АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника и диагностика акушерского паралича

Плечевое сплетение, состоящее из пяти корешков (С₅-С₆-С₇-С₈-Д₁), образует три магистральных нервных ствола, которые проходят между ключицей и первым ребром и, направляясь в подмышечную впадину и дальше на плечо и предплечье, дают ряд ветвей к мышцам верхней конечности. В зависимости от того, какие нервные корешки шейного сплетения пострадали во время родового акта, различают четыре типа акушерского паралича:

· верхнекорешковый (паралич Дюшена-Эрба):

· нижнекорешковый (паралич Клюмпке-Дежерина);

· смешанная форма паралича;

· тотальный паралич.

Для каждого типа паралича характерен свой симптомокомплекс. Однако клиническая картина во многом зависит и от вариантов анатомического строения плечевого сплетения и уровня повреждения нервного корешка.

Верхнекорешковый тип паралича встречается наиболее часто (61,4%) и наблюдается при повреждении С₅-С_6. Характерным признаком для этого поражения является выпадение активной функции абдукторов, наружных ротаторов плеча, сгибателей и супинаторов предплечья, что приводит к типичному положению конечности: рука безжизненно свисает (симптом Ю. Ю. Коллонтай), разогнута в локтевом суставе, ротирована внутрь, пальцы согнуты. В результате поворота руки кожная складка между плечом и туловищем удлинена и углублена, поэтому конечность приобретает вид «кукольной ручки» - симптом Новика. Симптомы Коллонтай и Новика выявляются только в первые месяцы и годы жизни ребенка, а после трехлетнего возраста исчезают. Зато внутренняя ротация конечности и пронационная контрактура становятся стойкими за счет нарушения мышечного равновесия и вторичных изменений в мягких тканях, окружающих плечевой сустав. Движения пальцев в лучезапястном и локтевом суставах сохранены.

Акушерским параличам соответствуют такие постоянные признаки периферических параличей, как мышечная атрофия и укорочение конечности. Степень выраженности этих симптомов зависит от тяжести поражения плечевого сплетения и находится в прямой зависимости от функциональной активности конечности.

У детей старше трех лет с верхнекорешковым параличом М. А. Ивановым выявлены новые симптомы, не описанные ранее в литературе. Первый симптом – натяжение широчайшей мышцы спины – связан с мышечным дисбалансом в области плечевого сустава. При параличе дельтовидной мышцы страдает отведение конечности, что приводит вначале к сокращению широчайшей мышцы спины, а затем к её контрактуре. Второй признак – симптом подвижной лопатки. Наличие мышечных контрактур ограничивает движения в плечевом суставе. Это приводит к формированию «физиологического артродеза», поэтому конечность поднимается до определенного уровня, но только за счет лопатки. Третий симптом – признак малой лопатки – характеризуется уменьшением величины лопатки на стороне поражения, связан с вторичным изменением верхнего плечевого пояса, всегда сочетается с укорочением надплечья и конечности на стороне поражения и является следствием трофических и функциональных нарушений.

Нижнекорешковый тип паралича встречается у 10,7% больных и связан с поражением С₇-С₈ и Д₁, содержащих волокна для срединного, лучевого и локтевого нервов. Параличи в таких случаях распространяются на мышцы предплечья, кисти и пальцев. При этом предплечье пронировано, кисть пассивно отвисает, а пальцы приобретают когтеобразную форму. Мышцы предплечья и кисти атрофичны, сегменты значительно уменьшены в размерах. Функция кисти отсутствует, в локтевом суставе движения ограничены, в плечевом сохранены.

Тотальный паралич связан с повреждением всего плечевого сплетения, которое приводит к бездеятельности всей конечности. Рука безжизненно свисает, мышцы атрофичны со всеми проявлениями вялого паралича. Встречается редко -0,4%.

Смешанные параличи (27,5%) характеризуются мозаичностью клинических симптомов и сочетают в себе признаки как верхнекорешкового, так и нижнекорешкового типов.

При акушерских параличах уже в первые годы заболевания ребенка довольно быстро развиваются вторичные патофизиологические изменения со стороны костной и мышечной систем. Возникший мышечный дисбаланс сказывается на нарушения взаимоотношения компонентов плечевого сустава, ведет к постепенному нарушению развития и роста конечности в целом. Эти изменения хорошо прослеживаются на рентгенограммах: видны атрофия и остеопороз костей, особенно при средней и тяжелой степенях поражения. При верхнекорешковом и тотальном типе паралича нередки подвывихи и вывихи в плечевом суставе. У некоторых больных обнаруживаются следы перелома ключицы – S-образная деформация, что подтверждает влияние травматического фактора на возникновение акушерского паралича.

У грудных детей и в первые годы жизни отмечается более позднее появление ядра окостенения головки плечевой кости и уменьшение её размеров на стороне поражения. Поздняя оссификация головки связана с дистрофическими процессами, характерными для вялых параличей, и находится в прямой зависимости от степени повреждения плечевого сплетения.

Учитывая эти патологические изменения, М. А. Ивановым разработана новая рентгенологическая схема для определения состояния плечевого сустава у грудных детей с акушерским параличом.

На рентгенограмме с конца акромиального отростка проводят линию А-В параллельно суставной поверхности лопатки. От центра суставной поверхности восстанавливают перпендикулярно С-Д. Эти линии делят область плечевого сустава на четыре квадрата, что дает возможность определить положение плечевой кости. Одновременно вычисляют расстояние от нижнего края суставной поверхности лопатки до медиального выступа плечевой кости «а» и расстояние от линии С-Д до верхней точки плечевой кости «h».

На рентгенограмме здоровых детей в возрасте 2-3 месяцев расстояние «а» равно 10 мм, расстояние «h» - 0. При акушерском параличе эти величины увеличиваются, достигая «а» - 30 мм, «h» - 10 мм. Удаление плечевой кости от суставной поверхности лопатки находится в прямой зависимости от тяжести патологического процесса. Чем тяжелее степень повреждения мышечного аппарата, тем дальше отстоит головка плечевой кости от суставной поверхности лопатки. У отдельных больных величина «h» бывает отрицательной, т. е. головка плечевой кости располагается выше линии С-Д, что свидетельствует о наличии подвывиха плеча.

Большое значение в диагностике акушерского паралича и, особенно в выборе оперативных методов лечения имеет электромиография, являющаяся объективным методом оценки функциональной способности мышц плечевого пояса. Как правило, отмечается снижение биоэлектрической активности паретических мышц.