Осмотр тела
Необходимость, неотложность и характер действий врача при осмотре тела определяются давностью и формой сексуального насилия.
Изнасилование 72-часовой давности
Осмотреть тело жертвы изнасилования следует немедленно (лучше если это сделает специа-
лист), но не позднее чем через несколько часов, так как следы насилия могут не сохраниться. Следует взять материал для судебной экспертизы: одежду, сперму, слюну, чешуйки эпидермиса, волосы, влагалищный секрет. При необходимости берут кровь на анализ. Кафедры или институты судебной медицины поставляют для этих целей специальные наборы.
Изнасилование (одно- или многократное) большей давности
Осмотр должен производить опытный специалист, умеющий интерпретировать результаты исследования в соответствии с возрастными особенностями освидетельствуемой, причем не обязательно в ближайшие часы после обращения. Осмотреть пострадавшую можно после оценки ее психического состояния и социального окружения, а также интервьюирования.
Общие принципы осмотра
Осмотр тела пострадавшей требуется не во всех случаях. Дети или девушки, оказавшиеся жертвами сексуального насилия, всегда подвергаются психической травме. Поэтому не следует проявлять излишнюю настойчивость. От врача не должны исходить угрозы, осуждение, он должен сохранять конфиденциальность. Осмотр должен проводиться в оптимальной для пострадавшей атмосфере, в подходящее для этого время, в спокойной обстановке, с проявлением терпения, уважения, понимания и компетентности.
Всегда имеется достаточное время подготовить жертву насилия независимо от ее возраста (но и с учетом возрастных особенностей и особенностей развития) к осмотру. Следует избегать нанесения дополнительной травмы поспешными необдуманными непрофессиональными действиями, повторными расспросами и осмотрами.
Осмотр под наркозом показан в исключительных случаях: при острых повреждениях, необходимости инструментального исследования или взятия секрета при недостаточном взаимопонимании с врачом, при несогласии пострадавшей или выраженном страхе.
При необходимости можно назначить седатив-ные препараты.
Цель осмотро
• Получение материала для судебной экспертизы.
• Диагностика и лечение свежих повреждений.
• Диагностика и лечение воспалительного процесса в аногенитальной области.
• Профилактика, диагностика и лечение болезней, передающихся половым путем.
• Посткоитальная контрацепция, диагностика беременности.
• Выявление других следов насилия (психического, физического) или грубого отношения.
• Выявление изменений вследствие сексуального насилия, имевшего место задолго до обращения или имеющего хронический характер.
• Подтверждение возникшего подозрения на изнасилование.
• Оказание помощи пострадавшей в нормализации эмоционального фона и восстановлении уверенности в «нормальности» и целостности своего тела (у подвергшихся изнасилованию существенно нарушается представление о своем теле).
• Получение данных, позволяющих судить о возможности других жертв насилия (например, братьев или сестер пострадавшей).
• Уточнение необходимости дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.
Методика осмотра
После беседы с пострадавшей и сопровождающими ее лицами и сбора анамнеза всегда следует произвести общий осмотр. Он может быть важным дополнительным подспорьем для создания доверительных отношений с жертвой насилия, отвлечения внимания от аногенитальной области и тем самым уменьшения чувства страха. Следует обратить внимание на общее состояние пострадавшей, ее развитие, питание, ухоженность и особенно поведение во время осмотра. После общего осмотра приступают к осмотру аногенитальной области и в зависимости от его результатов, возраста пострадавшей и анамнестических данных при необходимости проводят гинекологическое исследование.
В препубертатном периоде инструментальное гинекологическое исследование показано лишь при:
• повреждениях аногенитальной области (независимо от этиологии);
• кровотечении из половых органов;
• подозрении на инородное тело влагалища;
• рецидивирующей инфекции аногенитальной области.
Если инструментальное исследование не показано, но необходим материал из влагалища для диагностических целей (исследование нативного препарата, выявление спермы, посев на питательную среду), его берут с помощью тонкого стерильного увлажненного ватного тампона или катетера для новорожденных.
Кольпоскопию или исследование с помощью зеркала у девушек выполняют по тем же показаниям, а также для приготовления мазков и взятия материала на посев.
У сексуально активных девушек (а также при возможной инфекции, передающейся половым путем) всегда проводят исследование в зеркалах с определением рН, приготовлением нативного препарата и микробиологическим исследованием влагалищного секрета. Дополнительно для исключения хламидиоза и гонореи проводят исследование с помощью ПЦР или лигазной цепной реакции — ЛЦР (если культуральное исследование, которое считается «золотым стандартом», невозможно), а также оценивают состояние влагалищной части шейки матки и готовят Пап-мазки.
Осмотр аногенитальной области
Необходим хороший источник света. Для более тщательного исследования важно иметь лупу или кольпоскоп.
Важно точно документировать получаемую информацию с помощью рисунков, фотографий или видеозаписи, так как невозможно заранее знать, понадобится ли она в дальнейшем для судебной экспертизы.
Для осмотра вульвы, соседних с ней областей и промежности, а также осмотра преддверия влагалища девушку просят лечь на спину, согнуть ноги (ноги можно фиксировать на подставках). Путем разведения (с помощью большого и указательного пальцев) или оттягивания больших половых губ (рис. 11-1) можно осмотреть преддверие влагалища во всех деталях, а также наружное отверстие уретры, парауретральную область, вход во влагалище, девственную плеву, дистальную часть влагалища, боковые стенки преддверия, ладьевидную ямку, заднюю спайку половых губ.
Область заднего прохода осматривают в положении пострадавшей на левом боку и в коленно-локтевом положении.
Рис. 11-1. Осмотр путем опягивания больших половых губ.
Если осмотр в положении пострадавшей лежа на спине недостаточно информативен, в частности не позволяет отчетливо разглядеть дорсальный край девственной плевы, пострадавшую следует также осмотреть в коленно-локтевом положении (рис. 11-2) путем отведения ягодиц. Необходимость этого диктуется тем, что сомнения, возникающие при осмотре в положении лежа на спине, при исследовании в коленно-локтевом положении разрешаются (рис. 11-3), при этом диагностическое значение имеют лишь те изменения, которые сохраняются также и в коленно-локтевом положении (11-4).
Рис. 11-2. Для уточнения изменений, выявляемых в положении пострадавшей лежа на спине (особенно в девственной плеве), ее просят принять коленно-локтевое положение.
Изменения, выявляемые при осмотре аногенитальной области
Чтобы выявить патологические изменения при осмотре аногенитальной области, необходимо знать нормальную картину и варианты нормального ее строения.
Возраст и период развития (период новорожденное™, гормонального покоя, пубертатный период), а также методика осмотра (разведение или оттягивание больших половых губ, осмотр в коленно-локтевом положении), умение постра-
Рис. 11-3. Осмотр оттягиванием больших половых губ в положении пострадавшей лежа на спине, о - девственная плева девочки 5 лет 2 мес, у которой появились необычные изменения в поведении, боли в области гениталий. Дорсальный край девственной плевы «ввернут», нечетко выражен, вход во влагалище асимметричен; б-девственная плева той же девочки при осмотре в коленно-локтевом положении, Дорсальный край «расправился» и имеет нормальный вид, что, однако, не исключает возможности развратных действий по отношению к исследуемой,
|
Рис. 11-4. Осмотр путем оттягивания больших половых губ в положении пострадавшей лежа на спине, о - наружные половые органы 5-летней девочки с рецидивирующим вульвовагинитом, болями в животе и кровотечением из половых органов за 3 мес до обращения, 5 мес назад отказалась здороваться с приятелем матери. Видны отчетливые изменения: вход во влагалище большой, слева девственная плева кажется сократившейся, справа - выдается, видна U-образная вырезка между 4 и 5 ч условного циферблата, Изменения позволяют заподозрить изнасилование, Необходим осмотр в коленно-локтевом положении; б - девственная плева той же девочки при осмотре в коленно-локтевом положении патологически изменена: между 10 и 11 ч (соответствуют 4 и 5 ч при осмотре в положении лежа на спине) виден дефект ткани, достигающий основания. Позднее девочка указала на регулярные насильственные действия со стороны приятеля матери,
давшей расслабиться влияют на морфологическую картину, в частности на вид девственной плевы и размер входа во влагалище (рис. 11-5).
I группа: различные варианты нормы
У девочек в период гормонального покоя девственная плева тонкая, натянутая и ригидная, в то время как у девушек под влиянием эстроген-ных гормонов она утолщается, становится мягкой и растяжимой.
Рис. 11-5. Девочка 8 лет с атрезией девственной плевы после неудачной попытки «зондировать» влагалище, о - при легком оттягивании больших половых губ в положении девочки лежа на спине вход во влагалище не виден; б - та же девочка после сильного оттягивания больших половых губ: высокая девственная плева, имеющая несколько неровный край, местами уплотненный, вход во влагалище имеет полулунную форму (вариант нормы).
Врожденное отсутствие девственной плевы не описано (исключение составляют случаи аномалий развития аногенитальной области).
• Кольцевидная (рис. 11-6) и полулунная девственная плева.
• Высокая, перегородчатая (вертикальная перегородка), микроперфорированная и решетчатая девственная плева.
• Гименальный придаток, остаток перегородки без рубцовой ткани.
• Выпуклая девственная плева без рубцовой ткани.
• Вентральная (выше линии, проведенной между 3 и 9 ч условного циферблата в положении исследуемой лежа на спине) втянутость девственной плевы (см. рис. 11-6).
• Периуретральные и перигименальные связки (рис. 11-7).
• Линия преддверия (светлая продольная линия в ладьевидной ямке).
• Продольные складки влагалища (начинаются на внутренней поверхности девственной плевы, где заметна ее выпуклость).
• Перианальный придаток на срединной линии (12-6 ч).
II группа: неспецифические изменения
Изменения, которые с учетом анамнеза и времени проведения осмотра можно интерпретировать как признаки изнасилования (манипуляции с гениталиями, пенетрация или попытка пенет-рации) и которые, однако, могут быть вызваны и другими причинами:
• Покраснение, отек, ссадины на половых губах, в преддверии влагалища и на промежности в результате несчастного случая (рис. 11-8) или неспецифического инфекционного процесса в аногенитальной области..
• Бели, обусловленные неспецифическим вагинитом, инородным телом влагалища (при ино-
родном теле влагалища нельзя исключить также сексуальное насилие).
• Кровотечение из половых органов при неспецифической инфекции, склерозирующем лишае (рис. 11-9), патологии уретры (рис. 11-10), инородном теле, преждевременном половом развитии центрального или периферического происхождения.
• Кожные заболевания: склерозирующий лишай, атопический дерматит и другие дерматозы, изъязвления.
• Изолированная неспецифическая эритема вульвы и области заднего прохода.
• Расширение сосудистой сети и усиление сосудистого рисунка в области преддверия влагалища.
• Рыхлость задней спайки, которая видна при сильном оттягивании больших половых губ во время исследования (рис. 11-11).
• Сращения краев половых губ (могут возникать также в результате трения или вульвита).
• Изменение наружного отверстия уретры [расширение, пролапс слизистой оболочки (см. рис. 11-10)].
• Врожденные аномалии развития, в частности расщепление срединных структур тела (рис. 11-12).
• Утолщенная «ввернувшаяся» девственная плева, которая в норме расправляется в коленно-локтевом положении (см. рис. 11-3 и 11-4, с. 291).
Рис. 11-6. Девочка 5 лет, осмотренная по поводу дизурии, Инфекция мочевых путей отсутствует. При осмотре в положении девочки лежа на спине выявлено незначительное покраснение вентральной стенки преддверия влагалища; девственная плева кольцевидная, отмечается V-образная втянутость на 11 ч условного циферблата (вариант нормы).
Рис. 11-7. Девочка 12 лет, осмотренная по поводу белей в положении лежа на спине, При оттягивании больших половых губ видны сочная девственная плева, периуретральные и перигименальные связки, бели (вариант нормы). Пубертатный период, стадия В2, Р2 по Таннеру
Рис. 11-8. Девочка 7 лет 6 мес приведена учительницей физкультуры после травмы, полученной на брусьях в школе. Характер повреждений соответствует анамнестическим данным,
Рис. 11-9. Девочка 8 лет, осмотренная по поводу генитального зуда. Белей нет, отмечаются следы крови на трусах, Каких-либо сведений о возможном изнасиловании или несчастном случае в анамнезе нет, При осмотре в положении девочки на спине выявлены изменения, характерные для склерозирующего лишая: пер-гаментообразное истончение кожи вульвы, кровоточащие участки, синеватая припухлость.
Рис. 11-10. Девочка 6 лет была доставлена из детского сада в связи с кровотечением их половых органов и подозрением на изнасилование. Указания в анамнезе на несчастный случай и изнасилование отсутствуют. При осмотре в положении девочки на спине видны «опухоль» вульвы (пролапс слизистой оболочки уретры), дорсальный край девственной плевы,
Рис. 11-11, Девочка 4 лет, осмотренная по поводу хронического рецидивирующего вульвовагинита, дизурии (без признаков инфекции мочевых путей), атопического дерматита, наличия следов крови на трусах. Осмотр в положении девочки на спине выявил рыхлость задней спайки половых губ, которая кровоточит при легком их отведении, гиперемию области вульвы и бели (при посеве выявлен р-гемолитический стрептококк группы А), Проведено лечение пенициллином, Через 3 мес отмечен рецидив вульвовагинита (возбудитель тот же). В связи с изменениями в поведении девочки были уточнены анамнестические данные, проведено лечение группой поддержки детей, Нельзя исключить изнасилование путем орально-генитального контакта.
|
Рис. 11-12.4-месячная девочка, осмотренная по поводу повреждений в аногенитальной области, Указания на травму в анамнезе отсутствуют, поэтому заподозрено изнасилование. При осмотре в положении девочки на спине выявлен дефект тканей в области промежности на протяжении от задней спайки до заднепроходного отверстия (расщепление срединных структур тела).
• Трещины заднего прохода (часто отмечаются при запоре).
• Расширение заднего прохода калом, находящимся в ампуле прямой кишки, перемежающееся расширение заднего прохода.
• Усиленный «венозный рисунок» в области промежности при отсутствии геморроидальных узлов.
III группа: изменения, вызывающие подозрение на изнасилование
Изменения, которые обнаруживают у изнасилованных детей, но которые могут быть вызваны и другими причинами:
• Острая эритема, отек или ссадины в области половых губ, преддверия влагалища (но не девственной плевы), задней спайки половых губ, промежности и заднего прохода при отсутствии анамнестических данных о несчастном случае.
• Втянутость девственной плевы, наличие зазубрины или расщелины на заднем ее крае, которые не достигают основания и имеют U- или V-образный вид и сохраняются как в положении на спине, так и в коленно-локтевом положении.
• Рубцовая ткань в области задней спайки половых губ, не переходящая на девственную плеву.
• Сращения в области девственной плевы и преддверия влагалища при отсутствии указаний на травму в анамнезе (рис. 11-13).
• Рубцы в перианальной области (могут наблюдаться и при болезни Крона или образоваться в результате хирургического вмешательства или других врачебных манипуляций).
• Расширенный задний проход в коленно-лок тевом положении без приема седативных пре паратов, при «пустой» ампуле прямой кишки, отсутствии в анамнезе энкопреза, хроничес кого запора и неврологических заболеваний. Ключевую роль для уточнения диагноза игра ет тщательно собранный анамнез.
Необходимо проявлять осторожность в интерпретации изменений, при которых в анамнезе отсутствуют указания на травму. Не следует однозначно трактовать как изнасилование:
• расширение входа во влагалище («зияющий вход во влагалище», «увеличенный вход во влагалище»);
• уменьшение дорсального края девственной плевы;
• утолщение и неровность краев девственной плевы;
Рис. 11-13. Изменения в области вульвы у 9-летней девочки, у которой в последние 4 мес отмечаются снижение успеваемости в школе, сверхсексуальное поведение, боли в области половых органов, При оттягивании больших половых губ в положении девочки на спине выявлены покраснение вульвы, выраженная неровность краев девственной плевы с частичным выпячиванием их в области 6 ч условного циферблата, ладьевидная ямка между 4 и 6 ч, которая, возможно, рубцово изменена, сращения между краем девственной плевы и стенкой преддверия влагалища между 2 и 3 ч. Травму в анамнезе отрицает, Осмотр в коленно-локтевом положении не проводился. После психотерапии в течение 2 мес призналась в изнасиловании приятелем матери.
|
• втянутость девственной плевы, наличие на ней зазубрины, которая придает девственной пле ве U- или V-образный вид (без осмотра паци ентки в коленно-локтевом положении), так как результаты осмотра зависят от положения па циентки, ее возраста, насколько она расслаб лена, методики осмотра.
Изменения, выявляемые в положении пациентки лежа на спине, следует уточнить, также осмотрев ее в коленно-локтевом положении.
Точное измерение диаметра входа во влагалище и ширины девственной плевы, в частности дорсального ее края, затруднительно, особенно если необходимо определить, равен ли он 1 мм или превышает эту величину, считающуюся большинством авторов минимально допустимой для неповрежденной девственной плевы.
IV группа: изменения, характерные для тупой или проникающей травмы
К изменениям, которые можно объяснить лишь прямой травмой (тупой или проникающей через девственную плеву или задний проход), относятся:
• свежий разрыв девственной плевы;
• кровотечение из девственной плевы или наличие в ней кровоизлияний;
• заживший разрыв девственной плевы, доходящий до ее основания;
• втянутость девственной плевы вплоть до основания, сохраняющаяся и в коленно-локтевом положении, отсутствие тканей между стенкой влагалища и ладьевидной ямкой (см. рис. 11-4, с. 292);
• отсутствие тканей дорсального края вплоть до основания девственной плевы на значительном участке, сохраняющееся и в коленно-локтевом положении (рис. 11-14);
• разрыв тканей перианальной области, достигающий наружного сфинктера заднего прохода (рис. 11-15).
Дополнительные исследования
Дальнейшая тактика в зависимости от данных анамнеза и осмотра включает следующие действия.
• Хирургическое вмешательство по поводу свежих повреждений.
• Судебно-медицинское освидетельствование.
Рис. 11-14. Девочка 9 лет была обследована по поводу внезапного нарушения сна, угнетенного состояния, чувства страха, энуреза и энкопреза, а - осмотр при оттягивании больших половых губ в положении девочки на спине выявил увеличенный вход во влагалище, «вворачивание» края девственной плевы, которая слабо выражена (видна задняя стенка преддверия влагалища), Изменения вызывают подозрение на изнасилование. Необходим осмотр в коленно-локтевом положении; б - та же девочка, осмотренная в коленно-локтевом положении, Девственная плева не идентифицируется, видно лишь основание дорсального края. Эти изменения достоверно свидетельствуют об изнасиловании. Вскоре после исследования девочка призналась в том, что в течение длительного времени ее насиловал родной дядя, который был недавно арестован в связи с изнасилованием своей 10-летней дочери.
• У девушек: тест на беременность, посткоиталь-ная контрацепция.
• Исследование секрета с вульвы, из влагалища, полости рта, заднего прохода (в зависимости от анамнестических данных). Исследо-
Рис. 11-15. Девочка 4 лет, отказавшаяся идти в туалет, На трусах обнаружены следы крови, При осмотре выявлены глубокий разрыв тканей заднего прохода давностью несколько дней, выраженное покраснение перианальной области и вульвы, а также преддверия влагалища (без повреждения). Указаний на травму в анамнезе нет. Изменения расценены как пенетрация или попытка пенетрации в задний проход,
вание нативного препарата, приготовленного из влагалищного секрета, на сперматозоиды, лейкоциты, эритроциты, трихомонады, грибы, «ключевые» клетки (бактериальный вагиноз), кокки и другие бактерии. Окраска по Граму. Обязателен посев секрета, так как лишь выделение культуры возбудителей имеет 100% специфичность (дифференциальный диагноз включает инфекцию, имевшуюся до травмы). При невозможности выделить культуру прибегают к ПЦР или ЛЦР (для выявления хла-мидий или гонококков). При отсутствии необходимости в профилактическом лечении эти исследования повторяют через 3 нед, при рецидиве — сразу.
• Серологические исследования на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С.
• Культуральное исследование на вирус простого герпеса (материал берут из очагов поражения).
• Исследование на ВПЧ (остроконечные кондиломы).
Подход к профилактическому назначению антибиотиков индивидуальный с учетом анамнеза, результатов осмотра, риска заражения венерической болезнью. Вопрос о профилактике ВИЧ-инфекции решают совместно с врачом-инфекционистом.
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 12622 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 |
|