересован в том, чтобы и несовместимость его наклонностей, и цена, которую он за них платит, оставались неосознанными: до начала анализа его безопасность и ожидания удовлетворения покоились на следовании этим стремлениям. Он предпочел бы сохранять смутную надежду, что его влечения не столь императивны и не столь несовместимы, как кажется, что он и так сможет получить свой долю жизненных благ и никакая помощь ему не нужна. Поэтому у него имеются веские причины для сопротивления, когда аналитик настаивает на проработке его актуальных установок.

Как только сам пациент будет способен осознавать, что его генетические изыскания ведут в тупик, лучше всего активно вмешаться и указать, что пусть даже поведанные им переживания и имеют отношение к нынешней наклонности, они все же не объясняют, почему эта наклонность до сих пор сохраняется; ему следует объяснить, что обычно полезнее оставить на потом любопытство по поводу обусловленности этих явлений и вначале изучить те последствия, которые данная наклонность имеет для то характера и для его жизни.

Хотя я делаю акцент на анализе актуальной структуры характера, это не означает, что следует пренебрегать сведениями, имеющими отношение к детству. В действительности описанная мною процедура (процедура, избегающая искусственных реконструкций) ведет даже к более ясному пониманию трудностей детства. Согласно моему опыту, независимо от того, по какой методике - старой или по модифицированной - я работаю, абсолютно забытое всплывает сравнительно редко. Чаще происходит корректировка искаженных воспоминаний и придается значение событиям, которые считались не имеющими отношения к делу. В результате пациент постепенно приобретает понимание своего особого пути развития, и это помогает ему примириться с самим собой. Кроме того, разобравшись в самом себе, он также примиряется со своими родителями или с памятью о них; он понимает, что они тоже были опутаны конфликтами и не могли не причинять ему вред. Еще важнее то, что, когда пациент перестает страдать от нанесенного ему вреда или, по крайней мере, находит путь его преодоления, старые обиды затихают.

Инструменты, которыми оперирует аналитик во время этой процедуры, по большей части те же, что дал нам Фрейд: свободные ассоциации и толкования как средство донесения бессознательных процессов до сознания; детальное исследование взаимоотношений между пациентом и аналитиком как модель для понимания природы взаимоотношений пациента с другими людьми. В этой связи мои отличия от Фрейда затрагивают в основном две группы факторов.

К первой относятся расхождения в истолкованиях. Характер интерпретаций зависит от факторов, которые аналитики считают наиболее важными. Поскольку я обсуждала наши отличия по этому поводу на всем протяжении книги, здесь будет достаточно простого упоминания.

Вторая группа включает факторы, которые трудно уловить и поэтому сложнее формулировать. Они имплицитно присутствуют в том, как аналитик проводит данную процедуру, в его активности и пассивности, в его отношении к пациенту, в том, высказывает ли он моральные суждения или воздерживается от них, в том, какие установки пациента он одобряет, а каким старается воспрепятствовать. Некоторые из этих моментов уже обсуждались в предшествующих главах, другие подразумевались. Здесь можно кратко суммировать наиболее важные соображения.

Согласно Фрейду, аналитик должен играть сравнительно пассивную роль. Совет Фрейда сводится к тому, чтобы аналитик слушал ассоциации пациента с «равномерно парящим вниманием», избегая особого внимания к определенным деталям и без напряжения сознания.

«...он должен обратить свое бессознательное подобно воспринимающему органу к открывающемуся бессознательному больного, быть для него приемным устройством телефонного аппарата. Подобно тому, как телефонная трубка превращает электрические колебания, вызванные звуковыми волнами, снова в звуковые волны, так и бессознательное врача должно быть способно воссоздать бессознательное больного, пользуясь сообщенными ему дериватами этого бессознательного, направлявшего ассоциации больного».

Разумеется, даже следуя рекомендациям Фрейда, аналитик не может оставаться полностью пассивным. Он активно влияет на ассоциации пациента своими толкованиями. Если, например, аналитик намерен произвести реконструкцию прошлого, пациент тем самым имплицитно направляется к поиску в прошлом. Точно так же любой аналитик обязан вмешаться, если замечает, что пациент постоянно избегает определенных тем. Тем не менее, в идеале, по мнению Фрейда, аналитик должен следовать за пациентом и лишь давать, когда сочтет нужным, толкование получаемому материалу. То, что в этой процедуре он все равно оказывает влияние на пациента, является неизбежным следствием - в сущности желательным, но почему-то неохотно признаваемым.

Моя точка зрения, напротив, заключается в том, что аналитик должен вести анализ обдуманно. К этому утверждению, как и к требованию Фрейда соблюдать пассивность, следует, однако, относиться критически, поскольку в конечном счете именно пациент всегда указывает общую линию, обнаруживая посредством ассоциаций те проблемы, которые имеют для него первостепенное значение. Я также считаю, что несколько часов аналитик должен уделить исключительно толкованиям. Толкование может включать в себя многое: прояснение проблем, которые пациент, не зная об их существовании, представляет в запутанной и замаскированной форме; указания на существующие противоречия; высказывание предположений по поводу возможных решений проблемы на основе уже достигнутых инсайтов относительно структуры пациента и т.п. Иногда пациент сам избирает плодотворный путь. Но как только я увижу, что пациент заходит в тупик, я без колебаний активно вмешаюсь и предложу другой путь, хотя, разумеется, проанализирую, почему он предпочитает двигаться по определенной линии, и укажу причины, почему мне кажется более предпочтительным попытаться ему вести поиск в ином направлении.

Предположим, к примеру, пациент осознал, что его императив - всегда оставаться правым. Он осознал это в достаточной степени, чтобы начать об этом задумываться и задаться вопросом, почему это для него так важно. Мой метод заключается в том, чтобы намеренно указать пациенту, как мало обычно удается человеку продвинуться в попытках непосредственно отыскать причины, и объяснить ему, что гораздо продуктивнее будет вначале детально разобрать все те последствия, которые имела для него данная установка, и понять, какие функции она выполняет. Разумеется, следуя таким путем, аналитик подвергается большему риску и берет на себя больше ответственности. Однако ответственность в любом случае лежит на аналитике, а риск высказать ошибочные предположения и потерять из-за этого время оказывается, по моему опыту, меньшим, чем риск, вызванный пассивностью аналитика. Если я не уверена в высказываемом пациенту предположении, я указываю на его вероятностный характер. Если затем мое предположение оказывается неверным, пациент, чувствуя, что я также ищу решение, может активно включиться в совместный разбор или корректировку моего предположения,

Аналитик должен оказывать более обдуманное влияние, не только направляя ассоциации пациента, но также используя те психические силы, которые в конечном счете помогут ему преодолеть его невроз. Пациенту приходится выполнять крайне трудную и болезненную работу. Она предполагает, по меньшей мере, отказ или значительное изменение всех тех стремлений к безопасности и удовлетворению, которые до сих пор у него преобладали. Она предполагает отказ от иллюзий в отношении себя делавших его в собственных глазах важной фигурой. Она предполагает перестройку всех его отношений к другим людям и к себе на новых основаниях. Что подвигает пациента на выполнение этой трудной задачи? Люди обращаются за помощью к аналитику по разным мотивам и с разными ожиданиями. Чаще всего они хотят избавиться от явных невротических расстройств. Иногда они хотят научиться лучше справляться с определенными ситуациями. Порой они ощущают застой в своем развитии и желают преодолеть мертвую точку. Бывает и так, что они приходят, открыто выражая надежду стать счастливее. Сила и конструктивная ценность этих мотивов у пациентов различаются, но все они могут активно использоваться в терапевтических целях.

Однако надо осознавать, что эти движущие силы не являются целиком тем, чем кажутся. Пациент хочет добиться своего на собственных условиях. Он хочет освободиться от страданий, но так, чтобы личность не была затронута. Стремление к большей продуктивности или развитию своих талантов почти всегда во многом определяется ожиданием, что анализ поможет увидеть себя еще более непогрешимым и величественным. Даже стремление к счастью, которое само по себе является наиболее действенным из всех мотивов, нельзя принимать за чистую монету, потому что счастье, которое имеет в виду пациент, втайне предполагает исполнение всех его противоречивых невротических желаний. В процессе же анализа все эти мотивы подкрепляются. При успешном анализе такое происходит даже в том случае, если аналитик особого внимания этому не уделяет. Но поскольку их подкрепление или, так сказать, мобилизация имеет первостепенную важность для терапии, аналитику желательно знать, какие факторы способствуют этому, и проводить анализ таким образом, чтобы привести эти факторы в действие.

В процессе анализа желание освободиться от невроза усиливается, потому что, даже если болезненные проявления у пациента идут на спад, он постепенно осознает, сколь много скрытого страдания и повседневных трудностей влечет за собой невроз. Тщательная проработка всех последствий невротических наклонностей помогает пациенту распознать их и прийти к конструктивному недовольству собой.

Стремление к совершенствованию своей личности также получает более прочную основу, как только устраняются привычные притязания. Перфекционистские стремления, например, заменяются подлинным желанием развивать потенциальные возможности, будь то особые дарования или общечеловеческие качества, такие, как способность к дружбе и любви, способность хорошо трудиться и получать от этого удовольствие.

Важнее всего то, что стремление к счастью становится сильнее. Большинство пациентов ранее знало лишь частичное удовлетворение, достижимое внутри границ, установленных их тревогами; они никогда не испытывали подлинного счастья и не осмеливались стремиться к нему. Одна из причин этого заключается в том, что невротик был целиком поглощен поиском безопасности и был доволен, если просто освобождался от постоянных тревог, депрессий, мигреней и т. п. Во многих случаях он ощущал себя также обязанным поддерживать в собственных глазах и в глазах других людей видимость непонятого «альтруиста»; поэтому, несмотря на присущий ему эгоцентризм, он не осмеливался открыто выражать свои желания. Или может быть так, что он ожидал, что счастье засияет над ним подобно солнцу на ясном небе без каких-либо его активных усилий. Более глубокой, чем все остальные, причиной было то, что индивид являл собой дутую величину, марионетку, ловца удачи, безбилетника, но никогда не был самим собой. Представляется, что непременное условие счастья состоит в том, чтобы центр тяжести находился в самом человеке.

Существует несколько способов, которыми анализ усиливает стремление к счастью. Устраняя тревожность пациента, анализ освобождает энергию и стремление к чему-то более позитивному, чем просто безопасность, связанная с отсутствием риска. Анализ также разоблачает «альтруизм» как притворство, поддерживаемое страхами и жаждой выделиться. Анализ этой внешней стороны пациента заслуживает особого внимания, потому что именно здесь может быть высвобождено желание счастья. Кроме того, анализ помогает пациенту постепенно осознать, что он идет неправильным путем, ожидая, когда счастье явится к нему извне, что способность наслаждаться счастьем надо обрести в самом себе. Простые уговоры бесполезны, потому что в любом случае это ему известно как старая и непререкаемая истина, но при этом она оставалась для него абстракцией, не имеющей отношения к реальности. Реальность и жизненность она получает в анализе благодаря психоаналитическим средствам. Например, пациент, который хочет обрести счастье в любви и дружбе, осознает в ходе анализа, что для него «любовь» бессознательно означает такие взаимоотношения, в которых он будет получать от партнера все, что захочет, и использовать его на побегушках, что он стремится завоевать «безграничную любовь», но при этом сам сохраняет свое внутреннее Я совершенно обособленным и по-прежнему занят только собой. Осознавая природу своих требований, а также невозможность их осуществления, в частности, увидев, каким образом эти требования и собственные реакции на их фрустрацию сказываются на его взаимоотношениях, пациент в конечном счете понимает, что ему не нужно отчаиваться в возможности обрести счастье через любовь, но что он сможет достичь его, лишь если достаточно поработает над восстановлением собственной внутренней активности. Наконец, чем более пациент может обходиться без своих невротических наклонностей, тем более он обретает собственное спонтанное Я и тем более он может доверять себе в поисках счастья.

Существует еще одна возможность мобилизации и усиления желания пациента измениться. Даже если пациент заранее знаком с процедурой психоанализа, он почти всегда питает иллюзию, что подвергнуться анализу означает лишь осознать определенные неприятные вещи в самом себе, особенно те, что находятся в прошлом, и что такое осознание словно по волшебству наладит его отношения с миром. Если пациент вообще принимает во внимание тот факт, что анализ стремится к изменению его личности, он ожидает, что изменение произойдет автоматически. Я не возьмусь здесь за рассмотрение философского вопроса о взаимоотношениях между осознанием нежелательной наклонности и побуждением ее изменить. Во всяком случае, по вполне понятным причинам пациент невольно проводит различие между осознанием и изменением. В принципе он признает необходимость осознания вытесненных наклонностей (хотя в реальности приходится бороться за каждый шаг в этом направлении) но он отказывается признавать необходимость изменения. Пациент не может отчетливо сформулировать это ощущение, но испытывает шок, когда аналитик ставит его перед лицом необходимости измениться.

Если одни аналитики указывают пациенту на эту необходимость, то другие отчасти разделяют установку пациента. Иллюстрацией может служить случай, происшедший с коллегой, который проводил анализ под моим наблюдением. Пациент укорял моего коллегу в том, что его хотят изменить, переделать, на что тот возражал, что это не входит в его намерения и он просто хочет вскрыть определенные психические факты. Я спросила коллегу, убежден ли он в правдивости своего ответа. Он согласился, что ответ не вполне верен, но полагал, что было бы неправильно желать изменения пациента.

Эта проблема заключает в себе кажущееся противоречие. Каждый аналитик испытывает гордость, слыша от других, что его пациент заметно изменился, но он не решается признаться в этом пациенту или выразить ему свое желание осуществить подобное изменение личности. Врач склонен настаивать, будто все, что он делает или хочет сделать, - это донести бессознательные процессы до сознания, а пациент, обладая лучшим знанием о себе, будет действовать дальше самостоятельно. Причины этого противоречия теоретические. Во-первых, существует представление, что аналитик в идеале является ученым, чья единственная задача - наблюдение, собирание и изложение фактов. Во-вторых, существует доктрина об ограниченных функциях Я: в лучшем случае Я наделяется синтетической функцией, осуществляемой автоматически, но по своей воле, поскольку предполагается, что вся энергия проистекает из инстинктивных источников. Теоретически аналитик не верит, что мы можем желать чего-либо лишь потому, что наше суждение говорит нам, что это будет правильно или разумно для достижения определенных целей. Поэтому аналитик не пытается сознательно мобилизовать силу воли в конструктивном направлении.

Было бы некорректно, однако, говорить, что Фрейд не осознает ту роль, которую сила воли пациента играет в терапии. Косвенным образом он признает это, когда утверждает, что вытеснение должно быть заменено суждением, или что мы работаем с разумом пациента, подразумевая, что разумное суждение пациента порождает волевой импульс к изменению. Каждый аналитик фактически полагается на действие таких импульсов в пациенте. Когда, например, он может продемонстрировать пациенту существование «инфантильной» наклонности, скажем, жадности или упрямства, и ее вредных последствий, он, несомненно, мобилизует волевой импульс к преодолению этой наклонности. Вопрос состоит лишь в том, не лучше ли сознавать, что мы это делаем, и делать это намеренно.

Психоаналитический способ мобилизации силы воли заключается в доведении определенных связей или мотивов до сознания пациента: тем самым он приобретает способность судить и решать. Достигнутый результат зависит от глубины прозрения. В психоаналитической литературе проводится различие между «чисто» интеллектуальным прозрением и эмоциональным. Фрейд недвусмысленно утверждает, что интеллектуальное прозрение слишком слабо, чтобы позволить пациенту принимать решения. Действительно, ценность простого заключения пациента о наличии некоего раннего опыта и эмоционального его переживания различается; одно дело, когда он просто говорит о желании смерти, другое - когда он реально его ощущает. И хотя для такого разграничения имеются свои основания, оно неправомерно занижает значимость интеллектуального прозрения. В этом контексте «интеллектуальный» приобретает дополнительный оттенок «поверхностного».

Интеллектуальное прозрение может быть мощным двигателем при условии, что оно достаточно убедительно. То, что я имею в виду, иллюстрируется переживанием, с которым, наверное, сталкивается каждый аналитик. Пациент в какой-то момент осознает, что обладает определенными наклонностями, например садистскими, и действительно их ощущает. Но несколько недель спустя они предстают перед ним уже как абсолютно новое открытие. Что же произошло? Дело здесь не в первоначальном отсутствии эмоциональности. Скорее мы можем сказать, что осознание садистских наклонностей не имело достаточного веса, поскольку оставалось изолированным. Для его интеграции необходимы следующие шаги: осознание скрытых проявлений садистских наклонностей и их интенсивности; осознание того, какие ситуации их провоцируют; осознание их последствий, таких, как тревожность, внутренние запреты, чувства вины, нарушение взаимоотношений с другими людьми. Лишь осознание масштаба и проявления этих наклонностей достаточно сильно для того, чтобы направить всю энергию пациента на решимость измениться.

То, что достигается через пробуждение у пациента желания измениться, до некоторой степени сходно с тем, чего достигает врач, говоря больному диабетом, что для преодоления заболевания ему следует придерживаться определенной диеты. Врач точно так же мобилизует энергию пациента, помогая ему осознать последствия, которые при существующей его конституции непременно наступят в случае беспорядочного питания. Отличие заключается в том, что задача аналитика несравненно более трудна. Терапевт в точности знает, что причиняет страдание пациенту и что тот должен делать или чего избегать, чтобы избавиться от своей болезни. Но ни аналитик, ни его пациент не знают, какие наклонности вызывают расстройства; помимо того, что они вовлечены в нескончаемую борьбу со страхами и чувствительностью пациента, им обоим приходится нащупывать свой путь через запутанную сеть рационализации и странных на вид эмоциональных реакций, чтобы наконец выявить некую связь, которая прояснит дальнейший путь.

Решимость измениться, хотя она и безмерно ценна, не означает, однако, способности сделать это. Чтобы пациент сумел отказаться от своих невротических наклонностей, должны быть тщательно проработаны все те факторы в его структуре, которые делают эти наклонности необходимыми. Поэтому психоаналитический способ использования этой вновь мобилизованной энергии - направить ее на дальнейший анализ.

Пациент может сделать этот шаг спонтанно. Он может, например, более точно выделить условия, провоцирующие садистские импульсы, и стремиться их проанализировать. Другие же пациенты, по-прежнему испытывающие принуждение тотчас устранять любую неприятную наклонность, могут попытаться контролировать садистские импульсы непосредственно, испытывая разочарование при неудаче. В этом случае я: объясняю пациенту, что его попытки контролировать садистские наклонности, возможно, не будут иметь успеха, пока внутренне он все еще ощущает себя слабым, униженным, угнетенным; что, пока он воспринимает себя подобным образом, он будет испытывать искушение мстительного триумфа над другими и что поэтому, если он желает преодолеть свои садистские наклонности, он должен проанализировать психотческие источники, которые их порождают. Чем более аналитик осознает необходимость этой дальнейшей работы, тем больше он способен избавить пациента от ненужных разочарований и направить его усилия в полезное русло.

Согласно доктрине Фрейда, моральные проблемы, вернее, ценностные суждения, сходятся вне сферы интереса и компетенции психоанализа. Применительно к терапии это означает, что аналитику следует проявлять терпимость. Такая установка соответствует и притязанию психоанализа называться точной наукой, а также отражает принцип невмешательства, характерный для определенной фазы нашей либеральной эпохи. В сущности, воздержание от ценностных суждений, нежелание брать на себя ответственность, высказывая их, - широко распространенная черта современного либерального человека. Невозмутимая терпимость аналитика рассматривается как одно из непременных условий, позволяющих пациенту осознать и в конечном счете выразить вытесненные импульсы и реакции.

Первый возникающий в этой связи вопрос заключается в том, возможно ли достижение подобной терпимости. Возможно ли для аналитика превратиться в зеркало пациента, полностью исключив собственные оценки? Мы видели при обсуждении культурных факторов неврозов, что это является идеалом, который не может быть осуществлен в реальности. Так как неврозы затрагивают человеческое поведение и мотивацию, социальные и традиционные оценки невольно определяют прорабатываемые проблемы и желанную цель. И сам Фрейд не придерживается строго своего идеала. Он не оставляет пациенту никаких сомнений относительно собственных взглядов, например на ценности общепризнанной в современном обществе сексуальной морали, или своего убеждения в том, что искренность перед самим собой является желанной целью. В действительности Фрейд противоречит собственному идеалу, когда называет психоанализ перевоспитанием, поддаваясь иллюзии, будто воспитание возможно без моральных мерок и целей, по крайней мере имплицитно присутствующих.

Поскольку аналитик имеет ценностные суждения, даже если он не осознает их наличия, провозглашаемая им терпимость не убеждает пациента; пациент чувствует реальное отношение аналитика даже без его открытого выражения. Он узнает о нем по тому, как аналитик говорит, по тем чертам, которые аналитик считает или не считает нежелательными. Когда, например, аналитик утверждает, что чувства вины по поводу мастурбации следует проанализировать, он подразумевает, что не считает мастурбацию «плохими занятием, полагая тем самым, что она не должна вызывать чувства вины. Аналитик, который называет наклонности пациента «паразитическими», вместо того чтобы относиться к ним просто как к тенденции быть «рецептивным», имплицитно сообщает пациенту свое суждение.

Терпимость, таким образом, является идеалом, к которому можно только приблизиться, но который нельзя осуществить на практике. Чем осторожнее аналитик в выборе слов, тем ближе он к идеалу. Но является ли терпимость - в смысле воздержания от ценностных суждений - идеалом, к которому следует стремиться? Ответ на этот вопрос является в конечном счете проблемой личной философии и личного решения. По моему мнению, отказ от ценностных суждений относится к тем идеалам, которые надо стараться преодолевать, а не культивировать. Безграничное желание понять внутреннюю необходимость, вынуждающую невротика развивать и сохранять моральную претенциозность, паразитические желания, стремление к власти и т. п., не мешает мне рассматривать эти установки как негативные качества, препятствующие реальному счастью. Скорее, для меня убежденность в том, что подобные установки необходимо преодолеть, является одним из стимулов к более полному их пониманию.

Что касается ценности этого идеала для терапии, я сомневаюсь, оправдывает ли он возлагаемые на него ожидания, а именно, что терпимость аналитика ослабит у пациента страх осуждения и тем самым даст большую свободу мысли и выражения.

Несмотря на внешнее правдоподобие, это ожидание оказывается несостоятельным, потому что не учитывается истинная природа страха осуждения у пациента. Пациент боится не того, что его предосудительная наклонность будет признана плохой, но что из-за нее подвергнется осуждению его личность в целом. Он также опасается, что осуждение будет безжалостным, без скидки на все то, что вынудило его развить эту нежелательную наклонность. Кроме того, хотя он может бояться осуждения тех или иных своих черт, его страх в целом является недифференцированным. Ожидание осуждения за все, что он делает, отчасти обусловлено страхом перед людьми, отчасти неустойчивостью собственной системы ценностей. Невротик не знает ни своих достоинств, ни реальных недостатков: первые представлены в его голове иллюзорными притязаниями на совершенство, вторые вытеснены. Поэтому он абсолютно не уверен в том, за что именно он может подвергнуться осуждению; он не знает, например, предосудительны ли его законные желания получить что-либо для себя, критическое отношение к другим людям или его сексуальные фантазии. В свете того, что страх невротика носит именно такой характер, вряд ли можно сомневаться, что притязания аналитика на объективность не только неспособны ослабить страх пациента, но и, напротив, должны его усилить. Если пациент никогда не уверен в позиции аналитика, если вдобавок время от времени у него возникают возражения, которые не принимаются, его страх возможного осуждения непременно возрастает.

Разумеется, чтобы эти страхи исчезли, они должны быть проанализированы. Прежде всего их может ослабить знание пациента о том, что аналитик, хотя и считает определенные черты нежелательными, в целом его не осуждает. Вместо терпимости или, скорее, псевдотерпимости, должно быть конструктивное дружелюбие, когда признание определенных недостатков не мешает восхищаться положительными качествами и потенциальными возможностями. В терапии это не означает постоянного «похлопывания по спине», по предполагает готовность признать те или иные действительно хорошие стороны данной наклонности, в то же время указывая на ее сомнительные аспекты. Важно, например, проводить четкое различие между хорошими критическими способностями пациента и тем, как он их деструктивно использует, между чувством собственного достоинства и его высокомерием, между искренним дружелюбием - если оно имеется - и претензией быть необычайно добрым и великодушным человеком.

Здесь могут возразить, что все это не имеет большого значения, потому что пациент видит аналитика лишь через призму своих испытываемых в данный момент эмоций. Однако не следует забывать, что лишь часть пациента воспринимает аналитика как опасное чудовище или высшее существо. Разумеется, такие чувства могут временами преобладать, но всегда имеется другая часть личности, хотя и не всегда заметная, которая сохраняет ясное чувство реальности. На более поздних стадиях анализа пациент может четко осознавать, что он испытывает двойственные чувства по отношению к аналитику. Он может сказать, например: «Я точно знаю, что вы ко мне хорошо относитесь, но испытываю такое чувство, как будто вы меня ненавидите. Следовательно, точное представление о позиции аналитика важно не только для ослабления страха пациента перед осуждением, но и для осознания им своих защит.

История психиатрии показывает, что начиная с времен Древнего Египта или Древней Греции существовали две концепции психических расстройств: научная медицинская и моральная. Если позволительно сделать широкое обобщение, моральная концепция обычно преобладала. Заслугой Фрейда и его современников является то, что они добились выдающейся и - как мне кажется - окончательной победы медицинской концепции.

Тем не менее, наше знание причин и последствий психических заболеваний не дает нам права игнорировать моральные проблемы. У невротика часто развиваются замечательные качества, такие, как сострадание, понимание чужих конфликтов, отход от традиционных стандартов, утонченная чувствительность к эстетическим и моральным ценностям, но развиваются и определенные черты сомнительной ценности. Из-за страхов, враждебности, чувства слабости, лежащих в основе невротических процессов и усиливающихся ими, он неизбежно становится до некоторой степени неискренним, надменным, трусливым, эгоцентричным. То, что он не знает о наличии этих наклонностей, не только не препятствует их существованию, но и - что особенно важно для терапевта - не избавляет его от причиняемого ими страдания.

Различие между нашей нынешней установкой и той, что преобладала до психоанализа, заключается в том, что теперь мы рассматриваем эти проблемы с другой точки зрения. Мы узнали, что невротик, как и любой другой человек, по характеру несколько ленив, лжив, нахрапист, самодоволен, что неблагоприятные условия детства вынудили его построить тщательно разработанную систему защит и вознаграждений, приводящую в результате к развитию определенных нежелательных наклонностей. То есть мы не считаем его ответственным за них. Другими словами, противоречие между медицинской и моральной концепциями психических расстройств не столь непримиримо, как представляется: моральные проблемы являются составной частью заболевания. Тем самым мы включаем в число наших медицинских задач помощь пациенту в прояснении этих проблем.

То, что роль, которую эти проблемы фактически играют в неврозах, не так очевидна в психоанализе, является следствием определенных теоретических предпосылок, главным образом тех, которые имплицитно присутствуют в теории либидо и в концепции Сверх-Я.

Действительно, обнаруживаемые моральные проблемы являются, как правило, псевдоморальными, ибо относятся к потребности пациента казаться в собственных глазах совершенным и выше других. Следовательно, первым шагом является раскрытие моральных претензий и осознание их реальных функций для пациента.

С другой стороны, пациент крайне озабочен сокрытием своих подлинных моральных проблем. Едва ли будет преувеличением сказать, что он прячет их старательнее, чем что-либо другое. Перфекционистский и нарциссический фасад необходим по той самой причине, что служит ширмой для их сокрытия. Но надо помочь пациенту отчетливо увидеть характер этих моральных проблем, ибо иначе он не сможет освободиться от мучительной двойственности своей жизни и возникающих в результате тревог и внутренних сопротивлений. По этой причине аналитику следует столь же откровенно обсуждать моральные проблемы, как он это делает в отношении сексуальных отклонений. Пациент может занять по отношению к ним свою позицию лишь после их открытого рассмотрения.

Фрейд осознает, что базальные невротические конфликты должны быть в конечном счете разрешены волевым усилием пациента. Здесь опять встает вопрос: может ли данный процесс обдуманно направляться? Многие пациенты после рассмотрения определенных проблем занимают по отношению к ним позицию спонтанно. Когда пациент осознает все те бедствия, которые, например, вытекают из его особого рода гордости, он может спонтанно назвать ее своей ложной гордостью. Однако другие пациенты слишком вовлечены в свои конфликты, чтобы делать подобные суждения. В таких случаях представляется полезным указать на конечную необходимость принятия решения. Например, если на одном сеансе пациент выражает свое восхищение людьми, беспринципно использующими любые доступные средства для успеха, а на другом сеансе утверждает, что успех ему безразличен, а его интересует лишь сама работа, аналитику следует не только указать ему на противоречие, но и напомнить, что в конечном счете пациенту придется решать для себя, чего он на самом деле хочет. Я бы, однако, предостерегла от поспешных и поверхностных решений; важным моментом является побудить пациента проанализировать, что влечет его в том или ином направлении, что он может приобрести и от чего ему придется отказаться в каждом случае.

Если аналитик намерен принять эти установки в терапии, то важной предпосылкой для этого будет подлинно дружеское отношение к пациенту и прояснение собственных проблем. До тех пор, пока он сам сохраняет определенные претензии, он склонен защищать их также и в пациенте. Речь идет не только об обширном и тщательном «учебном анализе» самого аналитика - он должен сделать себя также объектом постоянного самоанализа. Если задача заключается главным образом в том, чтобы разобраться в актуальных проблемах пациента, такое самопонимание является незаменимой предпосылкой для анализа других людей.

Я хочу завершить эти замечания по поводу психоаналитической терапии рассмотрением того, как соотносятся указанные мною новые направления с продолжительностью анализа.

Продолжительность анализа (равно как и его шансы на успех) зависит от сочетания факторов, таких, как выраженность лежащей в основе невроза тревоги и существующих деструктивных тенденций, от того, в какой мере пациент живет в мире фантазий, от масштабов и глубины его смирения и т. п. Для примерной оценки вероятной длительности анализа могут использоваться различные критерии. Из них я уделяю основное внимание количеству энергии, доступной для конструктивного использования в прошлом или настоящем, силе позитивных реалистических желаний в отношении жизни, силе надстройки. Если эти последние факторы благоприятны, большую помощь может оказать активная и непосредственная проработка актуальных проблем. Я должна сказать, что без систематического анализа можно помочь большему числу таких людей, чем это обычно предполагается.

Что касается хронических неврозов, я уже пыталась показать в целом объем и характер необходимой работы. Невозможно дать полную картину, не вдаваясь во множество деталей. Как объем, так и трудность работы делают невозможным ее быстрое исполнение. Таким образом, остается справедливым часто повторяемое утверждение Фрейда, что возможность быстрого излечения неврозов зависит от тяжести заболевания.

Высказывались разные предложения, как сократить длительность процесса, например, устанавливать более или менее произвольные сроки, когда следует завершить анализ, или, как вариант, возобновлять анализ лишь время от времени. Такие попытки, хотя они иногда эффективны, не соответствуют, да и не могут соответствовать тому, что от них ожидается, так как не учитывается сама суть той работы, которую действительно надо выполнить. По моему мнению, есть лишь одно разумное средство сократить анализ: избегать потери времени.

Я полагаю, что нет краткого и удобного рецепта для достижений этой цели. Когда мы спрашиваем механика, как ему удается сразу же обнаружить скрытый дефект в машине, он говорит нам, что детальное знание машины дает ему возможность, видя текущие неполадки, прийти к выводу о возможной причине, и таким образом он не теряет времени на поиски в неверных направлениях. Мы должны понимать, что несмотря на огромную работу, проделанную за прошедшие десятилетия, наше знание человеческой души является дилетантским по сравнению с тем знанием машины, каким обладает хороший механик. Вероятно, оно вообще никогда не будет столь же точным. Но опыт проведенных мною анализов, а также анализов, проведенных под моим наблюдением, приводит меня к мысли, что чем лучше мы понимаем психическую проблему, тем меньше времени мы теряем, чтобы прийти к ее решению. Таким образом, мы можем обоснованно надеяться, что с увеличением наших знаний мы сумеем не только расширить круг проблем, доступных для анализа, но и решать их в разумных временных рамках.

Когда должен заканчиваться анализ? Здесь опять-таки уместно предостеречь от поиска легкого решения, опирающегося на внешние признаки или на изолированные критерии, такие, как исчезновение явных симптомов, способность к сексуальному наслаждению, изменение в структуре сновидений и т. д.

По сути данный вопрос опять затрагивает личную философию жизни. Собираемся ли мы выпускать законченный продукт с раз и навсегда решенными проблемами? Если мы считаем это возможным, то считаем ли это желательным? Или же мы воспринимаем жизнь как процесс развития, который не оканчивается и не должен оканчиваться до последнего дня жизни? Как я пыталась показать на протяжении всей этой книги, невроз останавливает развитие индивида, делая его ригидным в стремлениях и реакциях, он заманивает больного в ловушку конфликтов, которые тот не может сам разрешить. Поэтому я считаю, что цель анализа состоит не в том, чтобы освободить жизнь от риска и конфликтов, а в том, чтобы дать индивиду возможность в конечном счете самому решать свои проблемы.

Но когда пациент окажется способен взять свое развитие в собственные руки? Этот вопрос совпадает с вопросом о конечной цели психоаналитической терапии. На мой взгляд, освобождение пациента от тревоги является лишь средством достижения этой цели. Цель же заключается в том, чтобы помочь ему восстановить свою спонтанность, ценности в самом себе, короче говоря, дать ему мужество быть самим собой.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 508 | Нарушение авторских прав