АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОРГАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ИММУНОКОМПЛЕКСНОГО ТИПА

Экзантемы, могут быть кореподобными, пятнистыми и папулезными, локализованными и генерализованными, с гиперемией слизистых оболочек. Развитие кореподобных, или макуло-папулезных, высыпаний чаще связано с приемом ампициллина и других антибиотиков, сульфаниламидов, барбитуратов. При этом по внешнему виду элементы сыпи варьируют от мелких пятен, похожих на коревую сыпь, до бляшек, напоминающих розовый лишай. Возможно также возникновение пурпуроподобных высыпаний вследствие приема хлортиазида, мепробамата или антикоагулянтов. При этом на коже (чаще нижних конечностей) образуются различной величины (чаще мелкие) лиловые или красноватые пятна, не исчезающие при надавливании. Следует отметить, что распространенный характер подобной сыпи может свидетельствовать о развитии геморрагического васкулита.

Характерным симптомом экзантем является кожный зуд, также могут отмечаться незначительная лихорадка и эозинофилия крови.

Обычно экзантемы возникают на протяжении 2 нед от момента применения нового аллергена или в течение нескольких дней при назначении лекарственных средств, к которому пациент уже был сенсибилизирован. Возможно воспроизведение элементов экзантем при использовании ЛС, обладающих перекрестными аллергенными свойствами (например фенитоин и карбамазепин). Необходимо также отметить, что экзантемы могут быть первыми симптомами таких гораздо более грозных проявлений лекарственной аллергии, как токсический эпидермальный некролиз или сывороточная болезнь.

Феномен Артюса Феномен Артюса (Артюса – Сахарова) представляет собой развитие резкой воспалительной реакции в месте введения препарата, которая обусловлена тромбозом и некротизацией ткани за счет окклюзии сосудов в результате отложения в их стенках комплексов «аллерген–антитело». Этот феномен может быть первым и единственным клиническим проявлением ЛАР иммунокомплексного типа. Возникают артюсоподобные реакции обычно при применении пенициллина, стрептомицина, инсулина, значительно реже – других ЛС.

Клинические проявления феномена Артюса характеризуются развитием на 7-9 день или через 1-2 мес после начала лечения в месте введения ЛС инфильтратов, абсцессов и фистул. Иногда единственным проявлением данного феномена может быть лишь гиперемия кожи вокруг места инъекции ЛС.

Образовавшиеся инфильтраты сохраняются достаточно долго, иногда даже до нескольких месяцев. При пунктировании абсцессов обнаруживается жидкий стерильный гной.

Поражения почек в форме аллергического гломерулонефрита, острого интерстициального нефрита (ОИН) и нефротического синдрома наблюдаются более чем у 20% больных ЛА и требуют проведения дифференциальной диагностики. Развиваются они чаще при применении антибиотиков (метициллин и другие пенициллины, цефалоспорины, рифампицин, ципрофлоксацин и другие хинолоны, полимиксин В), сульфаниламидов, аллопуринола, циметидина, НПВС пиразолонового ряда, фенотиазинов, триметадиона, параметадиона, препаратов золота и нередко связаны с формированием ЛАР именно иммунокомплексного типа.

Аллергические поражения почек (чаще в форме ОИН) проявляются обычно спустя 2-3 или больше недель после первичного контакта с причинным ЛС-аллергеном. При повторном применении данного ЛС у сенсибилизированных пациентов симптомы заболевания формируются в течение 3-5 дней. Иногда латентный период болезни может быть более коротким (например 1 день для рифампицина) или более длинным (например 18 мес для НПВС). Для ОИН характерны лихорадка, иногда сопровождающаяся кожными высыпаниями, эозинофилия крови, лейкоцитурия, микрогематурия, альбуминурия, цилиндрурия, эозинофилурия, острое повышение концентрации креатинина в плазме крови, симптомы тубулоинтерстициальных повреждений (синдром Фанкони, почечный тубулярный ацидоз). Обычно у больных отмечается умеренно повышенная экскреция белка (менее 1 г/сут), хотя у лиц пожилого возраста она может достигать и 3 г/сут. Цитоз мочи в норме бывает редко, что, однако, не должно исключать диагноз ОИН. При проведении сканирования почек с галлием выявляется интенсивное диффузное двустороннее поражение почек с интерстициальной воспалительной инфильтрацией. Описаны случаи изолированной тубулопатии с развитием острой почечной недостаточности и анальгетической нефропатии, связанной с длительным употреблением фенацетина и ацетилсалициловой кислоты, которая чаще носит токсический характер.

Клинические симптомы поражения почек при ЛА характеризуются обратимостью патологических изменений и благоприятным прогнозом при своевременной отмене причинного ЛС.

Аллергический артрит может быть изолированным клиническим проявлением ЛАР иммунокомплексного типа, а также сопровождать развитие сывороточной болезни, ЛИВС, системного аллергического васкулита, реже – анафилактического шока, отека Квинке и других клинических проявлений ЛА. Это заболевание также иногда нуждается в проведении дифференциальной диагностики в ревматологии. Аллергические артриты возникают чаще при применении антибиотиков пенициллинового ряда, сульфаниламидов, пиразолоновых производных. Описаны отдельные случаи возникновения артрита при приеме изониазида, норфлоксацина, хинидина, левамизола. При этом симметрично поражаются коленные, голеностопные и лучезапястные суставы, а также мелкие суставы кистей и стоп. Обычно аллергический артрит сопровождается эритематозными высыпаниями или крапивницей, увеличением лимфатических узлов. Характерно быстрое обратное развитие процесса после отмены препарата, вызвавшего лекарственный артрит. Однако имеется сообщение о длительном поражении суставов, которое было купировано лишь после достаточно продолжительного лечения глюкокортикостероидами (ГКС).

Лекарственная лихорадка как клиническое проявление лекарственной аллергии может протекать по иммунокомплексному или клеточно-опосредованному типу. Лекарственной считается лихорадка, возникновение которой совпадает по времени с применением препарата и которая проходит после его отмены, если нет других причин, объясняющих ее возникновение. Чаще она развивается вследствие применения пенициллинов, стрептомицина, ванкомицина, хлорамфеникола, сульфаниламидов, барбитуратов, фенитоина, карбамазепина, хинидина. Лихорадка может быть симптомом сывороточной болезни, лекарственного аллергического васкулита, острого лекарственного интерстициального нефрита, а также являться самостоятельной формой лекарственной аллергии и в 3-5% случаев быть ее единственным симптомом. У госпитализированных пациентов частота развития лекарственной лихорадки достигает 10%, однако имеет место гиподиагностика этого синдрома.

Как правило, лекарственная лихорадка развивается на 6-8-е сутки от начала терапии и почти всегда разрешается спустя 48-72 ч после отмены антибиотика. При повторном применении препарата она возникает значительно быстрее – в течение нескольких часов. Лихорадка может доходить до 39,0-40,0 °С, при этом нет типичной температурной кривой. Иногда лекарственная лихорадка может сочетаться с высыпаниями на коже, язвенным поражением слизистых оболочек, крапивницей, дисфункцией печени и почек, снижением функции внешнего дыхания, гематологическими нарушениями в виде эозинофилии, лейкоцитоза, тромбоцитопении, повышенной СОЭ.

Примерно в 10% случаев лекарственная лихорадка сочетается с относительной брадикардией, не характерной для неаллергического повышения температуры тела, что может служить дополнительным диагностическим критерием для определения природы данного состояния.

Выраженность лекарственной лихорадки может колебаться от слабой до интенсивной с развитием ознобов. При этом часть пациентов чувствует себя тяжелобольными, другие – вполне удовлетворительно. Наличие лихорадки часто подталкивает врачей к назначению антибактериальных препаратов, что может в еще большей степени ухудшать состояние больных, особенно если новые ЛС сходны с лекарством-аллергеном в химическом и антигенном отношении. Отмена препарата уже в течение 3-4 сут приводит к нормализации температуры тела, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. При этом в случае отсутствия у больных сыпи после отмены вызвавшего лихорадку препарата температура тела нормализуется менее чем за 48 ч, а у пациентов с кожными высыпаниями снижение температуры затягивается до нескольких дней или даже недель. Повторное введение ЛС, бывшего причиной развития лекарственной лихорадки, приводит к рецидиву данной формы ЛА.

Поражение системы кроветворения может проявляться в виде различных цитопений (от определяемых только при лабораторном исследовании до тяжелых форм в виде агранулоцитоза, апластической или гемолитической анемии, тромбоцитопенической пурпуры), а также в форме изолированной эозинофилии. Для ЛАР иммунокомплексного типа характерны развитие тромбоцитопении и агранулоцитоза. Причиной подобных реакций чаще являются антибиотики (особенно пенициллины, тетрациклины и макролиды, в меньшей степени – левомицетин и стрептомицин), НПВС (чаще фенацетин, ибупрофен, метамизол натрия), местные анестетики, изониазид, некоторые противоопухолевые препараты и антиметаболиты.

Лекарственный аллергический агранулоцитоз могут вызывать амидопирин (чаще других ЛС), хлоралгидрат, аминазин, хлорпропамид, метилдофа, бутадион, пропранолол, сульфасалазин, сульфапиридазин, сульфапиридин. Начало такой ЛАР острое. Симптомы (озноб, лихорадка, иногда сосудистый коллапс) развиваются уже через несколько дней после начала приема причинного ЛС. В тяжелых случаях присоединяется язвенный стоматит с увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов, иногда язвенное поражение слизистой оболочки влагалища и заднего прохода. В гемограмме наблюдается резкое снижение числа нейтрофилов, иногда вплоть до полного их отсутствия, повышенная СОЭ. В пунктате костного мозга обнаруживается реактивная гиперплазия, которая может переходить в аплазию, если прием ЛС-аллергена не прекращается. При своевременной отмене причинного аллергена прогноз для больного является благоприятным.

Диагностика клинических симптомов лекарственной аллергии иммунокомплексного типа часто бывает затруднена, что объясняется гетерогенным характером проявлений, не всегда ясными механизмами развития и пр. При этом частота диагностических ошибок может достигать 30%, что связано с полиморфизмом клинической картины, неправильной оценкой данных анамнеза, ошибками в интерпретации результатов клинических и лабораторных данных, трудностями в идентификации лекарственных аллергенов. В основном диагностика типа проводится по общим принципам диагностики аллергических заболеваний. Важное значение при этом имеет тщательно и правильно собранный аллергологический (в т. ч. фармакологический) анамнез. При сборе аллергологического анамнеза необходимо выяснить:

• какие лекарственные препараты, сыворотки, вакцины принимал пациент до появления симптомов побочных реакций, учесть все возможные препараты, в т. ч. и ранее применявшиеся и не вызывавшие нежелательных реакций;

• время, прошедшее между приемом возможных аллергенов и возникновением реакции, не забывая о длительности инкубационного периода;

• клинические проявления нежелательной реакции и сопоставить их с проявлениями различных форм;

• продолжительность нежелательной реакции - прекратилась ли она после отмены возможных аллергенов; чем больной купировал симптомы нежелательной реакции;

• данные об отягощенном личном (наличие каких-либо аллергических заболеваний, ранее отмечавшиеся реакции на другие сыворотки, вакцины, препаратов сходной или иной химической группы, непереносимость пищевых продуктов) и семейном аллергологическом анамнезе;

• данные о сопутствующих заболеваниях.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 383 | Нарушение авторских прав