АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение больных детским церебральным параличом

Реабилитация больных детским церебральным параличом включает комплекс медицинских, профессионально-педагогических и социальных мероприятий, направленных на восстановление утраченных функции, максимальное предупреждение калечества, адаптацию больных к жизни и возвращение к трудовой деятельности. Этими вопросами в нашей стране занимаются органы здравоохранения, народного образования и социального обеспечения.

Медицинская реабилитация осуществляется в неврологических и ортопедических отделениях, специализированных детских санаториях и школах-интернатах.

Восстановительное лечение необходимо начинать возможно в более ранние сроки, так как мозг ребенка обладает большими компенсаторными возможностями. В первые годы жизни больного назначают консервативные мероприятия, направленные на нормализацию, компенсацию или развитие различных отделов нервной системы, а также предупреждение и устранение контрактур суставов, уменьшение рефлекторного напряжения мышц. В дальнейшем для улучшения двигательной функции проводится оперативное лечение в сочетании с консервативной терапией.

Консервативное лечение. Консервативные мероприятия включают лечебную физкультуру, механотерапию, психотерапию, физиотерапевтические процедуры и медикаментозную терапию.

При лечении больных со спастическим парезом главное значение имеет систематически и настойчиво проводимая лечебная физкультура. Физические упражнения усиливают рефлекторные связи коры головного мозга с опорно-двигательной системой, что способствует образованию новых двигательных навыков, нормализует тонус мышц, улучшает общий и местный обмен веществ. Эффективность лечебной физкультуры значительно повышается если в занятия ЛФК включать игровые элементы или сочетать их с теплыми ваннами (хвойными, солено-хвойными).

На первом году жизни ребенка лечебная гимнастика должна быть направлена на предупреждение развития спастических контрактур в суставах конечностей. Для этого выполняются пассивные упражнения: постепенно без насилия разводят ноги в тазобедренных суставах, разгибают в коленных и голеностопных суставах. Полезно гимнастические упражнения сочетать с расслабляющим массажем для напряженных мышц и укрепляющим – для их антагонистов, теплыми ваннами. Если наблюдается склонность к патологическим установкам, то применяют корригирующие лонгеты.

Медикаментозная терапия в общем комплексе консервативных мероприятий создают благоприятный фон для более эффективного использования других методов лечения (лечебной гимнастики, физиотерапевтического лечения, психо- и механотерапии). Количество препаратов, предлагаемых для лечения больных церебральными параличами, довольно велико, многие из них оказались в достаточной степени эффективны: пирогенал, церебролизин, мидокалм, аминол, дибазол, прозерин, АТФ, витамины группы В и др.

После года основным методом лечения также продолжает оставаться лечебная гимнастика. Пассивные движения дополняют активными. Особое внимание уделяется обучению детей правильному акту ходьбы. Для этого дополнительно применяют специальные приспособления: стойки на колесиках, «ходилки», костыли или палочки. Вертикальное положение и обучение ходьбе улучшает общее и психоэмоциональное состояние больного.

Больным назначают тепло в виде озокеритовых, парафиновых или грязевых аппликаций на конечности, шерстяное укутывание, водолечение, УФО, климатотерапию. Хороший результат дает лечение на бальнеологических курортах.

При выраженных контрактурах целесообразно наложение «этапных» гипсовых повязок на срок до 2-3 недель с постепенным исправлением деформаций: конечности разводят, разгибают в коленных суставах, стопы устанавливают под прямым углом к голени. После устранения контрактур больного обеспечивают ночными лонгетами и фиксационными аппаратами. При отсутствии эффекта от консервативного лечения нормализация функции опорно-двигательной системы достигается оперативным путем.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение больных церебральным параличом сложно. Большинство операций носят паллиативный характер и направлены на устранение деформаций и контрактур суставов конечностей, на снижение рефлекторного напряжения мышц и улучшение статико-динамических возможностей больного.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от степени тяжести и распространенности параличей, характера нарушений опорно-двигательной системы, возраста больного и состояния нервно-психической сферы.

Оптимальным возрастом для хирургического вмешательства является 8-16 лет. В этом возрасте легче добиться сознательного активного участия самого больного в лечебно-вспомогательном процессе. Без этого невозможно выполнение задач сложного, но важного комплекса мероприятий для устранения старых компенсаторных приспособлений и выработки новых. Кроме того, не так резко выражены вторичные изменения в костно-суставной системе, сухожилиях и мышцах. И, наконец, в детским возрасте достаточно хорошо проявляются пластические свойства центральной нервной системы.

Многочисленные операции, предложенные для лечения больных детским церебральным параличом, можно классифицировать следующим образом:

вмешательства на центральной и периферической нервной системе;

на сухожильно-мышечной системе,

на костях и суставах,

комбинированные операции.

Оперативные вмешательства на двигательной зоне коры головного мозга с иссечением патологического очага не получили широкого применения. И не только в результате их сложного технического исполнения, а прежде всего – из-за высокой послеоперационной смертности. Наблюдение за прооперированными больными показали низкую эффективность этих операций и частые рецидивы.

Значительно шире применяют операции на периферической нервной системе. Для снятия спазма приводящих мышц бедра Лоренц ещё в 1897 году производил внетазовую резекцию двигательной порции передней ветви запирательного нерва. В дальнейшем Штоффель, Зелиг и другие также применяли периферическую невротомию в лечении церебральных параличей. Изучение отдаленных результатов показало кратковременный эффект операции и высокий процент рецидивов спазма мышц из-за развивающихся нервных анастомозов. Большинство хирургов (Зацепин Т. С., Чаклин В. Д., Меженина Е. П. и др.) рекомендуют невротомию сочетать с вмешательствами на других компонентах локомоторного аппарата. Например: внетазовое рассечение передней ветви запирательного нерва с аддукторотомией, рассечение мышечных веточек большеберцового нерва в подколенной ямке с ахиллотомией и др.

Большое место в хирургическом лечении церебральных параличей занимает сухожильно-мышечная пластика. Статико-динамические расстройства у больных обусловлены мышечным дисбалансом и контрактурами в суставах, а операции на мышцах и сухожилиях восстанавливают мышечное равновесие, устраняют деформацию и способствуют нормализации функции конечностей.

Все вмешательства на мышцах и сухожилиях можно разделить на следующие группы:

· миотенотомии – рассечение сокращенных мышц и сухожилий,

· дезинсерция, пластическое их удлинение или укорочение,

· тенодезы,

· транспозиции и пересадки.

Рассечение мышц не является физиологической операцией.

Более физиологичным вмешательством является дезинсерция – не рассечение, а отслоение сухожилия или мышц у места прикрепления вместе с надкостницей. Так, при выраженной ротации конечности кнутри производят дезинсерцию сухожилий малой и средней ягодичных мышц от крыла подвздошной кости по наружной поверхности.

Приводящие контрактуры в тазобедренных суставах устраняют с помощью пластического удлинения длинной приводящей мышцы, частичной дезинсерции гребешковой и фракционного спиралевидного удлинения нежной мышцы по способу А. М. Савина.

Сгибательную контрактуру тазобедренного сустава устраняют субспинальной теномиопластикой по способу А. Ф. Краснова и А. М. Савина. Суть операции – в центральной пересадке портняжной и напрягающей широкую фасцию бедра мышц с верхнепередней на нижнеперднюю ость, удлинение проксимального сухожилия прямой мышцы бедра, а при необходимости и подвздошно-поясничной мышцы методом дезинсерции или селективной (выборочной) миотенотомии.

При сгибательной контрактуре коленного сустава при спастических параличах Р. Р. Вреден в 1927 году впервые предложил пересаживать часть сгибателей голени к надколеннику и назвал эту операцию «самоторможением сгибателей». Цель операции заключалась в механическом перераспределении мышечной силы на бедро и в устранении сгибательной контрактуры колена за счет натяжения пересаживаемых мышц.

Впоследствии развивая идею Р. Р. Вредена, А. П. Евстропов, А. Ф. Краснов в 1955 году разработали новый метод, суть которого в пересадке сгибателей голени с имплантацией их в расщеп квадрицепса и надколенника с одновременным укреплением его собственной связки. Операция, предложенная для лечения вялого паралича четырехглавой мышцы, нашла свое место и для устранения сгибательных контрактур коленного сустава спастического характера с нормализацией двигательной функции (Краснов А. Ф., Савин П. М., Мельченко С. С.) применительно к спастическим контрактурам для достижения следующих целей: снижения напряжения сгибателей голени и ликвидации контрактуры после отсечения части мышцы и биостимуляции с увеличением силы квадрицепса за счет имплантации сухожилий сгибателей голени в расщеп сухожилия.

Недотягиванием контрольных меток создается запас длины пересаживаемых мышц, что позволяет исключить симптом «самоторможения» и ограничение сгибания в коленном суставе. Обучение пересаженных мышц выполнять новые функции осуществляется с помощью лечебной гимнастики, как и при вялых параличах.

Сгибательную контрактуру голеностопного сустава устраняют пластическим удлинением ахиллова сухожилия. Оно может быть выполнено открытым и закрытым путем.

Наиболее сложной является проблема хирургической коррекции нарушений в суставах верхних конечностей. Для устранения сгибательных контрактур в локтевом и лучезапястном суставах ранее применялись такие операции, как сегментарная резекция костей предплечья по Ф. Р. Богданову, клиновидная резекция лучезапястного сустава и другие. Однако из-за возникновения вторичных деформаций эти операции не нашли широкого практического применения.

А. М. Савин разработал оригинальный метод устранения сгибательно-пронационной контрактуры локтевого сустава и кисти – субэпикондилярная миотенопласика. Суть операции в сочетании различных видов мышечно-сухожильной пластики для снятия мышечного спазма и нормализации функции мышц.

На костно-суставной системе у больных с церебральными параличами проводятся операции корригирующего характера, цель которых состоит в восстановлении анатомической оси конечности и устранении вторичных деформаций.

При длительно существующих сгибательно-ротационных установках конечностей изменения происходят не только в мягкотканых компонентах, окружающих тазобедренный сустава – сморщивание капсулы, укорочение связочно-мышечного аппарата. В шеечно-диафизарном отделе бедренной кости наблюдается её скручивание, шеечно-диафизарный угол увеличивается. При такой форме контрактуры целесообразна операция – декомпрессионно-деротационная остеотомиопластика (Краснов А. Ф., Краснов А. Н.) Суть операции – в межвертельной деротационно-декомпрессионной остеотомии с минимальной (0,5-0,7 см) резекцией кости и скреплением костных фрагментов аутошипом, в теномиолизе методом дезинсерации окружающих тазобедренный сустав мышц.

Больным, у которых многолетние контрактуры привели к вторичному сморщиванию суставной капсулы и укорочению связочного аппаратата показан компрессионно-дистракционный метод лечения аппаратами Г. А. Илизарова, О. Н. Гудушаури, М. В. Волкова – О. В. Оганесяна, С. С. Ткаченко, В. К. Калнберза, В. М. Демьянова, М. И. Бабковой с соавторами и других. Для ликвидации приводящих контрактур система аппаратов на обеих конечностях соединяется тендемным устройством.

После снятия аппаратов конечности фиксируют съемными гипсовыми лонгетами, назначают лечебную гимнастику, физиотерапию, медикаментозную стимуляцию мышц. Больные обучаются новому акту ходьбы.

Особенностью лечения больных детским церебральным параличом является не только сложность многих применяемых операций, но и необходимость выполнять одному больному одномоментно комплекс вмешательств. Например, двустороннюю спинно-аддукторопластику, пересадку сгибателей голени к бугристости большеберцовой кости, двустороннюю ахиллопластику. Такой подход к лечению больных позволяет в более быстрые сроки и полноценнее воспитывать новый двигательный стереотип, это положительно сказывается на эмоционально-психическом состоянии больного.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 660 | Нарушение авторских прав