АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИССЛЕДОВАНИЯ «СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ»

Данный дизайн исследований преимущественно используется в клинической эпидемиологии при проведении эпидемиологического расследования с целью выявления источника инфекции, факторов передачи заразного начала, факторов риска того или иного заболевания (в том числе - неинфекционного) и т.п.

В основе данного дизайна исследований лежит следующее предположение: если факт того или иного воздействия (т.н. экспозиция) достоверно чаще встречается в опытной группе, чем в контрольной - данное воздействие может быть связано с развитием изучаемого заболевания / состояния или являться его первопричиной.

При проведении исследований данного типа создаются две исследуемых группы - «случаи» и «контроли». К первой группе относятся только лица, имеющие проявления изучаемого заболевания или состояния, ко второй группе - лица, их не имеющие, но, ввиду ряда обстоятельств (определенные возраст, социальный статус, пол, место работы, учебы или проживания, факт обслуживания в конкретном учреждении общественного питания в определенное время и т.д. - в зависимости от ситуации) имевшие тот же шанс оказаться в числе «случаев», что и заболевшие. Соответственно, члены группы «случаев», в случае, если они остались бы здоровыми, должны иметь равную возможность оказаться в числе «контролей», что и прочие здоровые лица. Этот момент является очень важным - группа «контролей» должна быть сопоставима с группой «случаев» по обстоятельствам (месту, времени, наличию определенных воздействий и факторов риска), которые теоретически могли бы привести к инфицированию / проявлению изучаемого заболевания или состояния. Строгое соответствие случаев и контролей по характеристикам, гарантированно не имеющим отношения к изучаемому состоянию, необязательно. Например, если проводится расследование вспышки кишечных инфекций в ресторане, в группу случаев попадут те посетители, у которых имело место развитие кишечной инфекции, а в группу контролей - те люди, которые посещали ресторан в время вспышки и употребляли какие-либо из перечня блюд, которые ели заболевшие; использовать в качестве контролей здоровых посетителей соседнего ресторана будет некорректно. В то же время, если известно, что представители различных возрастных групп инфицируются данным заболеванием с одинаковой или сравнимой частотой, то средний возраст лиц, относимых к группам случаев и контролей, не обязан быть сопоставимым. Размер обоих групп также может не совпадать - это не имеет значения в рамках данного дизайна.

Поскольку исследуемые объединяются в группы post factum, на основании ранее собранных данных и сведений, данный тип исследования всегда является ретроспективным. В большинстве случаев исследователи не имеют возможности работать с генеральными совокупностями случаев и контролей - вместо этого они вынуждены иметь дело с двумя выборками, более или менее репрезентативными, размер которых определяется усилиями исследователей и случаем. В процессе анализа данных производится расчет т.н. шансов (odds) развития интересующего исследователей состояния отдельно для группы «случаев» и «контролей». При этом шанс рассчитывается как отношение числа лиц в конкретной группе, подвергшихся действию изучаемого фактора («экспонированных») к числу лиц данной группы, таковому воздействию не подвергшихся:

Затем рассчитывается отношение шансов (ОШ или OR - odds ratio):

После этого рассчитывается доверительный интервал (ДИ) для значения ОШ:

1. Рассчитывается т.н. «фактор ошибки»:

,

где a - число экспонированных случаев,

b - число экспонированных контролей,

c - число неэкспонированных случаев,

d - число неэкспонированных контролей.

При использовании коэффициента 1,96 производится расчет 95% доверительного интервала, т.е. в такой интервал значение отношения шансов в генеральной совокупности попадает с 95% вероятностью.

2. Рассчитываются верхний и нижний пределы доверительного интервала:

;

В том случае, если нижний предел рассчитанного доверительного интервала ≤ 1, изучаемый фактор достоверно не может быть причиной интересующего нас явления. Обратно этому, если ОШ > 1, и при этом нижний предел ДИ также > 1, данный фактор может (но не обязан!) быть причиной изучаемого явления. Если же ОШ < 1, и верхний предел ДИ также < 1, то изучаемый фактор оказывает протективное влияние, предотвращая появление интересующего нас события [25].

Для облегчения представления исходных данных используют т.н. таблицу 2×2; она выглядит следующим образом:

Случаи Контроли

Экспонированные a b a+b

Неэкспонированные c d c+d

a+c b+d Всего

Анализируя отношения шансов, полученные для различных воздействий, предположительно связанных с изучаемым явлением, необходимо помнить о т.н. «смешивании эффектов» (confounding). Данный феномен наблюдается в том случае, если изучаемое воздействие и интересующее исследователей явление вместе зависят от какого-либо неизвестного фактора (либо известного, но не включенного в перечень учитываемых по недосмотру либо иным соображениям). Указанный фактор называется «вмешивающийся эффект» (confounder). При этом интересующее нас явление с изучаемым воздействием напрямую не связано, но в результате анализа таблицы 2×2 окажется, что ОШ и нижний предел доверительного интервала >1, что приведет к ложному заключению о наличии такой взаимосвязи; иногда выявляемые таким образом взаимосвязи поражают исследователей своей неожиданностью, парадоксальностью и «необъяснимостью». Так, предположим, что мы исследуем вспышку пищевой токсикоинфекции среди посетителей некоего ресторана. Из анамнестических данных известно, что многие из заболевших посетителей заказывали фаршированную щуку. При подсчете шансов выявлено, что ОШ = 5,2 при доверительном интервале 1,65-16,4. Таким образом, вину за вспышку бактериального пищевого отравления предполагается возложить на фаршированную щуку. На самом деле инфицирован майонез, которым заправлялось данное блюдо, но он не вошел в число исследуемых факторов, а щука совершенно ни при чем. Заподозрить майонез и включить его в исследование можно, если обратить внимание на фактор «употребление в пищу салата» (ОШ = 6,5 при ДИ 2,27-24,8) - он тоже заправлялся майонезом, причем несколько большим его количеством. В данном случае явление «смешивания эффектов» привело к ложным выводам о причине вспышки.

Как пример парадоксальных выводов, получаемых из-за «смешивания эффектов», можно привести исследование, где доказывается, что частота урогенитального хламидиоза у скейтбордистов достоверно выше, чем у лиц, не имеющих скейтборда [25]. На самом деле наличие скейтборда не оказывает никакого влияния на заболевания, передаваемые половым путем; просто факты «наличие скейтборда» и «инфицирование урогенитальным хламидиозом» оба определяются не включенным в исследование фактором «изучаемое лицо - молодой физически активный мужчина». Если провести аналогичный анализ, взяв в качестве контролей только молодых физически здоровых мужчин в возрасте от 18 до 23 лет, не имеющих скейтборда, всякая разница в заболеваемости исчезнет.

Типичный пример исследования вида «случай-контроль» - исследование размера «сексуальной сети» у беременных женщин с ВИЧ-инфекцией и неинфицированных [26]. В группу «случаев» были отнесены 75 ВИЧ-инфицированных беременных, посещавших одну из перуанских больниц. К «контролям» было причислено 137 здоровых беременных, посещавших ту же больницу. Изучались факторы: число половых партнеров женщины, число половых партнеров у полового партнера данной женщины (половые контакты второй генерации), а также половые контакты третьей генерации. Показано, что размер «сексуальной сети» однозначно определяет риск ВИЧ-инфицирования, независимо от числа половых партнеров у конкретной женщины. Соответственно, вероятность инфицирования женщин в основном зависит от поведения их половых партнеров - мужчин.

К достоинствам исследований вида «случай-контроль» относятся дешевизна, быстрота проведения, невозможность выхода больных из исследования и возможность изучать редкие заболевания и осложнения.

К недостаткам указанных исследований относятся существенная вероятность систематических ошибок при наборе групп, невозможность точно установить момент, когда произошло интересующее нас явление (бывает трудно оценить причинную взаимосвязь), а также невозможность определить процентную долю (частоту или распространенность) изучаемого явления, т.к. количество «случаев» и «контролей» - жесткая константа исследования, заданная исходно произвольным выбором исследователей.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1090 | Нарушение авторских прав