Профилактика инсульта

1) уменьшение потребления натрия и повышение потребление калия рекомендуется для снижения АД (уровень доказательности A);

2) рекомендуется Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) - диета, которая увеличивает потребление фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов, снижает потребление продуктов, содержащих насыщенные жиры (уровень доказательности A);

3) повышение физической активности рекомендуется, поскольку это связано со снижением риска инсульта (уровень доказательности B);

4) взрослые должны заниматься физической нагрузкой умеренной интенсивности не менее 150 минут (2 часа и 30 минут) в неделю, или 75 минут (1 час 15 минут) в неделю энергичной интенсивной аэробной физической активностью (уровень доказательности B;

5) лицам с избыточным весом и ожирением рекомендуется снижение веса для уменьшения риска инсульта (уровень доказательности B);

6) рекомендуется воздержание от курения для некурящих и отказ от курения для курильщиков, что подтверждено эпидемиологическими исследованиями, которые доказали отчетливую зависимость между курением и увеличением риска ишемического и геморрагического инсульта (уровень доказательности B);

7) для коррекции многих ФР инсульта рекомендовано уменьшение или полное прекращение потребления алкоголя, проведение скрининга лиц чрезмерно пьющих с проведением профилактических и лечебных программ (уровень доказательности A).

2. Антигипертензивная терапия: 1) необходимо регулярно контролировать АД; у лиц с артериальной гипертензией необходима модификация образа жизни и фармакологическая терапия (уровень доказательности A);

2) целевой уровень систолического АД составляет менее 140 мм рт. ст. и диастолического АД менее 90 мм рт. ст., поскольку эти уровни связаны с более низким риском инсульта и сердечно-сосудистых событий (уровень доказательности A);

3) у пациентов с артериальной гипертензией, страдающих сахарным диабетом или заболеванием почек, целевой уровень АД составляет менее 130/80 мм рт. ст. (уровень доказательности A).

3. Антиагрегантная терапия: 1) рекомендуется использование ацетилсалициловой кислоты для профилактики ССЗ и инсульта (не специфично именно для инсульта) у лиц с 10-летним риском возникновения острых сердечно-сосудистых событий от 6% до 10%, при этом профилактическая польза должна превышать осложнения проводимого антиагрегантного лечения (уровень доказательности A);

2) ацетилсалициловая кислота (81 мг в сутки или 100 мг через день) может быть показан для предотвращения первого инсульта у женщин, имеющих высокий риск ССЗ, при этом польза должна перевешивать риски развития осложнений (уровень доказательности B);

4. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия у пациентов с мерцательной аритмией: 1) в учреждениях первичной медицинской помощи показано проводить активное выявление фибрилляции предсердий с использованием электрокардиографии у пациентов старше 65 лет (уровень доказательности B);

2) для всех пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, высокого и умеренного риска инсульта, рекомендуется использовать варфарин с достижением целевых уровней международного нормализованного отношения от 2,0 до 3,0 (уровень доказательности A);

3) пациентам с фибрилляцией предсердий высокого риска инсульта, но имеющим противопоказания к антикоагулянтам, показана двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота + клопидогрель), оказывающая большее антиагрегантное действие, чем монотерапия ацетилсалициловой кислотой, но приводящая к большему риску кровотечений (уровень доказательности B).

5. Гиполипидемическая терапия: 1) статины, а также меры по нормализации диеты и образа жизни рекомендуются для первичной профилактики ишемического инсульта пациентам с ишемической болезнью сердца или определенным группам высокого риска, в частности, пациентам с сахарным диабетом (уровень доказательности A);

2) препараты фиброевой кислоты могут быть рассмотрены для пациентов с гипертриглицеридемией, но их эффективность в профилактике ишемического инсульта не установлена (уровень доказательности C);

3) никотиновая кислота может рассматриваться для пациентов с низким значением холестерина липопротеидов высокой плотности или при повышенном липопротеине (а), но ее эффективность в профилактике ишемического инсульта у пациентов с этими условиями не установлена (уровень доказательности C);

4) гиполипидемическая терапия с использованием фибратов, секвестрантов желчных кислот, ниацина, эзетимиба, может рассматриваться у пациентов, которые не достигают целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности при приеме статинов или при непереносимости статинов, но эффективность этих видов лечения в снижении риска инсульта не установлена (уровень доказательности C).

6. Коррекция дополнительных ФР инсульта: 1) скрининг врожденных сердечных аномалий, например открытого овального окна, в отсутствии неврологических заболеваний или кардиальных симптомов не рекомендуется (уровень доказательности C);

2) оральные контрацептивы могут быть вредны у женщин, имеющих дополнительные ФР инсульта, например, курение сигарет (уровень доказательности C);

3) поскольку есть связь между высокой частотой мигрени и инсульта, то уменьшение частоты мигрени может быть показано, хотя нет убедительных доказательств, что противомигренозное лечение снизит риск первого инсульта (уровень доказательности C);

4) нарушения дыхания во сне нуждаются в выявлении, диагностике и лечении из-за своей ассоциации с другими ФР инсульта и ССЗ, особенно у пациентов с абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, сердечной патологией (уровень доказательности A);

5) использование витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты, могут быть рассмотрены для профилактики ишемического инсульта у пациентов с гипергомоцистеинемией, но их эффективность в настоящее время недостаточно изучена (уровень доказательности B);

6) измерение маркеров воспаления, таких как высокочувствительный С-реактивный белок или липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 у пациентов без ССЗ, но с повышенным риском инсульта может проводиться, хотя эффективность этих мер (полезность в повседневной практике) не достаточно установлена (уровень доказательности B);

7) пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями, такими как

ревматоидный артрит и системная красная волчанка следует считать лицами повышенного риска инсульта (уровень доказательности B);

8) в лечении больных с повышенным С-реактивным белком показаны статины для снижения риска инсульта (уровень доказательности B).

7. Хирургическая профилактика ишемического инсульта:

Рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта (составлены на основе Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. ESO, 2008.).

1Антигипертензивная терапия: 1) рекомендуется регулярный контроль уровня АД; рекомендуется снижение уровня АД после острейшего периода инсульта, включая пациентов с нормальным уровнем АД (уровень доказательности A).

2. Антитромботическая терапия: 1) рекомендуется назначение комбинации ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола, или клопидогреля; в качестве альтернативы возможно использование ацетилсалициловой кислоты или трифлюзала (уровень доказательности A);

2) комбинация клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты не рекомендована для пациентов после недавно перенесенного инсульта, за исключением специальных показаний (например, нестабильная стенокардия, или не-Q-образующий инфаркт миокарда, или недавнее стентирование) с продолжительностью терапии до 9 месяцев (уровень доказательности A);

3) терапия оральными антикоагулянтами (МНО 2,0 – 3,0) рекомендована больным после перенесенного ишемического инсульта, связанного с мерцательной аритмией (уровень доказательности A);

4) антикоагулянтная терапия не рекомендована для пациентов после некардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки (уровень доказательности D);

3. Гиполипидемическая терапия: 1) рекомендуется терапия статинами у пациентов с некардиоэмболическим инсультом (уровень доказательности A).

4. Хирургическая профилактика ишемического инсульта: 1) операция КЭЭ рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий 70 – 99 % (уровень доказательности A) и должна выполняться только в центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 6 % (уровень доказательности A);

2) рекомендован прием антитромбоцитарных препаратов как до, так и после операции КЭЭ (уровень доказательности A);

3) КАС рекомендована для некоторых пациентов (уровень доказательности A) с тяжелым «симптомным» стенозом сонных артерий: при наличии противопоказаний для КЭЭ, при стенозах в хирургически недоступном месте, рестенозе после КЭЭ, стенозах после лучевой терапии (уровень доказательности D);

4) пациенты должны получать комбинацию клопидогреля и аспирина непосредственно после стентирования и далее как минимум в течение 1 месяца (уровень доказательности D).

Список литературы

1. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика, лечение. – СПб.: Фолиант, 2002. – 398 с.

2. Жизнь после инсульта. Школа здоровья / Под редакцией В.И. Скворцовой. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 296 с.

3. Избранные лекции по семейной медицине / Под редакцией О.Ю. Кузнецовой. – Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб, 2008. – 727 с.

4. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Под редакцией З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 288 с.

5. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 560 с.

6. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. – Москва, 2011. – 64 стр. – http://www.scardio.ru – Последнее посещение сайта 02.06.2013.

7. Неврология: национальное руководство / Под редакцией Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1040 с.

8. Неотложная помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе в Санкт-Петербурге. Методические рекомендации, утвержденные Комитетом по здравоохранению Правительства СПб. - СПб., 2008. – 16 с. - http://www.mexifin.ru. – Последнее посещение сайта 02.06.13.

9. Очерки ангионеврологии / Под редакцией З.А. Суслиной. – М.: Атмосфера, 2005. – 368 с.

10. Протокол ведения больных «Инсульт». Утвержден МЗ и соцразвития РФ 10.02.2005 г. - 250 стр. - http://www.rspor.ru. - Последнее посещение сайта 02.06.13.

11. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации // Ж. невр. и псих. им. С.С. Корсакова. Прил. «Инсульт». Матер. II Росс. межд. конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт». – 2007. – С. 25–29.

12. Скоромец А.А., Щербук Ю.А., Алиев К.Т. с соавторами. Догоспитальная помощь больным с мозговыми инсультами в СПб. Материалы всероссийской науч. практ. конференции «Сосудистые заболевания нервной системы». – СПб., 2011. – С. 5–18.

13. Стандарт медицинской помощи больным с инсультом. Утвержден МЗ и соцразвития РФ от 01.08.2007 г. - 89 стр. - http://www.rspor.ru. - Последнее посещение сайта 02.06.13.

14. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. Методические рекомендации под редакцией В.И. Скворцовой. – Москва, 2005. – 56 с.

15. Хеннерици М.Г., Богуславски Ж., Сакко Р.Л.. Инсульт: клиническое руководство. Пер. с англ. / Под общ. ред. В.И. Скворцовой. – М.: МЕДпресс информ, 2008. – 224 с.

16. Anderson D., Larson D., Bluhm J. et al. Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke. Updated July 2012. Institute for Clinical Systems Improvement. - 122 p. - www.icsi.org. – Последнее посещение сайта 02.06.13.

17. Brott Th.G., Halperin J.L., Abbara S. et al. Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease // Circulation, 2011. – Vol. 124. – P. 54-130.

18. Connolly E.S., Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R. et al. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage // Stroke. – 2012. –Vol. 43. – P. 1711-1737.

19. Goldstein L.B., Bushnell Ch.D., Adams R.J. et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. - 2011. – Vol. 42. – P. 517-584.

20. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. The European Stroke Organization (ESO), 2008. – 120 с. – http://www.eso-stroke.org – Последнее посещение сайта 02.06.2013.

21. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke // Stroke. – 2013. – Vol. 44. P. 870-947.

22. Lindsay P., Bayley M., Hellings Ch. et al. Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care (updated 2008) // CMAJ. – 2008. – Vol. 179. – Suppl 12. – P. 1-93.

23. Lloyd-Jones D., Adams R.J., Brown T.M. et al. Heart disease and stroke statistics - 2010 update: a report from the AHA // Circulation. – 2010. – Vol. 121. – P. 215–246.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 813 | Нарушение авторских прав