АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Риск передачи ВИЧ при различных видах сексуальной активности

Нет риска (при отсутствии ран).

· дружеский поцелуй;

· петтинг и массаж;

· использование индивидуальных секс-приспособлений

(при мастурбации партнёром, без спермы и вагинального секрета);

· совместное мытьё в ванной и душе;

· попадание на неповреждённую кожу кала или мочи.

Теоретический риск (очень низкий риск при наличии ран).

· мокрый поцелуй;

· оральный секс мужчине (без/с эякуляцией, без/с проглатыванием спермы);

· оральный секс женщине (без/с барьером);

· орально-анальный контакт;

· пальцевая стимуляция влагалища или ануса в или без перчатки;

· использование неиндивидуальных продезинфицированных секс-приспособлений.

Низкий риск.

§ вагинальный или анальный половой контакт (при правильном использовании презерватива);

§ использование неиндивидуальных и недезинфицированных секс-приспособлений.

Высокий риск.

§ вагинальный или анальный половой контакт (без/с эякуляцией, без или с неправильно использованным презервативом).

ВИЧ передаётся от матери к ребёнку трансплацентарно или при прохождении через родовые пути в 30-50% случаев. ВИЧ проникает в грудное молоко, и при грудном вскармливании ВИЧ может передаться 75% новорождённым из группы риска, которые до этого не были инфицированы.

Инфицирование большого количества женщин детородного возраста привело к увеличению случаев СПИДа у детей.

Риск передачи ВИЧ после повреждения кожи медицинским инструментом, контаминированным инфицированной кровью, составляет в среднем 1/300 без специального лечения; срочная антиретровирусная терапия снижает этот риск до 1/1500. Риск заражения становится более высоким, если рана глубокая или если произошла инокуляция крови (например, с помощью контаминированной иглы). Риск заражения от инфицированного медицинского персонала при условии соблюдения соответствующих мер по предотвращению заражения пациентов до конца не выяснен, однако представляется минимальным. В 1980-х гг. один из стоматологов заразил ВИЧ 6 или более своих пациентов неустановленным способом. Однако, обширные исследования пациентов лечившихся у ВИЧ-инфицированных врачей, включая хирургов, выявили другие причины их инфицирования.

Несмотря на то, что скрининг доноров минимизировал риск передачи вируса при переливаниях крови, всё ещё остаётся небольшой риск, т.к. скрининговые тесты могут быть отрицательны на ранних стадиях заболевания.

ВИЧ подразделяется на 2 эпидемиологически различные группы. 1 группа включает в себя преимущественно мужчин-гомосексуалистов и лиц контактировавших с заражённой кровью (потребители внутривенных наркотиков, использующие нестерильные иглы; реципиенты крови, до введения эффективных методов скрининга доноров). Эта группа доминирует в США и Европе. Во второй группе преобладает гетеросексуальный путь передачи вируса (инфицированность мужчин и женщин примерно одинакова). Эта группа преобладает в Африке, Южной Америке и южной Азии. В некоторых странах (например, Бразилии, Таиланде) нет преимущественного пути передачи. В странах, где преобладает гетеросексуальный путь передачи ВИЧ-инфекция распространяется по торговым и транспортным путям, а также путям экономической миграции сначала в города, и только затем в сельскую местность. В Африке, особенно на юге Африки, эпидемия ВИЧ унесла жизни миллионов молодых людей, оставив после себя миллионы сирот. Факторами, предопределяющими эту ситуацию являются бедность, плохое образование, несовершенная система медицинского обеспечения, отсутствие эффективных лекарств.

Множество оппортунистических инфекций представляют собой реактивацию латентно протекающих инфекций, т.о. эпидемиологические факторы, которые обуславливают активацию латентных заболеваний, также повышают риск развития специфических оппортунистических инфекций. Токсоплазмоз и туберкулёз широко распространены в общей популяции в большинстве развивающихся стран. Точно также, как кокцидиоидомикоз - в юго-западных штатах США, а гистоплазмоз – на Среднем Западе США. В США и Европе вирус простого герпеса 8 типа, вызывающий саркому Капоши, часто встречается у мужчин-гомосексуалистов и бисексуалов, но практически не встречается у других категорий ВИЧ-инфицированных. Так, более 90% ВИЧ-инфицированных в США, у которых развилась саркома Капоши, относились к этой группе риска.

Патофизиология. ВИЧ прикрепляется и проникает в Т-лимфоциты хозяина, взаимодействуя с молекулами CD4 и хемокиновыми рецепторами. После проникновения внутрь клетки хозяина РНК и ферменты вируса активируются. Репликация вируса начинается с того, что с помощью обратной транскриптазы, РНК-зависимой ДНК-полимеразы, синтезируется провирусная ДНК. В ходе этого копирования возникает множество ошибок, обусловленные частыми мутациями. Провирусная ДНК проникает в ядро клетки-хозяина и интегрируется в её ДНК. Этот процесс носит название интеграция. С каждым делением клетки интегрированная провирусная ДНК удваивается вместе с ДНК клетки хозяина. Провирусная ДНК служит основой для транскрипции вирусной РНК, а также для трансляции вирусных белков, в том числе гликопротеинов вирусной оболочки gp40 и gp120. Вирусные белки собираются в вирионы ВИЧ на внутренней стороне клеточной мембраны, а затем отпочковываются от клетки. В каждой клетке образуются тысячи вирионов. Другой фермент ВИЧ – протеаза – расщепляет вирусные белки, превращая вирион в активную форму.

В поражённых CD4-лимфоцитах образуется свыше 98% вирионов ВИЧ, циркулирующих в плазме. Популяция инфицированных CD4+-лимфоцитов является резервуаром вируса и служит причиной реактивации ВИЧ-инфекции (например, при прерывании антиретровирусной терапии). Период полувыведения вирионов из плазмы составляет около 6 часов. В среднем, при тяжёлой ВИЧ-инфекции за сутки образуется и разрушается от 10⁸ до 10⁹ вирионов. Учитывая быструю репликацию вируса, а также большую частоту ошибок при обратной транскрипции обусловленных мутациями возрастает риск развития устойчивости к терапии и иммунному ответу организма.

Основным последствием ВИЧ-инфекции является угнетение иммунной системы, а именно потеря СD4+ Т-лимфоцитов, которые обуславливают клеточный иммунитет и в меньшей мере гуморальный иммунитет. Истощение СD4+-лимфоцитов обусловлено прямым цитотоксическим действием вируса, клеточной иммунной цитотоксичностью, а также повреждением тимуса, в результате чего снижается образование лимфоцитов. Период полужизни инфицированных CD4+-лимфоцитов - около 2 дней. Уровень снижения CD4+-лимфоцитов коррелирует с вирусной нагрузкой. Например, в продромальном или в периоде первичной ВИЧ-инфекции вирусная нагрузка максимальна (>10⁶ копий/мл), и соответственно ей быстро сокращается количество CD4+-лимфоцитов. Нормальный уровень CD4+-лимфоцитов – 750 клеток/мкл. Для сохранения адекватного иммунного ответа уровень CD4+-лимфоцитов должен быть выше 500 клеток/мкл.

Концентрация вирионов ВИЧ в плазме стабилизируется на определённом уровне (set point), который широко варьирует у различных пациентов (в среднем 4-5 log₁₀/мл). Она определяется методом амплификации нуклеиновых кислот и записывается в виде количества копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы. Чем выше set point, тем быстрее уровень CD4+-лимфоцитов падает до тех значений, при которых нарушается иммунитет (<200 клеток/мкл) и, как следствие, развивается СПИД. При каждом увеличении вирусной нагрузки в 3 раза (0,5 log₁₀) у больных, не получающих антиретровирусную терапию (АРТ), риск развития СПИДа и летального исхода в течение следующих 2-3 лет увеличивается почти на 50%, если не будет начата АРТ.

Также поражается и гуморальный иммунитет. В лимфатических узлах гиперплазируются В-клетки (продуцирующие антитела), что ведёт лимфоаденопатии и повышению синтеза антител к ранее известным организму антигенам, в результате чего часто развивается гиперглобулинемия. Общее количество антител (особенно IgG и IgA), а также титр антител против «старых» антигенов (например, против цитомегаловируса) может быть необычайно высок. В то время, как реакция на новые антигены нарушена или вообще отсутствует. Реакция на иммунную стимуляцию снижается вместе со снижением уровня CD4+-лимфоцитов.

Антитела к ВИЧ могут быть обнаружены через несколько недель после инфицирования. В то же время антитела не могут элиминировать инфекцию, вследствие образования мутантных форм ВИЧ, которые не контролируются циркулирующими в организме больного антителами.

Риск и тяжесть оппортунистических инфекций, СПИДа и СПИД-ассоциированных опухолей опрежеляются 2 факторами: уровнем CD4+-лимфоцитов и чувствительностью пациента к потенциальным оппортунистическим микроорганизмам. Например, риск развития пневмоцистной пневмонии, токсоплазмозного энцефалита, криптококкового менингита возникает при уровне CD4+-лимфоцитов около 200 клеток/мкл, а риск развития инфекций, вызываемых Mycobacterium avium или цитомегаловирусом, - при уровне 50 клеток/мкл. Без лечения риск прогрессирования ВИЧ-инфекции до СПИДа составляет 1-2% в год в первые 2-3 года после инфицирования, и 5-6% в год в дальнейшем. В конечном счёте, всё равно развивается СПИД.

ВИЧ также поражает не только лимфоциты, но и дендритные клетки кожи, макрофаги, микроглию головного мозга, кардиомиоциты, почечные клетки, вызывая заболевания в соответствующих системах. Вирионы ВИЧ в некоторых органах, таких как нервная система (головной мозг и ликвор) и половые пути (сперма), генетически отличаются от тех, которые циркулируют в плазме крови. В этих тканях концентрация вируса и его устойчивость могут отличаться от таковых в плазме крови.

Клиника. Первичная ВИЧ-инфекция может протекать бессимптомно или вызывать преходящие неспецифические симптомы (острый ретровирусный синдром). Острый ретровирусный синдром обычно начинается на 1-4 неделе после инфицирования и продолжается от 3 до 14 дней. Он протекает с лихорадкой, слабостью, сыпью, артралгией, генерализованной лимфоаденопатией, иногда развивается асептический менингит. Эта клиника часто ошибочно принимается за инфекционный мононуклеоз или неопасную вирусную инфекцию (ОРВИ).

У большинства пациентов наблюдается период, продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет, в течение которого симптомов заболевания практически нет, они слабовыраженны, интермиттирующие и неспецифичны. Эти симптомы впоследствии объясняются при развитии других проявлений ВИЧ или оппортунистических инфекций. Чаще всего развиваются бессимптомная генерализованная лимфоаденопатия, кандидоз полости рта, герпес Зостер, диарея, слабость и лихорадка. У некоторых пациентов развивается и прогрессирует истощение. Обычно наблюдается бессимптомная умеренная (mild-to-moderate) цитопения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения).

В конечном итоге, когда уровень CD4+-лимфоцитов падает менее 200 клеток/мкл симптомы становятся более выраженными и развивается одно, а чаще несколько, СПИД-индикаторное заболевание (категории В,С в табл.1). Решающее значение имеет обнаружение инфекций, вызванных Mycobacterium spp., Pneumocystis jiroveci (ранее P.carinii), Cryptococcus neoformans, или других грибковых инфекций. Остальные инфекции неспецифичны, однако позволяют предположить наличие СПИДа вследствие необычной тяжести или рецидивирующего течения. К ним относятся: герпес Зостер, простой герпес, вагинальный кандидоз, рецидивирующий сальмонеллёзный сепсис. В таблице 3 отражены наиболее часто встречающиеся синдромы, методы диагностики и лечения, а также некоторые особенности, характерные для ВИЧ-инфекции. У некоторых пациентов развиваются опухоли (например, саркома Капоши, В-клеточные лимфомы), которые встречаются с большей частотой, имеют более тяжёлое течение или неопределённый прогноз у ВИЧ-инфицированных пациентов. У части больных может встречаться дисфункция нервной системы.

Диагностика. Скрининговые тесты (на обнаружение антител) периодически рекомендоваться людям из группы риска. Людям из группы очень высокого риска, особенно сексуально активным, имеющим много половых партнёров и не использующих защитные средства, обследование следует проводить через каждые 6 месяцев. Это обследование анонимно, доступно и чаще всего бесплатно во многих государственных и частных учреждениях во всём мире.

ВИЧ-инфекцию следует подозревать у пациентов с персистирующейй необъяснимой генерализованной лимфоаденопатией или при наличии любого из состояний, перечисленных в категориях В или С таблицы 1. Также следует подозревать ВИЧ-инфекцию у пациентов из группы высокого риска при наличии у них неспецифических симптомов, которые могут быть проявлением острой первичной ВИЧ-инфекции. После установления диагноза ВИЧ-инфекции следует определить стадию заболевания по уровню вирусной нагрузки в плазме крови и количеству CD4+-лимфоцитов. Уровень CD4+-лимфоцитов вычисляется исходя из количества лейкоцитов, процентного соотношения лимфоцитов, и процентного соотношения лимфоцитов, имеющих CD4. Нормальный уровень CD4+-лимфоцитов у взрослых составляет 750±250 клеток/мкл.

Определение антител к ВИЧ чувствительный и специфичный тест за исключением первых нескольких недель после инфицирования. Фермент-связанное иммуносорбентное исследование (ELISA) – тест на антитела к ВИЧ – высокочувствительно, однако иногда может давать ложноположительные результаты. Вот почему положительный результат ELISA-теста должен подтверждаться таким более специфичным тестом, как Вестерн-блот. Новые эксперсс-тесты для крови и слюны производятся быстро, не требуют технически сложных манипуляций и оборудования, а также позволяют проводить тестирование в различных условиях и немедленно сообщить результат пациенту. Положительные результаты этих тестов должны подтверждаться стандартными исследованиями крови.

Если ВИЧ-инфекция вероятна несмотря на отсутствие антител в крови (в течение первых нескольких недель после инфицирования), плазма может быть исследована на наличие РНК ВИЧ. Используемые тесты на основе амплификации нуклеиновых кислот чувствительны и специфичны. Обнаружение ВИЧ-антигена р24 с помощью ELISA менее специфично и чувствительно, чем прямое определение ВИЧ в крови. Определение концентрации РНК ВИЧ (вирионов) требует таких сложных методов, как обратно-транскрипционная ПЦР (ОТ-ПЦР) или щёточное ДНК-исследование, которые чувствительны к очень низким уровням РНК ВИЧ. Количественное определение РНК ВИЧ в плазме используется для определения прогноза и контроля за эффективностью лечения. Уровень ВИЧ в плазме или вирусная нагрузка отражает репликационную активность. Высокий уровень set point (относительно стабильный уровень вирусной нагрузки сохраняющийся на тех же цифрах, что и при первичной инфекции) указывает на высокий риск снижения уровня CD4+-лимфоцитов и развития оппортунистических инфекций даже у пациентов без клинических проявлений, а также у иммунокомпетентых пациентов (пациенты с уровнем CD4+-лимфоцитов > 500 клеток/мкл).

ВИЧ-инфекция делится на стадии на основании клинических проявлений (в порядке увеличения тяжести – категории А, В, С; см. табл. 1) и количества CD4+-лимфоцитов (≥500, 200-499, <200 клеток/мкл). Клиническая категория выставляется по наиболее тяжёлому состоянию, которое имело или имеет место у пациента. Таким образом, пациент не может быть переведён в более низкую клиническую категорию.

Диагностика различных оппортунистических инфекций, опухолей и других синдромов, развивающихся у ВИЧ-инфицированных, описана в большинстве руководств. Большая часть вопросов, уникальных для ВИЧ-инфекции, представлена в таблице 1.

Гематологические нарушения встречаются часто, и поэтому пункция и биопсия красного костного мозга могут быть очень полезны для объяснения некоторых синдромов (например, цитопении, лимфомы, раки). Они также помогают в диагностике диссеминированных инфекций, вызванных МАС, Mycobacterium tuberculosis, Criptococcus, Histoplasma, человеческим парвовирусом В19, Pneumocystis jiroveci (ранее P.carinii), Leishmania. У большинства пациентов красный костный мозг норморегенераторный или гиперрегенераторный, несмотря на периферическую цитопению, что отражает периферическое разрушение форменных элементов крови. Уровень железа обычно нормальный или повышен и отражает анемию хронического заболевания (нарушение реутилизации железа). Обычно имеют место: лёгкий или умеренный плазмоцитоз, лимфоидные агрегаты, большое количество гистиоцитов, диспластические изменения гемопоэтических клеток.

Установление диагноза ВИЧ-ассоциированных неврологических синдромов часто требует КТ с контрастированием или МРТ. Эти синдромы представлены в таблице 4 и описаны во всех руководствах.

Таблица 4.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1128 | Нарушение авторских прав