АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Целостность девственной плевы и изнасилование

Целостность девственной плевы обычно лег­ко проверить. Однако целостность девственной плевы не позволяет исключить изнасилование.

Рис. 1-32. Сочетание hymen semilunaris alius и перегородчатой дев­ственной плевы у 8-летней девочки, Отмечается раннее лобковое оволосение. Девственная плева без признаков эстрогенизации. Наряду с hymen semilunaris alius имеется короткая продольная пе­регородка. Оперативную коррекцию планируется выполнить в пе-

Рис. 1-33. Мясистая перегородчатая девственная плева с двумя пе­регородками (с любезного разрешения М. Lagrange, Бад Дюргейм).

Рис. 1-34, о-г. Девственная плева 7-летней девочки. Аномалия была впервые выявлена в возрасте 2 лет и расценена как атрезия девствен­ной плевы. Методичное исследование девственной плевы с помощью тонкого катетера вывило hymen semilunaris alius. При использова­нии второго катетера отчетливо видна перегородка.

Рис. 1-35. Полип девственной плевы, о - кольцевидная девствен­ная плева без признаков эстрогенизации у 2-летней девочки в периоде гормонального покоя. Полип исходит из края девствен­ной плевы в области 6 ч условного циферблата, Такой полип от­секают ножницами, предварительно перевязав у основания; б -крупный полип в области девственной плевы у 3-летней девочки, В этом случае следует проверить, не исходит ли полип из дисталь-ного отдела влагалища, и выполнить гистологическое исследо­вание полипа,

Вызывают удивление нередко встречающиеся случаи, когда при удалении инородных тел у де­вочек в периоде гормонального покоя ригидная девственная плева оказывалась неповрежденной. Под изнасилованием в широком понимании подразумевают различные действия над беззащит-

нои жертвой, часто со злоупотреблением ее за­висимого положения, направленные на удовлет­ворение полового влечения насильника. Изнаси­лование часто сопровождается манипуляциями с наружными половыми органами.

Доказать изнасилование у детей трудно, так как после него редко остаются следы на теле ре­бенка. Обнаружение следов спермы и укусов на ребенке подтверждает факт изнасилования.

Гинекологическое исследование позволяет только описать результаты осмотра. Даже при наличии застарелых или свежих повреждений, а также гематом их следует интерпретировать с уче­том анамнестических данных. О дополнительных методах исследования см. гл. 11.

1.5, Цитологическая диагностика в детской гинекологии

Значение цитологической диагностики

Значение цитологического исследования в гинекологии заключается в том, что оно по­зволяет исследовать клетки тканей наружных и внутренних половых органов и на основа­нии полученных результатов с учетом клини­ческой картины поставить диагноз.

Мазок для цитологического исследования мож­но взять с вульвы, из влагалища и с влагалищной части шейки матки у пациенток любого возрас­та. Шеечный канал становится доступным для цитологического исследования лишь в период полового созревания, когда слегка возвышающа­яся влагалищная часть шейки инфантильной мат­ки превращается в шишковидное образование, в центре которого видно углубление маточного зева. Наличие эктопии свидетельствует о функцио­нировании яичников. В отдельных случаях при необходимости мазок можно взять со слизистой оболочки наружного отверстия уретры или кожи перианальной области. Мазки окрашивают по Папаниколау.

Цитологическое исследование у девочек в пе­риод гормонального покоя и полового созрева­ния выполняют с той же целью, что и у взрослых женщин:

• в дополнение к гинекологическому исследо­ванию, чтобы подтвердить отсутствие патоло­гии (группа I/II);

• чтобы оценить изменения клеток и их ядер при
наличии воспалительного процесса (группа

II\III );

• для раннего выявления клеточной атипии (группа IIID/IVa или III);

• для диагностики рака (группа V).

С помощью цитологического исследования определяют степень пролиферации влагалищно­го эпителия. Оно позволяет выяснить, являются ли обнаруженные изменения следствием наруше­ния центральных механизмов регуляции или пе­риферического действия гормонов и соответствует ли цитологическая картина возрасту пациентки.

В раннем детском возрасте цитологическое исследование позволяет не только судить о гор­мональном фоне девочки, но и установить ис­тинное и ложное преждевременное созревание (рис. 1-36) и преждевременное увеличение раз­меров молочных желез (макромастия).

У девочек-подростков, у которых отмечается задержка менархе, атрофические изменения при цитологическом исследовании наряду с призна­ками инфантильности и высоким уровнем лютеи-низирующего и фолликулостимулирующего гор­монов (ЛГ и ФСГ) указывают на дисгенезию гонад.

Умеренно выраженная пролиферация влага­лищного эпителия у 16-летней девушки, обратив­шейся за консультацией по поводу первичной аменореи, свидетельствует о том, что менархе наступит, хотя и с запозданием, а также о воз­можной овариальной недостаточности.

При появлении менархе цитологическое ис­следование влагалищного мазка позволяет судить о гормональном балансе. Клеточный состав в за-

Рис. 1-36. Пап-мазок 3-летней девочки. При клиническом иссле­довании выявлена кистозная опухоль яичника и картина, харак­терная для преждевременного развития, III-IV степень пролифе­рации, смешанная микрофлора, лейкоциты, Окраска по Папаниколау. хЮОО (масляная иммерсия),

висимости от времени исследования отражает степень эстрогенной активности, фазу менстру­ального цикла (моно-, бифазный цикл), персис-тенцию фолликула.

Противопоказаний для цитологического иссле­дования влагалищного мазка, независимо от того, выполняется ли оно для исключения рака или с целью функциональной диагностики, не существует. Цитологическое исследование яв­ляется важной частью диагностического про­цесса в гинекологической практике.

Приготовление препарата для цитологического исследования

Методика приготовления препарата для цито­логического исследования проста и не требует много времени. Во время кольпоскопии или ос­мотра в зеркалах со слизистой оболочки подозри­тельного участка влагалища или влагалищной ча­сти шейки матки берут мазок с помощью ватного тампона. Клеточный материал наносят на пред­метное стекло (на котором указаны фамилия и инициалы пациентки), равномерно размазывают тонким слоем и сразу обрызгивают спреем с фик­сирующей жидкостью. Степень клеточной проли­ферации лучше оценить по мазкам, приготовлен­ным из материала, взятого с боковой стенки влагалища. Клеточный материал с подозритель­ных участков вульвы берут с помощью ватного тампона, смоченного в физиологическом раство­ре натрия хлорида. Окрашивают мазки по Папа-николау.

Оценка цитологических препаратов

Период новорожденности

Сочность девственной плевы и податливость влагалища, как уже было описано в разделе, по­священном кольпоскопии у новорожденных, объяс­няются высокой степенью пролиферации влагалищ­ного эпителия под влиянием перешедших через плаценту эстрогенных гормонов матери.

Сразу после рождения в клеточном составе пре­обладают промежуточные клетки с пузырьковид­ным ядром и цианофильной цитоплазмой, име­ются также единичные поверхностные клетки с пикнотичным ядром. В целом отмечается высо­кая степень чистоты влагалища (рис. 1-37 и 1-38).

Рис. 1-37. Цитологическое исследование влагалищного мазка у но­ворожденной в 1-й день жизни. Эпителий состоит из многих слоев, Видны промежуточные клетки, поверхностная клетка с пикнотичным ядром, Высокая степень чистоты влагалища, Окраска по Папанико-лау, хЮОО (масляная иммерсия),

Рис. 1-39. Цитологический препарат 4-летней девочки, Период гор­монального покоя. II класс по Папаниколау, Клеточный состав ха­рактерен для атрофии влагалищного эпителия, видны лейкоциты. Смешанная микрофлора. Окраска по Папаниколау, хЮОО (масля­ная иммерсия).

Рис. 1-38. Цитологическое исследование влагалищного мазка у но­ворожденной на 6-й день жизни, Поверхностные клетки отсутствуют. Отмечается складчатость промежуточных клеток как следствие уменьшения концентрации перешедших от матери эстрогенных гор­монов. Окраска по Папаниколау, хЮОО (масляная иммерсия).

Рис. 1-40. Цитологическое исследование соскоба, взятого с вульвы 6-летней девочки по поводу выраженного вульвита. Ill класс по Папани­колау, Видны неороговевшие клетки из средних слоев плоского эпи­телия с умеренно увеличенным ядром, глыбки кератина, паракератоз и дискератоз со значительной вариабельностью формы и размеров клеток. Окраска по Папаниколау, х1ООО (масляная иммерсия).

Рис. 1-41 Цитологический препарат 7-летней девочки. Период гор­монального покоя. Клинически у пациентки отмечались рецидиви­рующие бели (анаэробная микрофлора). II-IV класс по Папанико-лау, Отмечаются выраженная в различной степени воспалительная пролиферация, атрофия влагалищного эпителия с увеличением кле­точных ядер, бледные, бесструктурные ядра, гранулоциты, Окрас­ка по Папаниколау хЮОО (масляная иммерсия).

Период гормонального покоя

Клеточный состав представлен почти исклю­чительно парабазальными клетками, часто обна­руживают бактерии и лейкоциты (рис. 1-39—1-41). При склерозирующем лишае для своевременного выявления выраженных воспалительных или дис-пластических изменений ядер необходимо конт­рольное исследование каждые 3 мес.

Препубертатный и пубертатный период

По мере взросления девочки и усиления функ­ции яичников количество парабазальных клеток в мазке уменьшается. Они заменяются промежуточ­ными, а перед наступлением менархе появляются также поверхностные клетки. Присутствие бога­тых гликогеном промежуточных клеток способ­ствует размножению палочки Дедерлейна, являю­щейся разновидностью молочнокислых бактерий (рис. 1-42). Палочки Дедерлейна образуют молоч­ную кислоту и создают кислую среду, присущую влагалищному секрету в норме. Они растворяют

Рис. 1-42. Цитологическое исследование влагалищного мазка девочки в период полового созревания, Эпителий состоит из мно­гих слоев. III-IV степень пролиферации. Видны палочки Дедерлей­на, отек отдельных ядер, единичные лейкоциты, Окраска по Па­паниколау, хЮОО (масляная иммерсия).

цитоплазму промежуточных клеток, поэтому в мазках часто обнаруживают их ядра (так называе­мый бактериальный цитолиз, или Дедерлейн-ци-толиз). Палочки Дедерлейна обусловливают физиологические бели в препубертатном и пубер­татном периоде. Эти палочки легко обнаружива­ют при фазово-контрастной микроскопии при оценке степени чистоты влагалища. Для приго­товления препарата наносят небольшое количе­ство влагалищного секрета на предметное стекло, на котором находится капля физиологического раствора натрия хлорида, закрывают покровным стеклом и приступают к исследованию под мик­роскопом.

Цитологическая диагностика является важной частью гинекологического исследования не только взрослых женщин, но также и девочек и подростков. Она занимает ключевое поло­жение среди других методов диагностики, применяемых как для раннего выявления рака у юных пациенток, так и для оценки состоя­ния их развития.

Литература

Anthuber С, Wachter I., Brake I. Lichen sclerosus et atrophicus vulvae. Inzidenz und klinische Bedeutung entz-undlicher und dysplastischer Plattenepithelveranderungen. Presented at the V. European Congress of Federation for Children and Adolescent Gynecology. — Dresden, 1990, Sept. 17-19.

Bernaschek G., Lubec G., Schaller A. Sonographische Untersuchungen uber das Wachstum von Uterus und Ova-rien zwischen dem 1. bis 14. Lebensjahr // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1984. - Bd 44. - S. 707-730.

Boschann H.-W. Gynakologische Zytodiagnostikfur Klinik und Praxis. - Berlin; N.Y.: de Gruyter, 1973. - S. 80-87.

Bundscherer F. Weibliches Genitale // Die Ultraschal-luntersuchung des Kindes / Peters H., Deeg K.-.H, Weit-zel D. - Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 245-253.

Esser Mittag J. Hygiene und Sexualaufklarung junger Madchen // Monatsschr. Kinderheilkd. - 1987. - Bd 135. -S. 469-473.

Krone S., Wisser J., Anthuber C. Sonographische Diag-nostik in der Kinder- und Jungendgynakologie // Arch. Gynecol. - 1989. - Bd 245. - S. 1-4.

Huber A. Untersuchungsmethoden // Praxis der Gyna-kologie im Kinder- und Jugendalter / Huber A., Hiersche H.-D. - Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1987. - S. 31-48.

Sommer B. Padiatrische Ultraschalldiagnostik in der Praxis. Weibliches Genitale. — Berlin; N.Y.: de Gruyter, 1991. - S. 165-182.

Terruhn V. Die Ektopie in der Neugeborenenperiode // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1979. - Bd 39. - S. 568-573.

Terruhn V. Untersuchungsmethoden // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H, Terrahn V. — Berlin; Heidel­berg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 5-19.

Wachter I. Die kindergynakologische Sprechstunde. Praktische Hinweise zur Durchfuhrung der gynakologis-chen Untersuchung im Kindes- und Jugendalter// Fortschr. Med. - 1986. - Bd 104. - S. 489-491.

Wachter I. Organisation einer jugendgynakologischen Sprechstunde // TW Gynakologie. — 1996a. — Bd 9. — S. 205-206.

Wachter I. Instrumentarium einer jugendgynakologis­chen Praxis // Ibid. - 1996b. - Bd 9. - S. 282-283.

Wachter I. Der normale Genitalbefund in der Pubertat // Ibid. - 1996c. - Bd 9. - S. 356-357.

Wachter I. Der abnorme Genitalbefund in der Pubertat // Ibid. - 1996d. - Bd 9. - S. 421-422.

Wachter I. Genitale Fehlbildungen // Ibid. — 1996e. — Bd. 9. - S. 597-600.

Wachter I. Therapieerfolg mil der lokalen Applikation von Estriolsalbe bei der Behandlung der kindlichen Vul­vovaginitis // Monatsschr. Kinderheilkd. — 1997. — Bd 145. - S. 266-268.

Wachter I. Diagnostik und Therapie in der Kindergy-nakologie // Korasion 4-Gyne. - 2000. - Bd 11. - S. 42-43.

Wachter I., Geipier U., Bader A. Untersuchungen zur peripartalen Ubertragung von HPV bei neugeborenen Mad­chen // Geburtshilfe Frauenheilkd. — 2000. — Suppl. 60. Jahrg, 01.12.04. - S. 193.

Weitzel D., Dinkel E., Dittrich M., Peters H. Padiatrische Ultraschalldiagnostik. Weibliches Genitale. — Berlin; Heidel­berg; N.Y.; Tokio: Springer, 1984. - S. 213-218.

Ультразвуковое исследо половых органов девочек

2.1. Введение

Обстоятельное обследование девочек с гине­кологическими заболеваниями без ультразвуко­вой диагностики трудно представить. Будучи неинвазивным и безболезненным методом иссле­дования, УЗИ позволяет решить многие диагно­стические проблемы.

Безопасность метода, простота подготовки пациенток к исследованию, воспроизводимость результатов и необременительность упрощают повторное исследование. Это дает возможность применять УЗИ для наблюдения пациенток в динамике и оценки эффективности лечения.

При назначении УЗИ можно проявить значи­тельную гибкость. Так, у тревожных детей вмес­то небезопасного пальцевого ректального иссле­дования можно сначала выполнить УЗИ. Однако УЗИ не может заменить осмотра гениталий и кольпоскопию.

УЗИ является обязательным при:

• объемных образованиях;

• нарушениях развития ребенка и при половой дисфункции;

• подозрении на аномалии развития.

Боли в животе также являются основанием для УЗИ.

Метод непригоден для исключения инородных тел влагалища, для этого выполняют кольпоско­пию.

2.2. Техника исследования

Небольшая толщина брюшной стенки у де­вочек облегчает трансабдоминальное УЗИ. В на­стоящее время применяют секторальные скане­ры с универсальным ультразвуковым датчиком, работающим с частотой 5 мГц, который имеет небольшую площадь соприкосновения и может быть наклонен под разными углами. Это позво­ляет проводить УЗИ малого таза во всех направ­лениях.

Исследование проводят в положении пациен­тки лежа на спине так, чтобы она могла наблю­дать за ходом исследования на мониторе.

Для успешного исследования важно, чтобы мочевой пузырь был полным и прикрывал матку, а содержащие газ петли кишок переместились из малого таза в нижние отделы живота, открывая матку и придатки (рис. 2-1). Однако переполнен­ный мочевой пузырь может вызвать болезненные ощущения у девочки и сделать УЗИ невозмож­ным. Кроме того, при этом яичники перемеща­ются из малого таза, что искажает ультразвуко­вое изображение матки.

Понятно, что достичь оптимального наполне­ния мочевого пузыря у маленьких детей затруд­нительно. Для этого следует лишь набраться тер­пения и выждать какое-то время после того, как ребенок выпьет жидкость, проверяя степень на­полнения мочевого пузыря каждые 15 мин. Для

Рис. 2-1. При полном мочевом пузыре за его задней стенкой уда­ется визуализировать матку, которая на продольном срезе име­ет вид вытянутого образования с низкой эхогенностью, перехо­дящего в трехслойную структуру влагалища, а на поперечном срезе живота имеет вид овального образования с низкой эхоген­ностью,

предупреждения рефлекторного опорожнения мочевого пузыря контактный гель согревают.

Иногда при эластичной девственной плеве в период полового созревания и в более старшем возрасте выполняют вагинальное УЗИ с помо­щью тонкого датчика. Преимуществом этого ме­тода является то, что благодаря большей четкос­ти изображения и близости датчика к органам малого таза он позволяет лучше разглядеть изме­нения придатков, эндометрия и прямокишечно-маточного углубления.

Ректальное УЗИ с помощью ректального или вагинального датчика после необходимых объяс­нений хорошо переносится девочками и дает ре­зультаты, сравнимые по информативности с ре­зультатами вагинального УЗИ.

2,3. Нормальная анатомия

Знание нормальной анатомии, а также возрас­тных изменений органов малого таза, особенно в период полового созревания, необходимо для рас­познавания патологических изменений этих орга­нов.

Проводящей структурой в малом тазу для ис­следования расположенных в нем органов являет­ся полный мочевой пузырь. За его задней стенкой на продольном срезе во всех возрастных периодах легко визуализируется матка и влагалище. В норме матка расположена по срединной линии, однако иногда она бывает смещена в сторону, особенно при увеличении размеров придатков. В отличие от матки, которую можно обнаружить всегда, яични­ки, особенно в период гормонального покоя, при УЗИ иногда не удается визуализировать.

На сонограммах матка в зависимости от ста­дии развития имеет трубчатую, каплевидную или грушевидную форму (рис. 2-2 и 2-3) и образует вдавление на задней стенке мочевого пузыря, ко­торое видно как на продольных, так и на попе­речных срезах. Миометрий является тонкой гомо­генной структурой с низкой эхогенностью. На сагиттальных срезах эндометрий имеет вид свет­лой эхогенной линии, которая переходит каудаль-нее во влагалище.

Влагалище имеет вид трехслойного образова­ния. Передний и задний слои имеют низкую эхо-генность, между ними располагается эхогенная полоса, представляющая собой просвет влагали­ща (так называемое воздушное эхо влагалища). Матка в норме отклонена вентрально относитель­но влагалища (рис. 2-4).

Рис. 2-2. Схематическое изображение матки на продольных сонограммах плода и девочек разного возраста.

Рис. 2-3. Размер матки, а - относительно крупные размеры матки новорожденной с преобладанием шейки (стрелки); б - серпо­видная матка в период гормонального покоя; в - грушевидная матка к моменту наступления менархе,

Матка

Размер и форма матки варьируют в зависимо­сти от возраста и стадии развития (рис. 2-5).

Матка плода начинает расти в поздние сроки бе­ременности под влиянием материнских гормонов.

В первые недели жизни матка представляет со­бой легко идентифицируемое образование дли­ной от 3 до 5 см. Шейка более толстая (передне-задний размер 15 мм) и длинная, чем тело матки (переднезадний размер 9 мм). Под действием плацентарных эстрогенов эндометрий пролифе-рирует и на сонограммах имеет вид четкой гипе-

Рис. 2-4. Типичное трехслойное изображение влагалища на со-нограмме, примыкающее к задней стенке мочевого пузыря, Шей­ка и тело матки (на рисунке расположены слева) отклонены вен-трально.

Рис. 2-5. Средняя длина матки и среднее квадратичное отклоне­ние у девочек разного возраста (по Пельцеру, 1990).

рэхогенной линии в центральной части матки. У 30% новорожденных можно видеть также щеле-видное пространство, по которому вытекает кровь. Можно различить границу внутренней трети ми-ометрия как проявление маточного кровотечения (рис. 2-6).

После уменьшения уровня эстрогенов наступа­ет период гормонального покоя. Размер матки умень­шается, ее длина составляет лишь 20—35 мм, тол­щина — 5—10 мм. Соотношение размеров тела матки и ее шейки равно 1:1, матка имеет трубчатую или

Рис. 2-6. Сонограмма (продольный срез) девочки на 8-й день после рождения с клинической картиной маточного кровотече­ния и нагрубания молочных желез, Видны полный мочевой пузырь, матка (47 мм), массивная шейка, отчетливо дифференцируется эндометрий.

Рис. 2-7. Сонограмма девочки 5 лет 6 мес, Период гормонально­го покоя, Матка на продольном срезе имеет серповидную фор­му, эндометрий не дифференцируется; длина матки 36 мм, пере-днезадний размер 8 мм, поперечный размер 17 мм.

Рис. 2-8. Сонограмма девочки 6 лет 3 мес, Период гормонально­го покоя, На продольном срезе матка имеет цилиндрическую форму, эндометрий имеет вид полоски (стрелка); длина матки 35 мм, переднезадний размер 10 мм, поперечный размер 21 мм,

Рис. 2-9. Сонограмма девочки 14 лет 9 мес, ВЗ-4, Р4, МО, Продоль­ный срез через зрелую матку: толщина эндометрия 4 мм, длина матки 54 мм, переднезадний размер 29 мм, поперечный размер 37 мм. Картина, предшествующая наступлению менархе, даль­нейшее обследование не требуется.

серповидную форму. Эндометрий на сонограммах в норме не дифференцируется (рис. 2-7 и 2-8). Рост матки до 7-го года жизни незначительный, однако, начиная с этого возраста, матка неуклонно растет в основном за счет тела. Вследствие наступающей эстрогенизации на сонограммах начинает диффе­ренцироваться эндометрий.

С наступлением периода полового созревания матка с придатками опускается глубже в малый таз. Дно матки удлиняется, становится плотнее, и матка принимает типичную грушевидную фор­му. Зрелая матка имеет длину 50—80 мм, передне-задний размер 30 мм и поперечный размер 35 мм (рис. 2-9). Менструации появляются обычно по достижении маткой длины 55 мм и объема поло­сти 15 мл.

Яичники

В отличие от матки яичники в период гормо­нального покоя не всегда удается визуализировать. Это объясняется тем, что они имеют небольшие размеры, низкую эхогенность и подвижны. В детс­ком возрасте и в период полового созревания про­исходит значительный рост яичников и их струк­турная перестройка, что позволяет судить о развитии девочки и выявить патологию (рис. 2-10).

К моменту рождения яичники в норме опус­каются из верхних отделов живота в малый таз, располагаясь латеральнее матки на стенке мало­го таза на уровне верхнего края широких связок матки. Однако яичники могут иметь и иное рас-

Рис. 2-10. Средний объем яичников и среднее квадратичное от­клонение (SD) в зависимости от возраста (по Пелыдеру, 1990),

положение — от нижних полюсов почек до пря­мокишечно-маточного углубления.

Значительная вариабельность положения яич­ников не позволяет выделить референтную плос­кость для оптимальной их визуализации. Анатоми­ческими структурами, связанными с яичниками и характеризующимися постоянством, являются яич­никовые вены и артерии, которые, направляясь от стенок малого таза в толще подвешивающей, или воронкотазовой, связки, достигают яичников. Лег­че идентифицируется пульсирующая на глаз внут­ренняя подвздошная артерия, которая часто видна в одной плоскости с яичником каудальнее и дор-сальнее его. Сами сосуды идентифицируют по их отношению к отдельным мышечным группам, рас­положенным на стенках таза. По направлению сна­ружи внутрь последовательно визуализируются под-вздошно-поясничная мышца (плотное гомогенное образование с низкой эхогенностью) и меньшая по размерам внутренняя запирательная. Внутренняя подвздошная артерия расположена медиальнее пос­ледней, а наружная подвздошная артерия — меди­альнее подвздошно-поясничной.

Для обнаружения яичников необходимо знать также следующее:

Место расположения яичника («ниша» яични­ка) ограничено вентрально мочевым пузырем, медиально маткой, латерально внутренней за-пирательной мышцей и дорсально внутренни­ми подвздошными сосудами (рис. 2-11).

Размеры яичников выражают через их объем, который рассчитывают по простой формуле для объема эллипсоида [V= '/₂ (длина х ширина х тол­щина)]. У новорожденных девочек объем яични­ка в среднем равен 0,4 мл и к 7 годам постепенно удваивается. Начиная с этого возраста происхо­дит их быстрый рост. В постпубертатном перио­де объем яичника составляет 3—5 мл.

На сонограммах яичники в целом имеют низ­кую эхогенность и в зависимости от гормональ­ной активности гомогенную (отсутствие фолли­кулов) или кистозно-солидную структуру (рост примордиальных фолликулов или циклический рост фолликула).

В период новорожденности яичники благода­ря их мелкокистозной структуре легче распознать, чем в период гормонального покоя, когда они имеют гомогенную структуру (рис. 2-12).

В препубертатном периоде яичники вновь утра­чивают гомогенность, на сонограммах они имеют поликистозный вид; на рис. 2-13 в яичнике по мень­шей мере 6 мелких кист диаметром не менее 4 мм.

Рис. 2-11, а и б. «Ниша» яичника ограничена вентрально мочевым пузырем, медиально маткой, латерально внутренней запиратель-ной мышцей, дорсально внутренними подвздошными сосудами.

Рис. 2-12. Сонограмма 6-недельной девочки, полученная при трансабдоминальном УЗИ. Виден правый яичник с многочислен­ными фолликулами, диаметр одного из фолликулов равен 9 мм.

Рис. 2-14. Сонограмма, полученная при ректальном УЗИ. Видны оба яичника, а - левый яичник; б - правый яичник, содержащий фолликул размером 11 х 14 мм.

В пубертатном периоде яичники опускаются глуб­же в малый таз и визуализируются латеральнее и дорсальнее матки. Они содержат многочисленные

Рис. 2-13. Сонограмма девочки 9 лет 1 мес (В1, Р1, МО), получен­ная при трансабдоминальном УЗИ, В яичниках, объем которых составляет 3 мл, видны многочисленные кисты.

кисты, которые отражают происходящие в них цик­лические процессы, поэтому объем яичников силь­но варьирует. Зрелый фолликул (граафов пузырек) достигает в диаметре 17—29 мм (рис. 2-14). После овуляции на сонограммах отмечается картина кол-лабирования фолликула, для которой характерны внезапное уменьшение его размера, появление до­полнительных тонких эхосигналов и складчатости стенки. В прямокишечно-маточном углублении при этом обнаруживают свободную жидкость.

2.4. Нарушение развития

и функциональные расстройства

Нарушения развития в виде раннего полового созревания или его задержки, а также эндокрин­ные расстройства требуют проведения УЗИ для оценки морфологической основы этих наруше­ний. Хотя под первичной аменореей понимают отсутствие менархе до 15-летнего возраста, УЗИ при задержке признаков полового созревания следует выполнить уже в возрасте 12—14 лет.

Цель УЗИ заключается в том, чтобы выяснить, способны ли внутренние половые органы де­вочки к дальнейшему развитию.

Дисгенезия гонад

Наиболее частым проявлением дисгенезии гонад является синдром Ульриха—Тернера (рис. 2-15). Наряду с чистым 45,X кариотипом известен также мозаицизм, включающий Y-хромосому.

При синдроме Ульриха—Тернера матка гипоп-лазирована, имеет инфантильные пропорции, но под влиянием эстрогенов может полностью вос­становить свою функцию. Яичники могут иметь вид соединительнотканных тяжей (Streak-Gona-den), которые при гистологическом исследовании состоят из фиброзной стромы и не содержат при-мордиальных фолликулов, поэтому при УЗИ яич­ники не визуализируются. При мозаицизме иног­да наблюдаются нормально развитые внутренние половые органы или переходные их формы. У па­циенток с мозаицизмом XY/X отмечается повы­шенный риск гонадобластом, поэтому они нуж­даются в наблюдении и периодическом УЗИ.

Сказанное в равной мере справедливо также для синдрома Суайера, представляющего собой дисгенезию гонад с XY кариотипом. Внутренние половые органы у пациенток с синдромом Суай­ера и Ульриха—Тернера сонографически не от­личаются.

Гипогонадизм

Помимо хромосомных аномалий, существует ряд болезней, проявляющихся гипогонадизмом (рис. 2-16—2-21). К ним относятся:

• эндокринные заболевания (например, врож­денный гипотиреоз или гипоплазия корково­го вещества надпочечников);

• новообразования;

• хроническая почечная недостаточность;

• психогенные заболевания, например нервная анорексия (anorexia nervosa).

Рис. 2-15. Сонограмма девочки 11 лет 4 мес (В1, МО, мозаицизм Тернера), полученная при трансабдоминальном УЗИ. Внутренние половые органы инфантильны, левый яичник имеет мелкокистоз-ную структуру и объем 1,1 мл,

В отличие от дисгенезии гонад при этих забо­леваниях УЗИ позволяет идентифицировать ткань яичников, которые, однако, из-за гормональной недостаточности недоразвиты.

Задержку полового развития в смысле позднего наступления периода полового созревания мож­но отдифференцировать от более тяжелых нару­шений по наличию внутренних половых органов, развитых соответственно возрасту пациентки.

Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (синдром ПКЯ, рис. 2-22—2-25), помимо нарушения цик­лических процессов в яичнике, характеризуется

Рис. 2-16. Отсутствие полового созревания у девочки 16 лет, кото­рой в возрасте 10 лет была проведена лучевая и полихимиотера­пия по поводу рабдомиосаркомы правого плеча, о - на продоль­ной сонограмме видна гипоплазированная матка, имеющая длину 36 мм, переднезадний размер 11 мм и поперечный размер 15 мм (стрелки); б- поперечная сонограмма: гипоплазирован-ный правый яичник размером 14x6x8 мм, имеющий гомогенную структуру.

Рис. 2-17, а и б. Овариальная недостаточность у девушки 20 лет с анемией Фанкони, развившаяся после облучения всего тела и транс­плантации костного мозга, Сонограмма, полученная при трансаб­доминальном УЗИ: оба яичника гипоплазировоны, рост фолликулов отсутствует (стрелки),

Рис. 2-19. Первичная гипоталамическая аменорея у девушки 17 лет с тяжелой формой конституциональной задержки полового развития. Отсутствие эстрогенов и гестагенов, «костный» возраст 13,6 года, о -трансабдоминальная сонограмма: матка гипоплазирована, имеет длину 40 мм, переднезадний размер 12 мм, поперечный размер 18 мм, визуализируется эндометрий в виде полоски; 6- гипоплазированныи левый яичник размером 22 х 15 х 17 мм и объемом 2,4 мл (стрелки).

Рис, 2-18. Гипогонадотропный гипогонадизм у девушки 18 лет. На фоне заместительной циклической терапии отмечаются регулярные мен­струации. Трансабдоминальная сонограмма: длина матки 62 мм, переднезадний размер 18 мм, поперечный размер 27 мм, толщина эндометрия 2,5 мм.

Рис. 2-20. Состояние после правосторонней аднексэктомии по по­воду дермоидной кистомы у девочки 13 лет, страдающей сахарным диабетом, Трансабдоминальная сонограмма: левый яичник (стрел­ки) размером 33x15x17 мм и объемом 4,4 мл содержит мелкие фол­ликулы,

Рис. 2-21 Сонограмма той же пациентки, что и на рис, 2-20, полу­ченная в возрасте 17 лет 6 мес, Клинически отмечается нервная анорексия (масса тела 45,1 кг, рост 174 см) и вторичная амено­рея, На трансабдоминальной сонограмме левый яичник разме­ром 20x15x16 мм и объемом 2,2 мл не содержит фолликулов.

Рис. 2-22. Вторичная аменорея у девочки 14 лет 7 мес. На трансаб­доминальной сонограмме виден увеличенный в размерах пра­вый яичник (40x23x18 мм, объем 8,7 мл) с эхоплотной стромой и многочисленными фолликулами на периферии,

Рис. 2-23. Олигоменорея через 1 год после наступления менар­хе у девочки 15 лет. На трансабдоминальной сонограмме яични­ки содержат множество фолликулов, объем левого яичника 9,4 мл, правого - 4,4 мл.

Рис. 2-24. Сонограмма той же пациентки, что и на рис. 2-23, полу­ченная в возрасте 17 лет: яичники увеличены (стрелки), имеют го­могенную структуру и содержат крошечные фолликулы. Клиничес­ки отмечается олигоменорея.

Рис. 2-25. Сонограмма той же пациентки, что и на рис 2-23, полученная в 18 лет при вагинальном УЗИ. Яичники увеличены, содержат мелкие фолликулы примерно одинакового размера (7 мм), а - левый яичник (объем 12,5 мл); б - правый яичник (объем 16 мл),

Рис. 2-26. Преждевременное половое развитие у девочки 7 лет 10 мес (ВЗ, А1, Р2, МО), которую в возрасте с 3 до 7 лет лечили аналогом гонадолиберина (лечение было прекращено из-за недостаточной приверженности пациентки схеме лечения). На трансабдоминальной сонограмме увеличенная матка (длина 56 мм, переднезадний размер 14 мм, поперечный размер 23 мм), эндометрий прослеживается в виде полоски.

также первичной аменореей. Кроме известных клинических симптомов [гирсутизм, ожирение, высокий уровень ЛГ, низкий уровень ФСГ и вы­сокое отношение ЛГ/ФСГ, уровень тестостерона более 0,5 нг/мл, уровень дегидроэпиандростеро-на сульфата (ДГЭАС) более 3,4 мкг/мл], отмеча­ется увеличение обоих яичников.

На сонограммах яичники имеют округлую или овальную форму и содержат многочисленные мелкие фолликулы диаметром 5—8 мм, располо­женные на периферии. Одиночных крупных фол­ликулов, которые отражают нормальные цикли­ческие процессы, в яичниках нет.

К другим симптомам ПКЯ относятся также утол­щение белочной оболочки и фиброз theca interna.

В типичных случаях при увеличении объема стромы яичника отмечается феномен спиц.

Преждевременное половое развитие

Половое развитие считают преждевременным, когда у девочки в возрасте до 8 лет появляется один вторичный половой признак или более или менар­хе наступает до 9-летнего возраста (рис. 2-26—2-31, см. также гл. 4).

Различают три основные формы преждевре­менного полового развития:

• центральная, или гипоталамическая, форма (гонадолиберинзависимая), обусловленная ак­тивацией оси гипоталамус—гипофиз^-яичники;

• периферическая (гонадолибериннезависимая) форма, или ложное преждевременное половое

Рис. 2-27. Гиперменорея у девочки 9 лет 2 мес. Менархе в 8 лет 8 мес. На трансабдоминальной сонограмме матка «взрослых» размеров, эндометрий умеренно выражен.

Рис. 2-28. Трансабдоминальная сонограмма той же пациентки, что и на рис, 2-27, полученная через 1 год после лечения аналогом го­надолиберина, которое привело к прекращению кровотечения, Отмечается уменьшение размера матки (длина 42 мм, передне-задний размер 13 мм, поперечный размер 27 мм), соотношение размеров тела и шейки равно 1:1, эндометрий прослеживается в виде полоски.

Рис. 2-29. Телархе у девочки 6 лет, В2-3, На трансабдоминальной сонограмме матка «взрослых» размеров (длина 49 мм, передне-задний размер 19 мм, поперечный размер 23 мм).

Рис. 2-30. Трансабдоминальная сонограмма той же пациентки, что и на рис. 2-29, после наблюдения в течение 3 мес, Матка уменьшилась в размерах (длина 35 мм, переднезадний размер 8 мм, поперечный размер 21 мм, эндометрий имеет вид тонкой полоски).

Рис. 2-31 Трансабдоминальная сонограмма той же пациентки, что и на рис. 2-29 и 2-30 (возраст 6 лет 6 мес). Матка имеет серпо­видную форму, отмечается дальнейшее уменьшение ее разме­ров (длина матки 29 мм, переднезадний размер 8 мм, попереч­ный размер 18 мм).

созревание. Причиной ее отчасти являются гормонально-активные опухоли яичников или коркового вещества надпочечников, которые, однако, встречаются редко. Это гранулезокле-точная и гранулезотекаклеточная опухоли, гер-миногенные опухоли, гонадобластомы. Одна­ко у детей наблюдаются также эстрогенпроду-цирующие кисты яичников; • парциальная форма, при которой появляются лишь отдельные симптомы преждевременно­го полового созревания, например телархе, пубархе, реже маточные кровотечения. УЗИ позволяет оценить размеры и форму мат­ки, а также особенности внутренней структуры и

размеры яичников и получить представление о степени выраженности преждевременного поло­вого созревания и его этиологии.

При высоком уровне эстрогенов в крови отме­чается увеличение матки и пролиферация эндо­метрия. В отличие от этих изменений при изоли­рованном преждевременном телархе матка имеет небольшие размеры, соответствующие возрасту пациентки. В яичниках обнаруживают характер­ные для действия гонадотропных гормонов изме­нения, в частности поликистозную структуру (бо­лее 6 фолликулов, размер которых превышает 4 мм). Объем яичника превышает 3 мл.

Гормонально-активные опухоли яичников, а также кисты, которые могут достигать значитель­ных размеров, обычно имеют одностороннюю локализацию.

Лечение преждевременного полового развития следует проводить под контролем УЗИ. Соногра­фический контроль необходим также при парци­альной форме преждевременного полового созре­вания, при которой вначале лечение не требуется.

Нарушение менструального цикла

Дисфункциональное кровотечение в период полового созревания (рис. 2-32 и 2-33) может принять угрожающий характер.

При УЗИ у таких пациенток иногда выявляют персистенцию фолликула. Выбор гормональной терапии у них зависит от состояния эндометрия, в частности, имеется ли его атрофия или, наобо­рот, гипертрофия.

Рис. 2-32. Ювенильная менометроррагия у девушки 16 лет 5 мес. На трансвагинальной сонограмме длина матки 76 мм, передне-задний размер 37 мм, поперечный размер 52 мм, толщина эндо­метрия 7,8 мм (стрелки).

Рис. 2-33, о-в. Гиперплазия эндометрия и ювенильные кровотече­ния у девочки 11 лет 6 мес, На трансабдоминальной сонограмме видна матка нормальных размеров с хорошо выраженным эндо­метрием (7 мм), в правом яичнике видны киста и тонкие рассеян­ные эхосигналы, яичник имеет размер 45x34x47 мм.

2.5. Нарушение закладки и аномалии развития

При подозрении на аномалию развития внут­ренних половых органов следует обязательно вы­полнить УЗИ. Оно позволяет получить представ-

ление об их анатомии, а иногда и функции. Осо­бенно эффективно УЗИ в тех случаях, когда не­обходимо выяснить, есть ли у девочки матка и влагалище или они отсутствуют. У новорожден­ных с неясным полом или промежуточным ти­пом наружных половых органов УЗИ может по­мочь определить истинный пол ребенка. УЗИ внутренних половых органов показано также у детей с пороками развития желудочно-кишечно­го тракта (ЖКТ) и мочевых путей, так как эти пороки нередко сочетаются с аномалиями поло­вых путей.

Синдром МРКХ

При синдроме МРКХ полностью отсутствуют матка и влагалище. Большинство девочек с этим синдромом впервые обращаются к врачу в связи с первичной аменореей, при этом какие-либо дру­гие видимые признаки нарушения полового созре­вания у них обычно отсутствуют. При клиничес­ком обследовании у них не удается прозондировать влагалище.

При УЗИ отмечается отсутствие матки и вла­галища. На поперечных сонограммах часто над пограничной линией визуализируются яичники, имеющие нормальные размеры и структуру. Иног­да по срединной линии удается выявить гипоэ-хогенное образование, представляющее собой рудиментарную матку (рис. 2-34 и 2-35). Если связь между зачатками матки отсутствует, то вбли­зи срединной линии можно видеть два рудимен­та матки, иногда имеющие эндометрий, который может стать причиной гематометры.

Периодические боли внизу живота у таких пациенток требуют выполнения лапароскопии (рис. 2-36 и 2-37). Однако при бессимптомном течении аномалии это исследование не нужно.

В 40% случаев наблюдаются аномалии разви­тия почек (тазовая дистопия, эктопия или агене-зия почки), в том числе удвоение почки. У 12% пациенток синдром МРКХ сочетается с анома­лиями развития скелета (в основном пояснично-крестцового отдела позвоночника и ребер).

Тестикулярная феминизация (синдром отсутствия чувствительности к андрогенам)

Матка отсутствует также у пациенток с тести-кулярной феминизацией (рис. 2-38). В основе заболевания лежит резистентность тканей к анд-

Рис. 2-34. Первичная аменорея у пациентки 16 лет 11 мес с нор­мальным развитием вторичных половых признаков, Вместо влага­лища отмечается ямка глубиной 2 см. На трансабдоминальной сонограмме (продольный срез) видно небольшое образование с низкой эхогенностью, представляющее собой рудиментарный зачаток матки, Диагноз: синдром МРКХ.

рогенам. Характерны генотип 46,XY и женский фенотип, в типичных случаях вторичное оволо­сение отсутствует.

Пациенты имеют функционирующие яички, которые могут располагаться в брюшной полос­ти, паховом канале или в больших половых гу­бах, их можно выявить также при УЗИ.

Влагалище укорочено и заканчивается слепо.

Удвоение матки и влагалища

Причиной удвоения матки и влагалища явля­ется нарушение слияния мюллеровых протоков в эмбриональном периоде (рис. 2-39). Возможны несколько вариантов удвоения в зависимости от того, полностью или частично нарушено слия­ние мюллеровых протоков (рис. 2-40—2-42). Край­ним вариантом порока является uterus didelphys, для которого характерно удвоение влагалища, шейки и матки. При наиболее легкой форме uterus arcuatus отмечается лишь пупкообразное втяже-ние на дне матки, указывающее на место слия­ния мюллеровых протоков.

При симметричной форме удвоения не про­исходит нарушения оттока менструальной крови и влагалищного секрета, поэтому аномалия обыч­но не проявляется клинически и обнаруживается лишь при обращении по поводу бесплодия или в период беременности либо при родах.

При УЗИ в зависимости от типа порока обна­руживают два тела матки или уширенное дно матки, удвоенную расширенную тень эндомет­рия, а иногда также разделенное влагалище.

Рис. 2-35. Первичная аменорея у девушки 17 лет 5 мес с синдро­мом МРКХ, Клинически отмечается нормальное развитие вторичных половых признаков, боли отсутствуют, На трансабдоминальной со­нограмме (продольный срез) видно образование размером 32x17 мм с низкой эхогенностью, отчетливо прослеживается эндометрий, Диагноз: синдром МРКХ,

Рис. 2-36. Рецидивирующие боли внизу живота у пациентки 20 лет с синдромом МРКХ, Нормальное влагалище после дилатации. Трансвагинальная сонограмма: рудиментарный рог матки спра­ва с эхосигналами от эндометрия (2,4 мм),

У девочек с удвоением матки часто наблюда­ются пороки развития почек, поэтому им всегда следует выполнять УЗИ почек.

Асимметричное удвоение матки наблюдается в тех случаях, когда один из мюллеровых протоков ос­тается недоразвитым, что приводит к формирова­нию однорогой матки с вторым рудиментарным рогом (рис. 2-43 и 2-44). Если в таком рудимен­тарном роге сохраняется эндометрий, может раз­виться гематометра (рис. 2-45). У таких пациен­ток отмечается выраженная первичная дисменорея или пальпируемое объемное образование в малом тазу, что является показанием к выполнению УЗИ.

Рис. 2-37. Диагностическая пельвископия у той же пациентки, что и на рис 2-36, о - на правой боковой стенке таза видно тело матки длиной 4 см с отходящей от нее тонкой маточной трубой, заканчи­вающейся воронкой с фимбриями. Проба с метиленовым синим положительная. Терапия гестагенами для подавления пролифера­ции эндометрия; б - палец исследующего, введенный во влагали­ще; в - вытекание метиленового синего из маточной трубы.

Рис. 2-38. Тестикулярная феминизация у девочки 16 лет. Отмеча­ются первичная аменорея, характерный внешний вид (В4, А1, Р1, МО), генотип 46.XY, о - абдоминальная сонограмма: в правом ниж­нем отделе живота визуализируется кистозно-солидное образо­вание округлой формы с четкими границами, которое при даль­нейшем исследовании оказалось расположенным в брюшной полости яичком (стрелка); б - пельвископическая операция: уда­ление яичка, расположенного в брюшной полости, Гистологичес­кое исследование выявило трубчатую аденому яичка.

На сонограммах в зависимости от степени вы­раженности изменений в области матки обнару­живают расширенную полость, которая имеет ров­ные контуры и низкую эхогенность. При прове­дении дифференциальной диагностики следует исключить кисту яичника на соответствующей стороне.

Врожденное заращение влагалища

Врожденное заращение влагалища (рис. 2-46) диагностируют либо в период новорожденности,

Рис. 2-39. Аномалии слияния мюллеро-вых протоков, а - uterus didelphys; 6 -uterus bicornis completus; в - uterus bicornis incompletus; г - uterus arcuatus; д - uterus septus completus; e - uterus septus incompletus.

либо после наступления менархе. Застой секрета или крови во влагалище может привести к обра­зованию муко- или гематокольпоса. Если при этом расширяется и полость матки, то говорят о гидрометро- или гематометрокольпосе.

Заращение влагалища может быть обусловле­но атрезией влагалища, выраженным стенозом вла­галища или поперечной перегородкой в нем. У па­циенток с этими аномалиями часто выявляют сопутствующие пороки развития, особенно по­роки других отделов мочеполовой системы и ЖКТ, в частности свищи, удвоение матки, раз­личные проявления персистирующего урогени-тального синуса, агенезию почки, атрезию пи-

Рис. 2-40, Uterus didelphys у девушки 18 лет, Видна продольная перегородка влагалища, о - на продольном срезе визуализиру­ются две матки больших размеров; б - трансабдоминальная со-нограмма: поперечный срез через тело обеих маток; в - попе­речный срез через шейки обеих маток (><), эхосигналы от удвоенного шеечного канала (ТТ).

щевода, двенадцатиперстной кишки или заднего прохода.

Однако значительно чаще причиной застоя секрета бывает атрезия девственной плевы.

В отличие от высокой атрезии влагалища у та­ких детей частота других пороков развития не уве­личена. Под влиянием гормонов матери в поздние сроки беременности шеечные железы вырабаты­вают много слизистого секрета, который скапли­вается во влагалище и матке. При клиническом обследовании по срединной линии у таких паци­енток в малом тазу и внизу живота пальпируется опухоль плотноэластической консистенции. При атрезии девственной плевы или нижнего отдела

Рис. 2-41 Uterus arcuatus у девушки 15 лет. На трансабдоминаль­ной сонограмме на уровне дна маток видны две отдельные тени от эндометрия,

Рис. 2-42. Uterus septus у девушки 19 лет, выявленная случайно, На вагинальной сонограмме видны две отдельные тени эндометрия (^л),

Рис. 2-44. Однорогая матка с атретичным рогом у 12-летней де­вочки с первичной дисменорееи после менархе, наступившего в 11 лет, а - на поперечном срезе видны два раздельных зачатка матки с расширенной полостью правого зачатка (Л); б - фотогра­фия, сделанная во время лапароскопического удаления право­го атретичного рога матки.

Рис. 2-43. Однорогая матка: а - с сообщающимся рогом; б - с несообщающимся атретичным рогом; в - с атретичным рогом без эндометрия; г - без атретичного рога.

Рис. 2-45. Uterus septus completus и гематометра левой закрытой полости у 14-летней девочки с выраженной первичной дисмено­рееи. На поперечной трансабдоминальной сонограмме полость слева расширена (30x40x40 мм). Операция: гистероскопическое рассечение и фенестрация перегородки,

Рис. 2-46, о и б. Стеноз влагалища на высоте 2-3 см с развитием гематокольпоса и гематометры у девочки 14 лет 6 мес, На абдо­минальной сонограмме (продольный срез) полость матки уме­ренно расширена (Л); видны «мягкие» гомогенные эхосигналы в основном в расширенном проксимальном отделе влагалища.

влагалища опухолевидное выпячивание выявля­ют в преддверии влагалища.

Если заращение влагалища не диагностируют в период новорожденности или в грудном возрасте, то в дальнейшем его обычно удается выявить к мо­менту наступления менархе. У девочек при нормаль­но протекавшем до того периоде полового созрева­ния отмечается отсутствие маточных кровотечений, появление периодических болей и пальпируемой опухоли внизу живота. Так как стенки влагалища более податливы по сравнению с плотными мышеч­ными стенками матки, то влагалище растягивается в гораздо большей степени, чем матка.

При УЗИ по срединной линии между моче­вым пузырем и прямой кишкой выявляют удли-

ненную кистозную опухоль. Характерные эхосиг-налы от влагалища отсутствуют. Над опухолью может визуализироваться матка с нормальной или расширенной полостью. Эхосигналы от полости отражают различную плотность ее содержимого в зависимости от степени сгущения содержаще­гося в ней секрета или менструальной крови. Иногда наполненные жидким содержимым ма­точные трубы превращаются в сактосальпинкс. Его обнаруживают чаще у девочек в пубертатном периоде, когда нарушение оттока из влагалища приводит к ретроградной менструации. При чрез­мерно большой опухоли может произойти сдав-ление мочеточника с развитием гидронефроза.

Заращение влагалища у новорожденных сле­дует дифференцировать от других кистозных об­разований в малом тазу, таких, как:

• сакральное менингоцеле передней локализа­ции или удвоение прямой кишки;

• тератома копчиковой области, которая харак­теризуется высокой эхогенностью. Диагноз уточняют с помощью других методов визуаль­ной диагностики: рентгенографии, MPT, KT;

• кисты яичников, которые наблюдаются наи­более часто и легко распознаются по располо­жению позади матки и рядом с ней.

2.6. Объемные образования в малом тазу

Помимо уже упомянутых объемных образова­ний в малом тазу, развивающихся вследствие нарушения оттока секрета из влагалища при обструкции нижних отделов половых путей, у де­вочек могут наблюдаться и другие опухолевид­ные образования в малом тазу. Обычно эти обра­зования исходят из яичников. Злокачественные новообразования матки и влагалища наблюдаются очень редко.

Среди опухолей яичников выделяют функцио­нальные или паровариальные кисты, являющиеся истинными опухолями, которые в свою очередь также бывают злокачественными и доброкаче­ственными. С помощью УЗИ можно довольно точ­но распознать опухоль яичника, так как оно по­зволяет оценить ее размер, локализацию, границы и внутреннюю структуру.

Диагностические критерии при опухолях при­датков матки у детей такие же, как у взрос­лых:

• четкие границы опухоли, гладкостенная кап­сула и гомогенные эхосигналы (или отсутствие

таковых), как правило, указывают на добро-качественный характер опухоли; • нечеткие внешние границы опухоли с плот­ными наложениями, негомогенная внутренняя структура и участки уплотнения наряду со скоп­лением жидкости в брюшной полости — при­знаки злокачественной опухоли.

Функциональные кисты

Опухоли придатков у девочек часто оказыва­ются функциональными кистами. Они развива­ются при неограниченном росте фолликулярной кисты или кисты желтого тела. Эти кисты могут возникнуть уже в пренатальном периоде и у но­ворожденных под влиянием гормонов матери (рис. 2-47 и 2-48). Фетальную кисту яичника сле­дует заподозрить в тех случаях, когда у плода женского пола выявляется интраабдоминальная опухоль мочевых путей и ЖКТ. Прогноз обычно благоприятный, нередко киста по мере увеличе­ния срока беременности уменьшается в размере. Однако для своевременного выявления осложне­ний (быстрый рост опухоли, сдавление мочевых путей, развитие асцита, разрыв кисты или пере-крут ее ножки) необходимо выполнять УЗИ каж­дые 14 дней. Ультразвуковой контроль за этими кистами показан также после рождения. Регрес­сия опухоли может длиться до 1 года.

У девочек-подростков функциональные кис­ты (рис. 2-49—2-52) возникают после задержки овуляции или при отсутствии регрессии фолли­кула. Размер этих кист колеблется от 3 до 20 см. Кисты желтого тела развиваются после значитель­ного кровотечения в желтое тело или если нару­шается процесс всасывания в нем. Они могут быть от 5 до 11 см в диаметре.

Отдифференцировать кисты желтого тела от фолликулярной кисты с помощью УЗИ невозмож­но. Они имеют гладкие тонкие стенки, содержи­мое не отражает эхосигналов или они бывают очень слабыми. Иногда в кистах выявляют пере­городки без наложений.

Вначале фолликулярная киста или киста жел­того тела клинически не проявляется и обнару­живается случайно. Однако при кровотечении в кисту, разрыве или перекруте ножки появляются сильные острые боли (рис. 2-53—2-59).

На сонограммах кровоизлияние в кисту про­является гетерогенностью и умеренной эхоплот-ностью их содержимого и частичным отражени­ем эхосигналов. Кроме того, иногда отмечается

Рис. 2-47. Фетальная киста яичника, а - беременность 29 нед, По­перечная абдоминальная сонограмма. Слева внизу живота вид­на гладкостенная киста без эхосигналов от содержимого, Почки не увеличены; б - беременность 34 нед. Размеры фетальной кисты уменьшились, отмечаются признаки кровоизлияния в кисту

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 14815 | Нарушение авторских прав