АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ

10.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Эндометриоз — патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

Частота эндометриоза среди гинекологических больных репродуктивного возраста колеблется от 7 до 50%. Однако точно судить о распространенности этого заболевания трудно, поскольку нет четких результатов эпидемиологических исследований. Частота эндометриоза среди женщин, которым произведена диагностическая лапароскопия, варьирует от 12 до 30 %. При лапароскопии эндометриоз выявляется более чем у 50 % больных с бесплодием.

Известны многочисленные теории происхождения эндометриоза, но ни одна из них не раскрывает полностью этиологию и патогенез этого заболевания и причины многообразия его локализаций.

Эмбриональная теория. Зачатки эндометриоидныхгетеротопий возникают в период внутриутробного развития из первичной почки и остатков мезонефральных протоков. Подтверждением ее, по мнению ряда исследователей, является сочетание с эндометриозом некоторых пороков развития половых и мочевых органов.

Имплантационная теория. Отторгнутые частицы эндометрия или эпителия фимбриальной части маточных труб имплантируются на яичниках, трубах, брюшине и дают начало развитию эндометриоза. Это положение подтверждено клиническими наблюдениями и экспериментальными исследованиями. Доказана возможность лимфогенного и гематогенного распространения эн-дометриоидных клеток, а также попадания их в брюшную полость у больных с нарушением оттока менструальной крови вследствие стеноза шейки матки, атрезии влагалища и других пороков развития.

Метапластическая теория. Предполагается, что источником эндометриоидного компонента является мезотелий брюшины.

Миграционная теория. Клетки эндометрия, попадающие в кровяное русло и различные органы, рассматриваются как аутоантигены. Внедрению и пролиферации эндометриальных клеток в других органах способствует усиленная продукция эстрогенов, которая приводит к повышенному выделению кортико-стероидов. Последние, являясь антидепрессантами, подавляют местный клеточный и гуморальный иммунитет, обеспечивая благоприятные условия для развития клеток эндометрия.

В настоящее время определенное значение в патогенезе эндометриоза придается конституционально-наследственному фактору, семейной предрасположенности -к заболеванию.

Теория гормонального происхождения эндометриоза объясняет развитие заболевания нарушением в организме женщины содержания и соотношения стероидных и гонадотропных гормонов. Это подтверждается циклическим характером заболевания и обратным его развитием во время беременности и постменопаузе, а также тем, что в сочетании с пороками развития эндометриоз практически не выявляется до полового созревания.

На современном уровне знаний более обоснованным является положение о том, что эндометриоз различной локализации возникает на фоне функциональной неполноценности системы гипоталамус — гипофиз — яичники. Пусковым же фактором его развития может быть любая из указанных выше причин.

С целью разработки научных основ восстановительного и ком-бинированнго лечения во ВНИЦОЗМиР Минздрава СССР проведены фундаментальные исследования, направленные на изучение патогенеза эндометриоза, особенно тяжелых форм. Выявлены нарушения биоэлектрической активности мозга, содержания гормонов в различных биологических жидкостях (кровь, перитоне-альная, фолликулярная жидкость), рецепторной активности тканей органов-мишеней, спектров электронного магнитного (ЭМР)

и ядерно-магнитного (ЯМР) резонанса. Кроме того, установлены изменения состояния функции печени, почек, вегетативной нервной системы, молочных желез, клеточного и гуморального иммунитета. Указанные изменения зависят от длительности заболевания и локализации процесса.

Преимущественное изменение центральных механизмов регуляции характерно для больных ретроцервикальным эндометриозом и проявляется нарушением ритма и уровня выделения ФСГ, ЛГ, наличием дополнительных пиков содержания этих гормонов, повышением активности структур мезодиэнцефального уровня на ЭЭГ, свидетельствующими об эмоциональной неустойчивости при диэнцефально-стволовых нарушениях, по-видимому, связанной с выраженным болевым синдромом при этой локализации эндометриоза и другими функциональными нарушениями.

Заинтересованность в основном периферических звеньев репродуктивной системы у больных внутренним эндометриозом проявляется относительной гиперэстрогенией, изменением количества цитоплазматических и ядерных рецепторов эндометрия, гиперпластическими процессами.

Выраженные изменения всех звеньев (центральных и периферических) нейроэндокринной системы у больных с эндометриоид-ными кистами яичников проявляются изменением уровня и цикличности секреции гонадотропных и стероидных гормонов, а также их соотношений.

Изменения периферических звеньев репродуктивной системы на субклеточном уровне характеризуются гипоксией и снижением активности обменных процессов, что подтверждено результатами изучения спектров электронного парамагнитного резонанса. Данные, полученные при радионуклидном исследовании тканей, пораженных эндометриозом, по сравнению с нормальными, свидетельствуют о различном накоплении ³²Р тканями внутренних половых органов в зависимости от фаз менструального цикла и характера патологического процесса. Повышенное накопление радионуклида в ткани эндометриоза позволило в ряде случаев внутреннего эндометриоза уточнить степень и границу пораженного участка и определить объем операции.

Выявлено уменьшение в 2—3 раза количества занятых цитоплазматических эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эндометрия во всех клинических группах, что объясняется наличием в цитолизе факторов, нарушающих ассоциацию гормона с рецептором. Изучение рецепторов в очагах эндометриоза — яичниках и ретроцервикальной клетчатке — продемонстрировало неоднородную картину при сравнении их количества как в различных очагах эндометриоза, так и с эндометрием. Сделан вывод об идентичности механизмов гормональной регуляции эндометрия и ткани эндометриоидных кист яичников, в то время как при ретроцерви-кальном эндометриозе такого сходства не наблюдается.

Отмечены значительное снижение концентрации эстрадиола и прогестерона в фолликулярной жидкости и довольно высокий

процент дегенеративных овоцитов, что может лежать в основе нарушения генеративной функции у больных с распространенными формами эндометриоза.

В течение многих десятилетий обсуждается вопрос, являются ли менструальные циклы у больных эндометриозом овуляторны-ми или характерна для них ановуляция. Попыткой ответа на этот вопрос явилось многократное в течение дня определение содержания гормонов в крови в периовуляторный период, а также эстрадиола и прогестерона в перитонеальной жидкости. Полученные результаты свидетельствуют о сохранении основных временных закономерностей секреции гормонов, характерных для периовуляторного пика у здоровых женщин.

Что касается функциональной активности желтого тела при распространенных формах эндометриоза, то она была снижена у всех наших больных. Подтверждением явились как описанные выше изменения секреции прогестерона в периферической крови, так и снижение содержания прогестерона в перитонеальной жидкости более чем в 2 раза по сравнению с контрольной группой.

При исследовании маточных труб с помощью радионуклидно-го сканирования и кимографической пертубации у ²/з больных выявлены снижение их сократительной активности и дискоорди-нация.

Характерными чертами эндометриоза являются способность к инфильтративному росту, отсутствие выраженной капсулы вокруг эндометриоидного очага (за исключением эндометриоидных кист) и возможность метастазирования в отдаленные органы.

10.2. КЛАССИФИКАЦИЯ

Эндометриоз делится на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, рет-роцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления).

Имеются многочисленные классификации эндометриоза в зависимости от степени его распространения.

Наиболее принятой является классификация, предложенная Acosta в 1973 г.

МАЛЫЕ ФОРМЫ:

1. Разбросанные поражения на передней или задней части «слепого мешка» или тазовой брюшины (без рубцов).

2. Редкие имплантаты на поверхности яичника без рубцов и спаек.

3. Отсутствие перитубарных спаек.

СРЕДНИЕ ФОРМЫ:

1. Включение в процесс одного или обоих яичников с несколькими поверхностными поражениями, рубцовой ретракцией и образованием эндометриом.

2. С минимальными периовариабельными или перитубарными спайками.

3. Поверхностные имплантаты на передней или задней части «слепого мешка» с рубцеванием и ретракцией, но без инвазии сигмовидной кишки.

ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ:

1. Эндометриоз, охватывающий один или оба яичника с эндометриомами размером более 2X2 см.

2. Один или оба яичника окружены спайками вследствие эндометриоза при наличии или в отсутствие спаек между трубами и яичниками.

3. Одна или обе маточные трубы связаны спайками или в них нарушена проходимость, имеются спайки или прорастания.

4. Облитерация прямокишечно-маточного углубления в результате спаек или поражения в связи с эндометриозом.

5. Утолщение маточно-крестцовых связок и поражение прямокишечно-маточного углубления инвазивным эндометриозом с облитерациями.

6. Вовлечение в процесс кишечника или мочевых путей.

В настоящее время имеет распространение также классификация Американского общества по фертильности, по которой эндометриоз подразделяется на стадии. Эта классификация основана на подсчете количества эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах.

10.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиника эндометриоза многообразна и в большой мере зависит от его локализации (рис. 10.1).

Эндометриоз чаще всего встречается в репродуктивном периоде — от 25 до 40 лет. Средний возраст больных с эндометриоид-ными кистами около 30 лет, внутренним эндометриозом — 40 лет. Крайне редко эндометриоз имеет место в постменопаузе и до наступления менархе.

Отмечаются неблагоприятный преморбидный фон, большое число перенесенных детских инфекций. Кроме того, каждая вторая женщина страдает нейропсихическими и вегетососудистыми нарушениями. Нередко эндометриозу предшествует или сопровождает его воспаление придатков матки. Часто он сочетается с миомой матки. У некоторых женщин эндометриоз протекает бессимптомно.

Главной жалобой больных эндометриозом являются боли различной интенсивности, носящие циклический характер. В патогенезе болевого синдрома могут иметь значение функциональные нарушения периферических и центральных механизмов восприятия болевой чувствительности, а также сдвиги в деятельности симпатико-адреналовой системы, гипофиза и коры надпочечников.

Больные отличаются раздражительностью, неуравновешенностью и плаксивостью. У них наблюдаются головокружение и головная боль (явления астеновегетативного синдрома). Определенная роль в генезе болевого синдрома при эндометриозе отводится повышенной продукции простагландинов.

Характерный для эндометриоза инфильтрирующий рост может привести к проникновению эндометриоидной ткани в соседние органы, что вызывает симптомы поражения кишечного или мочевого тракта. При распространении процесса, прорастании стенки прямой кишки возникают тенезмы, картина частичной кишечной

непроходимости, редко примесь крови в моче и кале. Другим ведущим симптомом эндометриоза является нарушение менструальной функции (при наружном эндометриозе реже, чем при внутреннем). Больные часто жалуются на диспареунию.

Одним из симптомов, сопровождающих эндометриоз, является бесплодие. По данным различных авторов, частота его составляет в среднем 46—50 %. Причины бесплодия у больных эндометрио-зом различной локализации неодинаковы. При внутреннем эндометриозе бесплодие, видимо, обусловлено выраженными морфологическими изменениями миометрия вследствие частых внутриматочных вмешательств, травмирующих слизистую оболочку матки, и последующим воспалительным процессом. У больных наружным эндометриозом бесплодие является следствием изменений функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, приводящих к нарушению секреции гонадотропных гормонов и стероидогенеза в яичниках, патологическим изменениям эндометрия, в том числе его эстрогенрецепторнои системы, и функциональной активности маточных труб при их анатомической проходимости. Кроме того, имеют значение выраженные топографо-анатомические изменения в малом тазе, возникающие в результате патологического процесса.

10.3.1. ЭНДОМЕТРИОЗ ШЕЙКИ МАТКИ

Эта локализация эндометриоза чаще встречается у молодых женщин, в анамнезе которых имели место травмы шейки матки во время родов и абортов, диатермокоагуляция, гистеросальпин-гография и другие процедуры.

Среди клинических проявлений эндометриоза шейки матки наиболее характерны пред- и постменструальные кровянистые выделения из половых путей. Болевой синдром при поражении эндометриозом только влагалищной части шейки матки, как и бесплодие, обычно отсутствует (наличие бесплодия и болей косвенно свидетельствует о сочетании с другими локализациями эндометриоза или другими заболеваниями половой системы).

При эндометриозе влагалищной части шейки матки имеются различной формы и величины (от мелкоточечных до кистозных полостей диаметром 0,7—0,8 см) эндометриоидные образования темно-красного цвета. Кольпоскопия позволяет уточнить место и форму поражения. Особенно это относится к мелким очагам эндометриоза, не видимым невооруженным глазом. Эндометриоидные гетеротопии в области слизистой оболочки канала шейки матки с помощью кольпоскопа можно выявить при локализации в его дистальной части. Проксимальная часть его недоступна для исследования даже при широком разведении влагалища зеркалами. В этих случаях наиболее ценные данные можно получить при цервикоскопии или цервикографии.

Решающее значение в постановке диагноза при патологических изменениях шейки матки, в том числе подозрительных на эндометриоз, имеют результаты гистологического исследования прицельно биопсированной ткани шейки матки. Эндометриоз следует дифференцировать от рака шейки матки, наботовых кист (особенно если последние имеют геморрагическое содержимое), эрозии шейки матки, эндоцервицита.

При лечении оптимальным является иссечение участков эндометриоза с последующей криодеструкцией. В последние годы с успехом применяется выпаривание очагов эндометриоза шейки матки СОг-лазером. С противорецидивной целью в течение 6 мес проводят в непрерывном или циклическом режиме терапию геста-генными препаратами.

Для иссечения очагов эндометриоза шейку матки обнажают в зеркалах, берут на пулевые щипцы и подтягивают ко входу во влагалище. Очаги эндометриоза иссекают скальпелем и направляют на гистологическое исследование.

При поражении эндометриозом канала шейки матки в пределах нижних двух третей у женщин детородного возраста можно произвести криодеструкцию канала или (по показаниям) конусовидную ампутацию шейки матки. Для профилактики эндометриоза шейки матки следует выполнять диатермохирургические вмешательства во второй половине менструального цикла, незадолго до менструации. Нередко после надвлагалищной ампутации матки возникает эндометриоз в канале шейки, который вызывает тяжелые боли, иногда кровянистые выделения, что заставляет удалять и шейку.

При необходимости дополнительной ревизии тазовых органов и придатков матки производится экстирпация культи шейки матки путем чревосечения, во время которого хирург сталкивается с типичной ситуацией — выраженным спаечным процессом в малом тазе, спайками между мочевым пузырем, прямой и сигмовидной кишкой. Мочевой пузырь после проведенной ранее перитони-зации оказывается расположенным непосредственно на культе шейки матки, а зачастую интимно сращен с ней. Во время операции необходимо оценить взаимоотношения шейки матки с соседними органами (мочевой пузырь, мочеточники, яичник). После этого мочевой пузырь отделяют от шейки матки тупым и острым путем и отсепаровывают. Производят ревизию крестцово-маточных связок, учитывая частоту распространения эндометриоза на область крестцово-маточных связок. Последние отсекают в пределах здоровой ткани.

Накладывают зажимы на сосудистые пучки, вскрывают передний и задний своды влагалища и производят экстирпацию шейки матки типично, с зашиванием стенок влагалища и перитонизаци-ей. Дренировать брюшную полость обязательно.

У рожавших женщин при показаниях к удалению шейки матки и в отсутствие необходимости произвести ревизию соседних органов и яичников (если они отсутствуют или имеют нормальные размеры) экстирпацию культи шейки матки целесообразно произвести влагалищным доступом. Для этого влагалище обнажают в зеркалах. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и подтягивают книзу. Производят циркулярный разрез вокруг шейки матки, отсепаровывают мочевой пузырь, обнажают кардинальные связки. На связочный аппарат по бокам накладывают зажимы, связки пересекают и лигируют. Отсепаровывают заднюю стенку влагалища и прямую кишку, обнажают брюшину прямокишечно-маточного углубления. При экстирпации культи шейки матки (после надвлагалищной ампутации) значительно безопаснее вскрыть брюшную полость сзади от культи через брюшину прямокишечно-маточного углубления, поскольку мочевой пузырь, как уже было сказано, перекрывает область внутреннего зева и при передней кольпотомии высок риск его ранения. После вскрытия брюшной полости необходимо произвести ревизию, под контролем зрения вскрыть пузырно-маточную складку и удалить культю шейки матки. Рану зашивают послойно: кетгутовые полукисетные швы накладывают на брюшину, отдельные швы — на стенку влагалища.

Иногда удается удалить культю шейки матки через влагалище, не вскрывая брюшины. При этом легче протекает послеоперационный период.

Малые формы эндометриоза могут наблюдаться как сопутствующий патологический процесс при миоме матки, кистах и кистомах яичника и в сочетании с распространенным эндометри-озом. Обыч-но они выявляются при лапароскопии у 30— 40 % больных, страдающих альгоменореей и бесплодием. Основными метода-ми лечения являются хирургическая лапароскопия, электрокоагуляция, криодеструкция и выпаривание очагов эндометриоза с помощью лазера.

10.3.2. ВНУТРЕННИЙ ЭНДОМЕТРИОЗ ТЕЛА МАТКИ

Прорастание эндометриоидных ходов в тело матки может иметь различные степени распространения.

Во ВНИЦОЗМиР Минздрава СССР разработана клиническая классификация эндометриоза тела матки:

I стадия — патологический процесс ограничен слизистой тела матки.

II стадия — патологический процесс переходит на мышечные слои.

III стадия— распространение патологического процесса на всю толщу

мышечной стенки матки до серозного покрова ее.

IV стадия— вовлечение в патологический процесс, помимо матки, пари-

етальной брюшины малого таза и соседних органов.

При влагалищном исследовании определяется несколько увеличенная плотная матка с гладкой поверхностью. При наличии узловатой формы эндометриоза или сочетания его с миомой матки, что бывает очень часто, матка имеет неровную, бугристую поверхность. Величина ее зависит от размеров миоматозных узлов.

Для внутреннего эндометриоза типичны боли в период менструации, меноррагия, скудные кровянистые выделения до и после менструации, увеличение матки, чаще диффузное. Характерны увеличение размеров матки до менструации и уменьшение ее по окончании менструации, что объясняется заполнением кровью эндометриоидных ходов и опорожнением их во время менструации.

Обильные менструации приводят к развитию анемии и нарушению гемопоэза. Кровотечения типа метроррагии возникают при значительном прорастании стенки матки эндометриоидными ходами. В ранних стадиях заболевания наличие анемии может быть обусловлено гиперэстрогенией и недостаточностью функции желтого тела. Большая кровопотеря во время менструации объясняется плохой сократительной способностью мышцы матки и увеличением ее внутренней поверхности. У больных внутренним эндометриозом менструальная функция нередко нарушена по типу ациклических кровотечений, что является результатом изменения ритма и уровня выделения суммарных гонадотропных гормонов.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины заболевания и результатов дополнительных исследований. При уточнении диагноза внутреннего эндометриоза матки ведущую роль играют гистеросальпингография и гистероскопия. Эти процедуры, учитывая циклическое течение заболевания, необходимо производить в I фазе цикла на 7—9-й день. В это время отторгшийся функциональный слой эндометрия не мешает проникновению контрастного вещества в эндометриоидные полости. Гистеро-сальпингографию лучше производить с помощью водных растворов контрастных веществ.

В ряде случаев диагностике внутреннего эндометриоза способствует рентгенологическое исследование матки с предварительным диагностическим выскабливанием, произведенным накануне гистеросальпингографии. При этих исследованиях проводят антибактериальную терапию. Рентгенологическая картина при внутреннем эндометриозе матки характеризуется наличием «законтурных» теней различной длины и формы, что зависит от локализации эндометриоидных очагов. При расположении очагов в истмико-цервикальном отделе «законтурная» тень начинается от края полости, постепенно расширяется и заканчивается тенью округлой и причудливой формы. Если очаги находятся в области дна матки, то направление теней вертикальное. Они напоминают ровные полоски и треугольники с основанием, обращенным к полости матки. При локализации очагов в маточных трубах «законтурные» тени имеют вид точек, располагающихся за просветом маточной трубы. Длина теней от 2—4 мм до 1—2 см.

Гистероскопия у больных внутренним эндометриозом позволяет выявить на фоне тонкой или утолщенной слизистой оболочки в области дна и боковых стенок матки единичные или множественные отверстия (свищевые эндометриоидные ходы) округлой, овальной или линейной формы.

Эхографическая картина внутреннего эндометриоза характеризуется диффузным утолщением миометрия и неоднородной ячеистой структурой пораженной стенки. При узловатой форме внутреннего эндометриоза выявляется узел неоднородной структуры, вокруг которого в отличие от миомы отсутствует четкая капсула.

Тактика ведения больных внутренним эндометриозом зависит от локализации очага эндометриоза в матке, степени распространения, выраженности клинической симптоматики, состояния паренхиматозных органов и сердечно-сосудистой системы, а также от переносимости гормональных препаратов.

Первым этапом лечения больных внутренним эндометриозом матки следует считать гормональную терапию. У больных детородного возраста лечение проводят в циклическом режиме от 6 до 12 мес. Препаратами выбора являются из эстроген-гестаген-ных ановлар, из гестагенных — норэтистерон-ацетат, примолют-нор, норколют, 17-оксипрогестеронкапронат и антигонадотро-пины.

Гестагены применяют во второй фазе цикла по 5—10 мг в течение 10 дней, в случае отсутствия эффекта — с 5-го по 25-й день цикла, при распространенности процесса и недостаточном эффекте — в непрерывном режиме — 6—9 мес. Антигонадотропи-ны применяют сначала по 400 мл в течение 6 мес в непрерывном режиме (даназол по 200 мг). При недостаточном клиническом эффекте доза может быть увеличена до 800 мг; продолжительность лечения 9—12 мес. Даназол дает хороший лечебный эффект при сопутствующих гиперпластических процессах в молочных железах и эндометрии.

Гормонотерапию необходимо проводить под контролем (осмотр больной один раз в 3 мес, анализы крови и мочи, гемостазиограмма, биохимические исследования крови для оценки состояния паренхиматозных органов). Дополнительно назначают симптоматические и седативные препараты. В отсутствие эффекта (длительные кровотечения, анемизирующие больную, выраженный, ничем не купируемый болевой " синдром) показано оперативное лечение. При расположении эндометриоидных ходов в истмическом отделе матки при проникновении их до серозного покрова гормонотерапия, как правило, неэффективна. Больные нуждаются в операции.

При диффузной форме внутреннего эндометриоза и патологических изменениях шейки матки выполняют экстирпацию матки. Учитывая, что у этих больных матка, как правило, не достигает больших размеров, операцию можно производить влагалищным путем, особенно у пожилых женщин.

В ряде случаев при внутреннем эндометриозе матки производят надвлагалищную ампутацию матки одновременно с дополнительным иссечением слизистой оболочки канала шейки матки, электрокоагуляцией его, обработкой лазером или криодеструк-цией со стороны брюшной полости. После этого зашивают культю шейки матки и осуществляют перитонизацию за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки. Такую операцию выполняют у молодых женщин при неглубоком поражении канала шейки матки.

Выполнение операций, сохраняющих генеративную и менструальную функции, возможно при узловатой форме внутреннего эндометриоза, но при этом высока вероятность развития рецидивов, поскольку визуально трудно отличить здоровую ткань миометрия от пораженной аденомиозом. Однако в ряде случаев у больных молодого возраста, страдающих бесплодием и стремящихся сохранить или восстановить детородную функцию, при технической возможности сформировать матку после иссечения участков аденомиоза и в отсутствие противопоказаний к реконструктивным операциям (сопутствующий воспатательный процесс, истинная опухоль яичника, подозрение на малигнизацию и др.) выполняют органосохраняющую операцию.

Для определения границ поражения матки желательно ин-траоперационное контактное ультразвуковое исследование. Под контролем эхографии иссекают пораженный участок матки и стенку ее восстанавливают в пределах здоровых тканей. Кроме того, можно проводить интраоперационную экспресс-диагностику путем радионуклидного исследования с ²Р тканей матки. Количество импульсов на участке поражения значительно превышает таковое в неизмененном миометрии.

После экспресс-диагностики резецируют участки эндометриоза, захватывая здоровую ткань стенок матки. При возможности рассечение тканей производят с помощью СО₂-лазера, что обеспечивает гемостаз, абластичность операции и профилактику рецидивов. Иссеченная ткань направляется на гистологическое исследование. На стенку матки накладывают отдельные

Рис. 10.2. Иссечение узла внутреннего эндометриоза матки.

а — рассечение периметрия; б — захватывание узла эндометриоза пулевыми щипцами и выделение его острым путем; в — дальнейшее иссечение узла эндометриоза; г — наложение швов на матку.

кетгутовые швы, при необходимости в несколько этажей (рис. 10.2).

Выполняя операции по поводу эндометриоза, неизмененные яичники не удаляют. Хирургическую кастрацию производят только при рецидивирующих процессах с поражением соседних органов либо глубоком прорастании эндометриоза в ректоваги-нальную перегородку или стенку сигмовидной и прямой кишки, если невозможно осуществить дополнительную медикаментозную терапию (аллергическая болезнь, заболевания печени, почек, крови, глубокие тромбофлебиты и тромбозы, заболевания сердечно-сосудистой и других систем и др.).

Если функция яичников сохранилась и во время операции проведена метропластика, то необходимо с противорецидивной целью продолжать гормонотерапию до 12 мес.

В комплекс методов реабилитации целесообразно включать

физические и курортные факторы (радоновые и йодобромные ванны, влагалищные орошения), применение ингибиторов про-стагландина (индометацин, бруфен, реопирин), иммуномодулято-ры (фактовин).

10.3,3. ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ КИСТЫ ЯИЧНИКОВ

Клинически эндометриоидные гетеротопии яичников классифицируют следующим образом:

I стадия — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников и в брюшине прямокишечно-маточного пространства. Кистозные полости отсутствуют.

II стадия — эндометриоидная киста одного яичника диаметром более

5—6 см, мелкие эндометриоидные включения по брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника.

III стадия—эндометриоидные кисты обоих яичников различной величины

(киста одного яичника диаметром более 5 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.

IV стадия—двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших разме-

ров (более 6 см). Переход патологического процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишки. Распространенный спаечный процесс.

Эндометриоидные кисты представляются в виде образований с плотной капсулой, наполненных густым содержимым шоколадного цвета (отсюда прежнее название «шоколадная киста»). Часто они сопровождаются спаечным процессом из-за микроперфораций кист во время менструации. Диаметр их редко превышает 12 см.

Эндометриоидные кисты яичников сопровождаются болями внизу живота, нередко перитонеальными явлениями, связанными с микроперфорацией кист. При бимануальном исследовании больных сбоку или позади матки определяются опухолевидные образования овоидной или округлой формы, тугоэластической консистенции, ограниченной подвижности за счет спаечного процесса, резко болезненные при исследовании. Характерно изменение размеров эндометриоидных кист в зависимости от фаз менструального цикла. Диагностика облегчается при наличии других очагов эндометриоза.

Выраженность симптомов мало зависит от размера кисты. В то время как киста яичника больших размеров может не вызывать никаких симптомов и быть случайной находкой при профилактическом осмотре, минимальное распространение эндометриоза на брюшину малого таза и крестцово-маточные связки или прямокишечно-влагалищную перегородку вызывает тяжелейшую дисменорею, приводящую к потере трудоспособности. При эндометриоидных кистах яичников боли связаны с перерастяжением капсулы кисты, микроперфорацией ее и могут сопровождаться перитонеальными явлениями, в связи с чем больных госпитализируют в различные гинекологические и хирургические стационары с явлениями острого живота. Предполагаемые диагнозы: нарушенная внематочная беременность, перекрут ножки или разрыв кисты, аппендицит.

Из дополнительных исследований наиболее достоверные результаты дает лапароскопия, при которой выявляется опухолевидное образование с толстостенной капсулой, часто спаянное с задней поверхностью матки, брюшиной прямокишечно-маточного углубления, маточными трубами и серозным покровом прямой кишки. Иногда имеются мелкие очаги эндометриоза и фибри-ноидные наложения на брюшине малого таза.

С целью диагностики эндометриоидных кист можно применять рентгенографию органов малого таза в условиях пневмопери-тонеума. Показано ультразвуковое исследование, при котором выявляется опухолевидное образование, исходящее из яичника, с неоднородным полужидким содержимым. Производимая некоторыми авторами пункция эндометриоидного образования через задний свод влагалища ведет к распространению процесса на ректовагинальную перегородку, поражение которой вызывает тяжелое течение заболевания.

При вовлечении в патологический процесс толстого кишечника целесообразно производить ирригоскопию, при которой обнаруживается стенозирование кишки на различном протяжении.

Первым этапом лечения эндометриоидных кист яичников является операция, что обусловлено как невозможностью другими методами добиться полного лечебного эффекта, так и онкологической настороженностью.

Оптимальные результаты дают полное удаление всех видимых очагов эндометриоза, резекция одного или обоих яичников в пределах здоровых тканей, выпаривание очагов эндометриоза по брюшине и обработка ложа кисты СОг-лазером. В ряде случаев у молодых женщин при сохранении им детородной функции полное удаление эндометриоидных имплантатов (особенно при распространенных формах эндометриоза яичников, когда в патологический процесс вовлечены не только маточные трубы, спаянные с задними листками широких связок матки, брюшиной малого таза, но и соседние органы — ректосигмоид-ный отдел кишечника, мочевой пузырь, мочеточники) представляет значительные трудности и увеличивает риск операционных осложнений.

Как показал наш многолетний опыт, несмотря на значительные анатомические изменения в малом тазе при эндометриоидных кистах и поражении большей части яичника, выполнение экономных операций затруднено, но технически возможно: капсулу эндометриоидной кисты вылущивают и почти всегда сохраняют здоровую ткань яичника (рис. 10.3).

При выделении из спаек эндометриоидных кист яичников, как правило, нарушается целость капсулы и содержимое изливается в брюшную полость. В связи с довольно глубоким прорастанием эндометриоза в ткань яичника при вылущивании капсулы наблюдаются кровотечения из области ворот яичника. При грубом выделении эндометриоидных кист из спаек возможны отрыв собственной связки яичника, ранение сосудистого пучка в области воронкотазовой связки и травма мочеточников.

При недостаточном отграничении брюшной полости от малого таза содержимое эндометриоидных кист может попадать в верхние отделы брюшной полости, что впоследствии может быть причиной распространения процесса, образования грубых спаек, спаечной послеоперационной непроходимости.

Последовательность этапов операции при эндометриоидных кистах яичников следующая. После рассечения передней брюшной стенки (чаще поперечным надлобковым разрезом по Пфан-ненштилю) и вскрытия брюшной полости влажными салфетками отграничивают кишечник и верхние отделы брюшной полости от области малого таза. Учитывая выраженную инфильтрацию тканей, возможность образования спаек как с толстым, так и тонким кишечником, эту процедуру следует производить осторожно, под контролем зрения, помня о возможности ранения кишечника.

Спайки разделяют тупым и острым путем. Отделение эндометриоидной кисты от задней поверхности матки целесообразно начинать движениями, направленными от средней линии к области воронкотазовых связок. Максимальную осторожность следует проявлять при отделении стенки кисты от нижних отделов задних листков широких связок, боковых стенок таза в области проекции мочеточников. При достаточном опыте удается выделить опухолевое образование без ранения соседних органов и даже без значительного нарушения целости брюшины. Грубые манипуляции, особенно в области прямокишечно-маточного углубления, увеличивают травматичность оперативного вмешатель-

ства, способствуют впоследствии образованию новых, более грубых спаек.

После мобилизации яичников их резецируют в пределах здоровых тканей. При возможности ложе кисты с противоре-цидивной целью обрабатывают расфокусированным лучом СО₂-лазера.

Важным в техническом отношении моментом является максимальное сближение краев коркового слоя яичников. Следует тщательно удалить всю капсулу эндометриоидной кисты (вылущивание). Затем формируют оставшуюся часть яичниковой ткани отдельными швами. При этом рекомендуется пользоваться медицинским клеем МК-7, МК-7М и сульфакрилатным клеем. При наличии большого ложа эндометриоидной кисты накладывают отдельные кетгутовые швы в два этажа с целью профилактики гематом в яичнике. Особое внимание обращают на область воронкотазовой и собственных связок, по показаниям накладывают гемостатические швы. Если невозможно сохранить неизмененным участок яичника или кровоснабжение в нем отсутствует, то необходимо удалить его целиком.

При патологическом процессе в маточных трубах одновременно с основной операцией следует производить пластику маточных труб, желательно под микроскопом с применением микрохирургической техники, микрокоагулятора, ареактивного сверхтонкого шовного материала на атравматических иглах.

По окончании основных манипуляций желательно промыть брюшную полость растворами хлоргексидина, фурацилина с дио-ксидином, целью этого являются эвакуация эндометриоидной жидкости и туалет брюшной полости. Почти всегда показано дренирование брюшной полости, желательно двухпросветными силиконовыми дренажными трубками, выведенными через контрапертуру. При необходимости в послеоперационном периоде можно осуществить аспирационно-промывное дренирование брюшной полости. Брюшную полость восстанавливают послойно, на кожу накладывают косметический шов.

После реконструктивных операций по поводу эндометриоид-ных кист яичников необходимо комплексное восстановительное лечение: ранняя физиотерапия (переменное магнитное поле), гипербарическая оксигенация, в дальнейшем гормональная терапия с противорецидивной целью и санаторно-курортное лечение, которое способствует активизации процессов репаративной регенерации оперированных органов, улучшает результаты лечения.

Противопоказаниями к проведению реконструктивных операций при эндометриозе являются:

1) эндометриоидные кисты больших размеров, сопровождающиеся обширным спаечным процессом у женщин с выраженной экстрагенитальной патологией, поскольку в послеоперационном периоде необходима длительная гормональная терапия, которую невозможно проводить у таких больных. Кроме того, следует учитывать довольно частое рецидивирование процесса (до 25 %),

требующее в ряде случаев повторной операции, что нежелательно у отягощенных экстрагенитальными заболеваниями больных;

2) наличие сопутствующего гнойного воспалительного процесса в малом тазе, что значительно ухудшает прогноз послеоперационного течения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах;

3) сопутствующий злокачественный процесс, предраковое состояние эндометрия и эндоцервикса, рецидивирующие гиперпластические процессы в органах-мишенях, не поддающиеся длительной гормональной коррекции.

10.3.4. РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ

Ретроцервикальный эндометриоз — расположение разрастаний эндометриоза непосредственно около шейки матки в ректо-вагинальной клетчатке.

Эндометриоз этой локализации характеризуется резкими, стреляющими болями, которые иррадиируют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, часто в область бедра. Боли усиливаются при половом сношении и дефекации. До и после менструации появляются кровянистые выделения.

Клиническая классификация ретроцервикального эндометриоза:

I стадия — эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректоваги-

нальной клетчатки.

II стадия — прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку

влагалища с образованием мелких кист.

III стадия—распространение патологического процесса на крестцово-

маточные связки и серозный покров прямой кишки.

IV стадия—вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки

прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки (рис. 10.4).

Диагноз устанавливают на основе клинических данных и дополнительных исследований. Ретроцервикальный эндометриоз необходимо дифференцировать от рака прямой кишки и яичников (шиловидные выросты в ректовагинальную клетчатку при запущенной форме рака яичников).

При власалищном исследовании в заднем своде пальпируется плотный бугристый узел различной величины, резко болезненный. При осмотре в зеркалах нередко видны мелкие эндометриоидные кисты в виде синюшных «глазков», откуда во время менструации выделяется темная кровь. Ведущим дополнительным методом исследования при эндометриозе этой локализации является биопсия, а при поражении прямой кишки — ректороманоскопия, ирригоскопия и прицельная биопсия. У больных распространенным ретроцервикальным эндометриозом довольно значительно сужен просвет кишки. При распространении эндометриоидных

гетеротопий на ретроцервикальную перегородку при париетогра-фии выявляется значительное утолщение перегородки, имеющей четкий и ровный контур.

Первым этапом лечения при этой локализации заболевания являются иссечение очага эндометриоза влагалищным путем как с диагностической, так и лечебной целью и последующее обязательное гистологическое исследование удаленного препарата (рис. 10.5). В асептических условиях шейку матки захватывают пулевыми щипцами за заднюю губу и подтягивают ко входу во влагалище. В зависимости от расположения очага эндометриоза производятся поперечный (чаще) или продольный разрез стенки влагалища над очагом эндометриоза, границу которого определяют пальпаторно и визуально (при прорастании стенки влагалища).

В I и II стадиях распространения, когда эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки (I стадия) и прорастают в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист, как правило, удается иссечь очаг эндометриоза в пределах здоровых тканей без задней кольпото-мии. После этого стенку влагалища зашивают отдельными кетгутовыми швами. При наличии криохирургической техники перед зашиванием стенки влагалища целесообразно произвести криодеструкцию ложа эндометриоза или обработку с помощью расфокусированного луча СО₂-лазера, что способствует абла-стичности операции, уменьшению числа рецидивов. Однако производить криодеструкцию и использовать лазерную технику необходимо с осторожностью, учитывая близость расположения мочеточников и прямой кишки.

В III стадии распространения ретроцервикального эндометриоза, когда в процесс вовлекаются крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки, выполняют заднюю кольпото-мию, иссечение очагов эндометриоза с крестцово-маточных сязок и серозного покрова прямой кишки, а также дополнительную крио- и лазерную обработку области крестцово-маточных связок. Одновременно осуществляют ревизию малого таза: яичников, маточных труб, матки, брюшины прямокишечно-маточного углубления. Через кольпотомное отверстие можно ввести палец и пальпировать доступные ткани. Затем стенку влагалища зашивают отдельными кетгутовыми швами.

В IV стадии распространения ретроцервикального эндометриоза, т. е. при вовлечении в процесс слизистой оболочки прямой кишки с инфильтрацией тканей, доходящей до стенок таза, у больных молодого возраста наиболее целесообразно частичное иссечение очага эндометриоза с целью гистологического исследования для уточнения диагноза.

Затем проводят массивную гормонотерапию гестагенами нор-стероидного ряда и антигонадотропинами. В комплекс лечения больных ретроцервикальным эндометриозом следует включать также санаторно-курортное лечение (радоновые, йодобромные ванны), симптоматическое лечение, седативную терапию.

В отсутствие эффекта гормонотерапии производят пангистер-эктомию. Вопрос об операции на смежных органах (мочеточник, кишечник) необходимо решать совместно с урологами и проктологами.

При выполнении влагалищных операций по поводу ретроцервикального эндометриоза следует помнить о специфике этого патологического процесса, тенденции к инфильтративному росту и вовлечении в процесс соседних органов. Выполнять такие операции должен хирург, обладающий достаточно высоким профессиональным мастерством.

Больных следует подготовить так же, как к операции на кишечнике.

10.3.5. ЭНДОМЕТРИОЗ БРЮШИНЫ ПРЯМОКИШЕЧНО-МАТОЧНОГО УГЛУБЛЕНИЯ И КРЕСТЦОВЫХ СВЯЗОК

Эта локализация эндометриоза является, как правило, вторичной. Чаще всего она наблюдается при эндометриоидных кистах яичников и ретроцервикальном эндометриозе.

До и во время менструации, при половом сношении наблюдаются сильные боли, иногда иррадиирующие в прямую кишку. При влагалищном исследовании у некоторых больных удается прощупать узелки эндометриоза на брюшине или крестцово-маточных связках. Пальпация их резко болезненна.

Осуществляют лапароскопию, при которой хорошо видны темно-багровые очаги эндометриоза. Во время операции их иссекают, прижигают или выпаривают лазерным лучом. Одновременно при лапароскопии производят аспирацию перитонеальной жидкости и санацию брюшной полости.

Изолированно эта локализация эндометриоза встречается нечасто и описывается как малая форма эндометриоза.

10.3.6. ЭНДОМЕТРИОЗ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Эта локализация эндометриоза, хотя и не распространена, но и не является исключительной редкостью. Часто эндометриоз маточной трубы имеет место при других его локализациях.

Основным симптомом заболевания является боль, которая усиливается во время менструации. При пальпаторном бимануальном исследовании редко удается заподозрить наличие эндометриоза маточной трубы. Он выявляется при гистологическом исследовании удаленного препарата. Узелки эндометриоидных разрастаний могут располагаться на поверхности трубы, и тогда их можно обнаружить путем лапароскопии. Иногда эндометри-оидные ходы в просвете маточной трубы хорошо видны при гистеросальпингографии.

Лечение этой формы эндометриоза оперативное — удаление маточной трубы. При наличии эндометриоидных узелков на поверхности маточной трубы их можно иссечь или коагулировать, или «выпарить» лазерным лучом.

10.3.7. ЭНДОМЕТРИОЗ ВЛАГАЛИЩА

Особенностями операций при удалении очагов эндометриоза из передней и задней стенок влагалища (в пределах двух третей) являются тщательность иссечения, осторожность при отсепаровке подлежащих тканей, что объясняется близостью расположения стенки мочевого пузыря и прямой кишки. При локализации эндометриоза на передней стенке влагалища и инфильтрирующем росте в подлежащие ткани и обширном поражении до операции с целью оценки состояния мочевой системы необходимо производить цистоскопию, цистографию, экскреторную урографию. У больных обширным эндометриозом задней стенки влагалища предварительно целесообразно исследовать прямую кишку (ректоромано-скопия, ирригоскопия).

После удаления очага эндометриоза в пределах здоровых тканей стенку влагалища ушивают отдельными кетгутовыми швами. Проникновение эндометриоза этой локализации в слизистую оболочку прямой кишки или мочевого пузыря наблюдается довольно редко, поэтому бережное отношение к тканям позволяет произвести операцию без вскрытия полости соседних органов.

10.3.8. ЭНДОМЕТРИОЗ ПРОМЕЖНОСТИ (В РУБЦЕ)

Участок эндометриоза иссекают в пределах здоровых тканей, затем зашивают ложе очага эндометриоза и промежность. При глубоком поражении эндометриозом подлежащих тканей, выраженных рубцовых изменениях с вовлечением в процесс передней стенки прямой кишки и наружного сфинктера дополнительно производят зашивание дефекта кишки, восстановление целостности сфинктера, леваторопластику и пластику мышц тазового дна.

Подготовка больных к указанным операциям должна быть специальной: назначают бесшлаковую диету, тщательно подготавливают желудочно-кишечный тракт, применяют препараты, способствующие санации кишечника и задержке стула.

Таким образом, лечение больных эндометриозом должно быть комплексным. Оптимальным является использование трехэтапной дифференцированной системы реабилитации больных после различных по объему гинекологических операций. Эта система направлена на коррекцию нарушений гомеостаза и включает физиотерапию (переменное магнитное поле низкой частоты, радоновые, йодобромные ванны), гипербарическую оксигенацию, профилактическое применение мини-доз гепарина, гормональное лечение (гестагены, антигонадотропины). Подбор лечебных факторов в системе реабилитации производят индивидуально с учетом характера основного гинекологического заболевания, возраста больной, объема хирургического лечения и выявленных нарушений гомеостаза.

Основанием для применения переменного магнитного поля в первой фазе раневого процесса (ранняя реабилитация) со 2—3-х суток после операции является противовоспалительный", дегидратирующий, гипокоагуляционный и болеутоляющий эффект.

Гипербарическую оксигенацию (режимы 2020 ГПА—1519 ГПА с экспозицией 50 мин) в первые дни после операции проводят с целью нормализации функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, достижения бактериостатического эффекта, активации эндокринной и иммунной систем, профилактики и лечения парезов кишечника, а также стимуляции рецепторов органов-мишеней, обменных процессов на клеточном и субклеточном уровнях.

Механизм лечебного воздействия радоновых ванн и влагалищных орошений (концентрация 80 мкл/л) включает противовоспалительный, аналгезирующий и седативный эффект. Улучшение гемодинамики, ликвидация отека, нормализация обменных процессов в связи с интенсивным накоплением радиоактивных изотопов в очаге воспаления ведут к восстановлению рецепторной активности тканей половых органов, нормализации функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, усилению продукции катехоламинов и кортикостероидов. Йодобромные ванны и влагалищные орошения наряду с другими положительными факторами дают выраженный седативный эффект.

Терапия мини-дозами гепарина ведет к нормализации микроциркуляции тазовых органов и тем самым способствует быстрейшему заживлению тканей с последующим восстановлением функции оперированных органов.

Эффективной как в плане противорецидивного лечения эндометриоза, восстановления функций репродуктивной системы, так и минимальных побочных действий является терапия «чистыми» гестагенами — норэтистерон-ацетатом (норколют), антигонадо-тропинами (даназол).

В настоящее время при эндометриозе проводят и иммуно-коррекцию с помощью Т-активина под иммунологическим контролем, а также лечение ингибиторами простагландина (индомета-цин).

10.3.9. ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА¹

У ряда больных эндометриоз носит упорный рецидивирующий характер и лечение представляет большие трудности. Эти женщины страдают изнуряющими болями, длительными кровянистыми выделениями из половых путей, бесплодием, запором. У некоторых больных боли можно купировать лишь инъекцией наркотиков. Часты жалобы на сердцебиение и ноющие боли в области сердца, иногда с иррадиацией в лопатку, плечи, левую руку. В некоторых случаях эти явления расценивают как приступы стенокардии. При электрокардиографии значительных изменений выявить не удается, однако отмечаются синусовая тахикардия, снижение общего вольтажа кардиограммы и амплитуды зубцов Р и Т. Зубец Т может быть иэоэлектрическим или отрицательным во II, III и V₄_₆ отведениях. Большинство больных плаксивы, раздражительны, страдают нервными расстройствами.

Неоднократные оперативные вмешательства и длительная терапия эстроген-гестагенными препаратами, гестагенами, у некоторых больных антигонадотропинами эффекта не дают.

Часто имеют место рецидивы эндометриоидных кист яичников, причем очаги эндометриоза могут быть незначительных размеров. При влагалищном исследовании выраженных анатомических изменений выявить не удается. Как следствие неоднократных операций в малом тазе выражен спаечный процесс. В ряде случаев диагностируют спаечную болезнь, чем и объясняют имеющуюся клиническую симптоматику. Выраженный болевой синдром, нарушение общего состояния, изменение нервно-психического статуса заставляют прибегнуть к пробному чревосечению. При этом обнаруживается, что маленькие очаги эндометриоза возникли в части яичников, оставшейся после резекции эндометриоидных кист. Очаги эндомет-риоза небольших размеров, иногда в виде синих точек.

Принимая во внимание патогенез и тяжесть течения заболевания, связь клинических проявлений с функцией яичников, производят радикальные операции с обязательным удалением оставшейся овариальной ткани.

Гистологическое исследование удаленных препаратов подтверждает наличие эндометриоза. Как правило, после операции наступает излечение.

В практике гинеколога встречаются больные с тяжелыми, запущенными формами эндометриоза. Такие формы эндометриоза возникают вследствие того, что своевременно не был установлен диагноз и больная не получала необходимого лечения или она длительно не обращалась к врачу. Это, как правило, больные с эндометриоидными кистами яичников, ретроцервикальным эндометриозом, поражением прямой и нередко сигмовидной кишки, ретроцервикальным эндометриозом, прорастающим влагалище и прямую кишку, мочевой пузырь, параметрий.

В отсутствие эффекта кастрации, хотя и редко, приходится производить тяжелые операции, иногда с обширным вмешательством на мочевыводящих путях и толстом кишечнике. Мы полагаем, что их лучше выполнять совместно с урологом либо проктологом.

При операции на кишечнике успех хирургического лечения этих больных в большой мере зависит от тщательности подготовки. Обычно за 5 дней до операции назначают бесшлаковую легкоусвояемую диету высокой энергетической ценности. У больных с поражением дистальных отделов толстой кишки в отсутствие сужения просвета кишки и явлений частичной толстокишечной непроходимости опорожнения толстой кишки достигают слабительными средствами и очистительными клизмами.

При поверхностной локализации эндометриоидного процесса в стенке толстой кишки очистительные клизмы с водой комнатной температуры (до 1 — 1,5 л) назначают за 2 дня до операции. В 16 ч накануне операции больная получает 30 мл касторового масла или 25 % раствор сульфата магния. В 18 и 21 ч ставят очистительные клизмы. Утром также с интервалом в 3 ч ставятся две очистительные клизмы (последнюю не позднее чем за 2 ч до начала операции).

При стенозирующих поражениях толстой кишки эндометриозом подготовку толстой кишки начинают за 6—7 дней до операции также с помощью слабительных средств, очистительных клизм, вазелинового масла.

Частота послеоперационных осложнений зависит от тщательности механической очистки кишечника, особенно там, где хирургу приходится манипулировать при открытом просвете толстой кишки.

При тяжелых запущенных формах сочетанного эндометриоза не менее чем у половины больных в той или иной мере поражаются мочеточники и мочевой пузырь. В связи с этим необходимы санация мочевыводящих путей и коррекция показателей гомеостаза до операции.

Оперативное пособие при тяжелых, запущенных формах сочетанного эндометриоза, особенно при поражении смежных органов, требует поэтапного подхода. Последовательность выполнения этапов позволяет радикально удалить все очаги эндометриоза, избежать неоправданного риска и излишнего операционного травматизма.

Техника операции. Первым этапом является полное выделение мочеточников, отделение их от эндометриоидного инфильтрата на всем протяжении до впадения в мочевой пузырь. Этот этап выполняется после широкого раскрытия параметрия, когда лигированы, прошиты и пересечены круглые и воронкотазо-вые или собственные связки яичников и маточные трубы. Вначале тупым путем отслаивают параметрий от заднего листка, по которому идет мочеточник. После выделения мочеточника острым путем окончательно освобождают его от окружающей клетчатки и прослеживают его ход до эндометриоидного инфильтрата либо до мочевого пузыря, если он интактен.

Выделение мочеточника из эндометриоидного инфильтрата производят следующим образом. Мочеточник тоннелизируют в инфильтрате, постепенно рассекая эндометриоидный инфильтрат над ним до места впадения в мочевой пузырь. Затем свободный проксимальный отдел мочеточника поднимают на держалке и острым путем дистальный отдел (уже заднюю стенку) также отделяют от инфильтрата таким образом, чтобы весь его отдел, располагавшийся в эндометриоидном инфильтрате, был полностью свободен и легко смещаем. Таким образом, мочеточник как бы вынимают из сдавливающего его инфильтрата, а сам инфильтрат оставляют и удаляют только п,осле полной мобилизации его.

При прорастании эндометриозом мочеточника и сужении его просвета на две трети на протяжении 1,5—2 см и более выполняют резекцию стенозированного участка мочеточника с наложением неоуретероцистоанастомоза.

Следующий этап — выделение очага эндометриоза и мобилизация матки и прямой кишки. Спаяние матки и передней стенки прямой кишки обычно бывает интимным в связи с разрастанием гетеротопий и развитием соединительнотканных тяжей. Тупым путем отделить матку от кишки не удается. Мы считаем оптимальным рассечение между двумя деформированными крестцово-маточными связками до неизмененной паравагинальнои и парарек-тальной клетчатки на две части, расположенные между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки. Одна часть инфильтратов остается на передней стенке прямой кишки, а другая на задней стенке матки и задней стенке влагалища. Такое рассечение и последующее тупое расслоение неизмененной паравагинальнои и параректальной клетчатки обеспечивают относительную подвижность прямой кишки и достаточную подвижность матки.

Затем производят экстирпацию матки по общепринятой методике, одновременно резецируя заднюю стенку влагалища в пределах здоровых тканей. Таким образом, удаляют матку, часть задней стенки влагалища и ту часть инфильтрата крестцово-маточных связок, который оставался на матке и задней стенке влагалища. Следует подчеркнуть, что сохранившуюся часть неизмененной задней стенки влагалища мобилизуют дополнительно на 2—2,5 см и фиксируют держалками. В дальнейшем эту часть влагалищной трубки используют для укрепления швов анастомоза прямой кишки, что служит одной из мер профилактики тяжелых послеоперационных осложнений.

Третий тип — вмешательство на органах мочевыделительной системы, объем которого определяют на диагностическом этапе. Именно на этом этапе выполняют резекцию участка мочеточника при его стенозе с наложением неоуретероцистоанастомоза. Объем вмешательства на мочевом пузыре зависит от степени поражения его стенки эндометриоидным процессом. При поражении серозного покрова и (или) мышечной стенки эндометриоидный очаг иссекают в пределах здоровых тканей, накладывают на рану отдельные однорядные кетгутовые швы. В тяжелых случаях производят резекцию пораженной стенки мочевого пузыря в пределах здоровых тканей с зашиванием ее дефекта отдельными кетгутовыми швами в два этажа.

Следующий этап заключается в ликвидации эндометриоидно-го поражения дистальных отделов толстой кишки. При поражении поверхностных оболочек стенки дистальных отделов толстой кишки эндометриоидный инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей вплоть до слизистой оболочки. Целесообразно производить иссечение от верхнего или нижнего полюсов по направлению к центру инфильтрата. Для этого острыми препаровочными ножницами надсекают брюшину кишки, прилежащую непосредственно к инфильтрату, на расстоянии 0,2—0,3 см от него. Инфильтрат в этом отделе захватывают зажимами Алиса и смещают в направлении, противоположном отсепаровке, которую производят как бы под инфильтратом, в мышечном слое пораженной кишки. Поскольку в большинстве случаев эндометриоз поражает стенку толстой кишки до слизистого ее слоя, инфильтрат отсекают практически только в мышечном слое, что позволяет полностью иссечь его, не травмируя кишку. Зашивание раны в этих случаях производят однорядными отдельными капроновыми или шелковыми швами на атравматической игле в поперечном направлении, с последующим восстановлением брюшины.

Если стенка дистальных отделов толстой кишки поражена на всю глубину, но на небольшом участке и без обтурации просвета, то выполняют клиновидную резекцию пораженного участка. Эндометриоидный инфильтрат иссекают из стенки толстой кишки в

пределах здоровых тканей. На рану стенки кишки в поперечном направлении накладывают двухэтажные швы (первый ряд — отдельные вворачивающие швы на слизистую оболочку, второй — отдельные серозно-мышечные швы).

Затем укрепляют линию швов на толстой кишке задней стенкой влагалищной трубки, что обеспечивает максимально благоприятные условия для заживления раны или анастомоза кишки и оттока раневого отделяемого через открытую культю влагалища. Для этого брюшину передней стенки прямой кишки на 1 —1,5 см выше ушитой раны или швов анастомоза отдельными кетгутовыми швами соединяют с задней стенкой влагалищной трубки на 2 см ниже края культи влагалища. При этом швы анастомоза или раны кишки плотно прилегают к задней стенке влагалища на 2—2,5 см ниже его культи. Влагалище оставляют открытым (по типу перитонизации по Брауде), а пузырно-маточ-ную складку наглухо фиксируют к серозной оболочке передней стенки прямой кишки на 2—3 см выше уровня культи влагалища непрерывным кетгутовым швом, одновременно переходя на широкие связки матки и погружая культю придатков в парамет-рий. Это позволяет полностью отграничить брюшную полость от области операции на толстой кишке и обеспечить надежную профилактику перитонита.

Эндометриоидный инфильтрат может распространяться от ректосигмоидного отдела до границы с нижнеампулярным отделом прямой кишки, а в срвнительно редких случаях ниже и по окружности. Если эндометриозом поражены передняя и боковые стенки, но просвет кишки не обтурирован, то выполняют резекцию передней и боковых стенок в пределах здоровых тканей. При низкой локализации эндометриоидного инфильтрата (на уровне нижнеампулярного отдела прямой кишки) возникает необходимость в мобилизации передней и боковых стенок прямой кишки. Выполняют резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной в заднепроходный канал. Затем накладывают анастомоз. В этих случаях операцию производят по общим правилам, с участием проктолога.

В очень редких случаях эндометриоз захватывает червеобразный отросток. Чаще всего это наблюдается при формировании эндометриоидного конгломерата, в который вовлекаются гениталии и кишечник. Именно в этих случаях происходит поражение червеобразного отростка. Его необходимо удалять при интимном спаянии отростка с конгломератом и инфильтрации его стенки или обнаружении на серозной поверхности червеобразного отростка эндометриоидных очагов. Если спайки, фиксирующие отросток к конгломерату, рыхлые, а стенка его не инфильтрирована, то достаточно разъединить сращения и отделить червеобразный отросток от эндометриоидного конгломерата.

Техника аппендэктомии. После выделения червеобразного отростка из конгломерата приступают к скелетиро-ванию червеобразного отростка. Брыжейку его постепенно отсекают между кровоостанавливающими инструментами до стенки слепой кишки. Зажатую инструментами ткань брыжейки перевязывают с прошиванием. Затем на стенку слепой кишки вокруг основания червеобразного отростка накладывают серо-серозный кисетный шов. Основание приподнятого отростка пережимают и в этом месте раздавленный зажимом сегмент перевязывают тонкой кетгутовой лигатурой. Затем по краю, обращенному в сторону слепой кишки, дистальнее места перевязки отросток снова пережимают, после чего скальпелем отсекают ниже зажима и удаляют. Культю червеобразного отростка погружают в кисетный шов анатомическим пинцетом. Поверх кисетного дополнительно накладывают Z-образный шов.

В редких случаях, когда отросток как бы врастает в эндомет-риоидный конгломерат и его анатомические границы определяют с трудом, приходится выполнять ретроградную аппендэктомию. На слепой кишке отыскивают основание червеобразного отростка. Непосредственно рядом с отростком диссектором прокалывают его брыжейку, через полученное отверстие протягивают держалку. Затем лигируют и пересекают брыжейку на ближайшем интактном участке. Если дальнейшее лигирование брыжейки отростка возможно, то его производят постепенно, в несколько приемов по направлению к верхушке червеобразного отростка. Если нет, то на слепую кишку накладывают кисетный шов, отросток отсекают у основания, культю погружают в слепую кишку кисетным и Z-образными швами. Дистальную часть червеобразного отростка натягивают с помощью инструмента и острым путем выделяют его из эндометриоидного конгломерата, лигируя по частям его брыжейку, если это не удалось сделать сразу. Необходимо удалить всю верхушку отростка.

При вмешательстве на органах мочевыводящей системы непременным условием профилактики послеоперационных осложнений является обеспечение постоянного оттока мочи. Целесообразно использовать постоянный катетер, а при неоуретероцисто-анастомозе и постоянный мочеточниковый катетер.

10.3.10. ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 981007 | Нарушение авторских прав