 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ И В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ19.1. ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ В процессе операции могут возникнуть непредвиденные осложнения, в основном связанные с ранением соседних органов и кровотечением. Ранение мочевого пузыря, мочеточника, петли кишки происходит, как правило, при наличии спаек в малом тазе, в некоторых случаях при грубых манипуляциях оператора. При ранении мочевого пузыря на него накладывают швы, как указано далее. Ранение мочеточника, как правило, происходит в его тазовых отделах. В этих случаях накладывают уретероцисто-анастомоз, уретероуретероанастомоз. Если возникает сомнение в целости мочевыводящих путей, то надо ввести в вену 5 мл 0,4 % раствора метиленового синего, что облегчает распознавание травмы; через 2—3 мин окрашенная моча поступает из места ранения мочевого пузыря или мочеточника. При ранении петли кишки накладывают кишечный шов. При возникновении кровотечения надо развести края раны и обшить кровоточащие участки. Если кровотечение носит диффузный характер, то для покрытия кровоточащих участков используют камбутек (полимерная композиция, обладающая гемостати-ческими свойствами), гелевин, импрегнацию биологического клея, гемостатическую губку. При нарушении свертывания крови поступают так, как описано в разделе 3.2. В некоторых случаях приходится перевязывать внутреннюю подвздошную артерию. 19.1.1. ПЕРЕВЯЗКА ВНУТРЕННЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ В число экстренных показаний к перевязке внутренней подвздошной артерии в акушерстве входит массивное кровотечение из сосудов малого таза и параметрия, которое чаще всего возникает при разрыве матки, переходящем на нижний сегмент и влагалище. Такие разрывы ведут к развитию массивных, быстро прогрессирующих гематом в параметрии, затрудняющих ориентировку в тканях и гемостаз. В оперативной гинекологии перевязку внутренней подвздошной артерии можно условно разделить на экстренную и плановую. Показанием к срочной перевязке является продолжающееся кровотечение из сосудов малого таза, поврежденных при оперативной вмешательстве, если его невозможно остановить другими методами и средствами. Плановую перевязку указанной артерии производят как предварительный этап в тех случаях, когда предстоящая операция угрожает развитием массивного кровотечения или когда перевязка позволяет радикальнее и без значительной кровопотери произвести планируемую операцию (хорионэпителиома, рак шейки матки). Некоторые авторы рекомендуют перевязывать внутреннюю подвздошную артерию во всех случаях расширенной пангистерэкто-мии. Мы считаем, что перевязка подвздошной артерии при операции Вертгейма является скорее исключением, чем правилом. Следует помнить, что перевязка внутренней подвздошной артерии — сложное вмешательство, сопряженное с определенным риском и опасностью ранения подчревной вены, которое нередко бывает смертельным. Кроме того, при перевязке этой артерии из кровообращения выключается поверхностная пузырная артерия, отходящая от нее и питающая в основном мочевой пузырь. Следовательно, возможно нарушение трофики мочевого пузыря с образованием послеоперационного пузырно-влага-лищного свища. Техника операции. Для того чтобы отыскать внутреннюю подвздошную артерию, необходимо широко вскрыть пара-метрий и найти наружную подвздошную артерию, которая располагается спереди и латерально. Двигаясь по ходу артерии ретроградно в направлении вверх и медиально, достигают места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Освободив внутреннюю повздошную артерию от жировой клетчатки на протяжении 3—4 см, можно приступать к ее перевязке. Для этого под артерию на игле Дешана проводят капроновую лигатуру и дважды перевязывают артерию, не пересекая ее. Важно помнить, что под внутренней подвздошной артерией проходит одноименная вена, особенностью анатомического расположения которой является интимное прилегание ее задней стенки к костям таза. Это обстоятельство практически полностью исключает любую возможность ее перевязки или прошивания на протяжении. Более того, ранение вены полностью исключает перечисленные способы остановки кровотечения, так как только усугубляет его тяжесть. Ввиду анатомических особенностей и тонкостенности вены наложение не нее сосудистого шва является малоэффективным и технически сложным. 19.1.2. НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ НА МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ При ранении мочевого пузыря растягивают рану нежнымы зажимами, чтобы определить, каковы размеры повреждения и где находятся устья мочеточников. Раневое отверстие осторожно растягивают, чтобы придать ему вид поперечной щели. Первые швы с обеих сторон накладывают на стенку мочевого пузыря, отступя 0,5—1 см от края раны, в виде полукисета и после снятия зажимов используют их как держалки. Первый этаж швов накладывают на мышечную оболочку мочевого пузыря, не прокалывая его слизистую оболочку. Второй этаж узловатых швов располагают над первым так, чтобы они находились в промежутках между швами первого этажа. Линию швов прикрывают брюшиной пузырно-маточной складки. Как правило, мочевой пузырь заживает хорошо. Для проверки его целости после наложения швов его наполняют раствором, подкрашенным метиленовым синим. Более сложно восстанавливать целость мочевого пузыря в случае ранения его при влагалищных операциях. Необходимо широко раскрыть влагалище в зеркалах и наложить на края раны нетравмирующие зажимы. Обязательно надо видеть устья мочеточников, чтобы не захватить их в шов (при необходимости производят их катетеризацию). Рану ушивают двухрядным швом: кетгутом, не захватывая слизистой оболочки, и затем тонкой капроновой нитью. Если есть возможность, то шов укрывают стенками влагалища. При ранении мочеточника (прокол, пристеночное повреждение) рану надо ушить тонким кетгутом, лучше на атравматич-ной игле, и вынести дренажную трубку из экстраперитонеаль-ного пространства наружу. При перерезке мочеточника накладывают уретероуретероа-настомоз конец в конец. Концы мочеточников срезают косо. Анастомоз выполняют на катетере, который нужно оставлять на 7—8 сут. Мочеточник сшивают узловатыми швами атравма-тичными иглами хромированным кетгутом № 000 или 0000, не захватывая слизистой оболочки. Д. В. Кан подчеркивает, что нити надо затягивать только до соприкосновения рассеченных концов мочеточников. Забрюшинное пространство следует дренировать. 19.1.3. КИШЕЧНЫЙ ШОВ При ранении брюшинного покрова кишки накладывают серо-серозный или серозно-мышечный шов тонкой капроновой нитью. При вскрытии просвета кишки мелкие отверстия зашивают кисетным швом из кетгута через все слои кишки и над ним накладывают Z-образный шов из тонкого капрона. При значительных размерах дефекта кишки, проникающей в полость, швы накладывают в два этажа: первый — через все слои стенки кишки, второй — серозно-мышечный. Швы накладывают в поперечном направлении, чтобы не вызывать сужения кишки. Манипулируя с кишкой, надо соблюдать строжайшую асептику. Место манипуляции обкладывают пеленкой или марлевыми салфетками. Перчатки после ушивания кишки (при ранении ее просвета) надо менять.
19.1.4. АППЕНДЭКТОМИЯ
На расстоянии около 2 см от основания червеобразного отростка на серозно-мышечный слой стенки слепой кишки накла-
дывают кисетный шов тонкой капроновой нитью, не завязывая его. Червеобразный отросток раздавливают у основания крепким зажимом, перевязывают раздавленный участок капроновой нитью и обрезают ее концы. Выше места перевязки на червеобразный отросток накладывают второй зажим. Червеобразный отросток, отсеченный скальпелем между лигатурой и зажимом, удаляют. Культю отростка обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода. Анатомическим пинцетом ее погружают в слепую кишку и завязывают кисетный шов. Поверх него дополнительно накладывают Z-образный шов (рис. 19. 1). 19.2. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 19.2.1. КРОВОТЕЧЕНИЯ Внутрибрюшное кровотечение может быть связано с техническими трудностями или погрешностями в проведении операции, соскальзыванием лигатур, недостаточно тщательным гемостазом. Иногда во время операции накладывают лигатуры на отечные ткани. После удаления опухоли отек спадает, лигатуры ослабляются. Чаще всего после удаления придатков матки возникает кровотечение из воронкотазовой связки. Если в лигатуру не захватывается венозное сплетение, то появляется кровотечение, которое служит причиной повторных лапаротомий. Нередко кровотечение возникает из плохо перевязанной собственной связки яичника. Кровоточивость тканей может быть обусловлена нарушением свертывания крови вследствие большой кровопотери или при нераспознанном заболевании крови. До операции необходимо исследовать систему гемостаза и принять меры в зависимости от факторов его нарушения. Для своевременного распознавания кровотечения необходимо тщательное наблюдение за больной в послеоперационном периоде. Наибольшее значение для диагностики имеют изменение общего состояния больной, снижение артериального давления и учащение пульса, появление цианоза. После травматичных операций (обширный спаечный процесс, удаление большого числа миоматозных узлов при консервативной миомэктомии и т.д.) следует дренировать брюшную полость. При наличии дренажа кровь поступает из брюшной полости наружу. Надо сравнить количество гемоглобина в этой крови и в крови, взятой из пальца. Если разницы в цифрах нет, то показана релапаротомия. В отсутствие дренажа перкуссия, ультразвуковое исследование или обзорный снимок органов брюшной полости свидетельствуют о наличии там свободной жидкости. В случае невозможности исключить брюшное кровотечение показана релапаротомия. После экстирпации матки можно использовать простой прием: ввести два пальца во влагалище и по ним металлический катетер в брюшную полость: при наличии кровотечения кровь сразу же струйно поступает наружу. При повторном чревосечении должен быть обеспечен широкий оперативный доступ, что облегчает нахождение и перевязку кровоточащих участков ткани. Подапоневротическая гематома возникает, как правило, при недостаточном гемостазе мышц передней брюшной стенки. Особенно легко травмировать сосуды, питающие мышцы, при поперечном надлобковом разрезе. Гематома нередко достигает значительных размеров, вызывает чувство распирания и боли. При пальпации на передней брюшной стенке определяется как бы «подушка» мягковатовой консистенции. Содержание гемоглобина может снизиться, пульс участиться. Температура тела остается нормальной, пока гематома не нагноится. Признаки гематомы выявляются быстро, нередко в первые часы после операции. Для ее ликвидации швы распускают (процедуру проводить под наркозом), свертки крови удаляют, кровоточащие участки обшивают, рану зашивают наглухо. Если гематому вовремя не опорожнить, то происходит ее нагноение. В таких случаях после эвакуации гноя больную ведут как больную с гнойной инфекцией. При возникновении кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки или кожи их следует зажать и перевязать. После влагалищных операций тоже могут возникать опасные кровотечения. Если они не носят профузного характера, то для их остановки можно ограничиться тампонадой влагалища. Если же тампонада неэффективна, то необходимо обшить кровоточащие сосуды. Приходится снимать швы, наложенные на промежность, чтобы найти и обшить кровоточащий сосуд, а затем вновь ушить рану. Как правило, заживление раны происходит первичным натяжением. Кровотечение может возникнуть после экстирпации матки. В этих случаях купол влагалища обнажают в зеркалах и, если обнаруживают кровоточащие участки плохо обшитых стенок влагалища, то можно наложить зажимы, оставив их на 24 ч. Зажимы снимают прямо на кровати. Кровотечение, как правило, не возобновляется. Если влагалище во время операции обшивали кетгутом, то кровотечение может возникнуть на 6—8-е сутки после разволокнения и рассасывания нити. В этих случаях поступают так как указано выше. Если оператор убеждается, что кровь поступает из брюшной полости, то показано чревосечение. Профилактикой возникновения послеоперационных кровотечений является тщательный гемостаз во время операции, при необходимости с использованием полимерных материалов и ге-мостатической губки. 19.2.2. ЭВЕНТРАЦИЯ Как правило, эвентрация возникает на 6—8-е сутки после операции обычно у ослабленных больных с нарушением обмена веществ..Часто ей предшествует стойкий парез кишечника. Через шов на передней брюшной стенке выделяется значительное количество мутной серозной жидкости. При этом нередко рану в закрытом состоянии сохраняют только кожные швы. После снятия нескольких швов на коже можно легко установить диагноз, так как в рану предлежат петли кишечника или сальник. Как правило, края раны чистые, без гнойных налетов. Показано срочное повторное наложение швов на брюшную стенку. Необходимо наложить несколько прочных шелковых или капроновых провизорных лигатур через все слои брюшной стенки, значительно отступя от краев раны, затем послойно ушить рану и после наложения швов завязать лигатуры. Снимать провизорные лигатуры надо на 12—14-е сутки после операции. Заживление раны часто происходит первичным натяжением. Рану после эвентрации мож-но-ушить капроновыми нитями через все слои брюшной стенки. 19.2.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА В послеоперационном периоде нередко развивается парез кишечника. Иногда он сопровождается расширением желудка. Парез обусловлен операционной травмой и нарушением водно-электролитного баланса. Часто к парезу кишечника приводит гипокалиемия, развивающаяся вследствие значительной кровопоте-ри во время операции или обильной рвоты в раннем послеоперационном периоде. Чаще всего парез кишечника возникает на 2—3-й сутки после операции. Это состояние требует соответствующей терапии, так как паретически расширенные кишки усугубляют ряд электролитных нарушений, развивается интоксикация. У ослабленных больных на фоне пареза кишечника может развиться перитонит, так как раздутые петли кишечника становятся проходимыми для бактериальной флоры кишечного тракта. Если парез кишечника не удается купировать в течение 1—2 дней, то следует искать причину, которая его поддерживает (эвентрация, межкишечный абсцесс, пиовар, начинающийся перитонит, частичная кишечная непроходимость и т.д.). Лечение пареза кишечника описано в разделе 19.2.5.4. 19.2.4. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ После гинекологических операций нередко нарушается акт мочеиспускания вследствие травмы мочевого пузыря в процессе операции и нарушения его иннервации. Переполненный мочевой пузырь может симулировать ряд патологических состояний (наличие гематомы, парез кишечника и др.). В послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за мочеиспусканием. При задержке самопроизвольного мочеиспускания прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Измерение диуреза в послеоперационном периоде обязательно. После операции могут развиться осложнения, связанные с повреждением мочевыводящих путей. Если после экстирпации матки подтекает моча из влагалища, то это может быть обусловлено ранением мочеточника или мочевого пузыря. Уточнить диагноз позволяет инстилляция раствора метиленового синего в мочевой пузырь. При травме мочевого пузыря тампон, предварительно введенный во влагалище, окрашивается в голубой цвет. Если подтекает неподкрашенная моча, то следует предполагать травму мочеточника. При отсутствии задержки мочи врач имеет возможность наблюдать больную, проводя соответствующие консультации и лечение. Отсутствие выделения мочи после операции может быть связано с двусторонней перевязкой мочеточников. При перевязке мочеточников быстро возникает болезненность в области почек, симптом Пастернацкого резко положителен (отсутствие мочи может быть связано с «шоковой почкой»). Катетеризация мочеточников и экскреторная урография позволяют уточнить диагноз. При механическом препятствии показана срочная операция для восстановления проходимости мочевыводящих путей. В случаях, когда нет сообщения брюшной полости с влагалищем при ранении мочевыводящих путей (перерезка или ранение мочеточников или мочевого пузыря), возникает мочевой затек, который проявляется раздражением брюшины, интоксикацией. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Для уточнения диагноза показаны цистоскопия, экскреторная урография, ультразвуковое исследование, обзорный снимок брюшной полости с целью определения свободной жидкости. Моча может полностью поступать в брюшную полость (проникающее ранение мочевого пузыря) или имеет место отрицательный диурез (ранение одного мочеточника или небольшая рана в мочевом пузыре). Больные нуждаются в осмотре, проводимом совместно с урологом, и срочном оперативном вмешательстве. 19.2.5. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Значительно чаще, чем кровотечения, в послеоперационном периоде у гинекологических больных возникают заболевания, обусловленные инфекцией. Больным с анемией, с длительно существующими гнойниками в малом тазе, сердечно-сосудистой патологией, диабетом и другими тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями необходимо особенно тщательное наблюдение, так как они представляют собой группу риска в отношении возможности возникновения послеоперационных осложнений. В последние годы контингент больных, направляемых на операцию по поводу гинекологических заболеваний, существенно изменился. Увеличилось число женщин пожилого и старческого возраста, а также больных с экстрагенитальными заболеваниями. У многих женщин при наличии опухолей и опухолевидных образований матки и придатков снижена иммунобиологическая реактивность организма, нарушены механизмы адаптации и компенсации. При нормальном течении послеоперационного периода 4— 5 дней температура тела может быть повышена в пределах 38 °С, затем она начинает постепенно снижаться. Выраженность температурной реакции зависит от индивидуальных особенностей организма и нарушения процессов терморегуряции в послеоперационном периоде. Такая реакция обусловлена всасыванием раневого секрета, крови и продуктов распада травмированных тканей. При нормальном течении послеоперационного периода появляются небольшой отек и инфильтрация тканей в области раны как реакция на операционную травму. Развитие гнойного заболевания опеределяется двумя факторами: состоянием организма больной и микрофлорой — возбудителем инфекции. Гнойное воспаление чаще возникает при наличии питательной среды для бактерий (очаги некроза и кровоизлияний), особенно у ослабленных больных. Возможно развитие внутригоспитальной инфекции. Развитие гнойных осложнений в послеоперационном периоде обусловлено ассоциацией аэробной (золотистый стафилококк, энтерококк, кишечная палочка, клебсиелла) и анаэробной (лак-тобациллы, эубактерии, пептококки, пептострептококки, эшерихии, протей и т. д.) микрофлоры. Эти микробы имеются в организме здоровых людей. Они становятся патогенными лишь при определенных условиях (снижение иммунологической реактивности организма, пониженная сопротивляемость к инфекции). Все большее значение приобретает инфекция, вызванная анаэробными спорообразующими и неспорообразующими микробами (бактероиды, фузобактерии, грамотрицательные кокки, клостри-дии и т.д.). Эти микроорганизмы часто бывают причиной гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Особенно тяжелые осложнения возникают при наличии неспорообразующей неклостридиальной анаэробной инфекции. В развитии инфекции, вызванной условно-патогенной флорой, важную роль играет количественный фактор (заражающая доза возбудителя). Наши исследования показали, что обсемененность влагалища бактериями до оперативного лечения значительно выше у женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков — 105 колониеобразующих единиц в 1 мл (КОЕ/мл), в то время как у женщин без воспалительных процессов она составила 103 КОЕ/мл. Для борьбы с развившейся инфекцией используют антибиотики и другие препараты, выбор которых зависит от чувствительности к ним возбудителя. Борьбу с анаэробной инфекцией проводят путем применения метронидазола (трихопол, флагил), диоксидина, димексида, поскольку анаэробы, как правило, малочувствительны даже к антибиотикам широкого спектра действия. Идентификация анаэробов в лечебном учреждении не всегда возможна. Если антибактериальная терапия антибиотиками не дает эффекта, следует включать в схему лечения указанные препараты. При лечении гнойных ран рекомендуется освобождать их от гноя, продуктов распада и обрабатывать антисептическим раствором. Желательно также применение протеолитических ферментов, которые быстро очищают рану. Ряд исследователей используют при гнойной инфекции препараты, активирующие клеточный и гуморальный иммунитет (Т-активин, левамизол и др.). Весьма эффективна при анаэробной инфекции гипербарическая оксигенация: через несколько сеансов состояние больной значительно улучшается. При анаэробной инфекции гипербарическая оксигенация патогенетически обоснована. 19.2.5.1. Нагноение кожи и подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки Наиболее частое осложнение в послеоперационном периоде — нагноение в области раны передней брюшной стенки. Подкожная жировая клетчатка наиболее уязвима в отношении гноеродной инфекции, поскольку после операции там возникают кровоизлияния или небольшие гематомы. Обычно у таких больных на 4— 6-е сутки повышается температура тела, появляются боли в области послеоперационной раны, иногда озноб. В крови определяются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Диагноз этого осложнения установить нетрудно, так как при осмотре выявляются гиперемия и набухание тканей около шва, что позволяет заподозрить нагноение. При зондировании раны обнаруживается гной. Хирургическая тактика состоит в широком раскрытии раны, что обеспечивает отток гнойного содержимого. После этого температура тела снижается, боли стихают. В дальнейшем производят ежедневную обработку раны дезинфицирующими растворами, вводят марлевые салфетки с 10 % раствором хлорида натрия. При несвоевременном или недостаточном раскрытии раны в гнойный процесс вовлекается большее количество тканей и может возникнуть флегмона передней брюшной стенки. Такие осложнения чаще связаны не только с неправильным ведением больных в послеоперационном периоде, но и с резким снижением защитных сил организма. После очищения раны от некротических тканей и налетов можно наложить вторичные швы под кратковременным наркозом в условиях операционной. При необходимости края кожи отсепаровывают от подлежащих тканей на 1 см. Затем накладывают тонкие кетгутовые швы на клетчатку и крепкие синтетические нити на кожу. Вторичные швы снимают на 10—12-й день. Если есть сомнение в том, что рана окончательно очистилась, то можно оставить в клетчатке дренаж для оттока отделяемого или последующего промывания дезинфицирующими растворами. 19.2.5.2. Подапоневротический гнойник Значительно труднее установить наличие гнойника под апоневрозом прямых мышц живота. Это осложнение возникает реже, чем нагноение подкожной жировой клетчатки. На 7—8-е сутки скопившийся гной приподнимает брюшную стенку. При этом нередко апоневроз, подкожная жировая клетчатка и кожа заживают первичным натяжением. Под местной анестезией производят пукцию толстой иглой. При получении гноя также следует широко раскрыть и дренировать рану (необходим кратковременный наркоз). Чтобы достигнуть подапоневротического гнойника, приходится вскрывать свежий рубец на коже, подкожной жировой клетчатке и апоневрозе. Гнойник следует опорожнить и дренировать. Нагноение брюшной стенки под апоневрозом протекает значительно тяжелее, сопровождаясь более выраженной общей реакцией. Рану следует ежедневно обрабатывать дезинфицирующими растворами. При ее очищении надо наложить вторичные швы на апоневроз, подкожную жировую клетчатку и кожу. При необходимости в подапоневротическом пространстве оставляют дренаж. 19.2.5.3. Пиосальпинкс, пиовар Более тяжелое клиническое течение наблюдается в тех случаях, когда гнойный очаг появляется в брюшной полости,(пиосальпинкс, пиовар). Заболевание начинается с болей внизу живота, повышения температуры тела ремиттирующего типа, озноба, общей слабости. Нередко к этому присоединяются дизуриче-ские и диспепсические явления. В крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ. При влагалищном исследовании в малом тазе выявляется опухолевидное, резко болезненное образование. Нередко трудно дифференцировать пиовар и пиосальпинкс, поскольку часто имеет место гнойное тубовариальное образование. Такая патология требует повторного чревосечения. Если не сделать этого вовремя, то возникает угроза распространения инфекции и прорыва гнойника в свободную брюшную полость с последующим развитием разлитого перитонита. При повторном чревосечении показаны удаление пораженных придатков матки и дренирование брюшной полости. После операции проводят антибактериальную и общеукрепляющую терапию. 19.2.5.4. Перитонит Всякое оперативное вмешательство на органах брюшной полости может осложниться развитием перитонита. Брюшина представляет собой серозный покров, имеющий сложное анатомическое строение с обильно развитой сетью кровеносных и лимфатических сосудов и нервных окончаний. Она обладает большой резистентностью к инфекции. Защитная функция брюшины проявляется ее фагоцитарными свойствами. Сальник, спайки и образование фибрина ограничивают распространение воспалительного процесса. Спайки начинают формироваться через 10 мин после воздействия повреждающего агента. Плотные сращения возникают через 6—12 ч. Вместе с тем обширность поверхности брюшины способствует распространению воспалительных процессов. Неизмененная брюшина гладкая и блестящая, обладает всасывающими свойствами и способна выделять экссудат. Реактивная способность брюшины снижается, если в брюшную полость попадают кровь, околоплодные воды, каловые массы, содержимое опухолей и т. д. В зависимости от степени вовлечения брюшины в воспалительный процесс различают местный, или отграниченный, и неот-граниченный (диффузный или разлитой) перитонит, в зависимости от скопления экссудата в брюшной полости — серозный, геморрагический и гнойный (фибринозный) перитонит. У гинекологических больных брюшина часто вовлекается в патологический процесс при воспалении придатков матки. Пельвиоперитонит. Пельвиоперитонит представляет собой местный отграниченный перитонит. Клиническая картина характеризуется высокой температурой тела, ознобом, болями внизу живота. Симптомы раздражения брюшины и мышечной защиты положительны в нижних отделах живота. Общее состояние больных нередко тяжелое. Отмечаются вялость, тахикардия, парез кишечника. В этой стадии показана консервативная терапия: антибиотики, общеукрепляющее, десенсибилизирующее лечение, коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений. При наличии пельвиоперитонита, обусловленного гнойниками в малом тазе, показана операция. Нередко местный отграниченный перитонит в начале его развития трудно отличить от разлитого перитонита. Такие больные нуждаются буквально в почасовом наблюдении и в повторных исследованиях крови. Нарастание симптомов заболевания указывает на распространение процесса. Гнойный перитонит. При разлитом гнойном перитоните изменения значительно более выражены в местах, ближе всего расположенных к источнику инфекции. В начале разлитого перитонита возникает гиперемия брюшины, затем происходит склеивание петель кишечника. Выпот первоначально имеет серозный характер, затем становится гнойным. В экссудате много белка, что приводит к гипопротеинемии. Гнойный перитонит — наиболее опасное осложнение, которое является основной причиной смерти хирургических больных. Перитонит сопровождается рядом тяжелых нарушений в организме. Страдают все виды обмена: белковый, водно-электролитный, углеводный, жировой и т. п. Резко усиливается ферментативная активность (в частности, таких ферментов, как кислая и щелочная фосфатазы), нарушается обмен биогенных аминов, что способствует нарушению микроциркуляции и развитию тканевой гипоксии. Меняются реологические свойства крови, развивается синдром ДВС. В организме уменьшается содержание незаменимых аминокислот, снижаются все показатели неспецифического иммунитета. Содержание белка в крови уменьшается. Возникают ацидоз, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальцие-мия. Наблюдаются тяжелые нарушения функций печени и почек. В формировании адаптивных и патологических реакций при перитоните важное значение имеет реакция эндокринной системы. Инфицирование брюшной полости вызывают патогенные и условно-патогенные аэробные и анаэробные микробы. В настоящее время общие хирурги придают большое значение неспорообра-зующей неклостридиальной инфекции, обусловливающей особенно тяжелое течение заболевания и плохо поддающейся воздействию антибактериальных средств. Указанными изменениями объясняется тяжелое клиническое течение разлитого перитонита. Общее состояние больной тяжелое. Отмечаются бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, временами холодных пот. Черты лица заостряются. Больная жалуется на боли по всему животу. Пульс частый, свыше 100 в минуту (в редких случаях отмечается брадикардия). Артериальное давление нормальное или сниженное. Температура тела высокая, может быть озноб. Дыхание учащено. Передняя брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания. При вдохе межреберные промежутки западают. Развивается дыхательная недостаточность, связанная с тяжелыми метаболическими нарушениями и высоким стоянием диафрагмы. Язык сухой, обложен. Жажда и сухость во рту обусловлены гиперосмолярностью (избыток солей). В крови повышено содержание натрия. Больных беспокоят икота, тошнота, рвота. Выражены расширение и парез желудка. Если рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи, то это свидетельствует о значительном нарушении кровообращения в стенке желудка. Живот вздут, болезнен при пальпации. Имеют место выраженный дефанс брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Вздутие живота обусловлено вначале парезом, а затем параличом кишечника. Стула нет, газы самостоятельно не отходят. При перкуссии выявляется сзободная жидкость в отлогих частях живота. Перистальтические шумы кишечника не прослушиваются либо определяется вялая перистальтика. При ультразвуковом исследовании выявляется свободная жидкость в брюшной полости, при рентгенологическом — чаши Клойбера. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличена, количество гемоглобина снижено. При ректальном исследовании отмечаются нависа-ние и болезненность передней стенки прямой кишки. В настоящее время диагностика перитонита нередко затруднена из-за стертого, нетипичного течения заболевания. Это связано как со сниженной реактивностью организма, так и с массивным применением антибиотиков. Типичная картина перитонита, описанная в классических руководствах по хирургии (доскооб-разный живот, резкая болезненность, лицо Гиппократа и т.д.), в настоящее время у гинекологических больных практически не встречается. У пожилых людей клиническая картина разлитого перитонита также характеризуется стертым течением. Боли не имеют выраженного характера, температура тела нормальная или субфеб-рильная, однако общее состояние тяжелое (тахикардия, липкий пот, цианоз, сухость языка и т.д.). Нередко диагностика послеоперационных перитонитов представляет значительные трудности, так как ряд симптомов (боли, напряжение брюшной стенки, парез, тахикардия) может быть связан с операцией. Тщательное наблюдение за больной, нарастание выраженности симптомов позволяют установить диагноз. Проведение сеансов гипербарической терапии в отсутствие воспаления брюшины, как правило, снимает парез кишечника. Это может служить дифференциально-диагностическим признаком. Отсутствие эффекта гипербарической оксигенации свидетельствует в пользу перитонита. Чаще всего симптомы перитонита проявляются на 3—4-е сутки после операции. При неослож-ненном послеоперационном периоде на 2—3-й сутки состояние больной, как правило, улучшается. Если, наоборот, в это время имеются признаки ухудшения, то следует думать об осложнениях, в частности о перитоните. При подозрении на перитонит желательна консультация общего хирурга, вместе с которым разрабатывают тактику лечения. Лечение перитонита хирургическое. Противопоказанием к операции может служить только агональное состояние больной. Перед операцией при необходимости следует произвести промывание желудка. Наркоз эндотрахеальный с управляемым дыханием и введением миорелаксантов. Прежде чем приступить к операции, необходимо провести подготовку, которая включает в себя инфузионную терапию, внутривенное введение гидрокарбоната натрия, глюкозо-калиевой смеси, витаминов, сердечных гликозидов, раствора Рингера. Объем трансфузируемой жидкости зависит от тяжести состояния больной, но он должен составлять 1 — 1,5 л. Инфузионная терапия необходима для коррекции обменных нарушений, о которых сказано выше. Показано также введение гормонов коры надпочечников и антибиотиков. Переднюю брюшную стенку вскрывают продольным срединным разрезом. Брюшина тусклая, отечная. Кровеносные сосуды париетальной брюшины и серозного покрова кишок расширены, в них имеются точечные кровоизлияния. При гнойном перитоните фибринозные наложения, особенно выраженные в области, близкой к источнику инфекции. Сальник воспалительно изменен, утолщен. Брюшную полость освобождают от выпота, удаляют источник перитонита. Необходимо взять выпот из брюшной полости для определения микрофлоры. Брюшную полость промывают 6—8 л теплого изотонического раствора хлорида натрия или раствора фурацилина 1:5000. При разлитом гнойном перитоните показан перитонеальный диализ, так как в брюшной полости после операции продолжается накопление продуктов тканевого распада и экссудата, содержащего токсины. Перитонеальный диализ способствует извлечению токсинов и создает благоприятные условия для действия антибиотиков, вводимых в брюшную полость. Вводят хлорвиниловые или фторпластовые ирригаторы путем прокола передней брюшной стенки в обеих подреберных областях: два в правое и левое поддиафрагмальные пространства, третий — по направлению брюжейки толстой кишки. Ирригаторы можно вводить по три с каждой стороны шва. Из полости таза выводят хлорвиниловые или силиконовые дренажи диаметром до 1 см путем прокола брюшной стенки над передневерхней остью подвздошных костей. Трубки фиксируют к передней брюшной стенке. Производят также заднюю кольпотомию, а в случае отсутствия матки дренаж выводят через влагалище. В диализирующий раствор (раствор Рингера с содержанием калия до 200 мг/л) добавляют антибиотики. В начале диализа через ирригаторы вводят 300 мл 0,25 % раствора новокаина, а затем диализирующую жидкость. В сутки требуется 15—20 л диализата. Диализ осуществляют вначале непрерывным, а затем фракционным методом, т. е. раствор вводят с промежутками 3—4 ч. Больной рекомендуется менять положение для наилучшего оттока жидкости. Диализ сопровождается дефицитом удаляемой жидкости (500—800 мл на 3—4 л жидкости), что приводит к повышению внутрибрюшного давления и циркуляторным расстройствам. Из-за раздражения рецепторов брюшины могут усилиться экссудация в брюшной полости и боли в животе. Кроме того, организм теряет микроэлементы и органические соединения. Имеются и другие схемы проведения диализа с меньшим количеством вводимой жидкости, например, промывание брюшной полости в течение 3—5 дней раствором следующего состава: 3 г канамицина, 2400 мл раствора Рингера — Локка и 600 мл 0,25 % раствора новокаина в сутки. В настоящее время в некоторых ведущих клиниках страны перитонеальный диализ не используют, производят промывание открытой брюшной полости ежедневно или каждый день большим количеством дезинфицирующего раствора под наркозом. При этом брюшную полость не зашивают наглухо, а лишь производят завязывание лигатур на пластинках, которые и развязывают во время промывания. Метод дает обнадеживающий эффект при тяжелых формах перитонита. Ведение больных в послеоперационном периоде. Терапия должна быть направлена на борьбу с инфекцией и парезом кишечника, регуляцию деятельности сердечнососудистой системы, дезинтоксикацию организма. Необходимо обезболивание. Кроме того, следует регулировать нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Помимо введения антибиотиков в брюшную полость, показано парентеральное их введение в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры. При лечении перитонита следует применять антибиотики широкого спектра действия в достаточно высоких дозах. В настоящее время с успехом используют полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин, пиопен и т.д.). Эти антибиотики особенно эффективны в отношении штаммов стафилококков, устойчивых к бензилпенициллину. Широким спектром антимикробного действия обладают антибиотики группы цефалоспорина (цепо-рин и др.), а также антибиотики группы тетрациклинов: рондо-мицин, морфоциклин и др. Из препаратов группы неомицина в настоящее время применяют канамицин, который имеет широкий спектр антимикробного действия и менее токсичен, чем другие препараты этой группы. Назначают препараты группы хлорамфе-никола и различные комбинации их. Для предупреждения дисбактериоза следует применять препараты типа нистатина. Для борьбы с анаэробной инфекцией используют метронидазол, диоксидин и др. Коррекцию нарушений водно-солевого обмена проводят путем введения растворов, содержащих электролиты. Гипокалиемия сама по себе может вызвать парез кишечника, тахикардию, вялость, поэтому восполнение содержания калия в организме является обязательным. Для борьбы с гиповолемией вводят средства, оказывающие онкотическое действие (общий объем вводимой жидкости в зависимости от тяжести состояния больной). Рекомендуется вводить до 5 л жидкости в сутки. Применяют кровезаменители, гемодез, неокомпенсан, полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль. Потерю белка компенсируют переливанием плазмы, протеина, аминокровина, гидролизина и других препаратов, содержащих протеины. Назначают также сердечные средства и витамины. По показаниям применяют препараты гормонов коры надпочечников. С целью коррекции ацидоза вводят гидрокарбонат натрия. При необходимости осуществляют форсированный диурез с помощью осмотических диуретиков. Борьбу с парезом кишечника проводят путем активации перистальтики. Для этого применяют прозерин (1 мл 0,05 % раствора под кожу), хлорид натрия (внутривенно 20 мл 10% раствора), гипертонические и сифонные клизмы. Можно пользоваться и другими схемами лечения (димеколин, ацеклидин и т. д.). Важно добиться хорошей перистальтики, отхождения газов и стула. При атонии желудка показано введение тонкого зонда в желудок через нос для постоянного отсасывания его содержимого. Ввиду того что при перитоните нарушена микроциркуляция вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, следует вводить гепарин по 5000—10 000 ЕД 3 раза в сутки под контролем гемостазиограммы или тромбоэластограммы. Гепарин препятствует агглютинации тромбоцитов и внутри-сосудистой агрегации эритроцитов. Обезболивание в послеоперационном периоде обязательно, так как оно способствует углублению дыхания и улучшает деятельность сердца. Применяют промедол (2 мл 2 % раствора через 4—6 ч), анальгин (50% раствор по 2—4 мл)', баралгин. В случае сильных болей можно вводить пантопон. Показаны также димедрол и пипольфен как десенсибилизирующие препараты, которые необходимы при массивной терапии перитонита. В комплекс лечения перитонита следует включать гипербарическую оксигенацию, которая помогает ликвидации пареза кишечника, перестройке микроциркуляции и улучшению обмена веществ. Назначают кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), так как при тяжелых состояниях может иметь место истощение функции коры надпочечников. Прогноз заболевания зависит от вирулентности микроба-возбудителя, состояния макроорганизма и возраста больной, источника развития перитонита, сроков госпитализации и своевременности операции. Перитониты, обусловленные патологическими процессами в малом тазе, протекают относительно благоприятно, если источник инфекции удален вовремя. Перитонит после кесарева сечения. В настоящее время такое осложнение не является редкостью. Перитонит после кесарева сечения протекает своеобразно. Обычно после операции возникает стойкий парез кишечника, который удается на короткое время ликвидировать проведением консервативных мероприятий. Однако через 2—3 ч явления пареза возникают вновь. Наряду с этим отмечаются стойкая тахикардия и высокая температура тела. Боли в животе и симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. В брюшной полости сравнительно быстро появляется свободная жидкость (экссудат). В таких случаях показана срочная операция. Обычно картина заболевания становится наиболее отчетливой на 3—4-е сутки после операции. При особенно вирулентной инфекции и сниженной сопротивляемости организма перитонит может развиться раньше. При перитоните после кесарева сечения, который, как правило, развивается вследствие несостоятельности швов на матке, следует удалить источник инфекции — матку. Промедление с операцией значительно повышает летальность. При развитии перитонита после кесарева сечения следует произвести продольное срединное чревосечение и экстирпацию матки с маточными трубами. Маточные трубы при перитоните, как правило, вовлечены в патологический процесс и подлежат удалению. Затем надо промыть брюшную полость и дренировать ее для эвакуации гноя и проведения перитонеального диализа (при разлитом гнойном перитоните). Только своевременная операция и последующие перитонеальный диализ, массивная антибактериальная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия на фоне коррекции водно-электролитных нарушений могут спасти больную. Если операцию производят позднее 6-х суток после кесарева сечения, то шансы на спасение больной резко снижаются. 19.3. ИНОРОДНОЕ ТЕЛО В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В редких случаях послеоперационное осложнение может быть обусловлено оставлением в брюшной полости инородного тела (салфетка, инструмент и т. д.). Диагностика этого осложнения не представляет значительных трудностей, если оно заподозрено в раннем послеоперационном периоде. Если же симптомы оценивают недостаточно правильно, то инородное тело может долгое время находиться в брюшной полости. При этом часто устанавливают диагноз послеоперационного инфильтрата, перикульти-та и т. д. При подозрении на оставление инструмента необходимо произвести обзорный рентгеновский снимок брюшной полости. Особенно большие сложности могут встретиться при оставлении иглы. Для удаления инородного тела показана релапаротомия. При поисках иглы большую помощь оказывает магнит. 19.4. ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Даже у соматически здоровых женщин в послеоперационном периоде развивается хроническая форма синдрома ДВС, что можно рассматривать как преморбидный фон для тромботиче-ских осложнений. В послеоперационном периоде может возникнуть тромбоэмболия легочной артерии, которая, как правило, заканчивается летально. Одним из наиболее тяжелых осложнений послеоперационного периода является инфарктная пневмония. Чаще всего инфаркт легкого возникает как результат тромбофлебита тазовых вен или вен нижних конечностей. Первоначально эмбол проникает в нижнюю полую вену, затем в правое сердце и оттуда в разветвления легочной артерии. При поражении мелких ветвей легочной артерии возникает инфаркт участка легкого и затем развивается пневмония. Заболевание начиняется остро. Появляются боли при дыхании, тахикардия, одышка, кашель, в мокроте обнаруживают прожилки крови, повышается температура тела. При указанных симптомах следует создать больной абсолютный покой, назначить антибактериальную и антикоагулянтную терапию, применять обезболивающие препараты. Гепарин вводят по 5000—10 000 ЕД через 4 ч под контролем свертывания крови. При улучшении состояния больной переходят на введение антикоагулянтов непрямого действия (пелентан, дикумарин, фенилин и т.д.). При передозировке антикоагулянтов, что проявляется гематурией, кровоточивостью десен и др., в вену вводят 5 мл 1 % раствора протаминсульфата (медленно!). При необходимости введение препаратов повторяют через 15— 30 мин. Если протаминсульфат окажется неэффективным, то следует перелить кровь с целью возмещения недостаточности тромбоцитов и других факторов свертывания крови. Переливание крови увеличивает опасность развития тромбоэмболических осложнений, поэтому прибегать к нему следует только в крайних случаях. Наиболее часто тромбоэмболические осложнения возникают у больных с постгеморрагической анемией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно декомпенсированными, с ожирением, остаточными явлениями перенесенного ранее тромбофлебита, а также у женщин пожилого возраста, страдающих экстрагени-тальными заболеваниями. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
женских половых органов. — М.: Медицина, 1978. Бохман Я. В., Прянишников В. А., ЧапикО.Ф. Комплексное- лечение при гиперпластических процессах и раке эндометрия. — М.: Медицина, 1979. Бохман Я- В. Лекции по онкогинекологии. — Ташкент: Медицина, 1985. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии.—Л.: Медицина, 1989. Брауде И. Л. Оперативная гинекология. — Медгиз, 1952. Вихляева Е. М. Волемические нарушения в акушерско-гинекологической клинике и их коррекция. — М.: Медицина, 1977. Вихляева Е. М., Василевская Л. Н. Миома матки. — М.: Медицина, 1981. Давыдов С. П., Хромов Б. М., Шейко В. 3. Атлас гинекологических операций. — Л.: Медицина, 1982. Дегтярь Е. Г. Острый аппендицит у женщины. — М.: Медицина, 1971. Железное Б. И., Стрижаков А. П. Генитальный эндометриоз —М.: Медицина 1985. Кан Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. — М.: Медицина, 1986. Краевская И. С. Рак яичников. — М.: Медицина, 1978. Краснопольский В. И., Кулаков В. И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. — М.: Медицина, 1984. Нечаева И. Д. Лечение опухолей яичников. — Л.: Медицина, 1987. Окинчиц Л. Л. Оперативная гинекология. — Биомедгиз: Л. 1938. Острый разлитой перитонит/Под ред. А. И. Струкова, В. И. Петрова, В. С. Пауко- ва. — М.: Медицина, 1987. Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. — М.: Медицина, 1971. Попов В. А. Перитонит.—Л.: Медицина, 1985. Сборник официальных указаний по организации онкологической помощи. — М.: Медицина, 1985. Савельева Г. М., Серов В. Н. Предрак эндометрия. — М.: Медицина, 1980. Селезнева Н. Д., Железное Б. И. Доброкачественные опухоли яичников. — М.: Медицина, 1983. Селезнева Н. Д. Неотложная гинекология. — М.: Медицина, 1986. Симонян К. С. Спаечная болезнь. — М.: Медицина, 1966. Стругацкий В. М. Физические факторы в акушерстве и гинекологии. — М,: Медицина, 1981. Штемберг М. И. Крауроз и лейкоплакия вульвы. — Кишинев: Штиинца, 1980. Фриновский В. С, Регионарная анестезия при гинекологических операциях. — М.: Медицина, 1963. Эндоскопия в гинекологии/Под ред. Г. М. Савельевой. — М.: Медицина, 1983.
Боари операция 330 Болевой синдром при патологии в брюшной полости 424 Брауде метод бестампонного дренирования 311 Бруншвика операция 394 Брюшная стенка, анатомия 43 Вакуум-аспирация для прерывания беременности 348 Вакуум-экскохлеация для прерывания беременности 348 Вачнадзе модификация операции закрытия шеечно-влагалищных свищей 229 Вертгейма операция 387 Влагалище, анатомия 63 — дополнительное замкнутое 269 — перегородка срединная 269 Воскресенского симптом 429 Вульвэктомия при раке влагалища 415 — при слоновости 230 Выпадения искусственного влагалища, устранение оперативное 301 Выскабливание диагностическое 71 Гастродуоденальная язва прободная 432 ГБО в послеоперационном периоде 23 — при послеоперационном перитоните 453 Гебель — Штеккеля операция 345 Гелевин-сорбент 117 Гематометра и гематосальпинкс 267 — подапоневротическая после операций 441 Гемосорбция 43 Гемотрансфузии 39 Гиговского метод кольпопоэза 276 — — — с использованием сшивающих аппаратов 145 — модификация операции Дюкена 417 Гидрогель в оперативной гинекологии 119 Гиперплазия'яичника стромальная 211 Гипертекоз яичника 211 Гистеросальпингография 77 — при внематочной беременности 364 Гистероскопия газовая и жидкостная -90 Гистерэктомия расширенная влагалищная Гнойник подапоневротический после операции 447 Гнойно-воспалительные осложнения гинекологических операций 445 Давыдова метод кольпопоэза 278 Декура и Думпика метод морфометрии 96 Дети и подростки, опухоли яичников 216 Детоксикация экстракорпоральная 42 Дефундация матки при миоме 178 Диализ перитонеальный при перитоните 311, 451 Диатермоконизация шейки матки 222 Дисгерминома яичника 410 Дистопированные почка, селезенка 436 Дренажные трубки и протекторы силиконовые 121 Дренирование аспирационно-промывное 310, 311 — — разновидности 321 — пузырно-маточные 328 — пузырно-придатковые 329 — шеечно-влагалищные 229 Связки яичников и матки 55 Сепсис анаэробный 357 Септицемия и септикопиемия 356 Ситковского симптом 429 Скарификация шейки матки 226 Слепых способ надвлагалищной ампутации матки 171 Слоновость наружных половых органов Спаечная болезнь 433 Стерилизация 318 — белья, марлевых салфеток, перчаток 10 — набора инструментов 11 Сфинктерометрия, техника 333 Таз, висцеральные клеточные пространства 56 Тазовое дно, мускулатура 64 Танталовые скобки для ушивания тканей 142 Текоматоз яичника 211 Тератобластома яичника 411 Ткани консервативные в оперативной гинекологии 124 ТМО (твердая мозговая оболочка), при менение при гинекологических операциях 125 Травмы наружных половых органов и влагалища 426 Трансфузионно-инфузионная терапия 37 Тромбоз сосудов брыжейки 432 Тромбоэмболические осложнения после операции 455 Ультразвуковая обработка инфицированных ран 140 Ультразвуковое исследование 72 — — молочных желез 103 — — при внематочной беременности 364 Уретероцистоанастомоз 331 Уретра, формирование 332 Урогенитальный синус, рассечение 271 Урофлуометрия 100 Фиброаденома молочной железы 103 Фиброма наружных половых органов 230 — яичника 193 Фигурнова операция 344 Физиотерапия в послеоперационном периоде 23 Фриновского метод регионарной анестезии 31 Холстеда радикальная мастэктомия 420 Хорионэпителиома 402 Цистография микционная 100 Черни метод чревосечения 49 Чревосечение нижнесрединное 46 — осложнения 49 — поперечное надлобковое по Пфаннен- штилю 48 Швы кишечные 439 — механические 141 — мочевой пузырь 438 — при культе шейки матки с клеем МК-7М 111 — при проведении кесарева сечения 371 Шелк ампульный стерильный 9 Шовные материалы полимерные 121 Шок анафилактический 41 — септический 358 Шредера операция 223 Штеккеля операция 343 Штрассмана операция 270 Штурмдорфа метод ампутации шейки матки 225 Шухардта разрез 395 Щеткина — Блюмберга симптом 425, 429 Эвентрация 443 Экстирпация матки влагалищная при миоме и эндометриозе 184 — — — — опущении и выпадении 295 — — использование клея МК-7М 113 — — при миоме 179, 181 — — расширенная 387 Электрохирургические инструменты 136 Эмболизация, методы 123 — сосудов таза лечебная 121, 123 Эмболы из гидрогеля 122 Эммета операция 221 Эндометрий, исследование радиоизотопное 87 — предрак 398 Эндометриоз влагалища 253 — генитальный и исследование гепато- билиарной системы 106 — матки, иссечение узла 244 — маточной трубы, лечение оперативное 253 — ретроцервикальный, иссечение 250 — — криовоздействие 140 — тела матки внутренний, гормонотерапия 242 — — — — рентгенологическое исследование, гистероскопия, УЗИ 242
— формы тяжелые, этапы оперативного пособия 257 — шейки матки, лечение оперативное 239 — экстрагенитальный 260 Яичники, анатомия 55 ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ........................................................................... 3 Глава 1. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА. В. И. Кулаков............................................................................. 5 1.1.Операционный блок и его помещения........ 5 1.2.Обработка помещений операционного блока.... 7 1.3.Обязанности сотрудников операционного блока..... 7 1.4.Обследование персонала операционного блока..... 8 1.5.Стерилизация шовного материала и операционного белья 9 1.6.Инструменты и их стерилизация............................. 10 1.7.Обработка рук перед операцией................................... 11 1.8.Пробы на скрытую кровь................................................ 12 1.9.Бактериологический контроль........................................ 12 Глава 2. ОСОБЕННОСТИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ. ОБСЛЕДОВАНИЕ, ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ, ВЕДЕНИЕ ИХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. Я. Д. Селезнева.......................................................................................... 13 2.1. Особенности гинекологических операций....... 13 2.2. Обследование больных.............................................................. 16 2.3. Подготовка больных к операции.......... 19 2.4. Ведение больных в послеоперационном периоде.... 20 Глава 3. АНЕСТЕЗИЯ, РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ- Я. В. Прошина 23 3.1.Анестезия...............................................................23 3.2.Интенсивная терапия.................................................... 37 Глава 4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. В. И. КРАСНОПОЛЬСКИИ............................. 43 4.1.Ан.атомия брюшной стенки................................................. 43 4.2.Анатомия внутренних половых органов....... 50 4.3.Анатомия наружных половых органов, промежности и влагалища......................................................................... 61 4.4. Анатомия мочевыделительной системы..... 66 Глава 5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Я. Д. Селезнева........................................................................ 69 5.1.Пункция брюшной полости через задний свод влагалища 69 5.2.Биопсия шейки матки....................................................... 71 5.3.Зондирование полости матки....................................... 71 5.4.Диагностическое выскабливание......... 71 5.5.Ультразвуковое исследование...................................... 72 5.6.Рентгенологическое исследование.............................. 76 5.7.Радиоизотопное исследование...................................... 86 5.8.Компьютерная томография...................................... 89 5.9.Эндоскопическое исследование............................ 90 5.10. Морфометрия................................................. 96 Глава 6. СОСТОЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. Я. Д. Селезнева.................................................................................... 97 6.1. Состояние мочевыделительной системы...................................... 97' 6.2. Состояние молочных желез.................................................... 102 6.3. Состояние гепатобилиарной системы............................................ 104 Глава 7. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА В ОПЕРАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ. В. И. Кулаков, Н.Д.Селезнева, Л. В. Адамян............................................................................ 107 7.1. Использование полимеров............................................................... 108 7.2. Использование консервированных. тканей......................................... 124 7.3. Эндоскопическая хирургия внутренних половых органов. 127 7.4. Использование лазеров................................................................... 130 7.5. Электрохирургия........................................................................... 136 7.6. Криохирургия и ультразвук.................................................. 138 7.7. Использование сшивающих аппаратов........................................ 141 7.8. Использование микрохирургической техники при лечении трубного бесплодия. 146 Глава 8. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Я. Д. Селезнева....................................................................................... 157 8.1. Миома матки........................................-..'.■................... 157 8.2. Доброкачественные опухоли яичников................................................ 188 8.3. Опухолевидные образования яичников............................................. 204 8.4. Опухоли у детей и подростков.......................................................... 216 Глава 9. ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ, ВЛАГАЛИЩА И НА- РУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Я. Д. Селезнева.... 2М ООП 9.1. Пластические операции на шейке матки............................................... "" 9.2. Киста гартнерова хода.............................................."....;~|* 9.3. Киста большой железы преддверия влагалища.... 9.4. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования наружных половых органов 230 Глава 10. ГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ. Л. В. Адамян....................... 233 10.1. Общие положения....................................................................... 233 10.2. Классификация.........'...................................... 236 10.3. Клиническая картина.............................................................. 237 Глава 11. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Н.Д.Селезнева.. ■... 261 11.1. Диагностика 263 11.2. Клиническая картина................................................................... 264 11.3. Пластические операции............................................................... 269 Глава 12. АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Я. Д. Селезнева............................................................................. 283 12.1. Виды аномалий........................................................................... 283 12.2. Хирургическое лечение опущения и выпадения влагалища и матки............................................................................................ 287 Глава 13. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ. В. И. Кулаков, В. И. Крас- нопольский........................................................................................ 302 13.1. Общие положения....................................................................... 302 13.2. Роль микробного фактора в этиологии воспалительных процессов в половых органах:... 302 13.3. Показания к хлрургическому лечению воспалительных опухолевидных образований придатков матки 303 13.4. Хирургическое лечение............................................................ 305 Глава 14 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРУБНОГО БЕСПЛОДИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ. Я. Д. Селезнева......................................... 314 14.1. Показания 315 14.2. Противопоказания....................................................................... 315 14.3. Реабилитация после операции на маточных трубах... 317 14.4. Стерилизация............................................................................. 318 Глава 15. ГЕНИТАЛЬНЫЕ СВИЩИ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Я. Д. Селезнева, Л. К. Савицкая............................................................................. 320 15.1. Общие положения....................................................................... 320 15.2. Классификация............................................................................ 321 15.3. Пузырно-влагалищные свищи................................................... 321 15.4. Пузырно-маточные свищи............................................................ 328 15.5. Пузырно-придатковые свищи......................................................... 329 15.6. Мочеточниковые свищи........................................................... 329 15.7. Сложные мочеполовые свищи................................................... 331 15.8. Переднебрюшностенрчные маточные свищи.................................. 334 15.9. Переднебрюшностеночиые придатковые свищи.... 335
15.10. Прямокишечно-влагалищные свищи и старые разрывы промежности III степени 335 15.11. Хирургическое лечение недержания мочи при напряжении........ 343 Глава 16. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. В. И. Кулаков, Н. Д. Селезнева 346 16.1. Аборт........................................................................ 346 16.2. Самопроизвольный аборт............................................................. 349 16.3. Внебольничный аборт................................................................... 349 16.4. Шеечная беременность................................................................. 351 16.5. Инфицированный аборт................................................................. 353 16.6. Перфорация матки....................................................................... 353 16.7. Параметрит........................................................................ 355 16.8. Абсцесс прямокишечно-маточного углубления.... 356 16.9. Сепсис........................................................................ 356
16.10. Внематочная беременность...................................................... 360 16.11. Кесарево сечение.................................................................. 370 Глава 17. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. В. И. Кулаков, В. И. Краснопольский................................................... 383 17.1. Рак шейки матки......................................................................... 383 17.2. Рак тела матки........................................................................ 397 17.3. Саркома матки........................................................................... 401 17.4. Хорионэпителиома....................................................................... 402 Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 4287 | Нарушение авторских прав |
Захватив слепую кишку марлевой салфеткой, ее извлекают в рану. В месте впадения подвздошной кишки в слепую отходит червеобразный отросток. Его выводят в рану, на проксимальный конец брыжейки накладывают зажим Пеана как держалку, затем иглой Денаша проводят нить у основания брыжейки, перевязывают ее и отсекают. В лигатуру должна попасть артерия, питающая червеобразный отросток. Можно наложить зажимы на брыжейку, затем рассечь ее и перевязать.
Баскаков В. П. Клиника и лечение эндометриоза. — Л.: Медицина, 1979. Бодяжина В. И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания