При отсутствии признаков полового созревания
В большинстве случаев (50—70%) причиной кровотечения при отсутствии признаков полового созревания бывают воспалительные заболевания вульвы и влагалища (вульвовагинит), реже — травмы, инородные тела или опухоли, и лишь в редких случаях видимые причины отсутствуют (табл. 5-1). Установить источник кровотечения легче, если заболевание проявляется клинически. Поэтому большое значение для диагностики имеют анамнез, тщательный наружный осмотр и кольпоскопия.
Таблица 5-1. Причины кровотечения из половых органов у девочек по результатам исследования 190 пациенток (Heinz, 1992)
Причина
| Частота1), %
| Вульвовагинит
| 65,9
| Повреждения
| 7,1
| Инородные тела влагалища
| 3,8
| Преходящая эстрогенизация
| 2,7
| Опухоли
| 1,6
| Экстрагенитальная патология (полип уретры и выпадение ее слизистой оболочки, заболевания прямой кишки)
| 5,9
| Симуляция
| -
| Поступление эстрогенов извне
| -
| Ложное преждевременное половое развитие
|
| Физиологический период эст-рогенизации материнскими гормонами у новорожденных длится не более 4-6 нед!
|
| 11 В 13% случаев при однократном кровотечении в анамнезе причину его выяснить не удается,
Диагностика причины кровотечения из половых органов у девочек
Анамнез
• Следует выяснить время, когда впервые появилось кровотечение, воспользовавшись при этом также заключением семейного врача и других специалистов. Если полученная информация не позволяет прийти к какому-либо выводу, можно предположить изнасилование.
• Следует выяснить, не связано ли кровотечение с появлением зуда и жжения в области вульвы или выделений из влагалища.
• Следует выяснить, какими общими инфекци онными (средний и наружный отит, воспали тельные заболевания дыхательных путей) и другими экстрагенитальными (энтеробиоз) за болеваниями болела девочка.
• Следует исключить также нарушение свертывания крови.
Гинекологическое исследование девочек
Общие сведения о гинекологическом исследовании и его методике приведены в гл. 1. Оно включает в себя:
• общий осмотр;
• оценку стадии полового развития по Таннеру (показатели физического развития, в частности рост и массу тела, наносят на процентиль-ную кривую);
• оценку общего состояния.
Осмотр наружных половых органов
При осмотре наружных половых органов следует всегда использовать кольпоскоп или другой дерматоскопический оптический инструмент. При осмотре необходимо:
• оценить состояние кожи (покраснение, признаки дистрофии и повреждения), а также входа во влагалище, девственной плевы и наружного отверстия уретры;
• Взять мазки для бактериологического и цитологического исследования;
• Взять мазок из преддверия влагалища при подозрении на изнасилование.
Кольпоскопия
При кольпоскопии следует:
• осмотреть слизистую оболочку влагалища и шейки матки;
• удалить инородные тела из влагалища, если они имеются;
• взять (с помощью разового катетера со шприцем) влагалищный секрет для бактериологического исследования.
УЗИ половых органов
УЗИ выполняют через брюшную стенку при полном мочевом пузыре. Во время исследования определяют размеры внутренних половых орга-
нов (общая длина матки, состояниеэндометрия, объем яичников, состояние фолликулов) и резуль-таты документируют(см главу 2). Причины негормональных вагинальных кровотечений
Вульвовагинит у девочек (vulvovaginitis infantum)
Вульвовагинит у девочек клинически проявляется покраснением вульвы и слизистой оболочки влагалища, истончением кожи и множественными петехиями (рис. 5-1—5-6). При посеве обычно получают рост кишечных бактерий (в-гемолитичес-кий стрептококк, золотистый стафилококк, кишечная палочка, энтерококки) и иногда возбудителей фонового инфекционного заболевания (ринит, отит). Обнаружение гонококков, хламидий, гард-нерелл и трихомонад при бактериологическом исследовании, а также признаков инфицирования ВПЧ позволяет заподозрить изнасилование.
Специфическое местное лечение назначают после получения результатов исследования.
Рис. 5-1 Вульвовагинит у девочки 2 лет 6 мес с общим инфекционным заболеванием, При посеве обнаружены кишечные бактерии.
Рис. 5-2. Вульвовагинит у девочки 5 лет 2 мес, Выраженная инъекция сосудов вследствие воспалительного процесса, При обследовании признаков кровотечения не обнаружено,
Рис. 5-3. Вульвовагинит у девочки 3 лет 2 мес. Выраженная инъекция сосудов вследствие воспалительного процесса, При отведении половых губ под крайней плотью клитора выявлены эрозия и начинающиеся синехии, При бактериологическом исследовании высеян в-гемолитический стрептококк.
Рис. 5-4. Геморрагический вульвовагинит и кандидоз у девочки 4 лет 4 мес, получающей антибиотики.
Рис. 5-5. Острый язвенный вульвовагинит у девочки. Возбудители: (3-гемолитический стрептококк, грибы рода Candida (суперинфекция). Тактика: местное лечение дезинфицирующими средствами (сидячие ванны с раствором перманганата калия, поли-видон-йодная мазь).
Рис. 5-6. Вид наружных половых органов девочки 3 лет 7 мес через 2 нед после вагинального кровотечения, а - видны обильные наложения мази, нанесенной матерью, в которых выявлено большое количество бактерий; б - после ошгивания половых губ можно видеть свежие эрозивные изменения слизистой оболочки. При бактериологическом исследовании обнаружена смешанная микрофлора, содержащая золотистый стафилококк. Лечение проводилось эстриоловой и поливидон-йодной мазью и орошением влагалища раствором неомицина.
Обычно бывает достаточным применение дезинфицирующих средств (сидячие ванны с раствором перманганата калия, поливидон-йода, гек-сетидина и др.). Необходимость в системном лечении вульвовагинита антибиотиками возникает редко.
Склерозирующий лишай
При склерозирующем лишае кровотечение возникает из мест расчесов или в результате появления спонтанных петехий и трещин на гипер-кератотичной коже вульвы. Диагностика основывается на характерной клинической картине при обычном осмотре и кольпоскопии, включающей псевдогипертрофию клитора (утолщение крайней плоти клитора), сращение малых и больших половых губ, истончение малых половых губ, изолированные или сливные очаги гиперкератоза с трещинами, часто распространяющиеся на кожу перианальной области (рис. 5-7—5-11).
Рис. 5-7. Склерозирующий лишай у девочки 7 лет 1 мес. Отчетливо видны изменения кожи вульвы, псевдогипертрофия клитора, обусловленная утолщением его крайней плоти, Отмечаются сращения половых губ, гипертрофия и кератоз краевой зоны, особенно в ка-удальном отделе малых половых губ, истончение малых половых губ, петехии и более крупные кровоизлияния, Эти изменения соответствуют развернутой клинической картине заболевания, Лечение начинают с назначения бетаметазонового крема или мази для уменьшения воспалительного процесса, препаратов кротоновой кислоты для уменьшения интенсивности зуда и прогестерона; в дальнейшем - крем, содержащий препараты тимьяна.
Рис. 5-8. Девочка 8 лет 4 мес с выраженным зудом и незначительным кровотечением при посещении туалета, Отмечается распространение процесса на кожу промежности и перианальной области. При цитологическом исследовании мазка выявлены признаки папилломавирусной инфекции,
Рис. 5-9. Кровотечение у девочки 8 лет 10 мес, Петехии вначале удавалось разглядеть лишь при значительном оптическом увеличении,
Рис. 5-10. Повторные кровотечения у девочки 6 лет 6 мес при скле-розирующем лишае, обусловленные крупноочаговыми кровоизлияниями (смешанная форма; лечение кремом, содержащим препараты тимьяна, дало положительный результат)
Повреждения половых органов
Ушибы и ранения типа посажения на кол часто возникают при случайном падении, при котором девочка пытается смягчить силу удара, широко расставляя ноги (рис. 5-12—5-14). Диагностика таких повреждений включает кольпос-копию, а при подозрении на повреждение соседних органов также катетеризацию мочевого пузыря и осторожное ректальное исследование. Всегда следует тщательно осмотреть девственную плеву и документировать результаты исследования. При возникновении сомнений в механизме повреждения, особенно при надрывах девственной плевы или других следах насильственных действий, следует заподозрить изнасилование (см. гл. 11).
Кровотечение, вызванное инородным телом влагалища
Инородные тела влагалища, которые приходится удалять гинекологу, отличаются крайним разнообразием размеров, формы и материала, из которого они сделаны (рис. 5-15). Они обычно приводят к появлению из влагалища выделений с примесью крови, обусловленных аррозией и инфицированием стенки влагалища. При кольпос-
Рис. 5-11 Склерозирующий лишай с типичными проявлениями у девочки. Видны эрозия в складке между половыми губами с кровоточащей поверхностью, сращение половых губ, истонченная «пергаментная» кожа.
Рис. 5-12. Типичная картина посттравматических (падение на раму велосипеда) изменений у 7-летней девочки, Видны ушибы и ссадины, остатки крови, девственная плева отечна и имбибиро-вана,
Рис. 5-13. Тупая травма (ушиб) у 9-летней гимнастки, полученная при выполнении упражнений на разновысоких брусьях.
Рис. 5-14. Тупая травма у девочки в области малой половой губы слева.
копии обычно удается захватить инородное тело специальными щипцами и извлечь из влагалища. Необходимость в общем обезболивании возникает редко.
Рис. 5-15. Слабое капиллярное кровотечение при инородном теле влагалища (мелкая монета), вызвавшем хронический воспалительный процесс.
Вагинальное кровотечение при опухолях половых органов
Опухоли наружных и внутренних половых органов у девочек встречаются относительно редко и среди других причин вагинального кровотечения составляют лишь 1—2%. Эмбриональные рабдомиосаркомы (ботриоидная саркома) являются наиболее частыми злокачественными опухолями вульвы, влагалища и шейки матки у девочек в возрасте от 2 до 5 лет. В связи с высокой степенью злокачественности рабдомиосаркомы ее часто диагностируют в поздних стадиях. Лечение девочек с этой опухолью должно проводиться в хорошо оснащенных онкологических центрах.
Вагинальные кровотечения, обусловленные поступлением эстрогенов извне
Наиболее частым экзогенным источником поступления эстрогенов бывают таблетированные препараты, кремы и лечебные жидкости для волос, которые девочки принимают из любопытства и желания подражать матери. При этом отмечается быстрая преходящая эстрогенизация, приводящая к кровотечению из эндометрия. В таких случаях достаточно объяснить родителям причину
кровотечения и порекомендовать им исключить доступ ребенка к препаратам.
Идиопатическое вагинальное кровотечение
Об идиопатическом кровотечении говорят в тех случаях, когда видимая причина его отсутствует. Диагноз ставят методом исключения. Часто при этом диагнозе речь идет о заболеваниях, при которых кровотечение носит эпизодический или случайный характер и во время обследования источник его установить не удается. Такая картина наблюдается при одно- или моногократном кровотечении у девочек с преходящей гиперэстроге-нией, которая, вызывая характерные для нее изменения влагалищного эпителия и эндометрия, обусловливает возникновение кровотечения. Правильность такого объяснения может подтвердить цитологическое исследование, а также выявление мелких кист в яичниках при УЗИ. В таких случаях пациенток необходимо наблюдать и периодически определять длину матки, которая является существенным показателем влияния эстрогенов.
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2132 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 |
|