АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общая схема обследования больного

1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество больного, возраст, место жительства, место работы, профессия, занимаемая должность. Если боль­ной не работает, является инвалидом, указывается группа инвалидности. Дата поступления в клинику. Диагноз направившего ле­чебного учреждения, диагноз при поступлении в клинику, клинический диагноз - основной, сопутствующий, осложнения.

2. Жалобы больного: Выясняются основные и второстепенные жалобы, которые предъявляет боль­ной при поступлении в клинику (или на время начала курации его). К основным жалобам следует отнести те, которые являются важными симптомами данного заболевания, к второстепенным - не специфичные для определенной болезни. Про­изводится их детализации (характер, степень выраженности, причины их вызывающие, длительность и т. д.), если имеется приступообразное те­чение заболевания, следует подробно описать начало возникновения при­ступа, его течение, длительность, какие факторы или медикаментозные средства облегчают состояние или купируют приступ.

После выяснения основных жалоб больного производится опрос по системам. Это дает возможность получить более цельное представление о характере и течении заболевания, опреде­лить ход дальнейшего клинического мышления.

3. Опрос по системам: Общая слабость, степень выраженности ее, связь с временем суток (после сна, к концу дня, постоянная), с выпол­няемой работой, общая или отдельных мышечных групп, адинамия.

Температура тела (нормальная, повышенная, снижена), при лихорад­ке — характер температурной кривой, ознобы, время появления, сопро­вождаются ли потливостью, частым мочеиспусканием или другими вегета­тивными изменениями.

3.1. Сердечно-сосудистая система: сердцебиение - постоянное или периоди­ческое. Характеристика приступов сердцебиения, их начало, развитие и окончание (постепенное, внезапное), связь с какими-либо факторами (физическим напря­жением, волнением, изменением положения тела, приемом пищи и др.), чем сопро­вождается приступ (дрожанием, чувством жара, приливами к верхней полови­це туловища, лицу, позывами к мочеиспусканию во время или после окончания приступов).

Боли в области сердца, характер (колющие, сжимающие, ноющие, жгучие), локализация, постоянные, периодические, длительность их, иррадиация, какими другими болезненными явлениями сопровождаются (сердцебиением, одышкой, чувством страха и т. д.), с чем связано их возникновение (волнением, фи­зической нагрузкой), успокаивающие влияния. Ощущение перебоев в области сердца, наличие пульсации (в области шеи, груди, головы).

Одышка: при волнении, выполнении привычной физической работы, при ходьбе, подъеме по лестнице, степень выраженности, характер.

Артериальное давление (нормальное, повышенное, пониженное). Если больной страдает артериальной гипертензией — бывают ли гипертони­ческие кризы, частота, характер их, время появления, длительность, какими вегетативными и другими симптомами проявляются (головная боль, чувство тяжести в голове, пульсация, одышка, боли в области сердца, сердцебиение, озноб, ощущение жара, частые позывы к мочеиспусканию).

Отеки (локализация, степень выраженности, постоянные, периодиче­ские, связь с временем суток (после сна, к концу дня), с физической ак­тивностью, характером принимаемой пищи (соленая), у женщин — с менструальным. циклом.

3.2. Нервная система. Характер спокойный, раздражительный, вспыльчивый, его изменения за время болезни. Заторможенность, замедленность психических реакций, безразличие, снижение интереса к окружающему, замкнутость. Снижение памяти, ухудшение успеваемости и конфликтность на работе из-за эмоциональной лабильности, раздражительности.

Сон спокойный, нарушен (бессонница ночью, сонливость днем, постоянная сонливость или бессонница. Головная боль: время появления (после сна, к концу дня, после работы), продолжительность. Сопутствующие явления тошнота, рвота, мелькание «мушек» перед глазами, нарушение зрения. Головокружения, обморочные состояния, частота, характер, длительность, счем связаны (с быстрым вставанием с постели, после физического или yмственного перенапряжения, возникновением приливов и т. д.).

Боли по ходу нервных стволов, парестезии, приступы судорог, локализация, характер (тонические, клонические), болезненность их, длительность, условия возникновения.

Вегетативно – сосудистые нарушения: потливость (постоянная, периодическая, общая, локальная), ощущение приливов. Приступы резкой слабости, сопровождающиеся потливостью, чувством голода, беспокойством, иногда потерей сознания, возникающие при физической работе, голодании, облегчение состояния после приема углеводов или введения глюкозы.

3.3 Органы дыхания: Носовое дыхание (свободное или затрудненное) насморк, характер носового отделяемого, носовые кровотечения, сухость в носу, глотке, боль при глотании. Голос, изменился ли за время болезни (сиплый, афония). Боль в грудной клетке (локализация), связь с актом дыхания, движением туловища, иррадиация.

Приступы удушья - время появления, интенсивность, длительность, частота, проходят ли самостоятельно или после приема каких – либо лекарств (указать каких). Кашель сухой или с мокротой, интенсивность, связь с какими-либо факторами.

3.4 Органы пищеварения: Аппетит: сохранен, повышен, снижен, извращен, непостоянный, анорексия, ощущение голода (постоянное, периодическое), булимия, полифагия, время и условия возникновения.. Ощущения при невозможности своевременно утолить голод (слабость, потливость, головная боль тахикардия, дрожание, дезориентация и др.).

Глотание: свободное, затрудненное (для какой пищи), боль в горле, шее ее иррадиация. Сухость во рту.

Жажда: постоянная, периодическая, связь со временем суток, приемом пищи, с характером пищи, количество выпиваемой жидкости (днем, ночью, за сутки).

Диспептические явления: отрыжка (воздухом, кислым, горьким, запахом тухлых яиц и т.д.), изжога, связь со временем суток, приемом пищи, с характером пищи Тошнота, рвота, время возникновения (натощак, после приема пищи, лекарств и др.), характер рвотных масс (слизь, остатки пищи, кровь, желчь).

Тяжесть и боли в животе: локализация, характер (ноющие, тупые, постоянные, приступообразные, схваткообразные), их иррадиация интенсивность и продолжительность связь с, приемом пищи, с характером пищи, со временем суток (ночные, голодные), проходят ли самостоятельно или после приема каких – либо лекарств (указать каких), применения тепла. Вздутие, урчание живота. Стул регулярный, нерегулярный (запоры, поносы), характер кала (оформлен, кашицеобразный, примесь слизи, крови, гноя, непереваренной пищи), цвет. Жжение, зуд, боль в промежности, прямой кишке.

3.5 Мочеполовая система. Боли в области почек характер, их иррадиация интенсивность и продолжительность. Мочеиспускание: частота, анурия, олигоурия, полиурия, ночной и дневной диурез, количество мочи выделяемой за сутки. Боли, рези при мочеиспускании.

Менструации, регулярность, количество выделяемой крови (обильные, скудные), продолжительность. При нарушении менструального цикла характер нарушения, с чем связано. Аменорея. Олигоменорея. Маточные кровотечения (частота, длительность, обильность).

Половое влечение: нормальное, ослаблено, отсутствует, повышено. Эрекция нормальная, ослаблена, усилена. Состояние вторичных половых признаков, лактация.

3.6 Органы чувств: Зрение нормальное, одинаково на оба глаза, снижено, мелькание «мушек» перед глазами, «пелена», двоение, ощущение «песка», рези в глазах, светобоязнь, слезотечение. Выпячивание глаз, покраснение.

Слух нормальный, снижен (на одно, оба уха), глухота, выделения из ушей, их характер.

Обоняние, вкус, особенности нарушения.

3.7 Кожа, костно-мышечная система: пигментация, сухость кожи, шелушение, отечность, наличие язв, фурункулез, пиодермии, кожный зуд, интенсивность, время появления. Выпадение, рост волос, локализация.

Мышечная слабость: постоянная, периодическая, время усиления, приступы резкой мышечной слабости. Боль в мышцах, характер, связь с выполняемой работой или другими факторами. Боли в суставах, костях, характер, локализация, изменение формы суставов, их величины, увеличение за время болезни роста и размера кистей, стоп, замедление темпа роста (у детей).

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 417 | Нарушение авторских прав