АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема «Отек-набухание головного мозга» (ОНМ)

Одной из самых частых причин возникновения неотложных состояний при инфекционных заболеваниях являются нарушения функции ЦНС. Различные формы проявления этих нарушений обычно объединяют клиническим понятием «нейротоксикоз»

.

Патофизиологической и анатомической основой неспецифического неротоксикоза является отек и набухание головного мозга. В возникновении их при инфекциях решающую роль играют поражение стенок сосудов мозга и изменение условий кровотока, воздействие токсических метаболитов и изменения степени гидратации клеток мозга и межклеточного пространства.

Морфологическим субстратом этих нарушений являются изменения эндотелия сосудов мозга, повышение проницаемости сосудистых стенок, стаз крови и микротромбирование капиллярной сети, гипергидратация перикапиллярных пространств при сморшивании невроцитов (отек мозга) или

диффузный отек невроцитов и глиальных клеток при спавшихся капиллярах (набухание мозга).

Функциональные проявления отека и набухания мозга практически трудно различимы, обычно сочетаются, поэтому их объединяют одним термином «отек-набухание».

В обоих случаях происходит увеличение объема мозга и повышение внутричерепного давления, становится возможной дислокация мозга с ущемлением стволовых отделов

.

Для гипертоксического нейротоксикоза характерно быстрое развитие, общая картина выраженной интоксикации. Типичны внезапное начало с повышением температуры до

40*С и выше, озноб, тахикардия, одышка, нарастающая головная боль, возбуждение, гиперрефлексия, потливость и гиперемия кожи, рвота, не связанная с приемом пищи.

Часто уже в первые часы выявляются признаки церебральной гипертензии – регидность затылочных мышц, положительный симптомы Кернига-Брудзинского, общая гиперстезия. Рано появляются судороги или гипертонус мышц, нарушения сознания вплоть до комы, психомоторное возбуждение, симптомы очагового или диффузного энцеыфалита

Нарастание отека-набухания мозга сопровождается брадикардией, застоем сосков зрительных нервов, экзофтальмом, сужением зрачков, западением языка.

Гиперемия сменяется бледноцианотичным оттенком кожи, возбуждение – заторможенностью или потерей сознания, резким психомоторным и речевым возбуждением, икотой, тремором конечностей, гипертонуссом сгибателей

В позднюю стадию развиваются сопор и кома, расширение зрачков, нистагм, анизокория,

Выражены экзофтальм и плавающие движения глазных яблок, «гусиная кожа».

Наблюдаются остаточные явления возбуждения подкорковых отделов, снижается АД, усиливается одышка, нарастаетацидоз, анурия. Пульс становится нитевидным, выражена тахикардия, температура снижается. Дыхание учащенное, поверхностное, разлитой

цианоз.Угнетение дыхательного центра и сердечной деятельности на фоне общих гипоксичесих и микроциркуляторных расстройств – основная причина смерти.

Характерным осложнением нарастающего отека-набухания мозга является его дислокация – ущемление ствола мозга полушариямит мозжечка, над которыми внутричерепное давление достигает критического предела. Сжимается ствол мозга с его жизненно важными центрами, пережимаются задние мозговые артерии, вследствие чего наступает острая анемия мозга.

Клинически проявляется появлением клонических судорог, нарастает внутричерепное давление, возникает аритмия дыхания и сердечной деятельности, резкие перепады АД, непроизвольный стул, рвота. Типичны патологические рефлексы, нистагм, сужение

глазной щели, паралич взора, потеря сознания, опистотонус. При дислокации мозга смерть наступает от остановки дыхания.

Наиболее тяжелые формы отека-набухания головного мозга характерны для нейроинфекций (менингококковая инфекция, бактериальные менингиты, вирусные менингоэнцефалиты).

В дифференциальной диагностике болезни необходимо учитывать абсцессы мозга, инсульт, травматические повреждения, эпилепсию, сывороточные и вакцинальные энцефалиты.

Неотложная помощь при отеке-набухании головного мозга

Задача № 1

Больная Г., 65 лет, доставлена в стационар в крайне тяжелом состоянии в 1-е сутки заболевания с диагнозом «Менингококцемия». Отмечались рвота, гипертермия, появление сыпи на туловище.

При поступлении – оглушенность, выраженная одышка, акроцианоз, боли в пояснице, пульс 120 уд. в мин, температура тела 39,3*С, АД не определяется, тоны сердца глухие, анурия. На склерах, туловище и особенно дистальных отделах конечностей – обильная, геморрагическая, неправильных размеров сыпь. Менингеальных симптомов нет. Скудный, жидкий, кровянистый стул.

Начаты массивная полистероидная терапия гидрокортизоном и ДОКСА, введение солевого раствора и гемодеза, пенициллинотерапия в/в и в/м, аскорбиновая и аминокапроновая кислоты.

Однако сыпь буквально на глазах сливалась, на спине, ягодицах и нижних конечностях появились некротические и трупные пятна, примесь крови отмечена в слюне, кровотечение из влагалища. АД кратковременно повышалось до 95/50 мм рт ст.

Начато введение гепарина и мезатона, повторно – гидрокортизон.

Спустя 5 часов после поступления наступил летальный исход.

На аутопсии диагностированы менингококцемия, множественная геморрагически-некротическая сыпь на коже, синдром УОТЕРХАУСА- ФРИДЕРИКСЕНА (двустороннее тотальное кровоизлияние в надпочечники), кровоизлияния в слизистые и серозные покровы, бронхиолит, отек и набухание мозга и оболочек, дистрофия паренхиматозных органов, шоковая почка.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2 Какую неотложную помощь необходимо было оказать?

Задача № 2

Больной Б., 45 лет, поступил в стационар в удовлетворительном состоянии на 4-й день болезни с диагнозом «ОРВИ». Отмечались лихорадка до 39,5*С, озноб, небольшая головная боль, «ломота в теле» при удовлетворительном самочувствии. Катаральных явлений не было. Пульс 95 уд. в мин, ритмичный. Определялось жестковатое дыхание в правой подлопаточной области. Рентгенологически установлена правосторонняя верхнедолевая очаговая пневмония. Лейкоцитоз 7,4 *10 /л с выраженным сдвигом влево (28% палочкоядерных нейтрофилов). Начато лечение бензилпенициллина натриевой солью в сочетании с оксациллина натриевой солью. Однако состояние больного постепенно ухудшалось. Отмечены возбуждение при сохраненном сознании, гиперемия лица и инъекция склер, экзофтальм, температура повысилась до 40,3*С, появились тремор конечностей, скандированная речь, гипертонус сгибателей, гиперрефлексия, учащение дыхания до 32 в мин, акроцианоз.

Пульс 112 уд в мин, АД 130/70 мм рт ст. Менингеальных и очаговых симптомов нет.

В анамнезе выяснено злоупотребление алкоголем.

Назначены пузыри со льдом к голове, в/в однократно вводят глюкозу, инсулин, лазикс, дексаметазон, кокарбоксилазу, панангин, оксибутират натрия и гемодез.

В/м - дроперидол, магния сульфат.

Спустя несколько часов температура снизилась до 35,8*С, возбуждение и головная боль исчезли. За сутки введено и выпито 3,9 л жидкости, выделено 2,5 л мочи.

В течении последующих суток получал дезинтоксикационную терапию, фуросемид внутрь.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Окажите неотложную помощь

Задача № 3

Больная К., 25 лет, поступила на 4-й день болезни.

Заболела через 19 часов после употребления в пищу маринованных грибов домашнего консервирования. Отметила затруднение при глотании, першение в горле. На 2-й день заболевания отмечалась общая слабость и появился «туман перед глазами».

Фельдшером была диагностирована «Ангина».

К 3-му дню болезни слабость усилилась, отметила тошноту и сухость во рту, нарастающую тяжесть век.

К моменту поступления в больницу уже не могла двигаться, глотать воду, пропал голос, стало трудно дышать, появилась рвота, сутки не мочилась.

При поступлении - состояние крайне тяжелое, с трудом шевелит конечностями, глаза закрыты, голос слабый, хриплый и гнусавый, анамнез собран со слов мужа.

Температура тела 36,4*С, пульс 128 уд в мин, АД 110/80 мм рт ст., ЧД 40 в мин.

Дыхание поверхностное, неэффективное, с участием вспомагательной мускулатуры. Крайняя сухость слизистых, разлитой цианоз.

Отмечались двусторонний птоз, амимия, мидриаз, больше справа, паралич неба, отклонение языка вправо, отсутствие глоточного рефлекса и перистальтики кишечника.

Менингеальных симптомов нет, сознание спутанное, команды выполняет с трудом.

Тоны сердца глухие, дыхательные шумы резко ослаблены. При доставке в палату интенсивной терапии отмечена аритмия дыхания, дважды дыхание угасало, нарастал цианоз.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Окажите неотложную помощь.

1. Ботулизм, тяжелое течение.

2. Промывание желудка через зонд – 5 л воды. Сифонное промывание кишечника – 4 % раствором соды – 6 л. В/в ввести ПБС вариантов А, В и Е. Катетеризация мочевого пузыря. В/в длительно инфузии глюкозо-солевых растворов, «Трисоль», гидрокортизон, инсулин, гепарин, лазикс. В/м – левомицетина – сукцинат, п/к – стрихнина нитрат, прозерин.

Зондовое промывание желудка и питание осуществлялось до 9 дня, дыхательная недостаточность купировалась к 7-му дню, парез мочевого пузыря – к 8-му дню, нарушение речи и парез кишечника т- к 16-му, нарушение глотания – к 25-му, сухость слизистых, острота зрения – к 38 дню

Задача № 4

Больной В., 62 года, поступил через 17 часов после начала заболевания с жалобами на слабость, очень частый жидкий стул со слизью, повторную рвоту, боли в животе, повышение температуры.

При поступлении - состояние тяжелое, сознание ясное, временами судорожные подергивания конечностей, повторная рвота. Кожа бледная, цианоз губ, кончиков пальцев рук, слизистые сухие.

Определяются спазм и болезненность сигмовидной кишки.

Пульс 140 уд в мин., температура 36, 8*С, АД 140/80 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, частота дыхания 20 в мин, дыхание везикулярное.

Стул слизисто-кровянистый, частый. Длительно не мочился.

Через 4 часа усилилась слабость, общий цианоз. Температура 36,0*С, пульс 100 уд в мин, ЧД – 36 в мин, дыхание шумное.

Стул - 6 раз, скудный, прежнего характера. АД 80/60 мм рт ст.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Окажите экстренную медицинскую помощь.

1. Острая дизентерия, тяжелая форма. ИТШ, обезвоживание 2-3 степени.

2. В/в 20 мл 40 % раствора глюкозы с коргликоном, кокарбоксилазой и аскорбиновой кислотой.

Затем 150 мл 5 % раствора глюкозы и 150 мл гемодеза.

Канамицина дисульфат 0,25 г в/м, фуразолидон и фталазол – внутрь.

Через 3 часа – в/м 50 мг гидрокортизона, в/в 500 мл «Ацесоль», 400 мл полиглюкина.

Далее внутрь 2 л 5 % глюкозы и 500 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Через 20 часов после госпитализации больной умер при явлениях прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности.

Задача № 5

Больная Г., 16 лет, поступила на 9-й день болезни, 5-й день желтухи.

Преджелтушный период протекал по диспепсическому типу, без выраженного токсикоза.

При поступлении - состояние удовлетворительное, желтуха умеренная, печень и селезенка не увеличены, психоневрологический статус не изменен.

В крови – билирубин связанный 156,4, свободный – 136,0 мкмоль/л.

АлАТ 72, 0 нмоль, сулемовый титр 1.7 мл, протромбиновый индекс 65 %.

Через 4 дня на фоне базисной терапии отмечены появления рвоты, усиления желтухи, головной боли и общей слабости.

Назначен преднизолон 80-90 мг/сут. Однако токсикоз и желтуха продолжали нарастать, появилась сонливость.

Временами самочувствие улучшалось, прекращалась рвота, активно ела. Простые арифметические действия выполняла правильно.

Повторно переливалась плазма крови, гемодез, глюкоза, солевые растворы.

Однако к 16-му дню пребывания в стационаре появились печеночный запах изо рта, рвота «кофейной гущей», протромбиновый индекс снизился до 29 %, сулемовый титр до 1,3 мл, уровень билирубина крови возрос: связанного – до 224,4, свободный – 181,9 мкмоль/л.

Несмотря на дополнение терапии гидрокортизоном (300мг/сут), переливание консервированной крови, инфузионную терапию при адекватном диурезе, появились спутанность сознания, дезориентация, нарушение письма, психомоторное возбуждение.

1. Сформулируйте диагноз

2. Окажите экстренную медицинскую помощь.

1. Вирусный гепатит. Прекома 11- угрожающая.

2. Неотложка.

Через двое суток развилась глубокая кома, и на 20 день пребывания в стационаре наступил летальный исход.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 895 | Нарушение авторских прав