АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Открытый метод

В настоящее время применяют два вида операций:

1) одномоментное удаление внутримозговой гематомы; 2) двухэтапное хирургическое вмешательство: на первом этапе произво­дят пункцию мозга через фрезевое отверстие и отсасывание жидкой части гематомы, на втором этапе (спустя 1—2 суток после стабилизации общего состояния, восстановления дыхания, нормализации сердечнососудистой деятельности) — широкую краниотомию и удаление всей оставшейся части гематомы, состоящей из кровяных сгустков. Первый вид операций применяют при ле­чении большинства больных, второй — только больных, находя­щихся в крайне тяжелом состоянии вследствие прорыва крови в желудочки мозга или развития дислокационного синдрома.

Доступы к очагам кровоизлияния соответствуют их локали­зации и преимущественно выполняются в лобно-височной обла­сти. Производят декомпрессивную, лоскутную или, реже, резек­ционную краниотомию при остром течении геморрагического инсульта и проведении операции в ранние сроки на фоне выра­женного отека-набухания мозга и внутричерепной гипертензии.

Если инсульт клинически протекает подостро или хронически, а операцию осуществляют к концу 1-й недели или на 2—3-й не­деле, и мозг не выбухает в рану, и есть уверенность в надежности гемостаза, то допускается пластика дефекта твердой мозговой оболочки и костей свода черепа.

Энцефалотомию производят над зоной гематомы, в функ­ционально наименее значимом участке, при этом она должна быть достаточных размеров для адекватной эвакуации гематомы и ревизии ложа. Ос­новной принцип при разрезе коры — не прижигать и не клипировать расположенные на поверхности мозга стволы кровеносных сосудов, так как это может вызвать грубые послеоперационные нарушения функции нервной системы. Мозговое вещество разводят узкими или средней ширины шпателями. Длина раневого канала обычно не превышает 2— 3 см. Жидкую кровь и сгустки аспирируют, не повреждая мозго­вого вещества. При наличии прорыва крови в боковой желудочек дефект в его стенке расширяют до 1,5 см; полость желудочка осторожно током жидкости отмывают от крови, плотные сгустки аспирируют. В зоне очага кровоизлияния может быть повышена кровото­чивость мозговой ткани. Кровотечение из мелких сосудов в моз­говой ране останавливают ватными шариками, смоченными 3% раствором перекиси водорода, из более крупных — с помощью клипс или диатермокоагуляции. После гемостаза полость гематомы дренируют резиновым выпускником. В очаге кровоизлияния удаляют только гематому, если окружаю­щее мозговое вещество не изменено. Если первоначально про­изошло излияние крови в очаг ишемического размягчения, то уда­ление гематомы дополняют эвакуацией с помощью отсоса размяг­ченного перифокального мозгового вещества. Очаг геморрагического пропитывания, напоминающий объем­ный процесс вследствие вторичного некроза и локального отека, подлежит хирургическому удалению, при этом эвакуируют всю зону геморрагического некроза.

Прорыв крови в желудочковую систему создает экстремаль­ную ситуацию. В таких случаях эвакуацию жидкой части внутримозговой гематомы пункционным способом, как изложено выше дополняют наружным дренированием боковых желудочков мозга и промыванием их изотоническим раствором хлорида натрия.

Геморрагический инсульт, характеризующийся медиальным кровоизлиянием в полушарии большого мозга, наиболее часто сопровождается вентрикулярной геморрагией. Такая ситуация наименее благоприятна для хирургического вмешательства. Однако освободить ликвороносные пути от крови без удаления са­мой прорвавшейся в них гематомы не удается даже активной аспирацией. В то же время летальность при таких геморрагиях достигает 100% (при консервативном лечении). Поэтому удаление гематомы с последующим дренированием желудочков мозга и отмыванием из них крови следует расценивать как реанимационную операцию.

В хирургии мозжечковых нетравматических гематом используются тра­диционная субокципитальная краниоэктомия. При возникновении кровоизлияния в мозжечок ввиду тяжести состояния больных очень трудно определить точную локализа­цию гематомы (червь, правое или левое полушарие). В связи с этим показана широкая декомпрессия задней черепной ямки с ревизией ее анатомических образований. С этой целью в неотложном порядке производят субокципитальную краниотомию из срединного кожно-апоневротического разреза Наффцигера — Тауна. Резецируют чешую затылочной кости и заднюю дугу атланта, У-образным разрезом вскрывают твердую мозговую оболочку и большую затылочную цистерну. Рассекают червь мозжечка, отмывают сгуст­ки крови из полости IV желудочка (часто сгусток крови один, он выполняет желудочек, сдавливает образования ромбовидной ямки и блокирует ликворные пути). После декомпрессии IV желудоч­ка проводят ревизию полушарий мозжечка и удаление очага кро­воизлияния, из которого кровь часто прорывается в желудочек. При наличии изолированной гематомы в одном из полушарий мозжечка производят разрез коры и удаляют жидкую кровь и сгустки. Полость гематомы дренируют. С целью декомпрессии ствола до или после удаления гематомы вскрывают большую за­тылочную цистерну и рассекают затылочно-шейную дуральную воронку (профилактика сдавления бульбарного отдела ствола в раннем послеоперационном периоде). В заключение операции проверяют проходимость водопровода мозга и IV желудочка. Если она нарушена и цереброспинальная жидкость не вытекает, то создают вентрикулоцистерностомию.

При гемотампонаде IV желудочка и неэффективнос­ти дренажной вентрикулярной системы, нарастании окклюзионной гидроцефалии и стабильно тяжелом или ухудшающемся состоянии больного методом вы­бора является двухэтапное хирургическое лечение: удаление супратенториальной внутримозговой гема­томы. Обнажение задней черепной ямки с последую­щим вскрытием IV желудочка, удалением сгустков крови и восстановлением ликворооттока на уровне сильвиева водопровода.

При геморрагическом пропитывании зрительного бугра тактика зависит от размера геморрагии, наличия прорыва в желудочковую систему и степени ее запол­нения, наличия острой окклюзионной гидроцефалии. При малых (5 см3) кровоизлияниях в таламус показана консервативная терапия. При геморрагических ин­сультах объемом 10—15 см3, как правило, происходит прорыв крови в желудочковую систему с развитием гемотампонады бокового и/или нескольких желудочков. В таких случаях, при уровне расстройства сознания 14—8 по шкале комы Глазго (ШКГ), показано вентрикулярное дренирование переднего рога бокового желу­дочка со стороны гемотампонады с последующим про­мыванием желудочковой системы. Острая окклюзионная гидроцефалия является показанием к пунк­ции переднего рога с установлением дренажной систе­мы, за исключением случаев коматозного состояния больного.

Метод пункционного удаления, в том числе с по­мощью

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 480 | Нарушение авторских прав