При оказании стоматологической помощи возможно развитие неотложных состояний и при этом врачу-стоматологу бывает сложно поставить точный нозологический диагноз. Терапия в подобных обстоятельствах носит обычно синдромальный характер. Неотложные мероприятия должны проводиться быстро и в соответствии с медицинскими стандартами.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.
Ишемическая болезнь сердца проявляется приступом стенокардии и возможным развитием инфаркта миокарда.
Тактика оказания помощи:
1.Экстренная помощь при приступе стенокардии состоит во-первых в прекращении всех стоматологических мероприятий, удалении инородных предметов из полости рта, размещение пациента в полулежачем положении, измерение АД и ЧСС.
2. Назначение нитроглицерина под язык (1 таблетку 0,5 мг или 1-2 ингаляции). Эффект нитроглицерина развивается в течение 2-3 минут, при его отсутствии в течении 5-7 минут необходимо повторить прием препарата в той же дозе (или вдвое большей) под контролем АД и ЧСС.
Можно использовать сублингвально изосорбида динитрат (1 таблетка 10 мг или спрей 1-2 ингаляции). Изосорбида динитрат действует более продолжительно, что важно при необходимости транспортировки больного в стационар.
При прошествии приступа следует оставить больного под наблюдением и обязательную консультацию кардиолога.
Если повторный прием нитратов не купировал приступ, следует принять меры для экстренной госпитализации больного. Для купирования болевого синдрома в этой ситуации применяют наркотические анальгетики – лучше всего в/в ввести 1 мл 1% раствора морфина.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Это внезапное резкое повышение АД, требующее немедленной коррекции.
Целью купирования криза является постепенное снижение АД. Быстрое и резкое снижение АД опасно развитием ишемии мозга, сердца и почек.
Необходимо, чтобы АД в течение часа снизилось на 20-25% от исходного.
Мероприятия осуществляются в следующей последовательности:
1.Прекращение стоматологической помощи, удаление из ротовой полости инородных предметов, измерении АД и ЧСС, размещение больного в полулежачем положении.
2.При неосложненном кризе возможно использование пероральных препаратов короткого действия. АД должно быть снижено на 20% в течении часа и приближено к неопасным величинам (160/100 мм.рт.ст) в течение 12-24 часов.
В дальнейшем назначаются средства базисной терапии гипертонической болезни. Препаратами выбора при неосложненном кризе являются ингибитор АПФ (каптоприл), блокатор кальциевых каналов (нифедипин), b-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол).
3.При осложненном гипертоническом кризе требуется срочная консультация специалистов (кардиолога, терапевта, невропатолога), то есть вызов «неотложки». Препаратами выбора в этой ситуации на доклиническом этапе являются клонидин (клофелин, гемитон), диуретики (чаще используют фуросемид в/в), иногда ганглиоблокаторы (для быстрого снижения АД и уменьшения нагрузки на сердце).
НАРУШЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Нарушения частоты и ритмичности сокращений отделов сердца могут проявляться тахикардией (более 100 в 1 мин.), брадикардией (урежение до 60 в 1 мин. и менее), экстрасистолией, мерцательной аритмией.
Аритмия может быть бессимптомной, но может проявляться сердцебиением, ощущением перебоев, снижением АД, обмороком, развитием отёка лёгких, приступами стенокардии.
Неотложная терапия аритмий показана: при субъективно плохой переносимости, при выраженных нарушениях гемодинамики, при неблагоприятном прогнозе (возможном инфаркте миокарда).
Тактика оказания помощи:
1.Прекращение стоматологического вмешательства, удаление инородных предметов из полости рта, придание больному полулежащего положения, измерить АД и ЧСС.
2.Необходима срочная консультация кардиолога для решения вопроса об объёме оказания помощи или, при отсутствии гемодинамических нарушений (ЧСС 50–120 в 1 мин.) и хорошем состоянии больного, после регистрации ЭКГ и консультации кардиолога решение вопроса о возможности продолжения стоматологической помощи.
3.При брадикардии в сочетании с гемодинамическими нарушениями возможно в/в введение раствора атропина (0,1%–0,3-1мл) и направление больного на госпитализацию.
4.При тахикардиях с неправильным ритмом необходим контроль АД, ЧСС и госпитализация.
При приступе пароксизмальной тахикардии (ритм правильный, ЧСС более 150 в 1 мин.) со стабильным АД более 100 мм рт. ст. возможно внутримышечное введение лидокаина до 200мг (10%–2мл). Необходима госпитализация.
Клинически, острая левожелудочковая недостаточность проявляется чувством удушья с сопутствующим ощущением давящей боли в груди, кашлем, часто с выделением розовой пенистой мокроты, хрипами в лёгких, слышимыми иногда на расстоянии (клокочущее дыхание). Возникновение этих симптомов связано с застоем крови в малом круге кровообращения, пропотеванием жидкости в интерстициальную ткань лёгких, а затем в альвеолы (отёк лёгких).
Тактика при оказании помощи:
1.Прекращение всех стоматологических вмешательств, удаление инородных предметов, удаление инородных предметов из ротовой полости, придание больному сидячего положения, измерение АД и ЧСС, а также обеспечение участия в оказании помощи кардиолога и госпитализации.
2.Начинают терапию с применения наркотического анальгетика морфина (в/в по 2–5мг), повторно через 10-15 минут (нельзя при дыхании типа Чейна-Стокса и поверхностном дыхании, при отсутствии одышки). Для уменьшения застоя в лёгких (при нормальном или повышенном АД) в/в струйно вводят фуросемид (2%–3-4мл).
3.Уменьшение венозного возврата крови к сердцу с помощью венозных вазодилататоров (при нормальном или повышенном АД) – сублингвально назначают 1–2 таблетки нитроглицерина, повторяют через 10 минут. Можно использовать аэрозоль изосорбида или таблетки сублингвально однократно.
4.При кардиогенном щоке (низкое АД) разгрузку миокарда сочетают с в/в капельным введением допамина в дозе 5мкг/кг в минуту; при систолическом давлении ниже 60 мм рт. ст. вводят капельно норэпинефрин.
5.Ингаляции кислорода с противовспенивающим средством (этиловый спирт).
Причина состояния – острая бронхообструкция (бронхоспазм и скопление вязкого секрета).
Тактика оказания помощи:
1.Прекращение всех стоматологических вмешательств, удаление инородных предметов из ротовой полости, придание больному сидячего положения, обеспечение доступа свежего воздуха, исключение (или ограничение) контакта с провоцирующими факторами.
2.Для купирования приступа бронхоспазма и восстановления проходимости дыхательных путей в кратчайшие сроки необходимо ввести ингаляционно (1-2 вдоха) с помощью дозирующих ингаляторов селективные β2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол).
При отсутствии эффекта после одной ингаляции необходимо вводить повторно (каждые 20 минут 1-2 вдоха), но не более трёх раз в течение 1 часа (до улучшения состояния). Завершить манипуляцию полосканием полости рта во избежание резорбтивных эффектов.
3.При непереносимости β-адреномиметиков используют ингаляции м-холиноблокаторов (например, ипратропия бромида в виде дозированного аэрозоля 2–3 вдоха). Действие развивается медленнее и по активности уступает действию β-адреномиметиков. При необходимости ингаляцию повторяют через 30 минут.
4.При отсутствии ингаляционных средств или невозможности использования ингаляторов рекомендуется ввести в/в медленно 10 мл 2,4% раствор аминофиллина.
5.При затянувшемся приступе бронхиальной астмы необходима консультация терапевта и госпитализация. При астматическом статусе обязательно капельное введение глюкокортикоидов (90–120 мг преднизолона или 200 мг гидрокортизона в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида).
Острые аллергические реакции являются иммунными реакциями немедленного типа на экзогенные аллергены. К лёгким и средней тяжести аллергическим реакциям немедленного типа относятся крапивница и ангионевротический отёк (отёк Квинке), к тяжёлым – анафилактический шок.
Анафилактический шок проявляется артериальной гипотензией, оглушённостью или потерей сознания, коллапсом, нарушением дыхания вследствие отёка гортани, или бронхоспазма. Смерть может наступить от острой дыхательной недостаточности (бронхоспазм и отёк лёгких) и острой сердечной недостаточности (коллапс, гиповолемия, отёк лёгких).
Тактика оказания помощи:
1.При подозрении на анафилактический шок больного необходимо положить горизонтально с приподнятыми ногами, голову положить на бок.
2.Место инъекции предполагаемого аллергена обкалывают раствором адреналина (0,1%– 0,3мл) или накладывают жгут выше места инъекции.
3.Препаратом выбора при анафилактическом шоке является эпинефрин (адреналин), который вводят в/в (0,1% раствор 1 мл в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия) медленно или капельно под контролем АД.
4.При нестабильном АД внутривенно вводят глюкокортикоиды (60 – 150мг преднизолона или 200мг гидрокортизона).
2.Облегчают восстановление состояния горизонтальное положение больного с приподнятыми ногами и свободный приток свежего воздуха, ингаляция с тампона нашатырного спирта (рефлекторно возбуждает жизненно важные центры), растирание ног, согревание пациента грелками, горячий сладкий чай. Не следует торопиться с подъёмом больного; при хорошем самочувствии разрешить сесть и только потом попытаться встать.
3.При брадикардии можно ввести 0,1% раствор атропина 0,5–1мл; при низком АД вводят фенилэфрин (мезатон) 1% раствор 0,5–1мл в/в.
Эпилепсия (эпилептический припадок).
Припадок эпилепсии может развиться внезапно или после предвестников (ауры) моторных, психических или звуковых.
Наибольшую опасность представляют судорожные формы эпилепсии (генерализованные судороги – grand mal).
Припадок имеет 3 фазы: тонические судороги (преобладает тонус разгибателей, продолжается 30 секунд); клоническая фаза судорог (подёргивание и рук и ног, возможно, прикусывание языка) продолжается 1–2 минуты; дыхание становится ровным, наступает глубокий сон, сознание отсутствует, продолжается 30–40 минут. Судорожные припадки могут повторяться.
Тактика оказания помощи:
1.При одиночном судорожном припадке лекарственные вещества не используют.
2.Необходимо удалить из ротовой полости все предметы (инструменты и зубные протезы), обеспечить проходимость дыхательных путей (вставить воздуховод, удалить скопление слизи). Следует предупредить возможность травмы, но больного не удерживать и не будить.
3.При повторных припадках (эпилептическом статусе) необходима госпитализация. Для купирования судорог вводят в/в 2мл 0,5% раствора диазепама в 20мл 40% раствора глюкозы. Если судороги продолжаются, через 15 минут препарат вводят повторно.