АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Шунты различной локализации. 1. вентрикуло-перитонеальный шунт (ВПШ):

Прочитайте:
  1. А16.9. Туберкулез других органов неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
  2. ВИДЫ БОЛИ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ НОЦИЦЕПТОРОВ
  3. Диагностическое и дифференциально-диагностическое значение локализации артрита.
  4. Дифференциальный диагноз пневмоний различной этиологии
  5. Классификация кровоизлияний в мозг в зависимости от локализации очага кровоизлияния
  6. Клинико-рентгенологическая классификация инородных тел глазной и глазничной локализации.
  7. Мероприятия по локализации и ликвидации эпидемических вспышек гриппа и других ОРЗ
  8. Мероприятия по локализации и ликвидации эпидемических вспышек гриппа и других ОРЗ
  9. Методика влажного лечебного голодания различной длительности
  10. Назовите средства, эффективные при любой локализации амеб.

1. вентрикуло-перитонеальный шунт (ВПШ):

A. наиболее часто используемый шунт в настоящее время

B. проксимальный катетер обычно устанавливается в боковой желудочек

2. вентрикуло-атриальный шунт (ВАШ) («сосудистый шунт»):

A. соединяет желудочки мозга через яремную вену с верхней полой веной; называется вентрикуло-атриальным, поскольку конец катетера находится с области правого предсердия

B. является методом выбора при наличии каких-либо нарушений в брюшной полости (обширные хирургические вмешательства, перитонит, значительное ожирение, у недоношенных детей, перенесших некротический энтероколит, впоследствии могут быть проблемы с ВПШ и т.д.)

C. меньшая длина системы приводит к меньшему перепаду дистального давления и меньшему сифонному эффекту, чем при ВПШ

3. шунт по Торкильдсену:

A. шунтирование желудочка в цистернальное пространство

B. используется редко

C. эффективен только при приобретенной окклюзионной ГЦФ, т.к. у пациентов с врожденной ГЦФ часто не развиваются нормальные субарахноидальные пути ликвороциркуляции

4. смешанные: различные локализации дистального конца системы, применявшиеся ранее. Используются, если имеются серьезные проблемы с традиционным размещением шунта (напр., перитонит при ВПШ, ПСЭ при ВАШ):

A. плевральная полость (вентрикуло-плевральный шунт): не может быть основным вариантом, но является жизненно важной альтернативой в том случае, если не может быть использована брюшная полость33; в последующем, из-за угрозы возникновения клинически значимого гидроторакса, требуется перемещение дистального конца системы. Рекомендуется только больным >7 лет {(хотя некоторые специалисты считают, что его можно устанавливать уже в двухлетнем возрасте и что гидроторакс является первым признаком инфицирования независимо от возраста)}

B. желчный пузырь

C. мочеточник и мочевой пузырь: из-за потерь с мочой возникают электролитные нарушения

5. люмбо-перитонеальный шунт (ЛПШ):

· только при сообщающейся ГЦФ: в основном при псевдоопухоли мозга или ликворной фистуле34; полезен в ситуации, когда желудочки имеют маленькие размеры

· в возрасте >2 лет предпочтительной является чрескожная установка с помощью иглы Тоухи

6. кистозный или субдуральный шунт: между полостью арахноидальной кисты или субдуральной гидромы и, обычно, брюшной полостью

 

Недостатки/осложнения различных шунтов

1. могут наблюдаться при любом типе:

A. закупорка: наиболее частая причина нарушения функции шунта

o проксимальная: вентрикулярный катетер (наиболее частое место)

o клапан

o дистальная: частота 12-34%35. Происходит с перитонеальным катетером при ВПШ (см. ниже), с артериальным катетером при ВАШ

B. разъединение в местах соединения или обрыв в любом месте

C. инфицирование

D. эрозия системы через кожу, обычно только у ослабленных пациентов (особенно у недоношенных с увеличенной головой и истонченной кожей от хронической ГЦФ, которые лежат на одной стороне головы из-за увеличенного черепа). Также может быть указанием на аллергию к силикону (см. ниже)

E. припадки (только при вентрикулярных шунтах): в первый год после установки шунта риск возникновения припадков ≈5,5%, который через 3 года снижается до ≈1,1%36 (NB: это не значит, что шунты были причиной всех этих припадков). Риск припадков, возможно, выше при лобных катетерах, чем при теменно-затылочных

F. являются проводником для экстраневральных mts для некоторых опухолей (напр., медуллобластомы); риск, по-видимому, небольшой37

G. аллергия к силикону38: редко (если она вообще существует). Может напоминать шунтовую инфекцию с повреждением целостности кожи и формированием грибовидных гранулом). ЦСЖ сначала является стерильной, но позднее может инфицироваться. Может потребоваться изготовление на заказ специальной системы, не содержащей силикона (напр., из полиуретана)



2. ВПШ:

A. паховые грыжи наблюдаются в 17% (часто шунты устанавливаются в то время, когда вагинальный отросток еще не закрылся)39

B. необходимость удлиннения катетера по мере роста: можно избежать, используя длинный катетер (см. с.616)

C. закупорка перитонеального катетера:

o может быть чаще, если на конце катетера имеются щелевые отверстия («щелевые клапаны») в результате окклюзии сальником или кусочками детрита из системы35

o перитонеальной кистой (или псевдокистой)40: обычно ее возникновение связано с инфекцией, но может быть и в результате реакции на тальк из хирургических перчаток. В редких случаях может возникнуть необходимость дифференцировать скопление ЦСЖ от мочи у пациентов с развывом перерастянутого мочевого пузыря (напр., при нейрогенном мочевом пузыре). Жидкость можно аспирировать через кожу и сделать ее анализ на мочевину и креатинин (в ЦСЖ их быть не должно)

o выраженные перитонеальные спайки: уменьшают поверхность для всасывания ЦСЖ

o смещение конца катетера

· во время операции: напр., в предбрюшинную клетчатку

· по мере роста трубка может выскочить из брюшной полости

D. гидроцеле

E. перитонит в результате инфицирования шунта

F. миграция конца катетера

o в мошонку41

o перфорация внутренних органов42: желудка43, мочевого пузыря и др. наблюдается более часто при использовании старых трубок со стенкой, укрепленной спиралью (Raimondi)

o через диафрагму44

G. закупорка кишки (в противоположность перфорации): редко

H. ликворный асцит

I. заворот кишки46

J. странгуляция кишки: происходит только в тех случаях, когда при попытке вытащить систему через разрез на голове происходит обрыв абдоминального конца катетера (в этой ситуации рекомендуется немедленная эксплоративная лапаротомия)46

K. избыточное шунтирование: более вероятно, чем при ВАШ. Некоторые авторы рекомендуют ЛПШ для сообщающейся ГЦФ (см. с.188)

3. ВАШ:

A. по мере роста ребенка требуется повторное удлиннение системы

B. более высокий риск инфицирования и септицемии

C. при неисправности клапана (наблюдается редко) возможен ретроградный заброс крови в желудочки

D. шунтовые эмболы

E. сосудистые осложнения: перфорация, тромбоэмболия, легочная микроэмболия может вызвать легочную гипертензию47 (частота ≈0,3%)

4. ЛПШ:

A. если это возможно, не следует использовать у растущих детей за исключением случаев, когда нельзя установить катетер в желудочек (напр., спавшиеся желудочки), т.к.:

o у детей ламинэктомия вызывает сколиоз в 14% случаев48

o имеется риск прогрессирующего вклинения миндалин мозжечка (мальформация Киари I)49 вплоть до 70% случаев50,51

B. труднее контролировать избыточное шунтирование, когда оно возникает (специальный горизонтально-вертикальный клапан повышает сопротивление в вертикальном положении, см. ниже)

C. трудный доступ к проксимальному концу для ревизии или оценки проходимости (см. Оценка ЛПШ, с.617)

D. истечение ЦСЖ вокруг катетера

E. раздражение поясничного корешка (радикулопатия)

F. трудно регулировать давление

G. двусторонние нарушения функций VI-го и VII-го ЧМН в результате избыточного шунтирования

H. высокая частота возникновения арахноидита и спаек

 


Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1652 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.011 сек.)