АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патоморфология нетравматических внутримозговых кровоизлияний

У 94—96% больных внутримозговые кровоизлияния возникают в полушариях большого мозга, у 3—5% —в полушариях мозжеч­ка и в 1—2% —первично в стволе мозга, преимущественно в мо­сту мозга и в среднем мозге. У 8—39% больных внутримозговые (паренхиматозные) кровоизлияния сопровождаются диффузными субарахноидальными кровоизлияниями. У 10—16% геморрагиче­ский инсульт осложняется вторичными стволовыми кровоизлия­ниями, локализующимися, как правило, в мосту мозга или ножках мозга.

Внутримозговое кровоизлияние при инсульте часто захва­тывает внутреннюю капсулу, зрительный бугор, подкорковые ганглии. У 68—82% больных они прорываются в желудочковую систему мозга.

По глубине расположения и отношению к внутренней капсуле различают латеральные, медиальные и смешанные внутримозговые кровоизлияния в полушариях большого мозга. Латеральные кровоизлияния (путаменальные) располагаются кнаружи от внутренней капсулы, возникают в скорлупе, ограде, раздвигают белое вещество полу­шария большого мозга. Медиальные кровоизлияния (таламические) развиваются в области зрительного бугра и подбугорья, вторично повреждается внутренняя кап­сула с проводящими путями. Смешанные кровоизлияния захва­тывают подкорковые ганглии, зрительный бугор, внутреннюю капсулу, скорлупу, ограду и распространяются в белое вещество той или иной доли полушария. Латеральные кровоизлияния про­текают более благоприятно, чем медиальные, и более доступны хирургическому вмешательству. Медиальные и смешанные крово­излияния, как правило, сопровождаются прорывом крови в бо­ковые желудочки мозга.

Прорыв крови в желудочки мозга наиболее часто наблюдается при лобной, височно-теменной и височно-затылочной локализации кровоизлияний. Он происходит в различные сроки — от несколь­ких часов (у больных на фоне гипертонического криза) до 2 недель от момента развития клинической картины инсульта.

Варианты клинического течения геморрагического инсульта.

Различают три формы клинического течения геморрагическо­го инсульта: острую, подострую и хроническую. Острое течение геморрагического инсульта встречается наиболее часто (у 65% больных). Он начинается с «апоплектического удара» и после­дующего глубокого угнетения сознания вплоть до комы с нару­шением функций жизненно важных систем. Продромальных яв­лений, как правило, не бывает. Кровоизлияние в мозг обычно возникает во время физической работы или в стрессовой эмоцио­нальной ситуации. Больной не успевает произнести даже несколь­ко слов, падает и теряет сознание. В первые минуты часто воз­никает рвота. При неполной утрате сознания наблюдается психо­моторное возбуждение. Характерны выраженные вегетативные нарушения: гиперемия (иногда бледность) кожи лица, шеи, профузное потоотделение, акроцианоз. Пульс напряженный, редкий или несколько учащенный. Артериальное давление, как правило, повышено и может достигать очень высоких цифр. Дыхание на­рушено, вследствие западения языка и ниж­ней челюсти, хриплое, учащенное, с затрудненным вдохом или выдохом, иногда редкое. Возможна аспирация рвотных масс с нарушением проходимости трахеобронхиального дерева. Обильная бронхорея обусловливает появление влажных хрипов, слышимых не только при аускультации, но и на расстоянии. Часто отмечаются непро­извольные мочеиспускание и дефекация. Уже в первые сутки может развиться центральная гипертермия (до 39—41 °С).

На фоне выраженных общемозговых и вегетативных рас­стройств проявляется грубая очаговая симптоматика, соответст­вующая локализации очага кровоизлияния. При возникновении кровоизлияния в полушариях большого мозга наблюдаются глу­бокий контралатеральный гемипарез или гемиплегия со спастиче­ским повышением либо понижением мышечного тонуса, патологическими стопными рефлексами; гемигипестезия на стороне пи­рамидных расстройств; поворот головы и глаз в противополож­ную от парализованных конечностей сторону (взор обращен на очаг геморрагии); нарушение стволовых функций в виде глазо­двигательных расстройств (гомолатерального пареза глазодвига­тельного нерва, ослабления или исчезновения реакции зрачков на свет, плавающего взора или маятникообразного движения глаз­ных яблок и др.), а также нарушения регуляции мышечного то­нуса (горметония, децеребрационная ригидность), двусторонние патологические рефлексы, дисфагия и др.

Для медиальных полушарных инсультов наряду с нарушением сознания, двигательными расстройствами характерны симптомы поражения среднего мозга и гипоталамуса, парез взора с откло­нением глаз в контралатеральную сторону, синдром Клода-Бернара-Горнера. Таламический синдром из-за тяжести общего состояния выявляется редко.

У 20% больных с полушарными кровоизлияниями наблюдает­ся короткий период стабилизации общего состояния с уменьше­нием глубины нарушения сознания. Он продолжается от несколь­ких часов до 2—3 суток. В последующем развивается кома, вновь нарушаются функции жизненно важных систем. Период относи­тельного благополучия, характеризующийся нормализацией ды­хания, гемодинамики, уменьшением диэнцефальных расстройств, является наиболее благоприятным моментом для выполнения оперативного вмешательства.

При кровоизлияниях в мозжечок остро возникают интенсив­ная боль в затылочной области, головокружение, многократная рвота, диффузная мышечная атония, быстрое угнетение созна­ния до комы, снижение артериального давления, брадикардия, периодическое дыхание. В единичных случаях общее состоя­ние стабилизируется через 1—3 суток, однако улучшение, как пра­вило, кратковременное.

Подострое течение геморрагического инсульта наблюдается у 25% больных. Неврологическая симптоматика развивается ме­нее бурно. Часто отмечается психомоторное возбуждение. Нару­шение сознания ограничивается оглушенностью и сопором. У трети больных кровоизлиянию предшествуют продромальные явления, отмечаемые в течение нескольких часов или дней: стойкая го­ловная боль, не поддающаяся медикаментозному лечению, голо­вокружение, пошатывание при ходьбе, шум в ушах, тошнота, рво­та, раздражительность, бессонница в ночное время и сонливость днем, периодические подъемы артериального давления. Среди жалоб доминирует головная боль. Выявляются такие очаговые полушарные симптомы, как афазия, гемианопсия, анозогнозия, астереогноз, характерные для латеральных кровоизлияний, пира­мидная недостаточность и др. Менее резко, чем при острой фор­ме, проявляются вегетативные нарушения. Менингеальные симп­томы возникают не только при наличии крови в цереброспиналь­ной жидкости, но и при нарастании внутричерепной гипертензии.

Кровоизлияния в мозжечок приобретают подострое течение у 18—25% больных. При этом они отмечают головную боль, си­стемное головокружение, ощущение вращения окружающих предметов, боли в шейно-затылочной области с иррадиацией по позво­ночнику, повторную рвоту. У больных могут развиваться присту­пы окклюзионной гидроцефалии, наблюдаются диффузная мышечная гипотония, мозжечковая атаксия, дизартрия, глазодви­гательные нарушения. Больные могут умереть во время одного из окклюзионных приступов или при прорыве крови в IV желудо­чек, однако у ряда больных через 2—3 суток общее состояние улуч­шается, проясняется сознание, уменьшаются стволовые расстрой­ства. Период благополучия может продолжаться до нескольких суток. Самоизлечение наступает исключительно редко.

Хроническое течение геморрагического инсульта наблюдается у 10% больных с полушарными кровоизлияниями. Этой форме свойственно медленное нарастание общемозговых и очаговых полушарных симптомов, дополняющих продромальные признаки заболевания и формирующих клиническую картину инсульта на протяжении нескольких дней или недель. Заболевание постепенно прогрессирует либо протекает волнообразно, периоды улучшения сменяются периодами ухудшения, как при опухолях мозга.

Кровоизлияния (первичные) в ствол мозга составляют 1—2% всех кровоизлияний. Для них характерны раннее нарушение жизненно важных функций, парезы конечностей, симптомы по­ражения ядер черепных нервов (альтернирующие синдромы), нистагм, дисфагия, косоглазие, мозжечковые симптомы, двусто­ронние патологические рефлексы. При кровоизлияниях в сред­ний мозг наблюдаются головокружение, гемипарез, дизартрия, парестезии половины лица, птоз, частичная или полная офталь­моплегия на стороне кровоизлияния. Кровоизлияния в мост моз­га проявляются миозом, стволовым парезом взора в сторону оча­га кровоизлияния (взор обращен на парализованные конечности). Кровоизлияния в оральные отделы ствола часто сопровождаются горметонией, децеребрационной ригидностью, а в нижние отделы ствола — ранним снижением мышечного тонуса.

При прорыве крови из очага кровоизлияния в желудочки моз­га резко ухудшается состояние больных: углубляется нарушение сознания, выступает обильный холодный пот, появляются двусторонние горметонии, децеребрационная ригидность, развиваются гипертермия, периодическое дыхание, становятся лабильными сердечная деятельность и сосу­дистый тонус.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 624 | Нарушение авторских прав