Ювенильный эндометриоз
Выраженная дисменорея, особенно вторичная, нарушение менструальной функции по типу мет-роррагии, пре- и постменструальных кровяных выделений, которые резистентны к лечению, указывают на эндометриоз. Ювенильный эндометриоз особенно часто наблюдается у девушек с анома-
Рис. 8-8. Большая опухоль, располагающаяся выше пограничной линии, у девочки 8 лет 1 мес. а-в связи с подозрением на злокачественный характер опухоли была предпринята лапароскопия и установлена принадлежность опухоли к яичнику. Опухоль была удалена путем лапаротомии (гистологическое исследование: зрелая тератома); б - удаленная опухоль.
Рис. 8-9. Девочка 14 лет с крупной пальпируемой опухолью внизу живота и вторичной аменореей, а - учитывая большие размеры опухоли и неоднородность ее структуры, лапароскопия не предпринималась, Опухоль была удалена путем лапаротомии; б- операционный препарат. Опухоль оказалась зрелой тератомой без признаков злокачественного перерождения.
|
лиями развития влагалища и матки. Изменения при эндометриозе полиморфны. Для них характерны плоские возвышающиеся очаги ярко-красного цвета, различных размеров вплоть до размеров булавочной головки («blueberryspots», рис. 8-11), напоминающие дерн. Глубокие очаги эндо-метриоза и эндометриомы с инфильтрирующим ростом, а также тяжелые их осложнения у девушек в возрасте до 28 лет встречаются довольно редко. Очаги эндометриоза локализуются преимущественно на брюшине, покрывающей мочевой пузырь, а также в области прямокишечно-маточного углубления, крестцово-маточных связок, яичниковой ямки и ямок брюшины (см. рис. 8-11, б и в). Наличие крови в прямокишечно-маточном углублении должно вызвать подозрение на эндо-метриоз (см. рис. 8-11, г). Для уточнения диагноза следует выполнить биопсию подозрительных участков с гистологическим исследованием. Все очаги следует удалить или подвергнуть вапоризации (рис. 8-11, д-л).
Применение термокоагуляции менее надежно, так как при ней трудно судить о глубине дест-
Рис. 8-10. Выделение зрелой тератомы, а - опухоль была помещена в пакет и извлечена, рана яичника ушита; б- пакет Lap-sac in situ: во избежание диссеминации опухолевых клеток опухоль или подозрительную ткань помещают в прочный пластиковый пакет и извлекают наружу; в - операционный препарат: опухоль содержит жир и волосы.
рукции очагов и возможны рецидивы. Спайки рассекают ножницами, биполярной коагуляцией или С02-лазером. Эндометриомы иссекают с наложением швов на рану яичника. Оперативное вмешательство является частью комбинированного лечения эндометриоза.
Спайки брюшной полости
Наличие спаек в брюшной полости можно заподозрить при появлении диспептических жалоб, метеоризма и болей в животе после еды, особенно если пациентка перенесла ранее аппендэкто-мию или воспалительный процесс в брюшной полости. Спайки с кишечником или половыми органами, например, после сальпингита содержат сосуды, поэтому, перед тем как рассечь лазером или ножницами, их следует скоагулировать или перевязать. Спайки следует рассекать полностью, чтобы восстановить подвижность спаянного органа. Важно обильно промыть брюшную полость и удалить остатки тканевого детрита и
|
|
|
Рис. 8-11. Эндометриоз у девушек, о - типичный точечный очаг эндометриоза («blueberryspot») и выраженная инъекция сосудов у девушки 16 лет 6 мес. В нижней части рисунка видны также другие очаги с участками депигментации; б- аналогичные изменения в области брюшины, покрывающей мочевой пузырь; в - эндометриоз у девушки 16 лет 10 мес с агенезией влагалища и стенозом в области шейки матки; г- при более внимательном осмотре той же пациентки, что и на рис, 8-11, в, обнаружены типичные очаги разрастания
|
эндометриоиднои ткани позади матки и в прямокишечно-маточном углублении, в котором отмечается скопление крови; д - очаги эндометриоза окаймляют лучом С02-лазера, после чего иссекают или вапоризируют; е - вид операционного поля после полной вапоризации очагов эндометриоза; ж - эндометриоид-ные разрастания на брюшине, покрывающей мочевой пузырь у 13-летней девочки с удвоением матки; з - состояние после неполной вапоризации, выполненной ранее; многочисленные обугленные участки оказались остаточными очагами эндометриоза, Предстоит удалить удвоенную матку как причину эндометриоза; и - более совершенный способ лечения эндометриоза путем иссечения пораженного участка брюшины после окаймляющего разреза С02-лазером, так как имеется возможность гистологического контроля полноты удаления; к - эндометриоз яичников у девушки 17 лет 3 мес с выраженной вторичной дисменореей, Поверхностные эндометриоидные разрастания на яичниках вапо-ризированы; л - при выполнении вапоризации важно рассечь плоскостные спайки позади матки С02-лазером, чтобы удалить (разрушить) вызвавшие их очаги эндометриоза,
|
влить в нее от 500 до 1000 мл раствора Рингера с лактатом для профилактики образования спаек (см. рис. 8-3, д—ж).
Острая травма живота
Пациентки с острой травмой живота обычно доставляются в хирургическое отделение и к гинекологам попадают редко. Применявшийся до последнего времени в таких случаях перитоне-альный лаваж в настоящее время вытесняется лапароскопией (пельвископией), которая дает возможность точно установить локализацию повреждения и уточнить его характер. Также после хирургических вмешательств при подозрении на спаечную кишечную непроходимость или перитонит неясного происхождения целесообразно выполнить лапароскопию, которая значительно менее травматична и менее опасна, чем диагностическая лапаротомия. Кроме того, нередко уже при лапароскопии можно остановить кровотечение, рассечь спайку или вскрыть абсцесс.
Пельвископия при неясном диагнозе
Пельвископия при аномалиях развития половых органов, несмотря на значительные возможности сканирующих методов исследования, может оказаться незаменимой для выяснения диагноза. При неполном удвоении половых органов и его сочетании с другими аномалиями развития гистероскопия и пельвископия позволяют поставить точный диагноз. Поэтому при перегородках матки всегда следует выполнять также пельвископию для исследования внутренних органов.
При гипергонадотропном гипогонадизме для дифференциальной диагностики перемежающейся овариальной недостаточности или резистентности к гонадотропинам пельвископия дает возможность осмотреть внутренние половые органы и выполнить микробиопсию яичников, которая позволяет выяснить, имеются ли в них примор-диальные фолликулы и возможна ли в дальнейшем беременность.
При гениталиях промежуточного типа и карио-типе 46,XY с помощью пельвископии можно уточнить состояние внутренних половых органов. При этом существует возможность эндоскопически удалить тестикулы и гонадобластому (рис. 8-12 и 8-13).
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2229 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 |
|