 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Заболеваемость клещевым энцефалитом населения г. Екатеринбурга
Площадь современного Екатеринбурга (в границах лесопарковой городской черты) составляет около 400 кв. км, население около 1 400 000 человек. Площадь пригородной зоны около 500 кв. км, что в 12 раз больше площади города. Почти со всех сторон Екатеринбург окружают леса. Только на востоке и юго-востоке «зеленое кольцо» разрывается и к городской черте подступают поля.
Екатеринбург и его пригороды полностью расположены в подзоне южной тайги. Вокруг Екатеринбурга в лесопарках города расположены сосновые и сосново-березовые леса. В пригородной зоне встречаются многие типы сосняков, но наиболее распространены типичные разнотравные сосняки. Травяной покров густой и богатый. Вблизи просек, по опушкам и лесным полянам к сосне примешивается береза, кустарники, шиповник и ракитник.
Разнообразие ландшафтов и многообразие лесной растительности создают благоприятные условия для развития разнообразных представителей фауны животных, кровососущих насекомых и членистоногих, имеющих большое значение в формировании очагов различных заболеваний.
Тенденция к увеличению численности клещей в окрестностях г. Екатеринбурга наблюдается с 1987 года. В городе существуют специальные службы, которые занимаются изучением динамики ситуации по клещевому энцефалиту. Так, по данным Городского центра санэпиднадзора, за экстренной медицинской помощью обратились: 1995г. – 7 859 человек 1996г. – 29 662 человека 1997г. – 21 577 человек 1998г. – 14 383 человека 1999г. – 12 575 человек 2003г. – 9 тыс. человек 2005г. – 11 040 человек 2006г. – 8 335 человек 2007г. – 9 107 человек 2009г. – 10 127 человек
Растёт доля лиц, покусанных в черте г.Екатеринбурга: 1994г. -20% 1995г. -25,8% 1996г. -27% 1997г. -27,6%
В пределах пригородной зоны г.Екатеринбурга наиболее неблагополучными на протяжении всех лет являются Нижне-Тагильский и Московский тракты. В окрестностях г.Екатеринбурга особенно неблагополучными местами, но в то же время наиболее посещаемыми, являются районы Ново-Свердловской ТЭЦ, озера Шарташ, Чуховское, Глухое, Калиновский лесопарк, окрестности вокруг посёлков Горный Щит, Шабры, Широкая Речка, Северка, Перегон, Рудный, Палкино. Именно в этих районах сосредоточено большое количество коллективных садов и огородов.
Заболеваемость клещевым энцефалитом среди населения нашего города последние годы очень высокая: 1995г. – 147 человек (1 смертный случай) 1996г. – 873 человека (11 смертных случаев) 1997г. – 478 человек (4 смертных случая) 1998г. – 247 человек (смертных случаев не было) 1999г. – 261 человек (смертных случаев не было) Следует напомнить, что инкубационный период*)после укуса клеща длится от 4 до 14 суток. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры до высоких цифр, появления симптомов менингита (раздражение центральной нервной системы). Затем нарушается чувствительность кожи и координация движений. Форма течения болезни может быть различной, от бессимптомной до очень тяжёлой. Частыми бывают осложнение стойкими параличами, иногда болезнь может привести к смерти. В борьбе с клещевым энцефалитом огромную роль играет профилактика. ……………………………………………………………………………………… *) Инкубационный период-промежуток времени от момента заражения до появления клинических симптомов болезни.
2.. Течение болезни и появление клещевого энцефалита у человека. Несмотря на многообразие проявлений острого периода клещевого энцефалита, в каждом отдельном случае можно выделить ведущий синдром болезни. Исходя из этого, а также учитывая выраженность и стойкость неврологических симптомов, выделяют пять клинических форм клещевого энцефалита: 1) лихорадочную (стертую); 2) менингеальную; 3) менингоэнцефалитическую; 4) полиомиелитическую; 5) полирадикулоневритическую.
1) Лихорадочная форма клещевого энцефалита характеризуется благоприятным течением с быстрым выздоровлением. Продолжительность лихорадки - 3-5 дней. Основными клиническими признаками ее являются токсико-инфекционные проявления: головная боль, слабость, тошнота - при слабо выраженной неврологической симптоматике. Показатели ликвора без отклонений от нормы.
2) Менингеальная форма является наиболее частой формой клещевого энцефалита. Больные жалуются на сильную головную боль, усиливающуюся при малейшем движении головы, головокружение, тошноту, однократную или, многократную рвоту, боли в глазах, светобоязнь. Они вялы и заторможены. Определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальные симптомы держатся на протяжении всего лихорадочного периода. Иногда они определяются и при нормальной температуре. Продолжительность лихорадки в среднем 7-14 дней. В ликворе - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз до 100-200 в 1 мм3, увеличение белка.
3) Менингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита наблюдается реже, чем менингеальная (в среднем по стране 15%, на Дальнем Востоке до 20-40%). Эта форма клещевого энцефалита отличается более тяжелым течением. Нередко наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте и во времени. Могут развиваться эпилептические припадки. Различают диффузный и очаговый менингоэнцефалит. При диффузном менингоэнцефалите выражены общемозговые нарушения (глубокие расстройства сознания, эпиприпадки вплоть до эпилептического статуса) и рассеянные очаги органического поражения мозга в виде псевдобульбарных расстройств (нарушение дыхания в виде бради- или тахипное, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.), неравномерности глубоких рефлексов, асимметричных патологических рефлексов, центральных парезов мимической мускулатуры и мышц языка. При очаговом менингоэнцефалите быстро развиваются капсулярные гемипарезы, парезы после джексоновских судорог, центральные монопарезы, миоклонии, эпилептические припадки, реже - подкорковые и мозжечковые синдромы. В редких случаях (как следствие нарушения вегетативных центров) может развиваться синдром желудочного кровотечения с кровавой рвотой. Характерны очаговые поражения черепных нервов III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза появляются общеэпилептические припадки с потерей сознания.
4) Полиомиелитическая форма клещевого энцефалита наблюдается почти у трети больных. Характеризуется продромальным периодом (1-2 дня), в течение которого отмечаются общая слабость и повышенная утомляемость. Затем выявляются периодически возникающие подергивания мышц фибриллярного или фасцикулярного характера, отражающие раздражение клеток передних рогов продолговатого и спинного мозга. Внезапно может развиться слабость в какой-либо конечности или появление чувства онемения в ней (в дальнейшем в этих конечностях нередко развиваются выраженные двигательные нарушения). В последующем на фоне фебрильной лихорадки (1-4-й день первой лихорадочной волны или 1-3-и день второй лихорадочной волны) и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации, которые могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда до 2 нед. Наблюдаются симптомы, описанные А.Пановым ("свисающая на грудь голова", "горделивая осанка", "согбенная сутуловатая поза", приемы "туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы". Полиомиелитические нарушения могут сочетаться с проводниковыми, обычно пирамидными: вялые парезы рук и спастические - ног, комбинации амиотрофий и гиперфлексии в пределах одной паретической конечности. Впервые дни болезни у больных этой формой клещевого энцефалита часто резко выражен болевой синдром. Наиболее характерная локализация болей в области мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук. Нарастание двигательных нарушений при клещевом энцефалите продолжается до 7-12 дней. В конце 2-3-й недели болезни развивается атрофия пораженных мышц.
5) Полирадикулоневритическая форма клещевого энцефалита характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство "ползания мурашек", покалывание). Определяются симптомы Лассега и Вассермана. Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу. Как и другие нейроинфекции, клещевой энцефалит может протекать по типу восходящего спинального паралича Ландри. Вялые параличи в этих случаях начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук. Восхождение может начинаться и с мышц плечевого пояса, захватывать шейные мышцы и каудальную группу ядер продолговатого мозга.
Принципиально особый вариант представляет клещевой энцефалит с двухволновым течением. Болезнь характеризуется острым началом, ознобом, появлением головной боли, тошноты, рвоты, головокружения, болей в конечностях, нарушением сна, анорексией и наличием двухволновой лихорадки. Первая лихорадочная волна продолжается 3-7 дней, характеризуется легким течением. Отмечаются умеренно выраженные менингеальные симптомы без поражения черепно-мозговых нервов. В периферической крови - лейкопения и ускоренная СОЭ. За первой лихорадочной волной следует период апирексии, длящийся 7-14 дней. Вторая лихорадочная волна начинается так же остро, как и первая, температура поднимается до высоких цифр. Больные вялы, заторможены, появляются тошнота, рвота, выявляются менингеальные и очаговые симптомы поражения нервной системы. В периферической крови - лейкоцитоз. Это качественно новая фаза болезни, она всегда протекает тяжелее, чем первая, и длится дольше. В период первой лихорадочной волны в спинномозговой жидкости определяются нормальный цитоз, повышенное ликворное давление. Во время второй волны цитоз составляет 100-200 и более клеток в 1 мкл, преобладают лимфоциты. Повышается содержание белка и сахара. Течение болезни острое, выздоровление полное. Наблюдаются отдельные случаи хронического прогрессирующего течения.
Заражение человека, как указывалось, происходит главным образом во время кровососания клещей. Вирусоформный клещ представляет собой как бы внешнее депо вируса, откуда он поступает в организм человека. Он проникает сначала в раневую зону, в месте внедрения хоботка. В подкожной клетчатке и мышцах происходит не только накопление его, но и размножение. Так в организме человека возникает внутреннее депо вируса. Дальнейшая судьба его в организме человека зависит от способности последнего противостоять ему, от состояния защитных сил организма человека. Если на первом этапе инфицирования вирус блокируется, то дальнейшего развития заболевания не происходит. В тех же случаях, когда нейтрализовать вирус не удается, он проникает в кровь и током ее разносится по всему организму, обсеменяя органы и ткани. При заражении человека алиментарным путем (козье молоко и др.) накопление вируса и размножение его происходят в слизистой носоглотки и кишечного тракта. Отсюда он распространяется по всему организму. Вирус размножается во многих клетках, но наиболее интенсивное развитие отмечается в так называемых ретикулоэндотелиальных клетках, рассеянных в разных органах и играющих защитную роль. В дальнейшем вирус преодолевает защитные барьеры мозга и попадает в его вещество. В клетках нервной системы существуют наиболее благоприятные условия для его развития, Поэтому она становится основным местом массивного размножения вируса. Здесь обнаруживаются и наиболее высокие концентрации его. Вирус, проникнув в мозг, внедряется в нервные и глиальные клетки и использует внутриклеточные процессы их для "наработки" тех веществ, которые необходимы для построения новых вирусных структур (вирионов). Сформировавшиеся вирионы покидают клетку, чтобы проникнуть в другие, еще не поврежденные клетки. Так происходит непрерывное вовлечение все новых и новых клеток при развитии вируса в мозге. Пребывание вируса в нервной клетке сопровождается расходованием ее ресурсов на синтезирование вирусных частиц, в них происходят изменения биохимических процессов, что может повести к необратимым изменениям в них и к гибели. Таким образом, пребывание вируса в мозге приводит к значительным повреждениям многих структур его. Поражаются главным образом те нервные клетки, которые участвуют в осуществлении двигательной функции и преимущественно верхних отделов спинного мозга и стволового отдела мозга. С этим и связано развитие у заболевших слабости рук с последующим возникновением мышечных атрофии, нарушением речи, глотания и других признаков нарушения функции нервной системы. При этом заболевании наиболее значительные изменения возникают в мозге. Вот почему его называют "энцефалитом" (энцефалон по греч. - мозг), а окончание слова "ит" означает развитие в нем воспалительного процесса).
В ответ на внедрение возбудителя болезни и его действие в организме возникает и развивается сложный процесс, направленный на обезвреживание и выведение его, а также и восстановление нарушенных функций. Организм "вводит" в действие неспецифические (интерферон, и специфические факторы защиты, к которым относят пропердиновую систему, повышение температуры и др.) противовирусные антитела. У подавляющего числа заразившихся, как уже отмечалось, заболевание протекает в форме латентной (скрытой) инфекции, при которой клинических признаков его обычно не выявляется. О ней мы можем судить лишь по возникновению в крови таких лиц противовирусных антител. Надо заметить, что от иммунобиологической перестройки организма в значительной степени зависят характер заболевания, течение и исходы его. При благоприятном течении болезни в организме заболевшего возникают уже в ранние сроки иммунные антитела, и этим также создаются условия, при которых дальнейшая активность болезнетворного агента ограничивается или становится невозможной. У переболевших клещевым энцефалитом возникает стойкий иммунитет, благодаря которому организм способен противостоять повторным заболеваниям. Действительно, случаи повторного развития тяжелого заболевания клещевым энцефалитом представляют большую редкость.
Заболевание проявляется через 3-14 дней после заражения, а иногда и позже. В редких случаях в инкубационном периоде были предвестники болезни (преходящая общая слабость, повышенная утомляемость, утрата интереса к труду, сонливость, плохой аппетит, иногда головные боли, небольшое кратковременное повышение температуры). Чаще заболевание возникает остро или даже внезапно. Переход от здоровья к болезни обычно происходит так быстро, что больные могут даже назвать час заболевания. С возникновением его появляются нарастающие головные боли, общая слабость, недомогание, чувство жара и часто озноб. Больные обычно жалуются на головную боль в лобно-височных областях, интенсивность ее увеличивается на протяжении заболевания. Возникает повышенная раздражительность. Нередко впервые часы болезни отмечается рвота, иногда многократная. Реже уже впервые дни болезни появляются слабость мышц, двоение в глазах, затруднение речи и глотания, а иногда припадки и судороги. Заболевшие становятся вялыми, апатичными, безынициативными, неохотно общаются, так как всякое умственное напряжение усиливает у них головную боль. Поэтому они и тяготятся вниманием окружающих, родных и близких людей. Отмечается у них помрачение сознания. Часто бывает сноподобное состояние, но могут быть бред и психомоторное возбуждение, что требует удержания их в постели. В тяжелых случаях у больных наблюдается задержка мочи, а иногда и недержание ее. Тяжесть заболевания нарастает довольно быстро, и в течение первых часов больные вынуждены лечь в постель. Развитие заболевания сопровождается подъемом температуры до 38,5-39° и выше. Нередко у заболевших обнаруживается покраснение кожи лица и видимых слизистых. В месте присасывания-клеща можно отметить покраснение и небольшой отек, кожи. С первых дней заболевания возникают так называемые менингеальные симптомы вследствие раздражения мозговых оболочек, которые оказываются наиболее устойчивым признаком болезни. Одним из проявлений их является тугоподвижность мышц шеи, невозможность разогнуть ногу в коленном суставе, если она согнута в тазобедренном суставе под прямым углом и др.
У большинства больных заболевание протекает в виде кратковременного лихорадочного состояния (1-3 дня). При этом признаков поражения нервной системы не выявляется или они оказываются слабо выраженными. Это так называемые стертые формы клещевого энцефалита.
Однако, несмотря на краткость лихорадочного состояния, у таких больных в последующем часто устанавливается повышенная утомляемость, сниженная работоспособность. У значительного числа больных заболевание протекает с высокой температурой, длящейся 5-8 дней и больше, общемозговыми, менингеальными явлениями, помрачением сознания. Температура спадает постепенно и наступает выздоровление, однако в течение длительного времени у перенесших заболевание наблюдаются утомляемость, сниженная работоспособность, головные боли при умственной работе и др.
У небольшой части больных могут возникать признаки более тяжелых нарушений деятельности нервной системы. Обычно на 2-3-й день болезни обнаруживаются и признаки очагового поражения нервной системы, слабость в мышцах рук, шеи, чувство ползания мурашек и онемения в них. В дальнейшем эти мышцы становятся тонкими, худеют. Следует заметить, что развитие слабости или утрата движений в руках и шее относятся к числу наиболее частых признаков тяжелого поражения нервной системы. Особенно неблагоприятное течение наблюдается у тех больных, у которых возникает интенсивное поражение ствола мозга. В таких случаях больные поперхиваются во время еды, захлебываются жидкой пищей или она выливается через нос. Затруднено и жевание пищи. Голос больных становится глухим, гнусавым, иногда исчезает совсем. Отмечается перекос лица. Открывание рта может быть ограничено. Если больной не умирает, то в дальнейшем развивается атрофия мышц лица и языка. Иногда появляются глухота на одно или оба уха, снижение зрения. Возникновение этих расстройств указывает на особенно тяжелое течение болезни. Заболевание в таких случаях протекает с поражением жизненно важных центров мозга и нередко заканчивается смертью. Значительно утяжеляет состояние появление эпилептиформных припадков. Иногда припадки следуют один за другим (эпилептическое состояние) и могут стать также причиной гибели больного.
У части больных после падения температуры и, казалось бы, наступившего выздоровления вновь повышается температура и иногда устанавливается тяжелое состояние. Такие рецидивы заболевания встречаются в разных областях и краях страны с неодинаковой частотой. Особенно часто отмечалось повторное развитие лихорадочного состояния (двухволновое течение) в Ленинградской области (до 80%), реже - в Предуралье (20-25% больных). Еще реже такое течение наблюдалось у заболевших в Западной и Восточной Сибири (15-20%) и сравнительно редко - на Дальнем Востоке (6-14%).
Смертельные исходы при клещевом энцефалите встречаются нередко.
В настоящее время медицинские работники могут установить заболевание еще в доклиническом периоде болезни. С этой целью исследуют присосавшихся клещей на содержание в них возбудителя болезни. В погибших клещах вирусы сохраняются до двух недель и больше, если они находятся при низких температурах. Вирус может быть обнаружен путем заражения белых мышей эмульсией, приготовленной из клеща, или при посеве этой эмульсии на культуру ткани, полученную из эмбриона свиней. Для обнаружения вируса в клещах используют и метод выявления флюоресцирующих антител, позволяющий дать ответ в течение нескольких часов. Кроме того, из крови инфицированных людей иногда удавалось выделить вирус, а у некоторых из них устанавливалось еще в доклиническом периоде нарастание антител, что также имеет большое значение для ранней диагностики. Использование имеющихся лечебных средств в доклиническом периоде болезни может предотвратить развитие тяжелого заболевания.
Заболевание нередко оставляет тяжелые последствия у переболевших. У них наблюдаются стойкая повышенная утомляемость, снижение работоспособности, а у некоторых парезы и параличи мышц, чаще верхних конечностей и шеи. В парализованных мышцах в дальнейшем происходит полное или частичное восстановление функции. Улучшение двигательной функции обычно наблюдается на протяжении 3-5 лет и больше, но наиболее заметное восстановление ее происходит в течение первого года. Восстановление функции зависит в значительной степени от правильного и своевременного лечения. Однако при глубоких нарушениях восстановление двигательной функции происходит в небольшом объеме, и такие лица остаются инвалидами. В период начавшегося выздоровления у переболевших могут возникнуть эпилептиформные припадки, различные судороги, которые оказывают существенное влияние на трудоспособность таких лиц. Наблюдаются и другие признаки глубокого поражения нервной системы. Исходом заболевания может быть снижение интеллекта. В редких случаях наблюдалось развитие психозов. К числу неблагоприятных исходов заболевания относится и развитие хронических форм клещевого энцефалита, которые наблюдаются у 1-3% переболевших. В редких случаях они могут возникнуть и у лиц, перенесших так называемую скрытую форму его. При развитии хронической формы отмечается постепенное нарастание ранее возникших симптомов очагового поражения нервной системы или появление новых признаков повреждения ее (параличи мышц, учащение судорог, психические расстройства и другие явления). Развитие их иногда приводит больного к смерти.
Итак, у подавляющего числа лиц, подвергшихся заражению, заболевание протекает скрыто и устанавливается лишь по возникновению у них иммунитета. У значительной части инфицированных возникает легкое заболевание, которое протекает с краткой лихорадкой (1-3 дня), небольшими изменениями функции нервной системы, но часто со стойкой астенией (слабостью) в стадии выздоровления. Реже наблюдаются больные, у которых лихорадочный период длится 5-8 дней и протекает с выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами без признаков грубого повреждения нервной системы. Еще реже встречаются больные, у которых на фоне выраженного лихорадочного состояния возникают нарушения тех или других функций нервной системы, о которых говорилось выше.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 685 | Нарушение авторских прав |