АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТЕМА №2. Дифференциальная диагностика и лечение гепатомегалий

Государственное образовательное учреждение высшего

Профессионального образования

Ставропольская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Утверждаю

зав. кафедрой

внутренних болезней №1

с курсом поликлинической

терапии А.В. Ягода

«___» _____________ 200__

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

5 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

ТЕМА №2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОМЕГАЛИЙ

ЗАНЯТИЕ 2. ДИФФРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОМЕГАЛИЙ С НАРУШЕНИЕМ АРХИТЕКТОНИКИ ПЕЧЕНИ

Обсуждена на заседании

кафедры внутренних болезней №1

с курсом поликлинической терапии

«___» _____________ 200__

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Кощеева Е.А.

г. Ставрополь, 200__

ТЕМА №2. Дифференциальная диагностика и лечение гепатомегалий

Занятие 2. Дифференциальная диагностика и лечение гепатомегалий с нарушением архитектоники печени

Учебные вопросы занятия:

o Этиология, патогенез и классификация цирроза печени.

o Клиника, диагностика цирроза печени.

o Дифференциальный диагноз с кардиальными и гематологическими причинами гепатомегалии.

o Осложнения цирроза печени.

• Лечение цирроза печени. Показания к трансплантации. Профилактика.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

o Этиология, патогенез и классификация цирроза печени.

o Клиника, диагностика цирроза печени.

o Дифференциальный диагноз с кардиальными и гематологическими причинами гепатомегалии.

o Осложнения цирроза печени.

• Лечение цирроза печени. Показания к трансплантации. Профилактика.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

o Диспансеризация больных циррозом печени.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

o Цирроз печени.

o Осложнение цирроза печени.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – гастроэнтерологическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ.

Материально-лабораторное обеспечение:

o учебные таблицы;

o наборы рентгенограмм брюшной полости

o УЗИ-сканограммы

o КТ-граммы

o ФГДС

o наборы тестовых заданий;

o наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики и лечения гепатомегалий с нарушением архитектоники печени и и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

o этиопатогенез гепатомегалий с нарушением архитектоники печени;

o принципы классификации цирроза печени (по этиологии, морфологии, по степени тяжести, по активности);

o клиническую картину, в зависимости от вида морфологических и функциональных нарушений;

o методы обследования, используемые для дифференциальной диагностики гепатомегалий: УЗИ, КТ, рентгенография, вирусологические исследования, морфологические исследования, биохимические исследования;

o принципы терапии циррозов печени в зависимости от этиологии, компенсации портальной гипертензии, степени активности, степени тяжести;

o принципы неотложной помощи при состояниях (кровотечении из варикозных расширенных венах пищевода, спонтанном бактериальном перитоните, печеночной энцефалопатией), осложняющих течение циррозов печени.

УМЕТЬ:

o по данным анамнеза предположить диагноз и его возможные причины;

o провести физикальное обследование с выявлением характерных признаков заболевания;

o сформулировать предварительный диагноз, сделать вывод о предположительной этиологии цирроза, предложить план дополнительного обследования для подтверждения и уточнения диагноза;

o трактовать результаты дополнительного обследования (УЗИ, рентгенологические исследования, КТ исследования);

o сформулировать клинический диагноз, основываясь на данных анамнеза, результатах физикального и инструментального обследования;

o составить план обследования больного с циррозом печени;

o подобрать терапию с учетом конкретной этиологии и клинической ситуации и с использованием всего арсенала современных медикаментозных средств;

o диагностировать осложнения цирроза печени (гиперспленизм, портальную гипертензию, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, печеночную энцефалопатию);

o назначить симптоматическую терапию при развитии осложнений цирроза печени;

o проводить реанимационные мероприятия в случаях возникновения клинической смерти.

ВЛАДЕТЬ:

o методом глубокой и поверхностной пальпацией живота;

o определением границ печени по Курлову;

o интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с гепатомегалиями;

o алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений);

o выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, печеночной энцефалопатии.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

o способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики циррозов;

o способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с циррозами с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

o способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

o способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления вирусной и аутоиммунной причины гепатомегалии на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

o способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

o способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

o способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики циррозов; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

o способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

o способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение основного заболевания;

o способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

o способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

o способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

o о диспансеризации больных циррозом печени;

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

o нормальная анатомия: анатомия печени, селезенки, сосудов портальной системы;

o нормальная физиология: кровообращение в печени, селезёнке в норме;

o патологическая физиология: кровообращение в печени, селезёнке при очаговых и диффузных гепатомегалиях;

o пропедевтика внутренних болезней: методы обследования больных с патологией печени, селезёнки, с недостаточностью кровообращения.

o факультетская терапия: хронические вирусные гепатиты.

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001. [110 экз]

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. [99 экз]

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. [64 экз]

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001. [54 экз]

5. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. [34 экз]

6. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005. [30 экз]

дополнительная:

1. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз]

2. Хронические гепатиты (диагностика, лечение, профилактика): учеб. пособие / Сост. Н.И. Гейвандова, А.В. Ягода. – Ставрополь: Ставропольсервисшкола, 2004. [73 экз]

3. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В. П. Померанцев. – М., 2001. [27 экз]

4. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006. [20 экз]

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

o ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

o восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

o проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

o проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

o выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Цирроз печени – хроническое прогрессирующее или реже не прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание печени, с различной степенью выраженности признаков функциональной недостаточности печени и портальной гипертензией, которое является конечной стадией развития чаще всего неблагоприятно протекающих форм хронического гепатита, следствием затруднения оттока желчи или крови из печени или генетически обусловленных метаболических дефектов. Это заболевание характеризуется значительным уменьшением массы функционирующих гепатоцитов, резко выраженной фиброзирующей реакцией, перестройкой структуры паренхимы - цитоархитектоники дольки и сосудистой сети печени.

Цирроз печени характеризуется деструкцией паренхимы и стромы, выраженным фиброзом, узелковой регенераторной гиперплазией гепатоцитов с «ложными» дольками и шунтами между портальной системой и системой печеночных вен. Все это сопровождается нарушением архитектоники печени. Наряду с фиброзом для активного цирроза печени типичны некрозы печеночных клеток, воспалительные инфильтраты, фрагментирующие печеночные дольки. Все это свидетельствует о необратимости изменений в печени.

В узлах при циррозе печени изменяется цитоструктура дольки, и они окружены фиброзной тканью. Эти узлы называют регенераторными, однако полной реституции (восстановления) ткани печени при этом не наблюдается.

Морфологическое определение цирроза печени следует представлять как терминальную стадию эволюции обширных воспалительно-некротических и дегенеративно-некротических процессов паренхимы или желчевыводящей системы печени, проявляющихся регенераторной и фибротической перестройкой паренхимы и сосудистой системы органа.

Клиническое определение цирроза следует представлять как заболевание чрезвычайное по манифестации клинических проявлений в зависимости от стадии и этиологии процесса (полиэтиологичное), вовлекающее все органы и системы организма, и представляет отдельную нозологическую форму. Это заболевание отличается от предыдущих этапов поражения паренхимы печени синдромом портальной гипертензии с выраженным изменением печеночной и общей гемодинамики, и метаболизма многих лекарственных препаратов, резким уменьшением массы функционирующих гепатоцитов и в большинстве случаев отсутствием сопутствующего гепатита.

Классификация циррозов печени

Всемирная ассоциация гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978) рекомен­довали простую морфологическую классификацию циррозов печени, основан­ную на минимуме критериев, согласно которой различают:

Ø мелкоузловую, или микронодулярную (диаметр узлов от 1 до 3 мм),

Ø крупноузловую, или макронодулярную (диаметр узлов более 3 мм),

Ø неполную септальную, смешанную (при ко­торой наблюдаются различные размеры узлов) формы.

В зависимости от этиологии различают цирроз печени:

Ø вирусный,

Ø алкоголь­ный,

Ø лекарственный,

Ø вторичный билиарный,

Ø врожденный (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит а,-антитрипсина, тирозиноз, галакто­земия, гликогеноз),

Ø застойный (недостаточность кровообращения),

Ø болезнь и синдром Бадда—Киари,

Ø обменно-алиментарный (наложение обходного тонко­кишечного анастомоза, ожирение, тяжелые формы сахарного диабета),

Ø цирроз печени неясной этиологии (криптогенный, первичный билиарный, индийский детский).

Признается целесообразным разделять цирроз печени в зависимости от вы­раженности печеночно-клеточной недостаточности:

Ø компенсированный,

Ø субкомпенсированный,

Ø декомпенсированный.

В зависимости от активности процесса, под которой подра­зумевают выраженность воспалительных реакций, все циррозы делятся на:

Ø ак­тивные,

Ø неактивные.

О компенсированном циррозе свидетельствуют показатели группы А. Пока­затели группы В и С соответствуют декомпенсированному циррозу.

o Алкогольный цирроз печени может развиваться без стадии острого или хронического гепатита и трансформироваться по следующему пути: жировая дистрофия печени - фиброз с мезенхимальной реакцией - цирроз. Центральную роль в развитии циррозов печени алкогольной этиологии играет эндотоксин - специфический липополисахарид кишечного происхождения, который через активацию систем tumor necrosis factor a - цитокины - интерлейкины инициирует иммунное воспаление и приводит к хроническому гепатиту с последующей трансформацией в цирроз печени.

o Токсическим действием по отношению к печени обладают также соли желчных кислот. Холаты являются сигналом для апоптоза гепатоцитов в паренхиме печени. Гибель гепатоцитов увеличивает уровень tumor growth factor-ß, являющегося мощным сигналом фиброгенеза в печени. Таким образом, холаты являются непрямыми стимуляторами фиброза печени.

o Основную роль в развитии цирроза печени вирусной этиологии отводят острому вирусному гепатиту с последующим переходом в хронический активный вирусный гепатит. В настоящее время доказана роль в развитии цирроза печени не только вирусов В и С, а также и G. Особое место занимает D-вирус, который является дефектным и может вызывать только ко- или суперинфекцию, т.е. присоединяться к вирусу гепатита В (острому или хроническому вирусному гепатиту В или В-вирусоносительству).

o Тяжело протекают микст-циррозы - алкогольно-вирусные циррозы печени, среди которых часто встречаются быстро прогрессирующие формы и имеется большая вероятность трансформации цирроза в гепатоцеллюлярную карциному.

o Первичная холестатическая болезнь, т.е. холестатический или первичный билиарный цирроз печени, имеет скорее не инфекционную, а аутоиммунную природу, в основе которой лежит реакция по типу «трансплантат против хозяина». При первичном билиарном циррозе определяется недостаточность иммунной супрессорной системы.

o Генетически обусловленные нарушения обмена веществ могут быть причиной развития цирроза печени. У детей и взрослых установлена связь между циррозом печени и а₁-антитрипсиновой недостаточностью, а₁-антитрипсин - гликопротеид, синтезируемый в гепатоците, является ингибитором немедленного действия группы сериновых протеиназ: трипсина, эластазы, химотрипсина, плазмина.

o Химические средства и фармакопрепараты часто вызывают острые поражения печени и хронические гепатиты, значительно реже - циррозы печени.

o Обструкция крупных внепеченочных желчных ходов при желчнокаменной болезни, склерозирующем холангите и других заболеваниях (стриктуры после хирургического вмешательства на желчных ходах, у детей - атрезия желчных ходов без инфекции, кисты общего желчного протока, кистозное расширение внутрипеченочных желчных ходов) могут приводить ко вторичному билиарному циррозу печени.

o Наиболее частой причиной является сердечная застойная недостаточность по большому кругу кровообращения, реже - окклюзия печеночных вен или констриктивный перикардит.

o Длительное неполноценное питание с дефицитом холина и белка может привести к циррозу. Вначале развивается жировая дистрофия печени, склероз, а затем узловая регенерация и гиперплазия паренхимы, что и определяет формирование цирроза печени.

Клинические проявления циррозов печени

o Общие проявления: слабость, анорексия, похудание.

o Кожные проявления: желтуха, телеангиоэктазии, пальмарная эритема, изменение ногтей.

o Мышечно-скелетные: снижение мышечной массы, гипертрофическая ос-теоартропатия, судороги, контрактура Дюпюитрена.

o Желудочно-кишечные: увеличение живота в объеме за счет асцита, диа­рея, желудочно-кишечные кровотечения, портальная гастропатия, пепти-ческие язвы, гастрит.

o Гематологические: анемия, тромбоците- и лейкопения, нарушения коагу­ляции, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, ге-мосидероз.

o Легочные: гипоксемия, гипервентиляция, печеночный гидроторакс, гепа-топульмональный синдром (триада, включающая заболевание печени, увеличение альвеолярно-артериального градиента при вдыхании комнат­ного воздуха, расширение внутрилегочных сосудов), характеризующийся одышкой, деформацией пальцев рук в виде барабанных палочек, тяжелой гипоксемией.

o Сердечные: гипердинамическое кровообращение.

o Почечные: вторичный гиперальдостеронизм, гепаторенальный синдром, почечный канальциевый ацидоз.

o Эндокринные: гипогонадизм, феминизация у мужчин, диабет, повышен­ный уровень паратиреоидных гормонов.

o Неврологические: печеночная энцефалопатия, периферическая нейропатия.

Основным осложнением цирроза печени является синдром портальной гипертензии.

Портальная гипертензия – симптомокомплекс, характеризующийся повышением давления в бассейне воротной вены, расширением естественных портокавальных анастомозов, асцитом, спленомегалией. Различают:

o внепеченочную форму портальной гипертензии, когда препятствие кровотоку локализовано во внепеченочных отделах воротной вены (подпеченочная гипертензия) или во внеорганных отделах печеночных вен (надпеченочная гипертензия),

o внутрипеченочную (препятствие кровотоку локализовано в самой печени) и смешанную формы портальной гипертензии.

Патогенез

При внутрипеченочной форме выраженное изменение морфологическо­го строения печени вызывает значительную перестройку ее ангиоархитектоники, что приводит к повышению сопротивления оттоку крови из воротной вены. При этом формируются прямые портопеченочные анастомозы, обес­печивающие частичный сброс крови из воротной вены и печеночной арте­рии в систему печеночных вен. Это приводит к ишемии печеночной парен­химы и нарушению метаболизма в гепатоцитах, нарушению дезинтоксикационной функции печени. Клинически это может проявляться энцефало­патией.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой потенциально обратимое расстройство нервной и психической деятельности, возникающее при любом из заболеваний печени, протекающем с недостаточностью печеночно-клеточной функции. В большинстве случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Установлено, что при поражении печени любой этиологии ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента.

Затруднение кровотока в воротной вене приводит к расширению ее анастомозов, при этом при подпеченочной форме портальной гипертензии в основном налаживаются портопортальные пути коллатерального кровообращения (в обход места препятствия), а при внутри- и надпеченочной форме — портокавальные (из воротной вены в нижнюю и верхнюю полые): возникает варикозное расширение вен:

Ø область верхней трети желудка и абдоминального отдела пищевода.

Ø зона дистальной части прямой кишки.

Ø область передней брюшной стенки.

Расширенные вены желудка и нижней трети пищевода могут давать желудочно-кишечные кровотечения. Геморроидальные вены при пальцевом исследовании обнаруживаются в виде узлов, могут выпадать и ущемляться, давать геморроидальные кровотечения. Расширяются подкожные околопупочные вены - "голова медузы".

В связи со значительным сопротивлением кровотоку по сис­теме печеночной артерии возникает перераспределение его в системе чрев­ного ствола, что приводит к увеличению объемного кровотока по селезеноч­ной артерии. В сочетании с затруднением оттока крови по селезеночной ве­не это влечет за собой развитие спленомегалии, а при гиперплазии ретикулоэндотелиальной ткани — гиперспленизма (уменьшение числа эритроци­тов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови).

В развитии асцита при внутрипе-ченочной форме синдрома принимает участие ряд факторов:

Ø повышение лимфообразования в печени (вследствие внутрипеченочного венозного ста­за),

Ø снижение онкотического давления крови за счет гипоальбуминемии,

Ø замедление инактивации альдостерона в функционально неполноценной печени;

Ø повышение гидростатического давления.

Принципы ранней диагностики циррозов печени на стадии паренхиматозной и сосудистой компенсации и ранней диагностики хронического гепатита включают:

1. Тщательный осмотр больного, УЗИ, сцинтиграфию, биопсию печени и традиционные биохимические исследования, обследование при любых жалобах астенического, диспепсического, абдоминально-болевого и вегетодистонического характера при желудочно-кишечных кровотечениях, геморрагических диатезах, поражении сосудов, лихорадке или субфебрилитете неясной этиологии.

2. Исключение органического заболевания печени при любых хронических заболеваниях органов брюшной полости.

3. Исключение хронического заболевания печени у больных сахарным диабетом, дерматозами, при неясной этиологии анемии, лейкопении и тромбоцитопении, импотенции, дисменорее, аменорее, бесплодии, при хронических заболеваниях почек, частых переломах костей, поражениях сердечно-сосудистой системы с гипердинамическим синдромом (тахикардия, одышка, цианоз при нормальных размерах сердца и отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности), при плевральных выпотах и отеках неясного генеза.

4. Учет факторов риска: острый вирусный гепатит (ОВГ) или контакты с больными ОВГ, гемотрансфузии, алкоголизм, хирургические операции, случаи желтух в анамнезе, системные заболевания с лекарственной отягощенностью, заболевания крови, состояния после химиотерапии и радиотерапии по поводу онкологических заболеваний.

Диагностика

Ø Сбор жалоб, анамнеза.

Ø Осмотр:

o стигмы хронического заболевания печени: желтуха, сосудистые звездоч­ки, пальмарная или плантарная эритема, контрактура Дюпюитрена, гине­комастия, увеличение околоушных желез, атрофия яичек, скудный рост волос на груди и в подмышечных впадинах;

o проявления печеночной энцефалопатии: спутанность сознания, печеночный запах изо рта, дневная сонливость;

o признаки портальной гипертензии: асцит, спленомегалия, «голова медузы».

Ø Лабораторные показатели:

o показатели цитолиза гепатоцитов: повышение уровня трансаминаз, лактатдегидрогеназы;

o показатели холестаза: повышение щелочной фосфатазы, конъюгирован-ного и неконъюгированного билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы, 5-нуоклетидазы;

o показатели печеночно-клеточной недостаточности: снижение сыворо­точного альбумина, протромбинового времени, протромбинового индекса;

o серологические исследования при подозрении на вирусные гепатиты.

Ø Инструментальные методы исследования:

o УЗИ органов брюшной полости диагностирует: увеличение размеров пе­чени, увеличение селезенки, расширение селезеночной и воротной вены как косвенный признак синдрома портальной гипертензии, наличие асци­та и его приблизительные размеры, желчные камни, признаки хрониче­ского панкреатита, опухоли в брюшной полости;

o КТ/МРТ органов брюшной полости дает более точные данные о размерах и состоянии органов, выявляет или исключает опухоли, в том числе первичный рак печени, который может возникнуть при любой форме цирроза печени;

o сцинтиграфия печени выявляет диффузное снижение поглощения изото­па в печени при циррозе, метод считается малоинформативным;

o эзофагогастродуоденоскопия позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, которые часто протекают бессимптомно;

o ангиографические исследования (целиакография и спленопортография) позволяют выявить наличие и характер портальной гипертензии, выпол­няются по специальным показаниям при решении вопроса о тактике хи­рургического лечения;

o биопсия печени — золотой стандарт диагностики циррозов печени.

Лечение

Лечебные мероприятия при циррозах печени определяются этиологией, сте­пенью активности заболевания, наличием осложнений.

При циррозе печени с низкой степенью активности целесообразны профилак­тические мероприятия:

o ограничение физических и психических нагрузок,

o ис­ключение профессиональных вредностей,

o гепатотоксичных препаратов.

При компенсированном циррозе печени показана диета с ограничением ост­рых, жирных, жареных продуктов. Если больной не истощен, достаточен прием белка из расчета 1 г на 1 кг массы тела.

Специфическая терапия: отказ от алкоголя для больных с алкогольным цир­розом печени, антивирусные препараты при вирусных гепатитах, D-пеницилла-мин при болезни Вильсона—Коновалова, кровопускания при гемохроматозе и т.д.

Цирроз печени компенсированный (класс А по чайлд-Пью – 5-6 баллов). При компенсированном циррозе лечение гепатита С бесспорно показано.

Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии — панкреатин (креон, панцитрат, ме-зим и другие аналоги) 3—4 раза в день перед едой по одной дозе, курс — 2—3 нед.

Цирроз печени субкомпенсированный (класс В по Чайдд-Пью – 7-9 баллов).

Диета с ограничением белка (0,5 г/кг) и пова­ренной соли (менее 2,0 г/сут).

Спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно; фуросемид 40—80 мг в нед пос­тоянно и по показаниям; лактулоза (нормазе) 60 мл/сут (в среднем) постоянно и по показаниям; неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 мес.

Цирроз печени декомпенсированный (класс С по Чайлд-Пью – более 9 баллов). Лечение гепатита С при декомпенсированном циррозе опасно из-за большой вероят­ности угрожающих жизни инфекционных ос­ложнений. Кроме того, лечение может ускорить развитие печеночной недостаточности, как это происходит при использовании интерферона у больных гепатитом В с декомпенсированным циррозом печени.

Десятидневный курс интенсивной терапии: терапевтический парацентез с однократным выве­дением асцитической жидкости и одновременным в/в введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150—200 мл полиглюкина; клизмы с дюфалаком (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о пред­шествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении; неомицин сульфат 1,0 г или ампи­циллин 1,0 г 4 раза в сут (курс 5 дней); внутрь или че­рез назо-гастральный зонд лактулозу 60 мл/сут (курс 10 дней); в/в капельное введение 500-1000 мл/сут гепастерила-А (курс – 5-7 инфузий).

Курс пролонгированной постоянной терапии: базисная терапия с устранением симптомов дис­пепсии (полиферментный препарат перед едой постоянно); спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мгв день постоянно, фуросемид 40—80 мг/нед; постоянно внутрь лактулозу (нормазе) 60 мл/сут (в среднем), постоянно неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каж­дые 2 мес.

Базисная терапия, включая диету, режим и ле­карства, предписывается пожизненно, а интенсив­ная терапия – на период декомпенсации и в связи с осложнениями— симптоматическое.

Кровотечение из варикозных вен останавливается эндоскопической склеротерапией или перевязкой резиновой лентой. Разрывы могут предотвращаться введением некоторых препаратов (например, β-адреноблокаторов).

Для профилактики гематологических осложнений стали все шире использовать колониестимулируюшие факторы – эритропоэтин (эпоэтин), ГКСФ (филграстим) и ГМКСФ (молграстим).

При декомпенсированном циррозе печени, признаком которого служит хотя бы один из следующих осложнений – асцит, энцефалопатии, недостаточность синтетической функции печени и кровотечения из варикозных вен пищевода вследствие портальной гипертензии – методом выбора служит трансплантация печени.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. Что яв­ля­ет­ся ме­то­дом вы­бо­ра при оп­ре­де­ле­нии ле­чеб­ной так­ти­ки у па­ци­ен­тов с про­грес­си­рую­щей пе­че­ноч­нок­ле­точ­ной не­дос­та­точ­но­стью лю­бо­го ге­не­за?

1)мас­сив­ная кор­ти­ко­сте­ро­ид­ная те­ра­пия

2)вре­мен­ная за­мес­ти­тель­ная те­ра­пия (ис­кус­ст­вен­ная пе­чень) с про­ве­де­ни­ем транс­план­та­ции пе­че­ни

3)мас­сив­ная кор­ти­ко­сте­ро­ид­ная те­ра­пия в со­че­та­нии с ци­то­ста­ти­ка­ми;

4)мас­сив­ная ин­тер­фе­ро­но­те­ра­пия

2. Прявлениями гиперспленизма являются:

1) повышение активности АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы

2) лейкоцитопения,тромбоцитопения, анемия

3) гипербилирубинемия

4) гипоальбуминемия

5) гипергаммаглобулинемия

3. Ука­жи­те наи­бо­лее оп­ти­маль­ное со­че­та­ние, со­став­ляю­щее ба­зис­ное ле­че­ние у па­ци­ен­тов с ау­то­им­мун­ным ге­па­ти­том:

1)кор­ти­ко­сте­рио­ды + ин­тер­фе­рон

2)ци­то­ста­ти­ки + ин­тер­фе­рон

3)кор­ти­ко­сте­ри­ды + ци­то­ста­ти­ки

4)ур­со­де­зок­си­хо­ле­вая ки­сло­та + кор­ти­ко­сте­рои­ды

4. Пре­па­ра­ты вы­бо­ра для ле­че­ния бо­лез­ни Ко­но­ва­ло­ва-Виль­со­на:

1)кор­ти­ко­сте­ри­ды

2)ци­то­ста­ти­ки

3)ин­тер­фе­ро­ны

4)де­сфе­рал

5)ни­че­го из пе­ре­чис­лен­но­го

5. Наи­бо­лее ти­пич­ным со­че­та­ни­ем, ха­рак­те­ри­зую­щим ге­па­то­цел­лю­ляр­ную кар­ци­но­му, яв­ля­ет­ся:

1)про­грес­си­рую­щее по­ху­да­ние, жел­ту­ха, ли­хо­рад­ка, ас­цит, диа­рея, бо­ли в пра­вом под­ре­бе­рье, зна­чи­тель­но уве­ли­чен­ная пе­чень, ди­аг­но­сти­че­ски по­вы­шен­ные зна­че­ния CЕA‑19 в сы­во­рот­ке кро­ви

2)про­грес­си­рую­щее по­ху­да­ние, жел­ту­ха, ли­хо­рад­ка, ас­цит, бо­ли в пра­вом под­ре­бе­рье, зна­чи­тель­но уве­ли­чен­ная пе­чень, ди­аг­но­сти­че­ски по­вы­шен­ные зна­че­ния a‑FP в сы­во­рот­ке кро­ви

6. Какой из показателей не входит в классификацию по Чайлд-Пью:

1) билирубин

2) асцит

3) печеночная энцефалопатия

4) альбумин

5) щелочная фосфатаза

7. Наличие повышения конъюгированного билирубина, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, холестерина характерно для:

1) цитолитического синдрома

2) гиперспленизма

3) синдрома печеночно-клеточной недостаточности

4)холестатического синдрома

5) мезенхимально-воспалительного синдрома

8. К признакам печеночной энцефалопатии относятся все, кроме:

1) хлопающий тремор (астериксис)

2) нарушение сознания

3) нарушение ритма сна

4) судороги

5) нарушение тонкой моторики

9. В лечении печеночной энцефалопатии применяют все коме:

1) лактулоза

2) преднизолон

3) орнитин-аспартат

4) рифаксимин

5) уменьшение потребления белка до 20-30 г в сутки

10. Асцит при циррозе печени образуется вследствие следующих механизмов, за исключением:

1) нарушения катаболизма альдостерона

2) гипоальбуминемии

3) портальной гипертензии с повышенной лимфопродукцией

4) сниженного уровня лейкоцитов и тромбоцитов

5) нарушения катаболизма ренина и ангиотензина

11. К причинам очаговой гепатомегалии относятся все кроме:

1) абсцесс печени

2) эхинококкоз печени

3) рак печени или метастазы в печень

4) алкогольный гепатит

5) кисты печени

12. Опорные клинические признаки портальной гипертензии:

1) спленомегалия

2) расширение вен пищевода и воротной вены

3) асцит

4) все вышеперечисленное

13. Клинические проявления цирроза печени зависят от:

1) этиологии процесса;

2) выраженности портальной гипертензии;

3) выраженности печеночной недостаточности;

4) компенсаторных возможностей левого желудочка.

5) все вышеперечисленное

14. Патогномоничным иммунологическим тестом при первичном билиарном циррозе являются:

1) антинуклеарные антитела

2) антимитохондриальные антитела

3) антитела к гиалину

4) высокие значения иммуноглобулинов

15. Золотой стандарт диагностики цирроза печени:

1) УЗИ органов брюшной полости

2) КТ органов брюшной полости

3) сцинтиграфия печени

4) биопсия печени

16. Показанием к назначению интерферона является:

1) цирроз печени вирусной этиологии группы А по Чайлду-Пью в фазе репликации вируса

2) цирроз печени вирусной этиологии группы В по Чайлду-Пью в фазе репликации вируса

3) цирроз печени вирусной этиологии группы С по Чайлду-Пью в фазе репликации вируса

4) криптогенный цирроз печени

17. Патогномоничным признаком печеночно-клеточной карциномы является:

1) выраженная гипербилирубинемия

2) повышение уровня ГГТП и ЩФ

3) повышение уровня а-фетопротеина

4) выраженная гепатомегалия

5) рефрактерный асцит

18. Для алкогольных циррозов печени характерно:

1) быстропрогрессирующее течение

2) положительный эффект от приема глюкокортикостероидов

3) благоприятный прогноз при отказе от употребления алкоголя

4) быстрая трансформация в рак

19.Отличием цирроза печени от хронического гепатита является:

1) синдром холестаза

2) синдром цитолиза

3) синдром печеночно-клеточной недостаточности

4) синдром портальной гипертензии

5) желтуха

20. Назовите основной механизм развития геморрагического синдрома при циррозе печени:

1) ускоренное разрушение тромбоцитов

2) нарушение выработки печенью факторов свертывания крови

3) образование аутоантител к тромбоцитам

4) все перечисленное

Ответы на тестовые задания: 1 – 2; 2 – 2; 3 – 3; 4 – 5; 5 – 2; 6 – 5; 7 – 4; 8 – 4; 9 – 2; 10 – 4; 11 – 4; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 2; 15 – 4; 16 – 1; 17 – 3; 18 – 3; 19 – 4; 20 – 4.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной Н, 48 лет, обратился к врачу с жалобами на пожелтение кожных покровов, увеличение живота в размерах, чувство тяжести в правом подреберье, потерю в весе до 10 кг за 4-5 месяцев, выраженную слабость, плохой сон ночью и сонливость днем.

Считает себя больным в течение полугода, когда впервые стал увеличиваться в размерах живот, стала беспокоить повышенная утомляемость. Два месяца на­зад был госпитализирован в хирургическое отделение с признаками желудочно-кишечного кровотечения (была рвота цвета кофейной гущи, мелена), медицин­ской документации по этому поводу нет. Алкоголем не злоупотребляет.Переливаний крови, внутривенных инъекций лекарств не проводилось. Работает стоматологом.

При осмотре состояние тяжелое. Больной сонлив, в пространстве, времени, собственной личности ориентирован. Отмечается размашистый тремор пальцев рук. Больной пониженного питания, ИМТ — 20,2 кг/м². Кожные покровы и види­мые слизистые желтушны, множественные сосудистые звездочки на верхнем плечевом поясе. На передней поверхности грудной клетки – расширенные по­верхностные вены. Массивные отеки н/конечностей до средней трети бедер. Частота дыхания — 19 в 1 мин. При аускультации легких дыха­ние везикулярное, справа от угла лопатки не проводится. Хрипов нет. Пульс — 96 уд/мин, удовлетво­рительного наполнения и напряжения. АД — 130/80 мм рт. ст.

Живот увеличен в объеме за счет асцита, при пальпации чувствительный в пра­вом подреберье. Нижний край печени пальпи­руется на 8 см книзу от реберного края, плотный, болезненный. Пальпируется плотный нижний полюс селезенки. Пальпация в области почек безболезненна.

Общий анализ крови: НЬ — 120 г/л, эритроциты — 2800 000, лейкоциты — 8000, эозинофилы — 3%, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 78%, лим­фоциты — 14%, моноциты — 3%, тромбоциты — 138 000, СОЭ — 43 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок — 45 г/л, альбумин — 24 г/л, холестерин — 4,6 мм/л, мочевина — 2,7 мм/л, креатинин — 62 мкм/л, глюкоза — 5,6 мм/л, общий билирубин — 133 мм/л, свободный билирубин — 65 мм/л, АЛТ — 241 ЕД/л, ACT — 88 ЕД/л, ЩФ — 170 ЕД/л, MHO — 3,0, RW, ВИЧ отрицательные. Обнаружен HBsAg.

УЗИ органов брюшной полости: асцит. Печень: левая доля увеличена до 10 см (N до 7,0), правая доля увеличена до 16,2 см (N до 14,0), структура диф-фузно неоднородна, эхогенность значительно неоднородна с гипо- и гиперэхогенными включениями. V. porta — 1,6 см. D. choledochus — 0,5 см. Поджелудоч­ная железа не увеличена, структура диффузно неоднородна. Селезенка увели­чена (10,5 х 4,2).

ЭГДС: варикозно-расширенные вены пищевода I—II ст.

Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных те­ней не выявлено, корни тяжисты, в правом костно-диафрагмальном синусе — жидкость. Сердце и аорта без особенностей.

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Перечислите основные клинические синдромы диагностированного забо­левания.

3. Назначьте лечение.

4. Укажите патофизиологические механизмы, которые приводят к разви­тию печеночной энцефалопатии.

Задача 2.

Больной К., 55 лет, обратился к врачу с жалобами на повышенную утомляе­мость, дискомфорт в животе, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, ощущение мурашек в голенях и стопах.

Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда после очередного алкогольного эксцесса появились вышеуказанные жалобы. В течение 20 лет злоупотребляет алкоголем. Работает грузчиком.

При осмотре: состояние средней тяжести. Больной повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Лицо гиперемировано. Околоушные железы увеличены. Пальмарная эритема. Умеренная гинекомас­тия. Контрактура Дюпюитрена. Пастозность голеней. Частота дыхания — 18 в 1 мин. При аускультации легких — дыхание жесткое, хрипы не выслуши­ваются.Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс — 88 в мин удовлетво­рительного наполнения и напряжения. АД — 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации вздут, чувствительный в правом подреберье. Опреде­ляется притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота. Пропальпировать печень и селезенку не удается. Размеры печени по Курлову — 14x12x10 см.

Общий анализ крови: НЬ — 136 г/л, эритроциты — 3310 ООО, лейкоциты — 8600, палочкоядерные — 1%, сегментоядерные — 71%, лимфоциты — 21%, моно­циты — 7%, тромбоциты — 135 ООО, СОЭ — 26 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок — 58 г/л, альбумин — 41 г/л, холестерин — 3,2 мм/л, мочевина — 4,1 мм/л, креатинин — 88 мкм/л, глюкоза — 5,2 мм/л, общий билирубин — 63 мм/л, свободный билирубин — 12 мм/л, К⁺ — 4,1 мэкв/л, Na⁺ — 145 мэкв/л, АЛТ — 74 ЕД/л, ACT — 258 ЕД/л, ЩФ — 403 ЕД/л, ГГТП — 304,2 ЕД/л, амилаза — 255 ЕД/л.

Серологические исследования на вирусные гепатиты отрицательные.

УЗИ органов брюшной полости: небольшой асцит, гепатоспленомегалия. V. porta — 1,2 см. Диффузные изменения поджелудочной железы.

ЭГДС: варикозно-расширенные вены пищевода I—II ст., эрозии. Грыжа пи­щеводного отверстия диафрагмы. Выраженный гастрит, дуоденит.

1. Сформулируйте основной клинический диагноз.

2. Перечислите стигмы злоупотребления алкоголем.

3. Какие вопросы позволяет решить проведение ЭГДС?

4. Тактика ведения больного.

5. Чем определяется прогноз больных с алкогольными циррозами печени?

Задача 3.

Больная Л., 40 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с жалобами на интен­сивный зуд кожи преимущественно в вечернее время, незначительное увеличе­ние в размерах живота, похудание за 2 года на 20 кг. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появился кожный зуд, по поводу которого длительное время лечилась у дерматолога без эффекта. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния обратилась в поликлини­ку по месту жительства. Госпитализирована для обследования и подбора те­рапии. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Профессиональных вредностей не имеет.

При осмотре: состояние средней тяжести. Больная пониженного питания. Кожные покровы и склеры желтушны. Ксантелазмы век. Пергаментность кожи на стопах и голенях, большое количество расчесов. Периферических отеков нет. Частота дыхательных движений — 17 в мин. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны серд­ца ясные, ритмичные. Пульс — 78 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 140/90 мм рт. ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Размеры печени по Курлову — 12х 10х 10 см. Селезенка не пальпи­руется.

Общий анализ крови: НЬ — 130 г/л, эритроциты — 3700 000, лейкоциты — 7800, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 78%, лимфоциты — 17%, моно­циты — 5%, тромбоциты — 150 000, СОЭ — 36 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок — 78 г/л, альбумин — 50 г/л, холестерин — 7,8 мм/л, мочевина — 6,1 мм/л, креатинин — 101 мкм/л, глюко­за — 5,8 мм/л, общий билирубин — 182 мм/л, прямой билирубин — 162 мм/л, К⁺ — 4,1 мэкв/л, Na⁺ — 145 мэкв/л, АЛТ — 52 ЕД/л, ACT — 48 ЕД/л, ЩФ — 720 ЕД/л, ГГТП — 460 ЕД/л.

Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров печени и умеренная спленомегалия, умеренное расширение воротной вены, в желчном пузыре 3 кон­кремента, общий желчный проток не расширен, небольшое количество свобод­ной жидкости в брюшной полости.

ЭГДС: пищевод не изменен. Хронический гастрит.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие методы обследования необходимы для верификации предполага­емого диагноза?

3. Какие препараты используются для купирования кожного зуда?

4. Тактика ведения.

Задача 4.

Больная Я., 21 лет с жалобами на желтушность глаз, кожи, плохой аппетит, тошноту.

Болеет в течение 7 лет, когда впервые появились жалобы на снижение аппетита, боли в животе. При стационарном обследовании установлен клинический диагноз: Хронический дуоденит. Лямблиоз. Обменная нефропатия, оксалатная кристаллурия. Около 2 лет назад, в связи с повышением температуры до 40 градусов, болью в спине, госпитализирована в соматическое отделение с подозрением на острый пиелонефрит. В процессе обследования диагноз снят. В биохимических анализах крови были выявлены изменения в виде повышения трансаминаз до двух норм, билирубина, тимоловой пробы. В клиническом статусе отмечалась субикретичность склер, легкая желтушность кожи. С подозрением на вирусный гепатит девочка была переведена в инфекционную больницу. При обследовании в инфекционном отделении вирусный гепатит не подтвердился (маркеры гепатита А, В, С - отрицательные), установлен диагноз: Иерсиниозная инфекция, абдоминальная форма, осложненная гепатитом. При плановом проведении ультразвукового исследования печени выявлены диффузные изменения паренхимы печени, признаки холестаза, фиброза 2 стадии, расширение воротной вены. Около 1 года назад, в связи с появившимися жалобами на периодическую слабость, носовые кровотечения, субиктеричность склер, изменения в анализах крови (ускоренная СОЭ до 48 мм/ч), редкое мочеиспускание - вновь госпитализирована в гепатитное отделение.

При обследовании выявлено увеличение общего билирубина за счет прямой фракции, тимоловой пробы до 28,4 ед., щелочной фосфатазы до 1795 н/моль/л, снижение протромбинового индекса до 30%, фибриногена до 1,8 г/л. Проведено исследование крови на различные виды инфекций: иерсиниоз, лептоспироз, бруцеллез, листериоз, ГЛПС – результаты отрицательные.

Для уточнения диагноза выполнен анализ крови на ANA – результат резко положительный, антитела к AMA- результат сомнительный. В процессе обследования исключены вирусные гепатиты В, С, CMV, болезнь Вильсона Коновалова, дефицит альфа₁- антитрипсина.

Данные ЭГДС: варикозно расширенные вены пищевода 1 степени.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров печени и умеренная спленомегалия, умеренное расширение воротной вены, общий желчный проток не расширен, небольшое количество свобод­ной жидкости в брюшной полости.

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Перечислите основные клинические синдромы диагностированного забо­левания.

3. Назначьте лечение.

Задача 5.

Составьте в виде таблицы основные дифференциально-диагностические различия циррозов печени различной этиологии.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1578 | Нарушение авторских прав