АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение ОНМК на догоспитальном этапе

Лечение больных с инсультами включает два основных направления - базисную и специфическую терапию.

Основные направления базисной терапии:

1. Коррекция дыхательных нарушений. Для коррекции и профилактики нарушений дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. У пациентов со сниженным уровнем бодрствования или угнетением сознания и обездвиженностью наиболее распространенной причиной развития гипоксических состояний является обтурация верхних дыхательных путей корнем языка, поэтому в таких случаях необходимо выполнение тройного приема на дыхательных путях (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, открывание рта) или альтернативой этому приему может служить введение носо- или ротоглоточного воздуховодов (уровень доказательности B).

2. Коррекция АД. Рутинное снижение АД при инсульте недопустимо (уровень доказательности B). Постепенное снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте показано только при цифрах, превышающих 200/110 мм рт. ст. При подозрении на геморрагический характер ОНМК, АД необходимо снижать при цифрах более 170/100 мм рт. ст. Целевой уровень медикаментозной гипотензии - до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм рт. ст. (уровень доказательности C). Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимо применение нифедипина, а в\в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать гипотензивным препаратам из группы ингибиторов АПФ – каптоприл, эналаприл и пр. (уровень доказательности D). Также необходимо ограничивать применение аминофиллина и других сосудорасширяющих препаратов из-за развития эффекта обкрадывания, если только нет других соматогенных причин их использования в конкретных случаях (уровень доказательности B).

3. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором следует считать 0,9 % раствор хлорида натрия (уровень доказательности D). Гипоосмолярные растворы (0,45 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы) при инсульте противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга (уровень доказательности D).

4. Отек мозга и повышение внутричерепного давления. Все пациенты со снижением уровня бодрствования (угнетением сознания с уровня глубокого оглушения) должны находиться в постели с приподнятым до 30 ° головным концом (без сгибания шеи) (уровень доказательности D). При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов. В условиях стационара вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 6 часов внутривенно (уровень доказательности C)..

5. Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, недержанием мочи, прикусом языка) и фокальных судорожных пароксизмов (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 минуты (уровень доказательности D). Необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг.

Нейропротективная терапия. Данное направление терапии может являться одним из наиболее перспективных, так как раннее использование нейропротекторов и антиоксидантов, возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения. Ряд нейропротективных препаратов, по данным отечественных публикаций, могут быть рекомендованы к применению уже на догоспитальном этапе: 1) по назначению врача общей практики: магния сульфат, глицин (уровень доказательности D); 2) по назначению врача скорой помощи или врача стационара: метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин, этилметилгидроксипиридина сукцинат, цитофлавин, кортексин, церебролизин (уровень доказательности D).

В качестве нейропротектора, магния сульфат должен вводиться в/в медленно (10 мл 25 % раствора в разведении на 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия) в течение 30 минут.

Глицин (для пациентов, находящихся в сознании) применяется сублингвально или трансбуккально по 1 г (или 10 таблеток по 100 мг) в таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки.

Согласно ведущим международным клиническим рекомендациям по лечению ОНМК и результатам большинства крупных рандомизированных исследований по изучению эффективности церебропротективных препаратов, в настоящее время пока не существует нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода инсульта. В частности, в клинических рекомендациях European Stroke Organization (ESO) от 2008 года указано, что в настоящее время отсутствуют рекомендации по лечению острого ишемического инсульта при помощи нейропротективных препаратов (уровень доказательности A).

Часто встречающиеся ошибки терапии инсульта на догоспитальном этапе (уровень доказательности D):

3. Позиционирование - придание правильного положения больному с целью предотвращения развития контрактур и профилактики различных осложнений со стороны системы дыхания. Главные принципы лечения положением:

3.1. Максимально возможная симметричность – выравнивание ключевых точек (плечи, лопатки, таз).

3.2. Поддержка всех сегментов тела.

3.3. Бережное отношение к плечу паретичной руки.

3.4. «Золотое» правило: пациент лежит на любом боку, но не на спине.

4. Профилактика контрактур. После длительной неподвижности конечностей вследствие инсульта могут возникнуть контрактуры – стойкое напряжение и в связи с этим укорочение мышц и их сухожилий, ведущие к ограничению движений в суставе. Кроме правильного положения пациента и смены положения в постели, уменьшить развитие контрактур можно следующим образом:

4.1. Поддерживать комфортную температуру в помещении (+ 22 градуса С).

4.2. Выполнять несколько раз в день медленные пассивные движения в суставах пораженных конечностей с помощью здоровой руки или при помощи родных.

4.3. Для отдыха использовать положения, растягивающие мышцы и разгибающие суставы (правильное позиционирование).

4.4. Выбирать положения, при которых пораженная сторона имела бы опору.

4.5. Больному ни самостоятельно, ни с посторонней помощью нельзя поднимать больную руку, удерживая ее только за кисть.

4.6. При переворачивании или другом перемещении больного следует избегать потягивания за больную руку.

4.7. Избегать движений, напрягающих спину больного или усиливающих боль в спине.

4.8. Мышечная боль может уменьшаться при согревании (грелка, бутылка с горячей водой, завернутая в полотенце), при этом необходимо следить за состоянием кожи во избежание ожога на стороне анестезии.

5. Профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛА:

5.1. Пассивная гимнастика.

5.2. Подъём ног на 6–10 °.

5.3. Применение сдавливающих эластичных чулок или бинтование ног сразу же после возникновения инсульта. Внимание: при очень тугих чулках возможны пролежни. Особенно осторожно следует бинтовать ноги пациентам с сахарным диабетом. Бинтование ног не показано при атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

6. Профилактика пролежней:

6.1. Ежедневный туалет всей поверхности кожи («купание в постели» - поочередное обтирание губкой всех частей тела). Растирание кожи камфорным спиртом не рекомендуется (пересушивание кожи). Для очищения кожи лучше использовать жидкое мыло, шампунь, пенку, тоник, влажные салфетки, специально разработанные для лежачих больных.

6.2. Смена положений пациента: для лиц с высоким риском развития пролежней – каждые 2 ч днём и 3,5 ч ночью; с очень высоким риском – каждые 1-1,5 ч днём и 2,5-3 ч ночью.

6.3. Для оценки степени риска развития пролежней используют специальную шкалу Ватерлоу (высокий риск > 15 баллов, очень высокий > 20 баллов).

6.4. Только лицам с высоким и очень высоким риском развития пролежней и недержанием мочи следует прибегать к постановке катетера Фолея (применение памперсов приведёт к развитию пролежней).

6.5. Использование противопролежневых матрасов для лиц с очень высоким риском развития пролежней.

6.6. Проведение элементов массажа: поглаживание и легкая вибрация участков кожи, подверженных наибольшему давлению (лопатки, грудной отдел позвоночника, крестец, большой вертел бедренной кости, ягодицы, копчик, пятки) для улучшения кровообращения в данных зонах.

6.7. Нельзя сидеть слишком близко к обогревателям, если снижена чувствительность, а в холодную погоду необходимо тщательно укутывать ослабленные конечности, надевая дополнительные носки, перчатки.

7. Принципы правильного кормления:

7.1. Подбор позы для наиболее эффективного и безопасного глотания: только сидя с опорой под спину; наклон головы вперед; поворот в здоровую сторону во время проглатывания.

7.2. Принципы пищевого рациона: пища должна выглядеть аппетитно; теплая пища (комнатной температуры); предлагать твердую и жидкую пищу в разное время (не будет поперхиваться); полужесткая пища переносится лучше всего (запеканки, густой йогурт, протертые овощи и фрукты, жидковатые каши).

7.3. Подбор консистенции пищи: мягкая пища, густое пюре, жидкое пюре; жидкости консистенция мусса, йогурта, гуcтого киселя, сиропа; чем более жидкие пища или питьё, тем труднее сделать безопасный глоток.

7.4. Исключение из рациона продуктов, часто вызывающих аспирацию (вода, соки, чай, хлеб, печенье, орехи).

7.5. При кормлении пищу закладывают с непоражённой стороны небольшими порциями.

7.6. Контроль за необходимостью использования зубных протезов.

7.7. Тщательная ревизия полости рта после окончания кормления.

7.8. После кормления пациент остаётся в вертикальном положении 45-60 минут.

7.9. Перед кормлением через зонд необходимо придать больному возвышенное положение (угол наклона равен 30 %, приподнята не только голова, но и плечи) или усадить больного.

7.10. Энергетическую потребность зондового питания определяют индивидуально: для поддержания массы тела - 30-35 ккал/кг; для восстановления массы тела – 35-40 ккал/кг; потребность в белках 0,8-1,0 г/кг в сутки.

7.11. Суточная потребность жидкости – 30 мл /кг массы тела + 10 % при повышении температуры тела на каждый градус (выше 37 ° С).

8. Лечебная гимнастика:

8.1. Чтобы успешнее оказывать помощь родственникам и другим лицам, ухаживающим за больным, необходимо пройти краткий курс обучения или получить необходимые рекомендации у врача или методиста ЛФК.

8.2. Пассивные упражнения начинают на 3-4-й день, в том числе при полном отсутствии движений на пораженной стороне.

8.3. В остром периоде вовлекают в движение только мелкие суставы, чтобы не вызвать значительных изменений АД; в более позднем периоде, при стабильных показателях АД, лечебную гимнастику начинают с крупных суставов, затем переходят к более мелким, что препятствует повышению мышечного тонуса и образованию контрактур.

8.4. Активные движения выполняют, в первую очередь, здоровой конечностью. При этом мысленное повторение упражнений парализованной рукой или ногой (так называемая идеомоторная гимнастика), способствует появлению активных движений. При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражнений статичного характера.

8.5. Специальную гимнастику чередуют с дыхательными упражнениями. Дыхание оказывает влияние на мышечный тонус конечностей: при вдохе тонус конечностей повышается, при выдохе - снижается.

8.6. Гимнастику проводят непродолжительное время (15-20 мин) несколько раз в день (каждые 3-4 ч).

8.7. Все движения выполняют плавно, без боли, так как резкие движения и боль ведут к нарастанию мышечного тонуса. Через 3-4 недели от начала заболевания, с учетом общего состояния, переходят к восстановлению навыков ходьбы.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 3294 | Нарушение авторских прав