 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Роль экзогенных факторов
- время суток, сезон года.магнитные бури. Фазы луны, тип питания, стресс, Синергизм – однонаправленность ав действии лекарственных веществ. Виды – суммированный, потенцированный. Односистемный (одна точка приложения действия) Двухсистемный (разные точки приложения действия). Антагонизм - разнонаправленность в действии лекарственных веществ.Может быть односторонний (атропин и пилокарпин). Двухсторонний (снотворный и кофеин). Односторонний (атропин и ацетилхолин).Двухсистемный (разные точки приложения действия (адреналин, пилокарпин).
22 Частная фармакология. Фармакология нервной системы. Нейротропные средства. Вещества, влияющие на афферентный отдел нервной системы.
Местные анестетики Местные анестетики используют для получения местного обезболивания (местная анестезия). Местная анестезия – временный функциональный паралич рецепторов афферентных нервов.
Классификация местных анестетиков
Основное фармакологическое действие местных анестетиков – местное, местноанестезирующее, специфическое, действие.
Не специфическое действие– резорбтивное. Причина местного обезболивания – утрата чувствительности болевыми рецепторами и нарушение передачи сигналов по афферентным нервам в ЦНС. Местные анестетики нарушают процесс передачи электрического импульса от аксона в ЦНС. Мембрана афферентных нервов трехслойная и состоит из фосфолипидов. Местные анестетики растворяются в жирах (липоидотропность), проникают внутрь клеточной мембраны и взаимодействуют с белковыми молекулами, открывающими ионные каналы – блокируют воротный механизм, препятствуя деполяризации, что является причиной главного специфического действия местных анестетиков. Выраженность метноанестезирующего действия зависит от следующих факторов: 1.рН среды. В слабощелочной среде – местные анестетики превращаются в основания, обладающие липоидотропностью. В воспаленных тканях рН среды – кислая, поэтому М.А. действуют хуже. Лучшие из 2-х групп – замещенные амиды. 2.строение рецептора. Капсулированный рецептор – слабее чувствителен к действию анестетика, чем инкапсулированный (фато-пачиниевые тельца-тактильная чувствительность). 3.топографическое положение рецептора. Глубоко расположенные рецепторы менее чувствительны к действию местных анестетиков. (горькое-кислое-соленое-сладкое). 4.характер афферентного аксона. Милинизированные аксоны – менее чувствительны к действию анестетика, чем не миелинизированные. 5.строение смешанного нерва. На самой периферии тонки болепроводящие аксоны, в глубине – толстые двигательные аксоны. 6.скорость кровотока. (добавление адреналина) 7.температура, время.
Виды анестезии. 1.Терминальная (оверхностная) анестезия – анестетик наносится на поверхность слизистой, кожи. Эффект в ограниченном участке – в месте контакта. Область применения – стоматология, офтальмология, пульмонология. Препараты – лидокаин, кокаин, дикаин, анестезин. 2.Инфильтрационная анестезия – пропитывание ткани – послойное введение в ткань анестетика. Препараты – новокаин, тримекаин, лидокаин. 3.Проводниковая анестезия 3а – стволовая анестезия – в-во вводят в область нервного ствола из расчета на его диффузию в стволе, при этом вовлекается участок смешанного нерва и выключается вся область тела, получающая иннервацию от этого нерва. (1-2% р-ры для инъекций) 3б – спинальная анестезия – в –во вводя в спиномозговую жидкость(субарохноидально и эпидурально). При этих способах введения анестетик воздействует на передние и задние корешки спинного мозга соответственно. Препараты – новокаин, ультракаин, лидокаин, бупивокаин)
История Кокаин – действующее начало (Erytroxylon coca), кустарник произрастает в Южной Америке. Листья кокки снимают усталость. Кокаин – наркотик. 1860 год – кокаин выделен как алкалойд из листьв кокки 1879 год – Василий Константинович Анреп впервые обосновал способность кокаина вызывать местную анестезию. 1884 год – предложили использовать кокаин для проведения офтальмологических операций.(Косоуров,Келлер). 1905 год – синтезирован новокаин (Айргон).
Все эфиры – вещества короткого действия, т.к. разрушаются тканевыми эстеразами. Идиосинкразия – повышенная чувствительность к лекарственным веществам. Нет перекрестной зависимости между группами эфиров и амидов.
Резорбтивное действие местных анестетиков. Резорбтивное действие распространяется на все органы и ткани в виде стабилизации клеточных мембран. Самым уязвимым местом является синапс. В результате – снижение Ад, расширение сосудов, снижение тонуса мочевыводящих и желчевыводящих путей, нарушение сердечного ритма. Дикаин используют только для поверхностной анестезии. В офтальмологической практике применяют в виде О,1 % раствора при измерении внутриглазного давления (по одной капле 2 раза с интервалом 1 - 2 мин). Анестезия развивается обычно через 1 - 2 мин. При удалении инородных тел и оперативных вмешательствах применяют 2 - 3 капли 0,25 - 0,5 - 1 % или 2 % раствора. Новокаин По сравнению с современными местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин и др.) он обладает менее сильной анестезирующей активностью. Однако в связи с относительно малой токсичностью, большой терапевтической широтой и В отличие от кокаина новокаин явлений наркомании не вызывает. Помимо месноанестезирующего действия, новокаин при всасывании и непосредственном введении в ток крови оказывает общее влияние на организм: уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбудимость периферических холинореактивных систем, обладает антиаритмическим, гипотензивным действием. В организме новокаин относительно быстро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту. Продукты распада новокаина - фармакологически активные вещества. Новокаин как производное пара-аминобензойной кислоты также оказывает антисульфаниламидное действие. Лидокаин - сильное местноанестезирующее средство, вызывающее все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую. По сравнению с новокаином он действует быстрее, сильнее и продолжительнее. Относительная токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора. В малых концентрациях (0,5%) он существенно не отличается по токсичности от новокаина; с увеличением концентрации (1 % и 2 %) токсичность повышается.
Применение лидокаина в качестве антиаритмического средства обусловлено главным образом его стабилизирующим влиянием на клеточные мембраны миокарда. Лидокаин обычно хорошо переносится, местного раздражения не вызывает. При быстром поступлении препарата в ток крови, могут наблюдаться понижение АД и коллапс; уменьшение гипотензивного эффекта достигается введением эфедрина или других сосудосуживающих средств.
Вяжущие средства. Органические – Танин, Отвар коры дуба, цветки ромашки, ромазулон. Неорганические – Свинца ацетат, висмута нитрат основной, квасцы, цинка окись, цинка сульфат, меди сульфат, серебра нитрат.
Механизм – при взаимодействии с белком образуют плотные альбуминаты, оказывают вяжущее. Противовоспалительное действие.
Танин - пименяют в качестве вяжущего и местного противовоспалительного средства. Танин назначают при воспалительных процессах в полости рта, носа, зева, гортани в виде полосканий (1 - 2 % водный или глицериновый раствор) и смазываний (5 - 10 %) при ожогах, язвах, трещинах, пролежнях (3 - 5 - 10 % мази и растворы). Внутрь танин (в качестве противопоносного средства) не принимают, так как он в первую очередь взаимодействует с белками сли-зистой оболочки желудка; при приеме внутрь в больших дозах вызывает по-терю аппетита и расстройство пищеварения. Не следует назначать танин в виде клизм; при трещинах в прямой кишке возможно образование тромбов. В связи с тем что с солями алкалоидов и тяжелых металлов танин образует нерастворимые соединения, его часто применяют при пероральном отравлении этими веществами; желудок рекомендуется промывать О,5 % водным раство-ром танина. При этом необходимо учитывать, что с некоторыми алкалоидами (морфин, кокаин, атропин, никотин, физостигмин) танин образует нестойкие соединения, поэтому при промывании их следует тщательно удалять из желудка.
ТАНАЛЬБИН (Тannalbinum). В отличие от танина не оказывает вяжущего действия на слизистые обо- лочки рта и желудка. Лишь поступая в кишечник, постепенно расщепляется, выделяя свободный танин. Применяют как вяжущее средство при острых и хронических заболеваниях кишечника (понос).
В-ва не избирательно стимулирующие афферентный отдел. Раздражающие средства – горчичная бумага. Горчица содержит гликозид синигрин и фермент мирозин. При смачивании горчичника теплой водой под действием мирозина происходит ферментативное расщепление синигрина с образованием горчичного эфирного масла, которое обладает выраженным раздражающим действием. Масло терпентинное очищенное Ментол Раствор аммиака.
23.В-ва на эфферентный отдел 1. Холинергические 2. Адренергические
Особенности морфологической организации эфферентных нервов. Главная особенность – синапс. Это объект лекарственного воздействия. Вегетативные нервы делятся на симпатические, парасимпатические и двигательные.
Рисунок.
Локализация. М –хр – органы, получающие парасимпатическую иннервацию, клетки ЦНС. Н хр – симпатические, папасимпатические ганглии, мионевральный синапс, задняя доля гипофиза, хромофинная субстанция надполчечников, клетки каротидного синапса, ЦНС.
Строение холинергического синапса. Имеет форму бутона. Состоит из пресинапса, синаптическая щели, постсинаптической мембраны, на которой расположены холинорецепторы. Медиатор – ацетилхолин. Синтез – пресинапс аксоплазма из холина и уксусной кислоты и депонируется в гранулах и везикулах. Под влиянием нервного импульса происходит выброс медиатора в синаптическую щель и провоцирует электрические процессы на пост синаптической мембране. Это локальный процесс трансформируется в потенциал действия, при этом натрий входит в клетку, калий выходит из клетки, возникает деполяризация мембраны и стимулитруется передача нрервного импульса. В случае гиперполяризации формируется тормозный сигнал. Медиатор разрушается ферментом холинэстеразой (в синаптической щели). Лекарственные вещества могут усиливать или ослаблять передачу нервного импульса. Их действие может проявляться как на пре так и на пост синаптической мембране, в синаптической щели. Усилить передачу импульса можно следующими путями: 1.Усилить синтез медиатора 2.Затормозить активность фермента холинэстерзы. 3.Усилить утечку медиатора в синаптическую щель. 4.Увеличить проницаемость пресинаптической мембраны для медиатора.
В синаптической щели. 1.Понизить активнесть фермента, разрушающего медиатор. 2.Затруднить обратный нейрональный захват медиатора.
В постсинаптической мембране. 1.Ввести вещество имитирующее действие медиатора. 2.Повысить чувствительность рецептора к медиатору (сенсибилизировать рецептор). Нарушить проведение импульса можно. 1.Затормозить синтез медиатора. 2.Повысить активность ферментов, разрушающих медиатор. 3.Нарушить депонирование медиатора в гранулах. 4.Уплотнить пресинаптическую мембрану 5.Повысить активность фермента, разрушающего медиатор. 6.Увеличить обратный нейрональный захват. 7.Заблокировать постсинаптический рецептор. 8.Вызвать стойкую деполяризацию.
Таблица.
25 Вещества неизбирательно действующие на М и Н холинергические синапсы.
Различают два типа рецепторов, влияющие на холинэргическую передачу нервных импульсов: м-холинорецепторы и н-холинорецепторы. В 1921 году было установлено, что некоторые рецепторы парасимпатических нервов весьма чувствительны к мускарину. А другие рецепторы весьма чувствительны к никотину. Первые были названы, поэтому мускариночувствительными холинорецепторами, а вторые - никотиночувствительными холинорецепторами. ДЕЙСТВИЯ ХОЛИНОМИМЕТИКОВ НА РАЗЛИЧНЫЕ СИСТЕМЫ И ОРГАНЫ: ССС – Брадикардия ЖКТ – Усиление перистальтики, снижение тонуса сфинктеров, увеличение объема секреции желез. Дыхание – повышение тонуса бронхов Глаз - Со стороны глаз наблюдается симптом четырех “С”: сужение зрачка, спазм аккомодации, снижение внутриглазного давления, снижение слезотечения ПРЕПАРАТЫ ПРЯМОГО ТИПА ДЕЙСТВИЯ:
· ацетилхолина хлорид. Применяется редко (в кардиохирургии, учитывая его свойство замедлять ритм сердца, его используют для временной остановки сердца с диагностической целью, также иногда при эндоартериитах.
· карбахолин (0.5% раствор) и пилокарпин (1% или 0.5% растворы) применяются для снижения внутриглазного давления при глаукоме. Действие на бронхи представляет собой побочное действие препаратов: на сердце оказывается побочное действие в виде замедления частоты сердечных сокращений. Этот эффект можно использовать в кардиологии при тахиаритмиях.
ПРЕПАРАТЫ НЕПРЯМОГО ТИПА ДЕЙСТВИЯ: холинэстеразу можно ингибировать обратимо и необратимо. Антихолинестеразные средства, ингибируют холинэстеразу, что приводит к накоплению эндогенного медиатора - ацетилхолина, которые в итоге будет возбуждать М и Н холинорецепторы. Поэтому наблюдается те же эффекты что и при использовании ацетилхолина. Сюда относятся: гоматропин, прозерин, галантами, физостигмин, оксазил.
Прозерин является синтетическим антихолинэстеразным веществом. По периферическим эффектам близок к физостигмину и галантамину, трудно проникает через гематоэнцефалический барьер. Применяют при миастении, двигательных нарушениях после травм мозга, параличах, для предупреждения и лечения атонии кишечника и мочевого пузыря. Прозерин является антагонистом антидеполяризующих курареподобных препаратов. Как антидот миорелаксантов прозерин применяют при мышечной слабости и угнетении дыхания по окончании анестезии с использованием антидеполяризующих, а также в случае применения деполяризующих миорелаксантов.
ПРЕПАРАТЫ НЕОБРАТИМОГО ТИПА ДЕЙСТВИЯ (НЕОБРАТИМЫЕ ИНГИБИТОРЫ ХОЛИНЭСТЕРАЗЫ) имеют токсикологическую значимость. При необратимом ингибировании холинэстеразы, накопление ацетилхолина приводит к безудержному возбуждению м - и н- холинорецепторов: возникает коллаптоидное состояние, вследствие резкого снижения кровяного давления. У больного наблюдаются судороги.
МЕРЫ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ПРЕПАРАТАМИ ОБРАТИМОГО ДЕЙСТВИЯ:
Назначение М и Н холиноблокаторов. (например, атропин, бензогексоний). ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ФОС:
· применение м -блокаторов: атропин · назначение реактиваторов холинэстеразы. Они освобождают связь препарата с холинэстеразой: дипироксим (10% раствор) - работает преимущественно на периферии, диэтиксим - действует на ЦНС (холинэстеразу мозга) Реактиваторы холинэстеразы целесообразно вливать через 30-40 минут после отравления. Если прошло большее время, их назначать не целесообразно. · Так как необходимо ввести свежую холинэстеразу то переливают свежую кровь. · назначение препаратов активирующих микросомальные ферменты печени: 40% раствор глюкозы, барбитураты (фенобарбитал).
26. – Вещества влияющие на М холинорецепторы. 1. М - холиномиметики М-холиномиметики: пилокарпина гидрохлорид, ацеклидин. Механизм действия обусловлен избирательным возбуждением М-холинорецепторов (сердца, глаза, гладкой мускулатуры бронхов и кишечника, экскреторных желез, включая потовые). М-холиномиметики имитируют парасимпатическую импульсацию. Влияние на глаза. Возбуждение М-холинорецепторов круговой мышцы радужной оболочки глаза приводит к ее сокращению, и зрачок суживается (миоз). Сужение зрачка и уплощение радужки способствует раскрытию углов передней камеры глаза и улучшению оттока внутриглазной жидкости (через фонтановы пространства и шлеммов канал, начинающиеся в углах передней камеры), что снижает внутриглазное давление. М-холиномиметики увеличивают кривизну хрусталика (вплоть до максимума), вызывая спазм аккомодации: глаз устанавливается на близкое видение (близорукость). Влияние на сердце. М-холиномиметики замедляют (аналогично эффекту возбуждения кардиальных ветвей вагуса) частоту сердечных сокращений (брадикардия) - угнетается проведение импульсов по проводящей системе сердца. Влияние на железы внешней секреции. Усиливается секреция слюны, желез желудочно-кишечного тракта, слизи в бронхах, слезотечение, потоотделение. Действие на гладкую мускулатуру. М-холиномиметики стимулируют сокращение мускулатуры бронхов (тонус повышается до бронхоспазма), желудочно-кишечного тракта (усиливается перистальтика), желчного и мочевого пузыря, круговой мышцы радужки, а тонус сфинктеров пищеварительного тракта и мочевого пузыря, напротив, снижается.
Применение. М-холиномиметики используются при глаукоме, для снижения внутриглазного давления (симптоматическая терапия). Иногда они применяются при атонии кишечника и мочевого пузыря.
При отравлении М-холиномиметиками, а также грибом мухомором (содержит мускарин) возникает выраженная брадикардия, бронхоспазм, болезненное усиление перистальтики (поносы), резкое потоотделение, слюнотечение, сужение зрачков и спазм аккомодации, возможны судороги. Устраняются все эти симптомы М- холиноблокаторами (атропином и др.).
М холиноблокаторы М-холиноблокаторы - атропина сульфат, скополамина гидробромид, платифиллина гидротартрат (алкалоиды белены, красавки, дурмана и др.). Четвертичные амины - метоциния йодид (метацин), пирензепин (гастроцепин, гастрил), ипратропия бромид (атровент) получают синтетически. Первые хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, оказывая влияние на центральную нервную систему, вторые блокируют только периферические М-холинорецепторы. Механизм действия - образование комплекса с М-холинорецептором, препятствующего взаимодействию рецептора с ацетилхолином. Блокируя М-холинорецепторы, эта группа средств снимает эффекты возбуждения парасимпатической нервной системы (ацетилхолина), и начинают преобладать симпатические влияния.
М-холиноблокаторы вызывают многочисленные эффекты:
1. Расширение зрачка (мидриаз), повышение внутриглазного давления, паралич аккомодации. Зрачок расширяется, затрудняется отток внутриглазной жидкости - внутриглазное давление повышается. Паралич аккомодации глаз устанавливается на дальнюю точку видения (дальнозоркость). 2. Подавление секреторной активности желез: слюнных, бронхиальных, потовых, желудочных и кишечных. Проявляется сухостью в полости рта и затруднением глотания, сухостью кожи, снижением секреции желудочного сока, уменьшением образования бронхиальной слизи; снижение потоотделения может привести к повышению температуры тела (гипертермия).
3. Учащение пульса (тахикардия) как следствие ослабления (прекращения) вагусных влияний на сердце и преобладания симпатической импульсации.
4. Расслабление гладкой мускулатуры внутренних органов (спазмолитическое действие). Поэтому препараты этой группы в сочетании с болеутоляющими средствами широко применяются при кишечной, печеночной и почечной коликах.
5. Действие на центральную нервную систему проявляется у препаратов, проникающих через гематоэнцефалический барьер. Атропин возбуждает центральную нервную систему и при передозировке вызывает беспокойство, двигательное и речевое возбуждение, психоз (спутанность сознания, бред, галлюцинации). Скополамин, напротив, угнетает центральную нервную систему, ослабляет вестибулярные расстройства (головокружение, нарушение равновесия).
Показания к применению:
1. Спазм гладкой мускулатуры кишечника, печеночная, почечная колики. Чаще других используют атропин, платифиллин, метацин.
2. Бронхиальная астма. В межприступный период чаще применяют атровент ингаляционно, поскольку он практически не всасывается из просвета бронхов, и поэтому побочные эффекты, типичные для атропина проявляются со значительно меньшей вероятностью.
Иногда для лечения бронхиальной астмы используют метацин и платифиллин. Метацин сильнее атропина расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, при менее выраженном действии на глаз и сердце, не вызывает центральных эффектов (не проникает через гематоэнцефалический барьер - четвертичный амин). Платифиллин, помимо М-холиноблокирующей активности, обладает прямым миотропным спазмолитическим действием и может расширять кровеносные сосуды и снижать артериальное давление.
3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидные состояния (для снижения секреции желез желудка и кишечника, угнетение сокращений гладкой мускулатуры, способствует некоторому уменьшению болевого синдрома). Применяют атропин, платифиллин, пирензепин (гастроцепин). М-холинорецепторы имеют несколько подтипов (М1, M2, М3 и др.). Некоторые лекарственные вещества избирательно действуют на эти подтипы. Так, пирензепин (гастроцепин) блокирует M1-холинорецепторы интрамуральных ганглиев желудка и снимает стимулирующее влияние блуждающего нерва на секрецию в нем, угнетает выделение соляной кислоты и пепсиногена, что приводит к снижению общей активности желудочного сока. Помимо антисекреторного действия, препарат стимулирует желудочное слизеобразование, повышая его противоязвенную активность.
4. В анестезиологической практике вводят перед наркозом для снятия побочных явлений, связанных с возбуждением блуждающего нерва (усиление секреции слюнных и бронхиальных желез; ларингои бронхоспазм, рефлекторная брадикардия). Применяют атропин, скополамин и особенно метацин, так как он слабее влияет на глаз (легче следить во время операции за величиной зрачка, а значит, глубиной наркоза) и сердце, а по бронхолитическому эффекту превосходит атропин.
5. Поскольку М-холиноблокаторы расширяют зрачок (мидриаз) и парализуют аккомодацию, их используют для исследования глазного дна и при подборе очков. Применяют препараты относительно кратковременного действия, например, платифиллин (5- 6 ч). Напротив, при остром воспалении (ириты, иридоциклиты и др.) и травмах глаза используется атропин, который на длительное время расширяет зрачок (7-10 дней) и создает функциональный покой его мышцам - "иммобилизирующая повязка". Естественно, повышенное внутриглазное давление (глаукома) исключает применение этих препаратов.
6. Вестибулярные расстройства (головокружение, тошнота, нарушение равновесия), синдром Меньера, морская и воздушная болезнь. Применяется скополамин и гиосциамин.
7. Отравления М-холиномиметиками и антихолинэстеразными средствами. Применяются большие дозы атропина.
М-холиноблокаторы (атропин, метацин, скополамин) используются при операциях для снижения секреции слюнных желез, предупреждения ларингоспазма, тошноты и других побочных эффектов, связанных с возбуждением блуждающего нерва.
Иногда М-холиноблокаторы назначают больным, страдающим повышенным слюнотечением, например, при болезни Паркинсона.
При передозировке (отравлениях) М-холиноблокаторов отмечается сухость и гиперемия кожных покровов (гипертермия), сухость в полости рта и глотки (затрудняется глотание, речь), нарушается аккомодация (больной плохо видит), максимально расширяются зрачки, появляется светобоязнь, резко учащается пульс (тахикардия), замедляется перистальтика (запор). При отравлении атропином или содержащими его растениями (белена, красавка) к этим симптомам добавляется двигательное и речевое возбуждение, психоз, а в тяжелых случаях - судороги. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. При передозировке препаратов этой группы назначение М-холиномиметиков неэффективно, (односторонний антагонизм). При отравлении атропином внутривенно дробно вводят физостигмин (антихолинэстеразное средство), хорошо проникающее в центральную нервную систему. В остальном лечение проводят в соответствии с общими принципами борьбы с отравлениями (удаление невсосавшегося яда с места введения, стимуляция элиминации яда, поддержание жизненно важных функций - при необходимости проводят искусственное дыхание, форсированный диурез, гемосорбцию).
27. Н – холинергические средства.
Н – холиномиметики. (лобелин, цититон) Н – холиноблокаторы а)ганглиоблокаторы
Н холиномиметики возбуждают Н-холинорецепторы. Последние локализуются в синокаротидной зоне, в ганглиях (симпатических и парасимпатических), в хромаффинных клетках мозгового вещества надпочечников, скелетной мускулатуре и в некоторых отделах головного и спинного мозга. Применяются они как дыхательные аналептики (оживляющие).
Н-холиномиметики вызывают рефлекторное возбуждение дыхательного центра продолговатого мозга через активацию холинорецепторов синокаротидной зоны. Эти препараты также повышают артериальное давление за счет возбуждения клеток мозгового вещества надпочечников и симпатических ганглиев (увеличивается выброс адреналина и норадреналина). Аналептики рефлекторного действия эффективны лишь при сохранении рефлекторной возбудимости дыхательного центра, они применяются при отравлении угарным газом, утоплении, при травме мозга, электротравме, при вдыхании раздражающих веществ.
Н-холиномиметики хорошо проникают в центральную нервную систему, могут вызывать брадикардию и снижение артериального давления (активация центра вагуса), рвоту (возбуждение рвотного центра), судороги (возбуждение клеток передней центральной извилины и передних рогов спинного мозга).
В медицинской практике эти препараты ввиду многочисленных побочных эффектов, кратковременности действия применяются редко - только для рефлекторной стимуляции дыхательного центра.
Никотин, который попадает в организм при курении, нюхании и жевании табака, в малых дозах стимулирует Н-холинорецепторы, а в больших дозах угнетает их. Как лекарственное средство не применяется. Влечение к употреблению табака (никотинозависимость) связано с возбуждающим действием никотина на Н- холинорецепторы центральной нервной системы (коры, продолговатого и спинного мозга). Стимуляция мозгового вещества надпочечников (Н-холинорецепторов хромаффинных клеток) и ЦНС усиливает выброс адреналина, который, в свою очередь, возбуждает центральную нервную систему, повышает работу сердца и артериальное давление. Длительное курение вызывает глубокие и тяжелые изменения в организме, прежде всего сердечно-сосудистой системе - провоцируется гипертоническая болезнь, атеросклероз, стенокардия, облитерирующий эндартериит (сужение, вплоть до облитерации, артерий нижних конечностей). Сужение сосудов обусловлено действием никотина на холинорецепторы симпатических ганглиев, хромаффинных клеток надпочечников и синокаротидной зоны (рефлекторно возбуждается не только дыхательный, но и сосудодвигательный центр). Никотин суживает коронарные сосуды. Активация парасимпатических ганглиев приводит к повышению тонуса гладкой мускулатуры бронхов и увеличивает густоту секрета, что способствует возникновению бронхитов. За счет активации парасимпатических ганглиев повышается секреция желез желудочно- кишечного тракта, что приводит к хроническому воспалению слизистой: все это вызывает развитие язвенной болезни. Ишемическая болезнь сердца, рак легких, желудка, тканей полости рта, язвенная болезнь возникают у курильщиков во много раз чаще, чем у некурящих.
В помощь курильщику, бросившему курить, можно назначать препараты алкалоидов никотиновой группы - лобесил (содержит лобелин), табекс (содержит цитизин), гамибазин (содержит анабазин) - по фармакологическим свойствам близки к никотину, цитизину, лобелину. Прекращение курения вызывает тягостное состояние - абстиненцию. Применение таблеток лобесил, табекс, пленок с цитизином и гамибазина в таблетках, пленках и жевательной резинке, облегчает это состояние.
Н – холиноблокаторы (Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, гигроний, пахикарпина гидройодид, пирилен) и Миорелаксанты)
Ганглиоблокаторы Ганглиоблокаторы Плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте, не проходят в центральную нервную систему – бензогексоний, пентамин, гигроний, а третичные - легко резорбируются в кишечнике и проникают через гематоэнцефалический барьер -пахикарпина гидройодид, пирилен.
Механизм их действия связан с блокадой Н-холинорецепторов ганглиев и мозгового слоя надпочечников (эволюционно - ганглий). Снижается или прекращается проведение импульсов к органам по симпатическим и парасимпатическим нервам (фармакологическая денервация органов), уменьшается симпатическое и парасимпатическое влияние на органы, ткани. Тонус сосудов (артериол и венул) в основном определяется симпатической нервной системой и эндогенным адреналином, продуцируемым хромаффинными клетками надпочечника. Блокада симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников снижает количество норадреналина (в синапсах) и адреналина (в крови), сосуды расширяются (и артериолы, и венулы) - артериальное давление падает. Ганглиоблокаторы расширяют периферические сосуды, улучшают кровоснабжение и микроциркуляцию в конечностях (показаны при спазме периферических сосудов).
Функция сердца, гладкой мускулатуры, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, секреция желез в основном поддерживаются парасимпатической системой. Блокада интрамуральных парасимпатических ганглиев тормозит стимулирующее влияние блуждающего нерва и снижает сокращения гладкой мускулатуры внутренних органов (желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь, бронхи и др.), то есть дает выраженный спазмолитический эффект. По этой же причине снижается секреция желез (слюнных, желудочно-кишечного тракта), учащаются сердечные сокращения, развивается паралич аккомодации. Показания к применению:
1. Гипертонические кризы. С этой целью применяют пентамин, бензогексоний.
2. Отек легких и мозга на фоне повышенного артериального давления. Ганглиоблокаторы расширяют периферические сосуды (и артериолы, и венулы), кровь депонируется на периферии, снижается ее приток к "правому" сердцу и разгружается малый круг кровообращения, уменьшается гидростатическое давление в сосудах легких и мозга. Расширение венул способствует уменьшению венозного возврата крови к сердцу, что улучшает условия его работы.
3. Управляемая гипотония. Искусственная гипотензия используется для обескровливания операционного поля при хирургических вмешательствах на сердце, сосудах мозга (уменьшается опасность его отека), органах таза, стоматологических операциях (на тканях с обильным кровоснабжением). Ганглиоблокаторы расширяют периферические сосуды, и кровь депонируется на периферии, что приводит к уменьшению кровотечения в области операционного поля. Одновременно ганглиоблокаторы предотвращают развитие отрицательных вегетативных реакций на органы и сосуды при оперативных вмешательствах. Для управляемой гипотонии в основном применяют препараты короткого действия (гигроний, имехин - вводят внутривенно капельно).
4. Лечение спазмов периферических сосудов (эндартерииты, болезнь Рейно).
5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Ганглиоблокаторы снижают секрецию желудочного сока и расслабляют гладкую мускулатуру желудка и кишечника, создавая функциональный покой изъязвленной слизистой.
Кроме того, ганглиоблокаторы иногда применяют в качестве бронхорасширяющих средств (как один из компонентов лечения), а пахикарпин, стимулирующий сократительную деятельность матки, при слабой родовой деятельности.
К сожалению, применение ганглиоблокаторов часто приводит к тяжелым осложнениям:
1) ортостатическое коллаптоидное состояние (резкое падение артериального давления при переходе человека из горизонтального положения в вертикальное). Депонирование крови в сосудах конечностей и органов снижает системное артериальное давление в сосудах мозга. При изменении положения тела в силу тяжести кровь перераспределяется - идет в нижележащие области тела, происходит обескровливание мозга, больной теряет сознание. Для профилактики рекомендуется 1,5-2 ч после введения препарата находиться в горизонтальном положении (лежать);
2) атония кишечника (вплоть до непроходимости) и мочевого пузыря. За счет блокады парасимпатических ганглиев, выраженного спазмолитического эффекта нарушается моторная и секреторная функции желудочно-кишечного тракта, и развиваются запоры. Снижение сократительной способности мочевого пузыря может привести к задержке мочи.
Кроме того, применение ганглиоблокаторов может сопровождаться светобоязнью (расширение зрачков), нарушением зрения (паралич аккомодации), сухостью полости рта, тахикардией
Миорелаксанты Курареподобные средства (миорелаксанты периферического действия) Курареподобные препараты применяются при хирургических операциях для расслабления скелетной мускулатуры.
Кураре, специально обработанный сок южноамериканского растения, с давних пор использовался индейцами как стрельный яд, обездвиживающий животных. Основное действующее вещество кураре - алкалоид d-тубокурарин. Механизм действия этих средств заключается в образовании комплекса с Н-холинорецепторным участком мембраны мышечного волокна. В зависимости от функциональных свойств образовавшегося комплекса миорелаксанты делятся на группы:
1) средства антидеполяризующего (недеполяризующего) действия;
2) средства деполяризующего действия.
Антидеполяризующие (недеполяризующие) средства. Антидеполяризующие миорелаксанты, связываясь с Н-холинорецептором, прикрывают (экранируют) его от воздействия синаптического ацетилхолина. В результате нервный импульс не вызовет деполяризации мембраны мышечного волокна (поэтому препараты называют антидеполяризующими). Эти соединения конкурируют (конкурентные миорелаксанты) с ацетилхолином за Н-холинорецепторы постсинаптической мембраны: при увеличении количества ацетилхолина в синапсе (например, при введении антихолинэстеразных средств) медиатор вытесняет миорелаксант из связи с мембраной и сам образует комплекс с рецептором, вызывая деполяризацию.
Тубокурарина хлорид, пипекурония бромид, панкурония бромид. При внутривенном введении вызывают быстрое расслабление скелетной мускулатуры, продолжающееся 30-60 мин. Сначала расслабляются мышцы головы и шеи, затем конечностей, голосовых связок, туловища и, в последнюю очередь (при больших дозах), дыхательные (межреберные и мышцы диафрагмы), что приводит к остановке дыхания. На центральную нервную систему не действуют, так как плохо проходят гематоэнцефалический барьер. К антидеполяризующим миорелаксантам относится мелликтин, (алкалоид из семейства лютиковых), хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и может применяться внутрь при повышенном тонусе скелетной мускулатуры. Антидеполяризующие препараты могут вызывать снижение артериального давления, блокируя Н-холинорецепторы ганглиев. Миорелаксантный эффект их усиливается некоторыми наркозными средствами (эфир, фторотан). Антагонистами антидеполяризующих (конкурентных) миорелаксантов являются антихолинэстеразные средства (прозерин и др.), которые, ингибируя синаптическую холинэстеразу (фермент, разрушающий ацетилхолин), способствуют накоплению ацетилхолина.
Антидеполяризующие миорелаксанты применяются при больших оперативных вмешательствах для длительного расслабления мускулатуры.
Кроме того, их используют для купирования судорог у больных тяжелой формой столбняка.
Деполяризующий миорелаксант (дитилин) широко применяется в медицинской практике, в силу большого структурного сходства с ацетилхолином не только связывает Н-холинорецептор скелетной мускулатуры (по аналогии с тубокурарином), но и возбуждает его, вызывая деполяризацию постсинаптической мембраны (подобно ацетилхолину). В отличие от ацетилхолина, мгновенно разрушаемого холинэстеразой, дитилин дает стойкую деполяризацию: после короткого (несколько секунд) сокращения, мышечное волокно расслабляется, а его Н-холинорецепторы теряют чувствительность к медиатору. Заканчивается действие дитилина через 5-10 мин, в течение которых он вымывается из синапса и гидролизуется псевдохолинэстеразой.
Естественно, антихолинэстеразные средства, способствуя накоплению ацетилхолина, удлиняют и усиливают действие деполяризующих миорелаксантов.
Применяется дитилин для кратковременной миорелаксации при интубации трахеи, вправлении вывихов, репозиции костей при переломах, проведении бронхоскопии и др. Осложнения:
1) мышечные послеоперационные боли. В начале деполяризации появляются мышечные фибриллярные сокращения, подергивания, они являются причиной послеоперационных мышечных болей;
2) повышение внутриглазного давления;
3) нарушение ритма сердечной деятельности. При передозировке дитилина переливают свежую (высокая активность псевдохолинэстеразы) кровь и корригируют электролитные нарушения. Применение миорелаксантов допустимо только при наличии условий для интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.
28. АДРЕНЕРГИЯ. Синапс и механизм передачи нервного импульса.
Окончания симпатических нервов - медиатор НА. Синтезируется из аминокислоты тирозина – ДОФА – дофамин – НА. Синтез в аксоплазме пресинапса. Депонируется в везикулах и гранулах. Под влиянием нервного импульса происходит выброс медиатора в синаптическую щель. На постсинаптической мембране – альфа и бета адренорецепторы.
Локализация. a1-адренорецепторы локализованы в постсинаптических мембранах;
a2-адренорецепторы - расположены пресинаптически в ЦНС и на адренергических окончаниях, а также внесинаптически в стенке сосудов.
a1-адренорецепторы широко представлены:
1) в сосудах; их возбуждение суживает сосуды кожи, слизистых оболочек, брюшной полости и повышает артериальное давление;
2) в радиальной мышце радужной оболочки глаза; при их активации мышца сокращается и зрачок расширяется, но внутриглазное давление не повышается;
3) в желудочно-кишечном тракте - возбуждение этих рецепторов снижает тонус и моторику кишечника, но усиливает сокращение сфинктеров;
4) в гладкой мускулатуре дистальных отделов бронхов; стимуляция a1-рецепторов этой области ведет к сокращению просвета дистальных отделов дыхательных путей.
5) трабекулы селезенки – сокращение – увеличение ОЦК.
a2-Адренорецепторы по механизму обратной отрицательной связи регулируют выброс норадреналина, локализуются пресинаптически, их возбуждение уменьшает выброс медиатора.
Постсинаптические b1-адренорецепторы локализуются в мышце сердца. Их возбуждение повышает все функции сердца: автоматизм, проводимость, возбудимость, сократимость. Увеличивается частота (тахикардия) и сила сердечных сокращений, возрастает потребление кислорода миокардом Постсинаптические b2-адренорецепторы характерны для мышц бронхов, сосудов скелетной мускулатуры, миометрия. Возбуждение b2-адренорецепторов бронхов приводит к их расширению. Возбуждение b2-адренорецепторов лежит в основе расширения сосудов (расслабление гладкомышечного слоя) скелетной мускулатуры, сердца, мозга, печени.
Известны лекарственные вещества, влияющие на разные этапы адренергической передачи: резерпин нарушает вход дофамина в везикулы и обратный захват норадреналина везикулами; эфедрин стимулирует высвобождение норадреналина из варикозных утолщений; адреномиметики стимулируют адренорецепторы; адреноблокаторы блокируют адренорецепторы.
В цитоплазме нервного окончания норадреналин разрушается (дезаминируется) моноаминоксидазой (МАО), кроме фракции, депонированной в везикулах, в синаптической щели - катехолометилтрансферазой (КОМТ). Последняя разрушает также катехоламины, циркулирующие в крови.
29.Классификаци адренергисческих средств.
30.Вещества неизбирательно усиливающие функцию лбых адренергических синапсов. Альфа и бета адреномиметики (адреналин) Симпатомиметики(эфедрин)
Фармак. Характеристика адреналина.
Эпинефрин (адреналин) - аналог гормона мозгового вещества надпочечников, возбуждает все типы адренорецепторов. Влияние на АД – фазное – 4 фазы. 1.фаза – возбуждение бета1 рецепторов сердца –тахикарди – повышение АД 2 фаза – рефлекторное возбуждение вагуса – урежение римта – снижение АД 3.фаза – возбуждение альфа1 сосудов брюшной полости и внесинаптических a2 увеличивается артериальное давление. 4 фаза - адреналин расширяет сосуды скелетной мускулатуры, возбуждая их b2- адренорецепторы, что может привести к небольшому снижению диастолического давления
Адреналин расширяет бронхи, активируя b2-адренорецепторы и снижает выброс медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, лейкотриена Д4 и др.) тучными клетками Под влиянием адреналина в надпочечниках усиливается синтез глюкокортикоидов. Он увеличивает также содержание глюкозы в крови, активируя печеночный гликогенолиз и снижая утилизацию глюкозы тканями; стимулирует липолиз, способствуя увеличению уровня свободных жирных кислот в плазме. Глюкоза и свободные жирные кислоты являются источником энергии для тканевого обмена.
Вводят адреналин подкожно, внутримышечно и внутривенно. При подкожном введении всасывание замедляется в связи с местным сосудосуживающим действием. Внутрь адреналин не назначают, так как он разрушается в стенке желудка МАО и КОМТ.
Адреналин применяется:
1) при анафилактическом шоке и аллергическом отеке гортани.
2) для устранения приступа бронхиальной астмы. 3) при гипотонических состояниях (редко);
4) в качестве добавки (1:50 000-1:200 000) к местноанестезирующим препаратам для пролонгации их действия (снижается скорость всасывания);
5) при передозировке инсулина, так как адреналин повышает содержание глюкозы в крови;
6) в глазной практике (капли в глаз) для расширения зрачка (зрачок расширяется без нарушения аккомодации и повышения внутриглазного давления);
7) при остановке сердца (внутрисердечно).
Симптомиметики. Эффекты те же, что у адреналина, но точка приложения действия – пресинапс и дествуют продолжительнее. Симпатомиметики - вещества, стимулирующие выделение норадреналина из окончаний симпатических (адренергических) волокон.
Симпатолитики
СИМПАТОЛИТИКИ
Симпатолитики действуют на окончания симпатических (адренергических) волокон и уменьшают выделение норадреналина.
Действие резерпина на везикулы длительно - до 2 недель. Вследствие симпатолитического действия резерпин вызывает брадикардию и повыщение АД. Применяют резерпин при артериальной гипертензии. Препарат обычно назначают внутрь. Основные побочные эффекты: - седативные эффект; - повышение тонуса бронхов Октадин проникает в везикулы и вытесняет из везикул норадреналин. - артериальное давление снижается. Уплотняет пресинаптическую мембрану и уменьшает выброс медиатора в синаптическую щель.
Основные побочные эффекты: - выраженная ортостатическая гипотензия; Дата добавления: 2015-07-25 | Просмотры: 1196 | Нарушение авторских прав |
Ацетилхолин в больших дозах
Циклодол
