АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Фармакотерапия сердечными гликозидами

Показания для назначения сердечных гликозидов:

1. Сердечная недостаточность любой этиологии, но миокардиальная недостаточность.

2. Показанием является профилактическая дигитализация. Она может проводиться людям преклонного возраста при оперативных вмешательствах, при тяжелой пневмонии.

3. Суправентрикулярная тахикардия, аритмия (на первом месте мерцательная аритмия, тахисистолическая форма), параксизмальная суправентрикулярная такхикардия.

Противопоказания для назначения сердечных гликозидов

Абсолютные противопоказания:

1. Отсутствие показаний для их назначения.

2. Индивидуальная непереносимость.

3. Дигиталисная интоксикация.

4. Атриовентрикулярная блокада П-Ш ст.

Относительные противопоказания:

1. А-В блокада 1 степени, синоаурикулярная блокада без нарушения кровообращения.

2. Синдром слабости синусового узла.

3. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

4. Синусовая брадикардия (меньше 50 в минуту).

5. Электролитные нарушения гипокалиемия, гиперкальциемия.

6. Диастолическая недостаточность сердца.

7. Гипертрофический субаортальный стеноз.

8. Митральный стеноз на фоне синусового ритма.

9. Синдром WPW.

10. Легочное сердце.

Был спорным вопрос о назначении сердечных гликозидов больным с ИБС. По данным ряда авторов отмечалось учащение приступов стенокардии. Однако большая группа клиницистов не разделяет этой точки зрения.

В настоящее время полагают, что терапевтические дозы сердечных гликозидов могут назначаться при коронарной недостаточности. И назначение их обосновано у больных с ИБС при наличии недостаточности кровообращения.

Однако лечение должно проводиться индивидуально, и если больной отметит учащение приступов стенокардии, следует вносить коррекцию в лечение (в частности, назначить антиангинальные препараты).

Особенно следует остановиться на лечении сердечными гликозидами больных митральным стенозом. Есть указание в литературе о повышенной чувствительности к сердечным гликозидам у больных с митральным стенозом. По литературным данным, митральный стеноз с синусовым ритмом является относительным противопоказанием для назначения сердечных гликозидов. Назначение их больным с этим пороком обусловливает кардиотонический эффект – повышается сила сокращения левого желудочка, но ухудшаются условия его диастолического заполнения через стенозированное атриовентрикулярное отверстие. В итоге возрастает давление в системе легочной артерии, что может привести к отеку легких.

Разовьется отек вследствие левопредсердной недостаточности, а коррекцию его проводить значительно тяжелее, чем отек, обусловленный левожелудочковой недостаточностью.

Поэтому врач должен думать, прежде чем решить вопрос о назначении больному с митральным стенозом сердечных гликозидов. При их назначении доза должна быть уменьшена.

У больных с митральным стенозом показано назначение сердечных гликозидов в следующих случаях:

1. Когда появляется декомпенсация по правожелудочковому типу, т.е. когда исчерпываются возможности правого желудочка.

2. Показанием для назначения сердечных гликозидов является развитие мерцательной аритмии (тахисистолической формы) с целью перевода ее в более благоприятную брадисистолическую форму. Что следует учесть при назначении сердечных гликозидов.

В тех случаях, когда лечение сердечными гликозидами больному показано, врач должен прежде, чем назначить препарат и ту или иную дозу его, предусмотреть все моменты, которые могут привести или к ослаблению действия сердечных гликозидов, либо напротив, способствовать развитию их токсического действия.

Прежде всего, какие факторы могут усиливать действие сердечных гликозидов и способствовать даже развитию токсического действия:

1. Одним из факторов, способствующих развитию токсического действия сердечных гликозидов, является гипоксия. У таких больных даже терапевтическая доза может привести к токсическому действию. Поэтому предварительно следует провести коррекцию гипоксии, а если ее нельзя устранить, доза сердечных гликозидов должна быть снижена.

2. Большую роль в развитии повышенной чувствительности к сердечным гликозидам играет гипокалиемия. Это установлено многочисленными экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями и представляет большое практическое значение. Каковы причины гипокалиемии?

а) причиной развития гипокалиемии может быть сама недостаточность кро-

вообращения;

б) отрицательный баланс К может иметь место в связи с недостаточным по-

ступлением его в организм с пищей (отсутствие аппетита у тяжелых боль-

ных);

в) при обильной рвоте, поносах;

г) в клинической практике наиболее часто встречается гипокалиемия, свя-

занная с терапией сильными диуретиками, особенно если она проводится

с ошибками (не назначаются препараты К или калийсберегающие диуре-

тики);

д) гипокалиемия может быть обусловлена эвакуацией плевральных или аб-

доминальных транссудатов;

е) гипокалиемия может быть следствием глюкокортикоидной терапии, осо-

бенно в больших дозах.

Важной причиной повышения чувствительности к действию сердечных гликозидов является понижение внутриклеточного «К» в миокарде (гипокалигистия).

Гипокалиемия должна быть устранена, а если это невозможно, доза сердечных гликозидов должна быть уменьшена.

3. Острые воспалительные изменения в миокарде способствуют повышению чувствительности к сердечным гликозидам. Следует проявить осторожность при их назначении. Если необходимость в назначении есть, доза должна быть уменьшена.

4. Фактором, который может способствовать развитию интоксикации сердечными гликозидами, является понижением функционального состояния почек.

Снижение функционального состояния почек приводит к уменьшению выведения сердечных гликозидов, что в свою очередь обусловливает кумуляцию препарата. Врач должен помнить об этом и у больных с патологией почек, особенно с нарушением их функций, доза сердечных гликозидов должна быть уменьшена.

5. Нарушение функции печени также может способствовать развитию интоксикации сердечными гликозидами, что следует учесть при дозировке.

6. Усиливает риск интоксикации гипомагниемия, гипофункция щитовидной железы.

7. У больных с кардиомегалией гликозидная интоксикация может появиться при назначении даже минимальных доз.

Усиливать действие сердечных гликозидов могут параллельно назначенные лекарственные препараты:

- Хлористый Са является синергистом сердечных гликозидов и может способствовать интоксикации сердечными гликозидами при одновременном назначении. В литературе описаны случаи смерти при одновременном введении больному строфантина и хлористого Са.

- Ксантины усиливают опасность интоксикации сердечными гликозидами. Эуфиллин усиливает кардиотоническое действие сердечных гликозидов. Так же как хлористый Са, он является лекарством синергистом по отношению к сердечным гликозидам.

При необходимости комбинированного назначения этих двух лекарственных препаратов они должны назначаться отдельно. В начале должен вводиться эуфиллин. Через 30 мин. его кардиотоническое действие уменьшается, и тогда можно вводить строфантин.

Следует помнить о нецелесообразности данной комбинации у больных с выраженной тахикардией и другими симптомами кардиотонического эффекта.

- Усиливать действие сердечных гликозидов могут лекарственные вещества, которые как и сердечные гликозиды связываются с белками, а следовательно могут вытеснить сердечные гликозиды из связи с белком, тем самым увеличивая концентрацию их в крови. К таким препаратам относится мисклерон, пролонгированные сульфаниламиды, гепарин, непрямые антикоагулянты, толбутамид, клофибрат, нестероидные противовоспалительные препараты. Об этом нужно помнить, но следует учитывать и провентную связь сердечных гликозидов с белками. Практическое значение это имеет при одновременном назначении указанных препаратов с дигитоксином, который в 95-97% связывается с белками. Фактор этот имеет меньшее значение при одновременном назначении указанных препаратов с сердечными гликозидами, которые в небольшом проценте связываются с белками (дигоксин, или почти совсем не связываются (строфантин).

- Назначение таких лекарственных препаратов как изоптин, коринфар, бета-блокаторы, кордарон, хинидин могут усилить действие сердечных гликозидов вследствие снижения их элиминации почками. Доза сердечных гликозидов при комбинации с этими лекарственными препаратами должна быть уменьшена на 30-50%. Снижается элиминация сердечных гликозидов при одновременном назначении клофелина допегита.

- Холинолитики и спазмалитики, увеличивая желудочно-кишечную абсорбцию могут способствовать усилению действия сердечных гликозидов.

- К препаратам, усиливающим действие сердечных гликозидов, относятся также вит. В₁, В₆, В₁₂, рибоксин, оротат калия.

8. Очень важно при назначении сердечных гликозидов учитывать возраст пациента. У пожилых людей (за 60 лет) нарушено всасывание лекарственных веществ вообще и сердечных гликозидов, в частности, нарушен их метаболизм и особенно – выведение из организма. Поэтому доза сердечных гликозидов этим пациентам должна быть уменьшена на 50%.

Врач должен учитывать также факторы, ослабляющие действие сердечных гликозидов.

Снижение эффекта может наступить при одновременном назначении снотворных препаратов рифампицина, участвующих в биотрансформации гликозидов и снижающих их эффективность:

- аминогликозиды, тетрациклин, холестирамин, антациды образуют невсасыавющиеся комплексы с сердечными гликозидами в кишечнике, значительно снижая их всасывание.

- ослабляет действие сердечных гликозидов гиперкалиемия.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 798 | Нарушение авторских прав