Сонографические признаки кисты яичника
• Киста локализуется в одном или обоих яичниках.
• Диаметр кисты достигает 10 см.
• Киста имеет гладкую наружную и внутреннюю стенку.
• Киста может быть одно- и многокамерной.
• Внутренние эхосигналы отсутствуют или они гомогенные и имеют диффузный характер.
• При кисте яичника асцит отсутствует.
Сонографические признаки злокачественной опухоли яичника
• Кисты имеют различный диаметр.
• Кисты бывают одно- и многокамерными.
• Часть кисты вне или внутри не представлена плотной тканью.
• Внутренние эхосигналы негомогенные, диффузные.
• Нередко имеется асцит.
КТ и МРТ, как правило, не дают дополнительной информации о характере опухоли яичника.
Цветное допплеровское картирование позволяет определить кровоток в опухоли, представляющий еще один дифференциально-диагностический критерий.
Кисты яичника
У новорожденных кисты яичника обычно со временем рассасываются. Обычно это однокамерная фолликулярная киста в одном из яичников, реже — гранулезоклеточная опухоль, кистозная тератома или мезонефрома. При УЗИ кисту яичника следует дифференцировать от кисты мочевого протока.
Каждые 2—3 нед следует проводить контрольное УЗИ. Оперативное вмешательство выполняют лишь при появлении картины острого живота. В таких случаях обращаются к детскому хирургу или детскому гинекологу.
У детей младшего возраста кисты яичника наблюдаются более часто, причем чем старше ребенок, тем чаще они встречаются и тем лучше удается визуализировать яичник и кисту (рис. 8-5). Иногда кисты яичника бывают причиной другой патологии, например ложного преждевременного полового развития (гормонально-активные кисты яичника, чаще гранулезоклеточная опу-
холь), или проявляются картиной острого живота (перекрут ножки кисты, разрыв кисты или кровоизлияние в нее).
Кисты яичника в пубертатном периоде и у девушек встречаются еще чаще. Это объясняется тем, что функцию яичников начинает контролировать гипоталамо-гипофизарная система. В зависимости от патоморфологических особенностей различают следующие виды кист:
• функциональные кисты (фолликулярная киста, киста желтого тела);
• кистома;
• тератома (дермоидная киста, имеющая экто-дермальное происхождение);
• гранулезоклеточная опухоль (характерен высокий уровень эстрадиола в сыворотке крови);
• эндометриома;
• поликистозные и мультифолликулярные яич ники как особая форма кист (возможны зло качественные формы).
Доброкачественные кисты яичника часто являются функциональными и поэтому при них не следует сразу прибегать к операции. Эти кисты целесообразно сначала лечить консервативно. При простой гладкостенной кисте яичника следует:
Рис. 8-5. Маленькая дермоидная киста у девочки 7 лет 3 мес. Рядом с маленькой маткой и нормальным правым яичником виден увеличенный левый яичник,
| • с помощью тщательного УЗИ убедиться в доброкачественном характере кисты;
• назначить эстроген-прогестагенную терапию для подавления активности кисты (перораль-ные контрацептивы, содержащие 30 мкг эти-нилэстрадиола и подавляющий функцию гипофиза сильнодействующий прогестаген) дли-
тельно, в течение 3—4 мес без 7-дневных перерывов с последующим контрольным УЗИ;
• при синдроме ПКЯ и синдроме мультифолли-кулярных яичников для уточнения диагноза определить уровень тестостерона и ДГЭАС в сыворотке крови и назначить длительную гормональную терапию. При синдроме П КЯ назначить пероральные контрацептивы, содержащие анд-рогены или комбинацию эстрадиола валерата 2 мг и ципротерона ацетата 2,5—5 мг, непрерывно в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом;
• прибегнуть к оперативному вмешательству в тех случаях, когда развивается картина острого живота или киста яичника, несмотря на терапию, не регрессирует (нефункциональная киста).
Тактика оперативного лечения зависит от опыта и возможностей хирурга.
Малоинвазивные эндоскопические вмешательства
Помимо традиционной лапаротомии, в последние годы хорошо зарекомендовали себя малоинвазивные эндоскопические вмешательства. Характер этих вмешательств определяется клинической картиной заболевания.
Перекрут яичника
Под эндоскопическим контролем перекрут устраняют, вращая яичник в противоположном направлении, после чего для профилактики рецидива яичник фиксируют отдельными швами к брюшине, покрывающей боковую стенку таза.
Разрыв кисты
Кровоточащие края разрыва коагулируют, останавливая тем самым кровотечение, остающееся содержимое кисты отсасывают. Расширить объем операции, например удалить кисту, обычно не удается из-за рыхлой консистенции мягких тканей и их кровоточивости (рис. 8-6).
Функциональные кисты и кистомы
Кисту пунктируют, содержимое берут для определения концентрации эстрадиола и прогестерона, которая позволяет судить о функциональной активности кисты. Осадок после центрифугирования содержимого кисты подвергают
цитологическому исследованию. Светлая, прозрачная жидкость свидетельствует о кистоме (бла-стома). Желтоватый цвет жидкости (стероидные гормоны!) указывает на гормонально-активную функциональную кисту (фолликулярная киста, киста желтого тела).
При подозрении на гладкостенную слизистую кисту (слабые гомогенные внутренние эхосигна-лы на сонограммах), эндометриому или дер-моидную кисту (содержит жир) прибегают к пункции троакаром, эвакуации содержимого с помощью мощного отсоса и многократному промыванию полости кисты так, чтобы содержимое ее не попало в брюшную полость. Для гистологического исследования следует вскрыть белочную оболочку ножницами, лучом С02-лазера или
Рис. 8-6. Девочка 14 лет 3 мес, поступившая с картиной острого живота, а - органы малого таза: видны матка, правый яичник, а также фимбрии и инфундибулярная часть трубы, залитые кровью; б - после подтягивания яичника обнаружен крупный разрыв кисты, края разрыва кровоточат. Оперативное вмешательство (иссечение кусочка стенки кисты, коагуляция кровоточащих краев разрыва) было направлено на остановку кровотечения и максимальное сохранение яичника; в - разрыв кисты яичника с сильным кровотечением у девочки 13 лет 7 мес. При клиническом обследовании: первичная олигоменорея, аменорея в течение 3 мес, острая стреляющая боль внизу живота. На операции: разрыв кисты правого яичника,
микроэлектродом монополярного электрокоагулятора и удалить кисту целиком. Если ткань яичника рыхлая и легко рвется, после биопсии стенки кисты оставшуюся часть подвергают вапоризации С02-лазером. Такая тактика оправдана при гладкостенных кистах и отсутствии пролифера-тов. После остановки кровотечения из стенок кисты на яичник накладывают полидиоксаноно-вые швы нитью 4-0, завязывая узлы внутри брюшной полости (рис. 8-7).
Полость малого таза обильно промывают 1 л раствора Рингера с лактатом, а прямокишечно-маточное углубление дренируют силиконовой трубкой 12 F (дренаж Робинсона). Для профилактики образования спаек в брюшную полость вливают 500 мл раствора Рингера с лактатом.
Эндометриоидные кисты
Эндометриоидные кисты всегда удаляют после предварительной эвакуации их содержимого, целостность яичника восстанавливают наложением швов на его капсулу. Некоторые гинекологи не ушивают яичник, оставляя его рану открытой. Наш опыт свидетельствует о целесообразности шва яичника, так как он, хотя и увеличивает продолжительность операции, предотвращает образование в дальнейшем спаек с кишечником и маточной трубой. Шов может быть как узловым, так и непрерывным.
Синдром поликистозных яичников
Оперативное лечение при синдроме поликистозных яичников показано лишь при неэффективности или непереносимости консервативной терапии. Оно заключается в протыкании кист монополярным игольчатым электродом или С02-лазером.
Лечение кист яичника при неуверенности в их доброкачественном характере
При неуверенности в доброкачественном характере кисты яичника и при дермоидных кистах необходимо стремиться, чтобы содержимое кисты не попало в брюшную полость.
Опухоль следует сначала полностью отсепари-ровать и выделить яичник, ввести в брюшную полость специальный пакет (Lap-sac или Preatman-sac) и в этом пакете извлечь опухоль из брюшной полости (рис. 8-8—8-10).
Рис. 8-7. Пельвископическая операция при кисте яичника, о- предоперационная сонограмма кисты, которая не поддалась консервативной терапии; б - после вскрытия белочной оболочки стенки кисты иссечены целиком (слева от яичника); в - целостность яичника восстановлена наложением отдельных полидиок-саноновых швов нитью 4-0; г - маленькая кистома яичника, Вначале кисту пунктируют для определения концентрации прогестерона и эстрадиола в ее содержимом и для его цитологического исследования; д - после вскрытия белочной оболочки удаляют стенки кисты; е - восстановление целостности яичника швами с завязыванием узлов вне брюшной полости; ж - извлеченный из брюшной полости операционный препарат,
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2024 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 |
|