АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осмотр тела

Необходимость, неотложность и характер дей­ствий врача при осмотре тела определяются дав­ностью и формой сексуального насилия.

Изнасилование 72-часовой давности

Осмотреть тело жертвы изнасилования следу­ет немедленно (лучше если это сделает специа-

лист), но не позднее чем через несколько часов, так как следы насилия могут не сохраниться. Следует взять материал для судебной эксперти­зы: одежду, сперму, слюну, чешуйки эпидерми­са, волосы, влагалищный секрет. При необходи­мости берут кровь на анализ. Кафедры или институты судебной медицины поставляют для этих целей специальные наборы.

Изнасилование (одно- или многократное) большей давности

Осмотр должен производить опытный специ­алист, умеющий интерпретировать результаты исследования в соответствии с возрастными осо­бенностями освидетельствуемой, причем не обя­зательно в ближайшие часы после обращения. Осмотреть пострадавшую можно после оценки ее психического состояния и социального окруже­ния, а также интервьюирования.

Общие принципы осмотра

Осмотр тела пострадавшей требуется не во всех случаях. Дети или девушки, оказавшиеся жерт­вами сексуального насилия, всегда подвергаются психической травме. Поэтому не следует прояв­лять излишнюю настойчивость. От врача не дол­жны исходить угрозы, осуждение, он должен со­хранять конфиденциальность. Осмотр должен проводиться в оптимальной для пострадавшей ат­мосфере, в подходящее для этого время, в спо­койной обстановке, с проявлением терпения, ува­жения, понимания и компетентности.

Всегда имеется достаточное время подготовить жертву насилия независимо от ее возраста (но и с учетом возрастных особенностей и особен­ностей развития) к осмотру. Следует избегать нанесения дополнительной травмы поспешны­ми необдуманными непрофессиональными действиями, повторными расспросами и осмот­рами.

Осмотр под наркозом показан в исключитель­ных случаях: при острых повреждениях, необхо­димости инструментального исследования или взятия секрета при недостаточном взаимопони­мании с врачом, при несогласии пострадавшей или выраженном страхе.

При необходимости можно назначить седатив-ные препараты.

Цель осмотро

• Получение материала для судебной экспертизы.

• Диагностика и лечение свежих повреждений.

• Диагностика и лечение воспалительного про­цесса в аногенитальной области.

• Профилактика, диагностика и лечение болез­ней, передающихся половым путем.

• Посткоитальная контрацепция, диагностика беременности.

• Выявление других следов насилия (психичес­кого, физического) или грубого отношения.

• Выявление изменений вследствие сексуального насилия, имевшего место задолго до обраще­ния или имеющего хронический характер.

• Подтверждение возникшего подозрения на из­насилование.

• Оказание помощи пострадавшей в нормали­зации эмоционального фона и восстановлении уверенности в «нормальности» и целостности своего тела (у подвергшихся изнасилованию существенно нарушается представление о сво­ем теле).

• Получение данных, позволяющих судить о воз­можности других жертв насилия (например, братьев или сестер пострадавшей).

• Уточнение необходимости дальнейших диаг­ностических и лечебных мероприятий.

Методика осмотра

После беседы с пострадавшей и сопровожда­ющими ее лицами и сбора анамнеза всегда сле­дует произвести общий осмотр. Он может быть важным дополнительным подспорьем для созда­ния доверительных отношений с жертвой наси­лия, отвлечения внимания от аногенитальной области и тем самым уменьшения чувства страха. Следует обратить внимание на общее состояние пострадавшей, ее развитие, питание, ухоженность и особенно поведение во время осмотра. После общего осмотра приступают к осмотру аногени­тальной области и в зависимости от его результа­тов, возраста пострадавшей и анамнестических данных при необходимости проводят гинекологи­ческое исследование.

В препубертатном периоде инструментальное гинекологическое исследование показано лишь при:

• повреждениях аногенитальной области (неза­висимо от этиологии);

• кровотечении из половых органов;

• подозрении на инородное тело влагалища;

• рецидивирующей инфекции аногенитальной области.

Если инструментальное исследование не по­казано, но необходим материал из влагалища для диагностических целей (исследование нативного препарата, выявление спермы, посев на питатель­ную среду), его берут с помощью тонкого сте­рильного увлажненного ватного тампона или ка­тетера для новорожденных.

Кольпоскопию или исследование с помощью зеркала у девушек выполняют по тем же показа­ниям, а также для приготовления мазков и взя­тия материала на посев.

У сексуально активных девушек (а также при возможной инфекции, передающейся половым путем) всегда проводят исследование в зеркалах с определением рН, приготовлением нативного пре­парата и микробиологическим исследованием вла­галищного секрета. Дополнительно для исключе­ния хламидиоза и гонореи проводят исследование с помощью ПЦР или лигазной цепной реакции — ЛЦР (если культуральное исследование, которое считается «золотым стандартом», невозможно), а также оценивают состояние влагалищной части шейки матки и готовят Пап-мазки.

Осмотр аногенитальной области

Необходим хороший источник света. Для бо­лее тщательного исследования важно иметь лупу или кольпоскоп.

Важно точно документировать получаемую информацию с помощью рисунков, фотографий или видеозаписи, так как невозможно заранее знать, понадобится ли она в дальнейшем для су­дебной экспертизы.

Для осмотра вульвы, соседних с ней областей и промежности, а также осмотра преддверия вла­галища девушку просят лечь на спину, согнуть ноги (ноги можно фиксировать на подставках). Путем разведения (с помощью большого и указа­тельного пальцев) или оттягивания больших по­ловых губ (рис. 11-1) можно осмотреть преддве­рие влагалища во всех деталях, а также наружное отверстие уретры, парауретральную область, вход во влагалище, девственную плеву, дистальную часть влагалища, боковые стенки преддверия, ладьевидную ямку, заднюю спайку половых губ.

Область заднего прохода осматривают в поло­жении пострадавшей на левом боку и в коленно-локтевом положении.

Рис. 11-1. Осмотр путем опягивания больших половых губ.

Если осмотр в положении пострадавшей лежа на спине недостаточно информативен, в частно­сти не позволяет отчетливо разглядеть дорсальный край девственной плевы, пострадавшую следует также осмотреть в коленно-локтевом положении (рис. 11-2) путем отведения ягодиц. Необходимость этого диктуется тем, что сомнения, возникающие при осмотре в положении лежа на спине, при ис­следовании в коленно-локтевом положении раз­решаются (рис. 11-3), при этом диагностическое значение имеют лишь те изменения, которые со­храняются также и в коленно-локтевом положе­нии (11-4).

Рис. 11-2. Для уточнения изменений, выявляемых в положении по­страдавшей лежа на спине (особенно в девственной плеве), ее просят принять коленно-локтевое положение.

Изменения, выявляемые при осмотре аногенитальной области

Чтобы выявить патологические изменения при осмотре аногенитальной области, необходи­мо знать нормальную картину и варианты нормального ее строения.

Возраст и период развития (период новорож­денное™, гормонального покоя, пубертатный период), а также методика осмотра (разведение или оттягивание больших половых губ, осмотр в коленно-локтевом положении), умение постра-

Рис. 11-3. Осмотр оттягиванием больших половых губ в положении пострадавшей лежа на спине, о - девственная плева девочки 5 лет 2 мес, у которой появились необычные изменения в поведении, боли в области гениталий. Дорсальный край девственной плевы «ввернут», нечетко выражен, вход во влагалище асимметричен; б-девственная плева той же девочки при осмотре в коленно-локтевом положении, Дорсальный край «расправился» и имеет нормальный вид, что, однако, не исключает возможности развратных действий по отношению к исследуемой,

Рис. 11-4. Осмотр путем оттягивания больших половых губ в положе­нии пострадавшей лежа на спине, о - наружные половые органы 5-летней девочки с рецидивирующим вульвовагинитом, болями в жи­воте и кровотечением из половых органов за 3 мес до обращения, 5 мес назад отказалась здороваться с приятелем матери. Видны отчет­ливые изменения: вход во влагалище большой, слева девственная пле­ва кажется сократившейся, справа - выдается, видна U-образная вырезка между 4 и 5 ч условного циферблата, Изменения позволяют заподозрить изнасилование, Необходим осмотр в коленно-локтевом положении; б - девственная плева той же девочки при осмотре в ко­ленно-локтевом положении патологически изменена: между 10 и 11 ч (соответствуют 4 и 5 ч при осмотре в положении лежа на спине) виден дефект ткани, достигающий основания. Позднее девочка указала на регулярные насильственные действия со стороны приятеля матери,

давшей расслабиться влияют на морфологичес­кую картину, в частности на вид девственной плевы и размер входа во влагалище (рис. 11-5).

I группа: различные варианты нормы

У девочек в период гормонального покоя дев­ственная плева тонкая, натянутая и ригидная, в то время как у девушек под влиянием эстроген-ных гормонов она утолщается, становится мягкой и растяжимой.

Рис. 11-5. Девочка 8 лет с атрезией девственной плевы после неудач­ной попытки «зондировать» влагалище, о - при легком оттягивании больших половых губ в положении девочки лежа на спине вход во влагалище не виден; б - та же девочка после сильного оттягивания больших половых губ: высокая девственная плева, имеющая несколь­ко неровный край, местами уплотненный, вход во влагалище имеет полулунную форму (вариант нормы).

Врожденное отсутствие девственной плевы не описано (исключение составляют случаи ано­малий развития аногенитальной области).

• Кольцевидная (рис. 11-6) и полулунная дев­ственная плева.

• Высокая, перегородчатая (вертикальная перего­родка), микроперфорированная и решетчатая девственная плева.

• Гименальный придаток, остаток перегородки без рубцовой ткани.

• Выпуклая девственная плева без рубцовой ткани.

• Вентральная (выше линии, проведенной меж­ду 3 и 9 ч условного циферблата в положении исследуемой лежа на спине) втянутость дев­ственной плевы (см. рис. 11-6).

• Периуретральные и перигименальные связки (рис. 11-7).

• Линия преддверия (светлая продольная линия в ладьевидной ямке).

• Продольные складки влагалища (начинаются на внутренней поверхности девственной пле­вы, где заметна ее выпуклость).

• Перианальный придаток на срединной линии (12-6 ч).

II группа: неспецифические изменения

Изменения, которые с учетом анамнеза и вре­мени проведения осмотра можно интерпретиро­вать как признаки изнасилования (манипуляции с гениталиями, пенетрация или попытка пенет-рации) и которые, однако, могут быть вызваны и другими причинами:

• Покраснение, отек, ссадины на половых гу­бах, в преддверии влагалища и на промежнос­ти в результате несчастного случая (рис. 11-8) или неспецифического инфекционного про­цесса в аногенитальной области..

• Бели, обусловленные неспецифическим ваги­нитом, инородным телом влагалища (при ино-

родном теле влагалища нельзя исключить так­же сексуальное насилие).

• Кровотечение из половых органов при неспе­цифической инфекции, склерозирующем ли­шае (рис. 11-9), патологии уретры (рис. 11-10), инородном теле, преждевременном половом развитии центрального или периферического происхождения.

• Кожные заболевания: склерозирующий лишай, атопический дерматит и другие дерматозы, изъяз­вления.

• Изолированная неспецифическая эритема вуль­вы и области заднего прохода.

• Расширение сосудистой сети и усиление сосуди­стого рисунка в области преддверия влагалища.

• Рыхлость задней спайки, которая видна при сильном оттягивании больших половых губ во время исследования (рис. 11-11).

• Сращения краев половых губ (могут возникать также в результате трения или вульвита).

• Изменение наружного отверстия уретры [рас­ширение, пролапс слизистой оболочки (см. рис. 11-10)].

• Врожденные аномалии развития, в частности расщепление срединных структур тела (рис. 11-12).

• Утолщенная «ввернувшаяся» девственная пле­ва, которая в норме расправляется в коленно-локтевом положении (см. рис. 11-3 и 11-4, с. 291).

Рис. 11-6. Девочка 5 лет, осмотренная по поводу дизурии, Инфек­ция мочевых путей отсутствует. При осмотре в положении девоч­ки лежа на спине выявлено незначительное покраснение вент­ральной стенки преддверия влагалища; девственная плева кольцевидная, отмечается V-образная втянутость на 11 ч услов­ного циферблата (вариант нормы).

Рис. 11-7. Девочка 12 лет, осмотренная по поводу белей в поло­жении лежа на спине, При оттягивании больших половых губ вид­ны сочная девственная плева, периуретральные и перигименаль­ные связки, бели (вариант нормы). Пубертатный период, стадия В2, Р2 по Таннеру

Рис. 11-8. Девочка 7 лет 6 мес приведена учительницей физкуль­туры после травмы, полученной на брусьях в школе. Характер по­вреждений соответствует анамнестическим данным,

Рис. 11-9. Девочка 8 лет, осмотренная по поводу генитального зуда. Белей нет, отмечаются следы крови на трусах, Каких-либо сведений о возможном изнасиловании или несчастном случае в анамнезе нет, При осмотре в положении девочки на спине выяв­лены изменения, характерные для склерозирующего лишая: пер-гаментообразное истончение кожи вульвы, кровоточащие участ­ки, синеватая припухлость.

Рис. 11-10. Девочка 6 лет была доставлена из детского сада в связи с кровотечением их половых органов и подозрением на из­насилование. Указания в анамнезе на несчастный случай и из­насилование отсутствуют. При осмотре в положении девочки на спине видны «опухоль» вульвы (пролапс слизистой оболочки урет­ры), дорсальный край девственной плевы,

Рис. 11-11, Девочка 4 лет, осмотренная по поводу хронического рецидивирующего вульвовагинита, дизурии (без признаков ин­фекции мочевых путей), атопического дерматита, наличия следов крови на трусах. Осмотр в положении девочки на спине выявил рыхлость задней спайки половых губ, которая кровоточит при легком их отведении, гиперемию области вульвы и бели (при по­севе выявлен р-гемолитический стрептококк группы А), Проведе­но лечение пенициллином, Через 3 мес отмечен рецидив вульво­вагинита (возбудитель тот же). В связи с изменениями в поведении девочки были уточнены анамнестические данные, проведено лечение группой поддержки детей, Нельзя исключить изнасило­вание путем орально-генитального контакта.

Рис. 11-12.4-месячная девочка, осмотренная по поводу повреж­дений в аногенитальной области, Указания на травму в анамне­зе отсутствуют, поэтому заподозрено изнасилование. При осмот­ре в положении девочки на спине выявлен дефект тканей в области промежности на протяжении от задней спайки до зад­непроходного отверстия (расщепление срединных структур тела).

• Трещины заднего прохода (часто отмечаются при запоре).

• Расширение заднего прохода калом, находя­щимся в ампуле прямой кишки, перемежаю­щееся расширение заднего прохода.

• Усиленный «венозный рисунок» в области про­межности при отсутствии геморроидальных узлов.

III группа: изменения, вызывающие подозрение на изнасилование

Изменения, которые обнаруживают у изнаси­лованных детей, но которые могут быть вызваны и другими причинами:

• Острая эритема, отек или ссадины в области половых губ, преддверия влагалища (но не девственной плевы), задней спайки половых губ, промежности и заднего прохода при от­сутствии анамнестических данных о несчаст­ном случае.

• Втянутость девственной плевы, наличие зазуб­рины или расщелины на заднем ее крае, кото­рые не достигают основания и имеют U- или V-образный вид и сохраняются как в положе­нии на спине, так и в коленно-локтевом по­ложении.

• Рубцовая ткань в области задней спайки поло­вых губ, не переходящая на девственную плеву.

• Сращения в области девственной плевы и преддверия влагалища при отсутствии указа­ний на травму в анамнезе (рис. 11-13).

• Рубцы в перианальной области (могут наблю­даться и при болезни Крона или образоваться в результате хирургического вмешательства или других врачебных манипуляций).

• Расширенный задний проход в коленно-лок­
тевом положении без приема седативных пре­
паратов, при «пустой» ампуле прямой кишки,
отсутствии в анамнезе энкопреза, хроничес­
кого запора и неврологических заболеваний.
Ключевую роль для уточнения диагноза игра­
ет тщательно собранный анамнез.

Необходимо проявлять осторожность в интер­претации изменений, при которых в анамнезе отсутствуют указания на травму. Не следует од­нозначно трактовать как изнасилование:

• расширение входа во влагалище («зияющий вход во влагалище», «увеличенный вход во вла­галище»);

• уменьшение дорсального края девственной плевы;

• утолщение и неровность краев девственной плевы;

Рис. 11-13. Изменения в области вульвы у 9-летней девочки, у ко­торой в последние 4 мес отмечаются снижение успеваемости в школе, сверхсексуальное поведение, боли в области половых органов, При оттягивании больших половых губ в положении де­вочки на спине выявлены покраснение вульвы, выраженная неров­ность краев девственной плевы с частичным выпячиванием их в области 6 ч условного циферблата, ладьевидная ямка между 4 и 6 ч, которая, возможно, рубцово изменена, сращения между кра­ем девственной плевы и стенкой преддверия влагалища между 2 и 3 ч. Травму в анамнезе отрицает, Осмотр в коленно-локтевом положении не проводился. После психотерапии в течение 2 мес призналась в изнасиловании приятелем матери.

• втянутость девственной плевы, наличие на ней
зазубрины, которая придает девственной пле­
ве U- или V-образный вид (без осмотра паци­
ентки в коленно-локтевом положении), так как
результаты осмотра зависят от положения па­
циентки, ее возраста, насколько она расслаб­
лена, методики осмотра.

Изменения, выявляемые в положении паци­ентки лежа на спине, следует уточнить, также осмотрев ее в коленно-локтевом положении.

Точное измерение диаметра входа во влагали­ще и ширины девственной плевы, в частности дорсального ее края, затруднительно, особенно если необходимо определить, равен ли он 1 мм или превышает эту величину, считающуюся боль­шинством авторов минимально допустимой для неповрежденной девственной плевы.

IV группа: изменения, характерные для тупой или проникающей травмы

К изменениям, которые можно объяснить лишь прямой травмой (тупой или проникающей через девственную плеву или задний проход), от­носятся:

• свежий разрыв девственной плевы;

• кровотечение из девственной плевы или на­личие в ней кровоизлияний;

• заживший разрыв девственной плевы, дохо­дящий до ее основания;

• втянутость девственной плевы вплоть до ос­нования, сохраняющаяся и в коленно-локте­вом положении, отсутствие тканей между стен­кой влагалища и ладьевидной ямкой (см. рис. 11-4, с. 292);

• отсутствие тканей дорсального края вплоть до основания девственной плевы на значитель­ном участке, сохраняющееся и в коленно-лок­тевом положении (рис. 11-14);

• разрыв тканей перианальной области, дости­гающий наружного сфинктера заднего прохо­да (рис. 11-15).

Дополнительные исследования

Дальнейшая тактика в зависимости от данных анамнеза и осмотра включает следующие действия.

• Хирургическое вмешательство по поводу све­жих повреждений.

• Судебно-медицинское освидетельствование.

Рис. 11-14. Девочка 9 лет была обследована по поводу внезапного нарушения сна, угнетенного состояния, чувства страха, энуреза и энкопреза, а - осмотр при оттягивании больших половых губ в по­ложении девочки на спине выявил увеличенный вход во влагали­ще, «вворачивание» края девственной плевы, которая слабо выра­жена (видна задняя стенка преддверия влагалища), Изменения вызывают подозрение на изнасилование. Необходим осмотр в ко­ленно-локтевом положении; б - та же девочка, осмотренная в ко­ленно-локтевом положении, Девственная плева не идентифициру­ется, видно лишь основание дорсального края. Эти изменения достоверно свидетельствуют об изнасиловании. Вскоре после исследования девочка призналась в том, что в течение длительно­го времени ее насиловал родной дядя, который был недавно аре­стован в связи с изнасилованием своей 10-летней дочери.

• У девушек: тест на беременность, посткоиталь-ная контрацепция.

• Исследование секрета с вульвы, из влагали­ща, полости рта, заднего прохода (в зависи­мости от анамнестических данных). Исследо-

Рис. 11-15. Девочка 4 лет, отказавшаяся идти в туалет, На трусах обнаружены следы крови, При осмотре выявлены глубокий раз­рыв тканей заднего прохода давностью несколько дней, выра­женное покраснение перианальной области и вульвы, а также преддверия влагалища (без повреждения). Указаний на травму в анамнезе нет. Изменения расценены как пенетрация или по­пытка пенетрации в задний проход,

вание нативного препарата, приготовленного из влагалищного секрета, на сперматозоиды, лейкоциты, эритроциты, трихомонады, грибы, «ключевые» клетки (бактериальный вагиноз), кокки и другие бактерии. Окраска по Граму. Обязателен посев секрета, так как лишь выде­ление культуры возбудителей имеет 100% спе­цифичность (дифференциальный диагноз включает инфекцию, имевшуюся до травмы). При невозможности выделить культуру при­бегают к ПЦР или ЛЦР (для выявления хла-мидий или гонококков). При отсутствии не­обходимости в профилактическом лечении эти исследования повторяют через 3 нед, при ре­цидиве — сразу.

• Серологические исследования на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С.

• Культуральное исследование на вирус просто­го герпеса (материал берут из очагов пораже­ния).

• Исследование на ВПЧ (остроконечные кон­диломы).

Подход к профилактическому назначению ан­тибиотиков индивидуальный с учетом анамнеза, результатов осмотра, риска заражения венеричес­кой болезнью. Вопрос о профилактике ВИЧ-ин­фекции решают совместно с врачом-инфекцио­нистом.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 12652 | Нарушение авторских прав