|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Максимальды балл – 20
Стандартты актерға (науқас) сценарий тексті және оның рөлін суреттеу.
Науқас 30 жаста.
Шағымдары: айқын әлсіздік, тез шаршағыштық, бас айналу, ұйқышылдық, есте сақтауы төмендеу, ішінің үлкеюі, аяқтарындағы ісінуі, тәбеті төмендеуі.
| Сұрақ негізі
| Актерге сұрақ құрастыру
| Жауап
| | Негізгі шағымдардың пайда болу ұзақтығы
| Жоғарыда айтылған шағымдар қашан пайда болды?
| 5 жылдай өзін аурумын деп санайды, әлсіздік, шарашағыштық, ішінің ұлғаюы пайда болғаннан бері. Сол кезде емханадан толық зерттелген, айтуы бойынша бауыр цирозы диагнозы қойылған. Содан бері диспансерлікбақылануда, Анда санда стационарлы емделеді (қолында шығару қағаздары жоқ). Соңғы 3 жылда аяқтарында ісінулер пайда болды. 3 ай бұрын асқазаннан қан кетумен емделген, – 3 апта бұрын қайталанған асқазан қан кетуімен түскен. Екі жағдайдада консервативті ем қабылдаған. Үнемі зәр айдағыштар қолданған (фуросемид, верошпирон). Соңғы 2 аптада жағдайының нашарлауын байқады, Ісіну жоғарлады, іші үлкейе бастады. Аймақтық дәрігер фуросемид дозасын жоғарлатты 160 мг ға дейін және верошпирона 400 мг дейін күніне, 2 апта қолданған, бірақ ісіну мен іші азайған жоқ. Бүгін үйінде есінен танды, ұйқышылдық, есіне сақтауды жоғалту пайда болды, басы айналды. Жедел жәрдем шақырды.
| | Жанұя анамнезі
| Туыстарыңызда бауыр ауруы, өт жолы ауруы, өт қабы ауруы бар ма?
| жоқ.
| | Парентеральді анамнез бойынша
| Сізде гемотрансфузия, операциялар, инвазивті манипуляциялар болды ма?
| жоқ
| | Зерттелу тұралы
| Бұрын вирусты гепатит маркеріне және ВИЧ зерттелдіңіз бе?
| Бірнеше рет вирусты гепатит маркерлеріне, аутоиммунды гепатитке, ВИЧ ке тапсырылған. Барлығы теріс болды.
| | Дәрілік препараттар қабылдау тұралы?
| Соңғы кезде немесе қазір препараттар үнемі қолданасыз ба?
| жоқ
| | Бауыр ауруына әкелетін зиянды әдеттерді анықтау
| Алкоголь көп қолдандыңыз ба?
| жоқ
| | Созылмалы аурулар жөнінде
| Сізде бауыр, бүйрек, өкпе, ішек, буындар созылмалы аурулары бар ма?
| жоқ.
|
Анамнезінде: 5 жылдай өзін аурумын деп санайды, әлсіздік, шарашағыштық, ішінің ұлғаюы пайда болғаннан бері. Сол кезде емханадан толық зерттелген, айтуы бойынша бауыр цирозы диагнозы қойылған. Содан бері диспансерлікбақылануда, Анда санда стационарлы емделеді (қолында шығару қағаздары жоқ). Соңғы 3 жылда аяқтарында ісінулер пайда болды. 3 ай бұрын асқазаннан қан кетумен емделген, – 3 апта бұрын қайталанған асқазан қан кетуімен түскен. Екі жағдайдада консервативті ем қабылдаған. Үнемі зәр айдағыштар қолданған (фуросемид, верошпирон). Соңғы 2 аптада жағдайының нашарлауын байқады, Ісіну жоғарлады, іші үлкейе бастады. Аймақтық дәрігер фуросемид дозасын жоғарлатты 160 мг ға дейін және верошпирона 400 мг дейін күніне, 2 апта қолданған, бірақ ісіну мен іші азайған жоқ. Бүгін үйінде есінен танды, ұйқышылдық, есіне сақтауды жоғалту пайда болды, басы айналды. Жедел жәрдем шақырды. Тұқымқуалаушылық тыныш. Операциялар, гемотрансфузиялар болған жоқ. Вирусты гепатитпен ауырмаған. Зиянды әдеттері жоқ.
Объективті: Жағдайы ауыр, әлсіз, апатиялы, тамақтануы төмен, тері түсі бозғылт сары қасыну белгісі бар, тургор төмендеген, беті мен мойнында аздаған телеангиоэктазия, склерасы сарғыш. Жүрек, өкпе жағынан патология жоқ. Тілі құрғақтау, ақ жабындыда. Іші симметриялы асцитке байланысты, тыныс алу актісіне қатысады. Пальпацияда тығыз, диффузды ауру сезімі бар. Ішінің тітіркену симптомы жоқ. Бауыры мен көкбауырын пальпациялау мүмкін емес. Ұрғылау белгісі теріс. Аяқтарында ісіну.
Лабораторлық – инструментальдық зерттеу көрсеткіштері:
| Жалпы қан анализі:
Эритроциттер – 2,8х1012 /л
Гемоглобин – 60 г/л
Түстік көрсеткіш– 0,7
Лейкоциттер – 11,8х109 /л
Эозинофилдер – 2%
Таяқшаядерлі нейтрофилдер – 4%
Сегментоядерлі нейтрофилдер – 61%
Лимфоциттер – 20%
Моноциттер – 1%
Тромбоциттер- 91×109/л
СОЭ – 26 мм/час
| Қан биохимиялық анализі
| Компоненттер
| қорытынды
| Норма
| Өлшем бірлік
| | Альбумин
|
| 35-50
| г/л
| | АЛТ
| 109,0
| 0,0 – 41,0
| U/L
| | АСТ
| 201,0
| 0,0 – 41,0
| U/L
| | Билир
бин
| 48,0
| 0,0 – 21,0
| U/L
| | ГГТП
| 45,0
| 6,0 – 42,0
| U/L
| | ЩФ
| 130,0
| 35,0 – 105,0
| U/L
| | Холестерин
| 3,2
| 3,4-5,3
| ммоль/л
| | Белок
|
| 66-83
| г/л
| | Тимол сынамасы
|
| 0-5
| ед
| | СРБ
| оң
| теріс
|
| | амилаза
|
| 24-151
| Ед/л
| | | Электролиттер:
Калий - 2,8 ммоль/л
Ионизирленген кальций- 1,1 ммоль/л.
Натрий – 123 ммоль/л.
| Коагулограмма:
МНО - 1,5 (норма- 0,85 – 1,25)
| | Иммуноферментті анализ ВГ маркеріне, аутоантидене анықтауға қан анализі: теріс
| ИФА ВИЧ -теріс
Микрореакция -теріс
|
Іш қуысы УДЗі:
Бауыры көлемде ұлғайған. Бауыр паренхимасы эхогенділігі біртекті емес, бауыр контуры тегіс емес, бұдырлы. Көкбауыры көлемде ұлғайған. Эхоқұрылым қалыпты. Қақпа венасы– 15,5мм. Көкбауыр венасы– 14 мм.
Өт қабы. Өт қабы көлемі 70х40 мм. Өт қабы акустикалық мөлдір өттен тұрады. Бауыр ішілік өзектер ұлғаймаған. Холедох өтімділігі 3мм, ө/қ қабырғасы айқын емес, қалыңдығы 2,5 мм.
Ұйқы безі. Ұйқы безі ұлғаймаған. Ұйқы безі вирсунгов өзегі кеңеймеген. Паренхима біртекті, гомогенді, контуры айқын, тегіс.
Іш қуысы. Іш қуысында бос сұйықтық бар, аз көлемде. Лимфотүйіндер анықталмайды. Аортаның іш қуысы бөлігі кеңеймеген.
Іш қуысы ағзасы МРТсі:
МРТ да майда түйінді бауыр цирозы белгісі. Бауырдың, көкбауырдың диффузды өзгерісі. Спленомегалия. Портальді гипертензия белгісі. Асцит. Созылмалы холецистит.
ЭФГДС:
Өңеш өтімділігі бос, өңеш айналымында иірімді, көктамырлары кеңейген 10-11 мм. Асқазаны қалыпты көлемде, ауамен жақсы жазылады. Асқазанда аздаған көбікті зат. Шырышты қабат қатпары колденеңбағытталған. Перистальтикасы бар. Асқазан шырыш қабаты аздап гиперемияланған, пилороантральді бөлікте ісінген. 12-елі ішек бос өтімді, шырыш қабаты эластикалы, проксималды бөлігі аздап гиперемияланған, аз ісінген.
Тікелей емес эластометрия әдісімен бауыр фибросканирлеу
Орташа Е=15,7 КРа
«Криптогенді бауыр циррозы, айқын активтілік, декомпенсация сатысы. Рефрактерлі асцит» клиникалық жағдайына жауап эталоны.
| №
| Бағалау қадамы критериі
| Жауап эталоны
| |
| Анеменез және шағымдар жинау
Шағымдарын анықтау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?
| Ауру сипатын, пайда болу уақытын, ұзақтығын, шағымдары динамикасын анықтау. Ауру және өмір анамнезін анықтау.
| |
| Анеменез және шағымдар жинау
Мүмкін болатын асқынулар анықталды ма?
| Құсумен қан немесе мелена болғанын анықтау (өңештің көктамыр кеңеюінен, асқазаннан қан кетүін анықтау), қанды нәжіс(тік ішектің варикозды кеңеюінен қан кетүді анықтау), науқастың психикалық статусына баға берү (бауыр энцефалопатиясын анықтау), дене қызуы жоғарлауы, ішщінің ауруын анықтау (спонтанды бактериальді перитонитті анықтау)
| |
| Физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы – жалпы қарау
| Жағдайы ауыр, әлсіз, апатиялы, тамақтануы төмен, тері түсі бозғылт сары қасыну белгісі бар, тургор төмендеген, беті мен мойнында аздаған телеангиоэктазия, склерасы сарғыш.Жүрек, өкпе жағынан патология жоқ. Тілі құрғақтау, ақ жабындыда. Іші симметриялы асцитке байланысты, тыныс алу актісіне қатысады. Пальпацияда тығыз, диффузды ауру сезімі бар. Ішінің тітіркену симптомы жоқ. Бауыры мен көкбауырын пальпациялау мүмкін емес. Ұрғылау белгісі теріс. Аяқтарында ісіну.
| |
| Физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы – тыныс алу жүйесі
| Перкуссия және аускультация
| |
| Физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы – қан тамыр жүйесі
| Пальпация, аускультация
| |
| Физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы – асқорыту жүйесі, бауыр перкуссиясы, пальпациясы, асцитті анықтау
| Перкуссия, пальпация
| |
| Алдын ала қойылған диагноздың дұрыстылығы
| «Бауыр циррозы, декомпенсация сатысы. Бауырлық энцефалопатия. Портальді гипертензия. Асцит».
| |
| Зерттеу жоспарын тағайындау
| ЖҚА, қан биохимиялық анализі, электролиттер, коагулограмма, иммуноферментті анализ ВГ, аутоиммунды маркеріне, микрореакция, ВИЧ, микрореакция, ЭФГДС, іш қуысы УДЗ,іш қуысы МРТ сы, бауыр эластометриясы
| |
| Дифференциальді диагностика жоспары
| Аутоиммунды, вирусты гепатитпен, дәрілік этиологиялы бауыр циррозымен, аутоиммунды этиологиялы бауыр циррозымен, гемахроматоз дан кейінгі бауыр циррозымен, Вильсона-Коновалова ауруымен, өт жолы обструкциясымен, іркілмелі жүрек жетіспеушілігімен, токсикалық этиологиялы бауыр циррозымен, альфа1–трипсина жеткіліксіздігіндегі бауыр циррозымен, флебопортальді циррозбен, біріншілік билиарлы циррозбен дифференциялау
| |
| ЖҚА, биохимиялық анализдер интерпретациясы
| Лейкоцитоз, СОЭ жоғарлауы, тромбоцитопения, гипохромды анемя ауыр сатысы.
Цитолиз синдромы, холестаз, мезенхимальді-қабыну синдромы, бауыр - жасушалы жетіспеушілік синдромы
| |
|
ИФА интерпретациясы (ВГ маркері, аутоиммунды гепатит маркері, ВИЧ), микрореакция, электролиттер деңгейі, МНО бағалау
| Маркерлер ВГ теріс (вирусты этиологиялы цироз жоқ).
Маркерлер аутоиммунды гепатитке теріс (аутоиммунды гепатит уирозына негіз жоқ).
ИФА ВИЧке- теріс
Микрореакция- теріс.
Электролиттер калий және натрий төмендеуі.
МНО жоғарлауы гипокоагуляцияны білдіреді, бауыр цирозында геморрагиялық синдром клиникасын береді
| |
| ЭФГДС интерпретациясы
| Өңештің варикозды кеңеюі III сат.
| |
| Іш қуысы ағзалары УДЗ, МРТ не интерпретация
| Іш қуысы УДЗ: Гепатомегалия. Портальді гипертензия. Асцит 3 сат. Спленомегалия
Іш қуысы МРТ: майда түйінді бауыр циррозы. Бауырдың, көкбауырдың диффузды өзгерісі. Спленомегалия. Портальді гипертензия белгісі. Асцит. Созылмалы холецистит.
| |
| Бауыр эластометриясына интерпретация
| Бауыр эластикалығы 15,7 КРа, бауыр циррозы сатысын білдіреді F4 по Metavir.
| |
| Қорытынды диагноз құрастыру дұрыстылығы
| Криптогенді бауыр циррозы, айқын активтілік, декомпенсация сатысы. Класс С Чайлд- Пью бойынша. Бауырлық энцефалопатия 2 сатысы. Портальді гипертензия 4 сатысы. Рефрактерлі асцит. Өңештің көктамыры кеңеюі 3 сатысы.
| |
| Емдәм және өмір салтын өзгертү тұралы нұсқаулар
| Емдәм №5. Тұз шектеумен 5,2 г/тәу.
Басты мақсат барлық асқорыту органдарын химиялық, механикалық және термикалық қорғау, бауырға максимальді тыныштық берү, қалыпты қызметін болдыру, өт жолы мен, өт айдауды дұрыстау.
Калориялық 2600-2800 ккал.
5-6рет күніне, аз порциямен.
Тамақты бұқтырып, буға пысыру керек. Тек жилье ет және клетчаткаға бай көкөніс беріледі. Тамақ жылы күйінде беріледі, суық болмайды. Тағамға тұз жеткіліксіз етеді, дайын тамақтар ішпеу.
| |
| Емдеу протоколына сай емін тағайындау
| Диуретиктер бермеу.
Тотальді парацентез альбумин инфузиясымен (8 г 1 лшығарылған асциттік сұйықтыққа).
Тұзсыз диета және диуретиктермен емін жалғастыру парацентезден кейін. Диуретикті ұзақ қолдану тәуліктік диурезді бақылаумен 1 рет 2-3күнде:
Спиронолактон (Верошпирон) 75 мг/тәу
Фуросемид (Лазикс) 40 мг/тәу
Урсодезоксихолевая қышқылы 10-15 мг/кг (250 мг әр 20 кгсалмаққа) тәулігіне түнде
Пропранолол 40 мг 2 рет күніне Лактулоза 30 мг 2-3 рет күніне жеңіл босаңсуға
Рифаксимин 1200 мг/тәу
| |
| Емдеу әсерін бақылау
| Ісіну, асцит азаюы (күнделікті енгізген және шыққан сұйықтықты бақылау, салмағын өлшеу). Диуретикалық терапия жанама әсері қауіпісіз күнделікті салмақ тастау асцитпен бірақ аяқтарындағы ісінусіз 300-500 грамм тәулігіне, асцит және ісіну болғанда – 800- 1.000 грамм тәулігіне.
Пропранолол әсерін бақылауда – ЖСЖ 25% ке болғанынан төмендеу керек, 12 сағаттан соң емі бастала салысымен.
Асцитпен науқасты күнде физикальді қарау мүмкін болатын асқынуды, қосымша ауруды анықтау үшін. Күнделікті ішінің көлемін анықтау. Үнемі электролиттер, қан биохимиялық анализін анықтау. Хирург консультациясы бауыр трансплантациясы бойынша
| |
| Асциттің асқынуын алдын алу
| Созылмалы инфекция ошағы санациясы
Спонтанды бактериальді перитонит алдын алу үшін - ципрофлоксацин 500 мг 1рет күніне.
Пропранолол 20 мг 2 рет күніне, дозасын титрлеу ЖСЖ 55-60 мин болғанша
Ципрофлоксацин 500 мг 1рет күніне.
| |
| Науқаспен оптимальді қарым қатынас орнату, науқас үрейін басу
| Симуляция қанықтығы:
1. Тапсырмамен парақ, науқасқа сценарий, қадам критерилері
2. Лабораторлы анализдер
3. Тонометр, фонендоскоп
4. ЭФГДС қорытындысы
5. Іш қуысы УДЗ қорытындысы
6. МРТ қорытындысы
7. Бауыр эластограммасы
Обстановка: оқу бөлмесі– қабылдау бөлмесі
1. Кушетка-1
2. Инструменттерге арналған стөл-1
- Препараттармен медициналық шкаф (верошпирон, фуросемид, урсодезоксихолевая кислота, пропранолол, ципрофлоксацин, лактулоза, рифаксимин)
Әзірлеушінің аты жөні: Камалова Б.Б.
Рецензент аты жөні:
АМДБЖИ кардиология кафедрасының менгерушісі, м.ғ.д., профессор Атарбаева В.Ш.
№3 терапия бойынша интернатура және резидентура кафедрасының, м.ғ.д., профессор Косанова А.К.
КОП отырысы хаттамасының номері және бекіту күні: № 4 от 30.01.2014
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 554 | Нарушение авторских прав
|
