АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Теперішній стан хворого

Загальний стан хворого, його тяжкість, якими синдромами вона обумовлена

Тілобудова, вгодованість.

Стан свідомості, поведінка, реакція на огляд, положення в ліжку

Шкіра і слизові облонки очей, губ (колір, тургор, вологість, температура). Висипка її характеристика (елементи висипки, локалізація, кількість). Дермографізм.

Слинні залози (збільшення, консистенція, болісністьсть)

Лімфатичні вузли (збільшення, консистенція, болісністьсть)

Дихальна система (наявність задишки, її характер (інспіраторна, експіраторна, змішана). Роздування крил носу, втяжіння яремної ямки, міжреберних проміжків, участь допоміжної мускулатури. Частота та ритм дихання. Голос (осиплість, гнусавість); кашель, його характеристика. Перкусія грудної клітини, аускультація легень):

Серцево-судинна система (частота пульсу, його характеристика, верхівковий поштовх, локалізація, межі відносної та абсолютної тупості серця, аускультативні дані. Артеріальний тиск):

Органи травлення (опис слизових оболонок губ, порожнини роту, язика, колір, наявність енантеми. Піднебінні мигдалики, ступінь збільшення, наявність нашарувань, їх характеристики):

Огляд живота і пальпація органів черевної порожнини (здуття чи втяжіння живота, напруження і болісність черевної стінки, опис відрізків кишечника, стан анусу):

Разміри печінки і селезінки, їх консистенція і чутливість:

Нервова система (стан чутливості, м’язевий тонус. Характеристика рефлексів (корнеального, кон’юнктивального, глоткового, сухожилкових). Стан зіниць, їх реакція на світло. Патологічні рефлекси. Координаційні проби. Стан великого тім’ячка):

Менінгеальні симптоми (ригідність потиличних м’язів, симптоми Кернига, Брудзинського, Лесажа):

М’язова і кісткова система (ступінь розвитку, наявність деформацій):

Сечостатева система (стан зовнішніх статевих органів, симптом Пастернацького, частота сечовипусків за добу, наявність дизуричних проявів):

Дефекація (характер и частота стулу, наявність патологічних домішок):

Попередній діагноз (обгрунтування)

План обстеження

Лабораторні методи:

Інструментальні методи:

Консультації спеціалістів:

Результати проведених досліджень (дати коротку оцінку кожного дослідження, які зміни мають місце):

Диференційний діагноз (які захворювання мають схожу клінічну симптоматику):

Клінічний діагноз (заключний. Обгрунтовується з урахуванням лабораторного та інструментального обстеження):

Лікування (з обгрунтуванням основних призначень):

Щоденник (містить дату огляду, дані про температуру, масу тіла, частоту дихання, пульс та артеріальний тиск пацієнта, відмічаються скарги хворого, оцінюється загальний стан дитини, наводяться дані про динаміку клінічних проявів захворювання, стислий опис результатів клінічного обстеження. обґрунтовуються призначення нових клініко-інструментальних методів дослідження, зміни у терапії):

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 498 | Нарушение авторских прав