АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

При отсутствии признаков полового созревания

Прочитайте:
  1. A- Во фронтальном участке зубных дуг при отсутствии одного зуба
  2. IX. Задержка полового развития
  3. X.4. ПКП после полового контакта
  4. Алгоритм определения признаков отделения плаценты.
  5. Анатомо физиологические особенности периода полового созревания и задачи гигиены воспитания
  6. Анатомо-физиологические особенности созревания мозга. психофизические аспекты поведения ребенка
  7. Анатомофизиологические особенности растущего организма как основа гигиенических мероприятий. Основные закономерности развития на этапе созревания.
  8. Блокада подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного и бедренно-полового нервов
  9. Блокада полового нерва
  10. В населенном пункте Н. зарегистрирована эпидемия брюшного тифа водного происхождения. Какой из перечисленных признаков не характерен для данной эпидемии?

В большинстве случаев (50—70%) причиной кровотечения при отсутствии признаков полово­го созревания бывают воспалительные заболева­ния вульвы и влагалища (вульвовагинит), реже — травмы, инородные тела или опухоли, и лишь в редких случаях видимые причины отсутствуют (табл. 5-1). Установить источник кровотечения легче, если заболевание проявляется клиничес­ки. Поэтому большое значение для диагностики имеют анамнез, тщательный наружный осмотр и кольпоскопия.

Таблица 5-1. Причины кровотечения из половых органов у дево­чек по результатам исследования 190 пациенток (Heinz, 1992)

 

Причина Частота1), %
Вульвовагинит 65,9
Повреждения 7,1
Инородные тела влагалища 3,8
Преходящая эстрогенизация 2,7
Опухоли 1,6
Экстрагенитальная патология (полип уретры и выпадение ее слизистой оболочки, заболева­ния прямой кишки) 5,9
Симуляция -
Поступление эстрогенов извне -
Ложное преждевременное по­ловое развитие  
Физиологический период эст-рогенизации материнскими гормонами у новорожденных длится не более 4-6 нед!  

11 В 13% случаев при однократном кровотечении в анамнезе при­чину его выяснить не удается,

Диагностика причины кровотечения из половых органов у девочек

Анамнез

• Следует выяснить время, когда впервые по­явилось кровотечение, воспользовавшись при этом также заключением семейного врача и других специалистов. Если полученная инфор­мация не позволяет прийти к какому-либо выводу, можно предположить изнасилование.

• Следует выяснить, не связано ли кровотече­ние с появлением зуда и жжения в области вульвы или выделений из влагалища.


• Следует выяснить, какими общими инфекци­
онными (средний и наружный отит, воспали­
тельные заболевания дыхательных путей) и
другими экстрагенитальными (энтеробиоз) за­
болеваниями болела девочка.

• Следует исключить также нарушение сверты­вания крови.

Гинекологическое исследование девочек

Общие сведения о гинекологическом иссле­довании и его методике приведены в гл. 1. Оно включает в себя:

• общий осмотр;

• оценку стадии полового развития по Таннеру (показатели физического развития, в частно­сти рост и массу тела, наносят на процентиль-ную кривую);

• оценку общего состояния.

Осмотр наружных половых органов

При осмотре наружных половых органов сле­дует всегда использовать кольпоскоп или другой дерматоскопический оптический инструмент. При осмотре необходимо:

• оценить состояние кожи (покраснение, при­знаки дистрофии и повреждения), а также вхо­да во влагалище, девственной плевы и наруж­ного отверстия уретры;

• Взять мазки для бактериологического и цито­логического исследования;

• Взять мазок из преддверия влагалища при по­дозрении на изнасилование.

Кольпоскопия

При кольпоскопии следует:

• осмотреть слизистую оболочку влагалища и шейки матки;

• удалить инородные тела из влагалища, если они имеются;

• взять (с помощью разового катетера со шпри­цем) влагалищный секрет для бактериологи­ческого исследования.

УЗИ половых органов

УЗИ выполняют через брюшную стенку при полном мочевом пузыре. Во время исследования определяют размеры внутренних половых орга-



 


нов (общая длина матки, состояниеэндометрия, объем яичников, состояние фолликулов) и резуль-таты документируют(см главу 2). Причины негормональных вагинальных кровотечений

Вульвовагинит у девочек (vulvovaginitis infantum)

Вульвовагинит у девочек клинически проявля­ется покраснением вульвы и слизистой оболочки влагалища, истончением кожи и множественными петехиями (рис. 5-1—5-6). При посеве обычно по­лучают рост кишечных бактерий (в-гемолитичес-кий стрептококк, золотистый стафилококк, кишеч­ная палочка, энтерококки) и иногда возбудителей фонового инфекционного заболевания (ринит, отит). Обнаружение гонококков, хламидий, гард-нерелл и трихомонад при бактериологическом ис­следовании, а также признаков инфицирования ВПЧ позволяет заподозрить изнасилование.

Специфическое местное лечение назначают после получения результатов исследования.


Рис. 5-1 Вульвовагинит у девочки 2 лет 6 мес с общим инфекцион­ным заболеванием, При посеве обнаружены кишечные бактерии.


 




 


 


Рис. 5-2. Вульвовагинит у девочки 5 лет 2 мес, Выраженная инъек­ция сосудов вследствие воспалительного процесса, При обсле­довании признаков кровотечения не обнаружено,


Рис. 5-3. Вульвовагинит у девочки 3 лет 2 мес. Выраженная инъек­ция сосудов вследствие воспалительного процесса, При отведе­нии половых губ под крайней плотью клитора выявлены эрозия и начинающиеся синехии, При бактериологическом исследовании высеян в-гемолитический стрептококк.



 


 


Рис. 5-4. Геморрагический вульвовагинит и кандидоз у девочки 4 лет 4 мес, получающей антибиотики.


Рис. 5-5. Острый язвенный вульвовагинит у девочки. Возбудители: (3-гемолитический стрептококк, грибы рода Candida (суперин­фекция). Тактика: местное лечение дезинфицирующими сред­ствами (сидячие ванны с раствором перманганата калия, поли-видон-йодная мазь).


 




 


Рис. 5-6. Вид наружных половых органов девочки 3 лет 7 мес через 2 нед после вагинального кровотечения, а - видны обильные наложения мази, нанесенной матерью, в которых выявлено большое количество бактерий; б - после ошгивания половых губ можно видеть свежие эрозивные изменения слизистой оболочки. При бактериологическом исследовании обнаружена смешанная микрофлора, содержащая золотистый стафилококк. Лечение проводилось эстриоловой и поливидон-йодной мазью и орошением влагалища раствором неомицина.



 


 


Обычно бывает достаточным применение дезин­фицирующих средств (сидячие ванны с раство­ром перманганата калия, поливидон-йода, гек-сетидина и др.). Необходимость в системном ле­чении вульвовагинита антибиотиками возникает редко.

Склерозирующий лишай

При склерозирующем лишае кровотечение возникает из мест расчесов или в результате по­явления спонтанных петехий и трещин на гипер-кератотичной коже вульвы. Диагностика основы­вается на характерной клинической картине при обычном осмотре и кольпоскопии, включающей псевдогипертрофию клитора (утолщение крайней плоти клитора), сращение малых и больших по­ловых губ, истончение малых половых губ, изо­лированные или сливные очаги гиперкератоза с трещинами, часто распространяющиеся на кожу перианальной области (рис. 5-7—5-11).


Рис. 5-7. Склерозирующий лишай у девочки 7 лет 1 мес. Отчетливо видны изменения кожи вульвы, псевдогипертрофия клитора, обус­ловленная утолщением его крайней плоти, Отмечаются сращения половых губ, гипертрофия и кератоз краевой зоны, особенно в ка-удальном отделе малых половых губ, истончение малых половых губ, петехии и более крупные кровоизлияния, Эти изменения соответ­ствуют развернутой клинической картине заболевания, Лечение начинают с назначения бетаметазонового крема или мази для уменьшения воспалительного процесса, препаратов кротоновой кислоты для уменьшения интенсивности зуда и прогестерона; в дальнейшем - крем, содержащий препараты тимьяна.


Рис. 5-8. Девочка 8 лет 4 мес с выраженным зудом и незначитель­ным кровотечением при посещении туалета, Отмечается распро­странение процесса на кожу промежности и перианальной об­ласти. При цитологическом исследовании мазка выявлены признаки папилломавирусной инфекции,

Рис. 5-9. Кровотечение у девочки 8 лет 10 мес, Петехии вначале уда­валось разглядеть лишь при значительном оптическом увеличении,



 


 




 


 


Рис. 5-10. Повторные кровотечения у девочки 6 лет 6 мес при скле-розирующем лишае, обусловленные крупноочаговыми кровоиз­лияниями (смешанная форма; лечение кремом, содержащим препараты тимьяна, дало положительный результат)

Повреждения половых органов

Ушибы и ранения типа посажения на кол ча­сто возникают при случайном падении, при ко­тором девочка пытается смягчить силу удара, широко расставляя ноги (рис. 5-12—5-14). Диаг­ностика таких повреждений включает кольпос-копию, а при подозрении на повреждение со­седних органов также катетеризацию мочевого пузыря и осторожное ректальное исследование. Всегда следует тщательно осмотреть девствен­ную плеву и документировать результаты иссле­дования. При возникновении сомнений в меха­низме повреждения, особенно при надрывах девственной плевы или других следах насиль­ственных действий, следует заподозрить изна­силование (см. гл. 11).

Кровотечение, вызванное инородным телом влагалища

Инородные тела влагалища, которые прихо­дится удалять гинекологу, отличаются крайним разнообразием размеров, формы и материала, из которого они сделаны (рис. 5-15). Они обычно приводят к появлению из влагалища выделений с примесью крови, обусловленных аррозией и ин­фицированием стенки влагалища. При кольпос-


Рис. 5-11 Склерозирующий лишай с типичными проявлениями у девочки. Видны эрозия в складке между половыми губами с кро­воточащей поверхностью, сращение половых губ, истонченная «пергаментная» кожа.

Рис. 5-12. Типичная картина посттравматических (падение на раму велосипеда) изменений у 7-летней девочки, Видны ушибы и ссадины, остатки крови, девственная плева отечна и имбибиро-вана,



 


 


Рис. 5-13. Тупая травма (ушиб) у 9-летней гимнастки, полученная при выполнении упражнений на разновысоких брусьях.

Рис. 5-14. Тупая травма у девочки в области малой половой губы слева.

копии обычно удается захватить инородное тело специальными щипцами и извлечь из влагали­ща. Необходимость в общем обезболивании воз­никает редко.


Рис. 5-15. Слабое капиллярное кровотечение при инородном теле влагалища (мелкая монета), вызвавшем хронический воспалитель­ный процесс.

Вагинальное кровотечение при опухолях половых органов

Опухоли наружных и внутренних половых ор­ганов у девочек встречаются относительно ред­ко и среди других причин вагинального крово­течения составляют лишь 1—2%. Эмбриональные рабдомиосаркомы (ботриоидная саркома) явля­ются наиболее частыми злокачественными опу­холями вульвы, влагалища и шейки матки у де­вочек в возрасте от 2 до 5 лет. В связи с высокой степенью злокачественности рабдомиосаркомы ее часто диагностируют в поздних стадиях. Ле­чение девочек с этой опухолью должно прово­диться в хорошо оснащенных онкологических центрах.

Вагинальные кровотечения, обусловленные поступлением эстрогенов извне

Наиболее частым экзогенным источником по­ступления эстрогенов бывают таблетированные препараты, кремы и лечебные жидкости для во­лос, которые девочки принимают из любопытства и желания подражать матери. При этом отмечает­ся быстрая преходящая эстрогенизация, приводя­щая к кровотечению из эндометрия. В таких слу­чаях достаточно объяснить родителям причину



 


 


кровотечения и порекомендовать им исключить доступ ребенка к препаратам.

Идиопатическое вагинальное кровотечение

Об идиопатическом кровотечении говорят в тех случаях, когда видимая причина его отсутствует. Диагноз ставят методом исключения. Часто при этом диагнозе речь идет о заболеваниях, при ко­торых кровотечение носит эпизодический или слу­чайный характер и во время обследования источ­ник его установить не удается. Такая картина наблюдается при одно- или моногократном кро­вотечении у девочек с преходящей гиперэстроге-нией, которая, вызывая характерные для нее из­менения влагалищного эпителия и эндометрия, обусловливает возникновение кровотечения. Пра­вильность такого объяснения может подтвердить цитологическое исследование, а также выявление мелких кист в яичниках при УЗИ. В таких случаях пациенток необходимо наблюдать и периодичес­ки определять длину матки, которая является су­щественным показателем влияния эстрогенов.


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2132 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)