АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Максимальды балл – 20. Стандартты актерға (науқас) сценарий тексті және оның рөлін суреттеу

Прочитайте:
  1. Максимальды балл - 20
  2. Максимальды балл - 20
  3. Максимальды балл - 20
  4. Максимальды балл - 20
  5. Максимальды балл – 20
  6. Максимальды балл – 20
  7. Максимальды балл – 20
  8. Максимальды балл – 20
  9. Максимальды балл – 20

Стандартты актерға (науқас) сценарий тексті және оның рөлін суреттеу.

Науқас 49 жаста.

Шағымдары: тері қышуы, түнде үдеуі, тері түсі сарғаюы, гиперпигментация, дене салмағы азаюы, буындары ауруы, әлсіздік, тез шаршағыштық, кейде есте сақтауы бұзылуы, ұйқышылдық, дезориентация, оң қабырға доғасы асты ауру сезімі, іші көлемде ұлғаю, зәрі қоюлану, аяқтарындағы ісіну.

 

Сұрақ негізі Актерге сұрақ құрастыру Жауап
Негізгі шағымдардың пайда болу ұзақтығы Жоғарыда айтылған шағымдар қашан пайда болды? 3 жылдай шаршағыштық, әлсіздік байқайды, бірақ дәрігерге қаралмаған, емделмеген, Соңғы жылдары оң қабырға асты кере бастады, ақырындап іші үлкейе бастады, аса мән бермеген. 5 ай бұрын шарашағыштық жоғарлай бастады, ұйқышылдық пайда болды, еске сақтау төмендеді, дезориентация, тері қышуы пайда болды, түнде күшейген, терісі сарғайды, зәрі түсі қоюланды, дерматологқа қаралған, ол терапевтке бағыттыған, 5 күн бұрын аяқтары ісіп кетті.
Жанұя анамнезі Туыстарыңызда бауыр ауруы, өт жолы ауруы, өт қабы ауруы бар ма? Анасында созылмалы холецистит
Парентеральді анамнез бойынша Сізде гемотрансфузия, операциялар, инвазивті манипуляциялар болды ма? жоқ
Зерттелу тұралы Бұрын вирусты гепатит маркеріне және ВИЧ зерттелдіңіз бе? Иә, қорытындылары теріс.
Дәрілік препараттар қабылдау тұралы? Соңғы кезде немесе қазір препараттар үнемі қолданасыз ба? жоқ
Бауыр ауруына әкелетін зиянды әдеттерді анықтау Алкоголь көп қолдандыңыз ба? жоқ
Созылмалы аурулар жөнінде Сізде бауыр, бүйрек, өкпе, ішек, буындар созылмалы аурулары бар ма? жоқ.

Анамнезінде: 3 жылдай шаршағыштық, әлсіздік байқайды, бірақ дәрігерге қаралмаған, емделмеген, соңғы жылдары оң қабырға асты кере бастады, ақырындап іші үлкейе бастады, аса мән бермеген. 5 ай бұрын шарашағыштық жоғарлай бастады, ұйқышылдық пайда болды, еске сақтау төмендеді, дезориентация, тері қышуы пайда болды, түнде күшейген, терісі сарғайды, зәрі түсі қоюланды, дерматологқа қаралған, ол терапевтке бағыттыған, 5 күн бұрын аяқтары ісіп кетті. Зиянды әдеттері: жоқ. Вирусты гепатит, туберкулёз, сифилис, ВИЧ-инфекция, венералогиялық ауру жоқ. Жанұя анамнезі және тұқымқуалаушылық тыныш. Трансфузия болған жоқ. Қант диабеті 2 типі, 5 жыл, қант төмендететін препараттар қолданады.

Объективті: науқас есі бар, аздап апатиялы, әлсіз, тежелген, тамақтануы төмен, тері түсі сарғыш қасыну белгісі бар, жоғарғы және төменгі қабақта– ксантомалар, ксантелазмалар, жауырын маңында қою- қоңыр түсті тері пигментациясы. Аздаған склера субэктериялы. Тургор төмендеген. Жүрек, өкпе жағынан патология жоқ. «Астериксис» байқалады. Асцитке байланысты іші ұлғайған. Бауыры қабырға доғасынан 3-4 см шығып тұр. Пальпацияда ауру сезімді. Үлкен дәреті каша тәрізді күніне 2 рет. Ұрғылау белгісі теріс. Зәр шығаруы ауру сезімсіз, айтуы бойынша қою түсті. Аяқтарының төменгі үштен бірінде ісіну.

 

 

Лабораторлық – инструментальдық көрсеткіштер:

Жалпы қан анализі: Эритроциттер – 3,9х1012 /л Гемоглобин – 110 г/л Түстік көрсеткіштер– 1,0 Лейкоциттер – 4,8х109 /л Эозинофилдер – 2% Таяқшаядролы нейтрофилдер – 1% Сегментоядерлі нейтрофилдер – 70% Лимфоциттер – 21% Моноциттер – 6% Тромбоциттер- 120×109/л СОЭ – 27 мм/час Анизоцитоз + Макроцитоз+ Қанның биохимиялық анализі
Компоненттер қорытынды қалыпты өлшембірлік
Альбумин   35-50 г/л
АЛТ 127,0 0,0 – 41,0 U L
АСТ 248,0 0 – 41,0 U/L
Билирубин 53,10 0,0 – 21,0 U/L
ГГТП 299,0 6,0 – 42,0 U/L
ЩФ 240,0 35,0 – 105,0 U/L
Общий белок   66-83 г/л
холестерин 7,3 3,0—6,0 ммоль/л.
темір 7,8 8,95 — 30,43 мкмоль/л
СРБ оң теріс  
Антимитохондриальді антидене қан сары суында -1:80 Электролиттер: Калий - 3,5 ммоль/л Ионизирленген кальций- 1,0 ммоль/л. Натрий – 136 ммоль/л.
Коагулограмма: МНО - 1,5 (норма- 0,85 – 1,25) Вирусты гепатит маркерлеріне иммуноферментті анализ –теріс

Іш қуысы УДЗ:

Бауыры көлемде ұлғайған. Бауырдың вертикальді көлемі бұғана орта сызығынан оң жақта - 178мм, ортаңғы сызық бойынша– 114 мм. Бауыр паренхимасы қантамыр құрылымы бойынша әлсіз суретте. Бауыр паренхимасы біркелкі емес құрылымда. Бауыр контуры тегіс емес, бұдырлы. Бауыр паренхимасы айқын диффузды өзгерісте, эхогенділік бірдей емес жоғарлаған. Көкбауыры ұлғайған, көлемі 111х46мм.. Эхоқұрылым қалыпты. Көкбауыр индексі 26 куб. см. Қақпа вена – 13,5мм. Көкбауыр вена –10мм.

Өт қабы. Өт қабы көлемі 77х35 мм. Өт қабы акустикалық мөлдір өтте. Бауыр ішілік өзектер кеңеймеген. Холедох қуысы 6мм, ө/қ қабырғасы айқын емес, қалыңдығы 3,5 мм.

Ұйқы безі.Ұйқы безі ұлғаймаған. Вирсунгов өзегі кеңеймеген. Паренхима диффузды өзгерген, эхогенділік жоғары, контур айқынемес.

Іш қуысы. Іш қуысында бос сұйықтық бар, аз көлемде. Лимфо түйіндер ұлғаймаған, анықталайды. Аортаның іш қуысы бөлігі кеңеймеген.

ЭФГДС:

 

Өңеш өтімділігі бос, өңештің ортаңғы үштен бір бөлігінде көк тамыр кеңейген 6-7 мм, иірімді. Асқазан қалыпты көлемде, ауамен жақсы үрленеді, аздаған сұйық, шырыш бар. Перистальтика барлық бөлікте бар. Қатпарлар нормотрофикалы. Шырыш қабаты эластикалы, аздаған гиперемияланған, ісінген. 12-елі ішек бос өтімді, шырышы эластикалы, проксимальді бөлігі аздаған гиперемияланған, аз ісінген.

Бауыр КТ сы:

бауыр ішілік емес өт жолы өзгеріссіз.

Бауыр биопсиясы:

 

Өт жолы бөлік аралық деструкциясы, айналысында лимфоциттер және плазматикалық клеткалар жиналған, лимфоидты фолликуланы еске түсіреді. Нашар түзілген гранулема, өт жолын зақымдауда, портальді жолда айқын лимфогистоцитарлы инфильтрация, ортасында сатылы некроз, фиброздыкүш және микротүйін.

 

Эндоскопиялық ретроградты панкреатохолангиография

 

Ішкі және бауыр ішілік емес өт жолы өзгермеген

 

«Бауырдың біріншілік билиарлы циррозы, терминальді сатысы. Асцит 2 сат» клиникалық жағдайының жауап эталоны.

№ Бағалау қадамы критериі Жауап эталоны
  Анеменез және шағымдар жинау Шағымдарын анықтау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?   Ауру сипатын, пайда болу уақытын, шағымдар ұзақтығын анықтау. Анемнез morbi, vitaе
  Анеменез және шағымдар жинау Мүмкін болатын асқынулар анықталды ма?   Құсумен қан немесе мелена болғанын анықтау (өңештің көктамыр кеңеюінен, асқазаннан қан кетүін анықтау), қанды нәжіс (тік ішектің варикозды кеңеюінен қан кетүді анықтау), науқастың психикалық статусына баға берү (бауыр энцефалопатиясын анықтау), дене қызуы жоғарлауы, ішщінің ауруын анықтау (спонтанды бактериальді перитонитті анықтау)
  Физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы – жалпы қарау Ксантелазма, ксантома, гиперпигментация, тері қышуы, гиперкератоз, склера иктеричносттіліг, тері сарғыштығы, теріде қасыну белгісі, асцит, аяқтарындағы ісіну - локализациясы, симметриялығы, пальпация кезінде шұңқыр теріні басқанда тұрақты қалады.
  Физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы – тыныс алу жүйесі Перкуссия және аускультация
  Физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы – қан тамыр жүйесі Пальпация, аускультация
  Физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы – асқорыту жүйесі, бауыр перкуссиясы, пальпациясы, асцитті анықтау Перкуссия, пальпация
  Алдын ала қойылған диагноздың дұрыстылығы «Біріншілік билиарлы цирроз, терминальді сатысы. Бауырлық энцефалопатия. Портальді гипертензия. Асцит»
  Зерттеу жоспарын тағайындау ЖҚА, қан биохимиялық анализі, электролиттер, коагулограмма, иммуноферментті анализ ВГ маркеріне, ЭФГДС, іш қуысы УДЗ, ЭРПХГ, бауыр биопсиясы
  Дифференциальді диагностика жоспары Аутоиммунды гепатитпен, біріншілік склерозданған холангитпен, аутоиммунды холангиопатия, гемахроматоз дан кейінгі бауыр циррозымен, Вильсона-Коновалова ауруымен, өт жолы обструкциясымен, іркілмелі жүрек жетіспеушілігімен, токсикалық этиологиялы бауыр циррозымен, альфа1–трипсина жеткіліксіздігіндегі бауыр циррозымен, флебопортальді циррозбен,екіншілік билиарлы циррозбен дифференциялау
  ЖҚА, биохимиялық анализдер интерпретациясы Гиперхромды анемия, анизоцитоз, СОЭ жоғарлауы, тромбоцитопения, пойкилоцитоз, Цитолиз синдромы, холестаз, мезенхимальді-қабыну синдромы, бауыр- жасушалы жетіспеушілік синдромы
  Иммуноферментті анализі ИФА (ВГ маркері, аутоиммунды гепатит маркері), электролиттер деңгейі, МНО бағалау интерпретациясы Маркерлер ВГ теріс (вирусты этиологиялы циррозға негіз жоқ). Электролиттер қалыпты МНО жоғарлауы гипокоагуляцияны білдіреді, бауыр цирозында геморрагиялық синдром клиникасын береді Жоғарлаған АМА 1:80 –біріншілік билиарлы цирроз маркері
  ЭФГДС интерпретациясы Өңештің варикозды кеңеюі 2 сат. Гастродуоденит
  Іш қуысы ағзалары УДЗ не, ЭРПХ интерпретациясы УДЗ - Гепатомегалия. Портальді гипертензия. Асцит. Спленомегалия ЭРХПГ - Ішкі және бауырдан тыс өзектер өзгермеген, бұл біріншілік билиарлы циррозды біріншілік склерозирленген холангитпен ажыратады
  Бауыр биопсиясы интерпретациясы Іріңді емес деструктивті бауыр ішілік холангит бауырдың билиарлы циррозын түзүде
  Қорытынды диагноз құрастыру дұрыстылығы Бауырдың біріншілік билиарлы циррозы, терминальді сатысы. Бауырлық энцефалопатия 2 сат. Портальді гипертензия 3 сатысы. Өңештің көктамыры кеңеюі 2 сатысы. Асцит 2 сат.
  Емдәм және өмір салтын өзгертү тұралы нұсқаулар Емдәм №5 тұзды шектеу 5,2 г/тәу және белок 30-50 г/тәу. Белоктар өсінді текті болуын нұсқауланады. Тамаққа тұзды көп салмау.
  Емдеу протоколына сай емін тағайындау Спиронолактон (Верошпирон) 150 мг/тәу Фуросемид (Лазикс) 40 мг/тәу Лактулоза 30 мг 3 рет күніне тамақтан кейін жеңіл әсерлі. Рифаксимин 1200 мг/тәу. 1 -2 апта Урсодезоксихолевая кислота 10-15 мг/кг дозасында (250 мг әр 20 кгсалмағына) тәулігіне түнде Преднизолон 30 мг/тәу 8 апта бойы біртіндеп дозасын азайтумен 8–10 мг/тәу. Холестирамин 16 г/тәу.
  Емдеу әсерін бақылау Ісіну, асцит азаюы (күнделікті енгізген және шыққан сұйықтықты бақылау, салмағын өлшеу). Диуретикалық терапия жанама әсері қауіпісіз күнделікті салмақ тастау 500 граммнан тәу аспау керек, асцит және ісіну болғанда 1.000 грамм тәулігіне. Пропранолол әсерін бақылауда – ЖСЖ 25% ке болғанынан төмендеу керек, 12 сағаттан соң емі бастала салысымен.
  Асциттің асқынуын алдын алу Созылмалы инфекция ошағы санациясы Кез келген инструментальді манипуляциялар жүргізгенде антибактериалды терапия (стоматологта емделгенде, лапароскопия, катетеризация) Спонтанды бактериалды перитонит алдын алуда ципрофлоксацин 500 мг 1 рет күніне7 күн Пропранолол 20 мг 2 рет күніне ЖСЖ 55-60 минут жеткенше дозасын титрлеу.
  Науқаспен оптимальді қарым қатынас орнату, науқас үрейін басу

Симуляция қанықтығы:

1. Тапсырмамен парақ, науқасқа сценарий, қадам критерилері

2. Лабораторлы анализдер

3. Тонометр, фонендоскоп

4. ЭФГДС қорытындысы

5. Іш қуысы УДЗ қорытындысы

6. Заключение ЭРПХГ

7. Бауыр биопсиясы

 

Обстановка: оқу бөлмесі– қабылдау бөлмесі

1. Кушетка-1

2. Инструменттерге арналған стөл-1

  1. Препараттармен медициналық шкаф (верошпирон, фуросемид, урсодезоксихолевая кислота, пропранолол, ципрофлоксацин)

 

Әзірлеушінің аты жөні: Камалова Б.Б.

 

Рецензент аты жөні:

АМДБЖИ кардиология кафедрасының менгерушісі, м.ғ.д., профессор Атарбаева В.Ш.

№3 терапия бойынша интернатура және резидентура кафедрасының, м.ғ.д., профессор Косанова А.К.

 

КОП отырысы хаттамасының номері және бекіту күні: № 4 от 30.01.2014 г.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 671 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)