АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Остроконечные кондиломы

Иногда у детей и подростков встречаются ха­рактерные для вирусного поражения изменения вульвы и преддверия влагалища, в частности па-пилломатоз вульвы и остроконечные кондило­мы (рис. 1-17 и 1-18). Возбудителем этих забо-

Рис. 1-17. Остроконечные кондиломы у 2-летней девочки. Конди­ломы распространяются на крайнюю плоть и верхнюю половину наружного отверстия уретры (результат цитологического иссле­дования показан на рис. 1-18).

Рис. 1-18. Пап-мазок (III класс) 2-летней девочки с остроконечны­ми кондиломами вульвы, Ороговевающий и неороговевающий плоский эпителий, выраженная в различной степени атипия кле­точных ядер, койлоцитоз, дискератоз. Окраска мазка по Папа-николау, хЮОО (масляная иммерсия),

леваний является вирус папилломы человека (ВПЧ).

В настоящее время во многих местах еще счи­тают, что появление остроконечных кондилом связано с половой активностью и изнасиловани­ем. Против такого мнения существуют серьезные возражения. Возможно, в отдельных случаях та­кая связь имеется. Но часто наблюдают появле­ние кондилом в области вульвы у детей после серьезных заболеваний или мероприятий, сопро­вождающихся напряжением иммунитета (напри­мер, после прививок). У некоторых детей назна­чение препаратов, повышающих иммунную защиту, приводит к исчезновению кондилом.

ВПЧ можно выявить даже у новорожденного, родившегося в результате первого кесарева сече­ния. Поэтому роль развратных действий и изна­силования в возникновении остроконечных кон­дилом даже при указании на них в анамнезе следует ставить под сомнение.

1,4, Исследование девственной плевы у детей и подростков

При исследовании девственной плевы следует ответить на следующие вопросы:

• Соответствуют ли особенности строения дев­ственной плевы возрасту и развитию девочки?

• Подвержена ли девственная плева гормональ­ным влияниям? Имеются ли признаки эстро-генизации?

• Какова формы девственной плевы?

Признаки гормонального влияния на девственную плеву

В периоде гормонального покоя, т.е. когда кон­центрация эстрогенов в крови невелика, девствен­ная плева плотна и ригидна. В таких случаях коль-поскопию можно безболезненно выполнить лишь при подборе кольпоскопа подходящего размера.

В состоянии эстрогенизации девственная плева мягкая, сочная и податливая и позволяет легко ввести кольпоскоп.

Девственная плева обнаруживает признаки эстрогенизации в периоды жизни, характеризу­ющиеся повышенной гормональной активностью, в частности:

• в период новорожденности, когда проявляет­ся действие материнских гормонов (рис. 1-19 и 1-20);

• в препубертатном и пубертатном периоде, ког­да активируется гормональная функция яич­ников (рис. 1-21).

Если «эстрогенизированную» девственную пле­ву обнаруживают в период гормонального покоя, следует исключить истинное и ложное преждев­ременное половое развитие, определив уровень гормонов в крови и исследовав пальпаторно и с помощью ультразвука яичники.

Форма девственной плевы

Кольцевидная и полулунная девственная плева

Девственная плева по форме бывает кольце­видной, hymen anularis (рис. 1-22, а) и полулун­ной, hymen semilunaris (рис. 1-22, б и в). Однако, помимо определения формы девственной плевы при осмотре, гораздо более важно ответить на следующие вопросы:

• Есть ли отверстие в девственной плеве?

• Могут ли вытекать через него влагалищный секрет, слизь, менструальная кровь?

• Свободен ли вход во влагалище и насколько он широк?

Если получить необходимую информацию зат­руднительно, прибегают к исследованию с помо­щью тонкого разового уретрального катетера из мягкого материала. Такой катетер позволяет об­наружить даже небольшое отверстие в девствен­ной плеве.

Рис. 1-20. Девственная плева у новорожденной девочки, Доношенная беременность, 96 ч после родов, Кольцевидная девственная плева с признаками эстрогенизации. Кровотечение, связанное с внезапным уменьшением действия овариальных гормонов (реакция Халбана).

Рис. 1-21 Девственная плева в период полового созревания у 13-летней девочки, а - кольцевидная девственная плева с признаками эстрогенизации, Видна также паралабиальноя смегма (подсохший секрет) между половыми губами как следствие недостаточной гиги­ены половых органов; б - с помощью тампона для взятия влагалищного мазка удается оценить высоту краев девственной плевы, одинако­вую на всем протяжении. Целостность девственной плевы не позволяет исключить возможность развратных действий и изнасилования.

Рис. 1-22. Девственная плева в период гормонального покоя, а -кольцевидная девственная плева у 6-летней девочки. Вход во вла­галище широкий, признаки эстрогенизации отсутствуют. При рас­слабленных мышцах тазового дна можно без труда осмотреть ниж­нюю треть влагалища. Зияние входа во влагалище способствует проникновению в него микробов, в частности кишечных бактерий при недостаточном туалете промежности после дефекации; 6 -полулунная девственная плева у 8-летней девочки. Отсутствуют признаки эстрогенизации и оволосение на лобке (стадия I по Тан-неру), При цитологическом исследовании влагалищного мазка выявлены атрофические изменения; в - полулунная девственная плева у 5-летней девочки. Признаки эстрогенизации отсутствуют, Девственную плеву легко удается осмотреть при оттягивании кожи вдоль половых губ в сторону анального отверстия,

Дифференциальная диагностика девственной плевы с микроотверстием, высокой полулунной и заращенной девственной плевы

При недостаточно внимательном осмотре дев­ственную плеву с микроотверстием (hymen micro-punctatus) и высокую полулунную девственную плеву (hymen semilunaris altus) можно ошибочно принять за атрезию девственной плевы. При hymen micropunctatus в девственной плеве обнаруживают несколько мелких отверстий (рис. 1-23). Hymen semilunaris altus следует рассматривать как особую форму полулунной девственной плевы. Верхний край девственной плевы, ограничивающий узкий вход во влагалище, достигает наружного отверстия уретры (рис. 1-24). При необходимости выполнить таким пациенткам кольпоскопию инструмент вво­дят во влагалище почти вертикально. Высокая полулунная девственная плева защищает влагали­ще от проникновения кишечных бактерий при со­вершении туалета промежности после дефекации. Иногда у таких пациенток наблюдается уретрова-гинальный рефлюкс после мочеиспускания. Диф­ференциальная диагностика этих двух форм дев­ственной плевы и ее атрезии имеет важное значение, так как, в отличие от атрезии, при hymen micropunctatus и hymen semilunaris altus возможен отток влагалищного секрета, в то время как при

Рис, 1-23. Hymen micropunctatus. В девственной плеве имеется несколько маленьких отверстий, через которые возможен отток менструальной крови, в чем следует убедиться при первой мен­струации. Оперативную коррекцию в данном случае следует выполнить под коротким наркозом.

Рис. 1-24. Hymen semilunaris altus. a - мясистая полулунная девственная плева с высоким краем, достигающим наружного отверстия уретры, Признаки эстрогенизации отсутствуют, Расположение края девственной плевы в нескольких миллиметрах от наружного от­верстия уретры у этой пациентки было причиной уретровагинального рефлюкса во время мочеиспускания, Она жаловалась на про­должающееся выделение мочи каплями после акта мочеиспускания; б - край девственной плевы показан с помощью зеркала Брей-ского. Оперативную коррекцию (простое иссечение девственной плевы) следует отложить до начала полового созревания, но не позднее дня предполагаемого начала половой жизни, предоставив пациентке, если она желает, возможность пользоваться какое-то время гигиеническими тампонами, В редких случаях при выраженном уретровагинальном рефлюксе (у отдельных пациенток это сле­дует тщательно проверить) к оперативной коррекции прибегают в более ранние сроки,

атрезии девственной плевы застой слизи у ново­рожденных ведет к развитию мукокольпоса, а мен­струальной крови в период полового созревания — к формированию гематокольпоса (см. с. 7).

При запоздалом выявлении атрезии девствен­ной плевы накапливающийся секрет заполняет не только влагалище, но и матку, а иногда и маточ­ные трубы. В таких случаях родители приводят девочек к педиатру или детскому гинекологу в связи с первичной аменореей и постепенно уси­ливающимися болями внизу живота. При пальпа­ции живота обнаруживают крупную опухоль в нижних отделах, а при ректальном исследовании малого таза выявляют влагалище, которое паль­пируется в виде плотного столбика. При УЗИ внизу живота обнаруживают кистовидную опухоль. Для уточнения диагноза у таких пациенток достаточ­но осмотреть девственную плеву (рис. 1-25, а). Лечение заключается в простом вскрытии зара­щенной девственной плевы (рис. 1-25, б). Это со­здает возможность оттока менструальной крови, и в течение нескольких дней влагалище и матка возвращаются к своим прежним размерам.

У новорожденных девочек заращение дев­ственной плевы может вызвать застой слизи (рис. 1-26). В таких случаях при плановом осмотре ре­бенка следует распознать эту аномалию, чтобы предупредить развитие мукокольпоса.

Лечение атрезии девственной плевы, hymen micropunctatus и hymen semilunaris altus оператив­ное. Сроки выполнения оперативного вмешатель­ства зависят от вида аномалии:

* при hymen micropunctatus и hymen semilunaris altus
операцию выполняют в период полового со­
зревания, не позднее дня предполагаемого
начала половой жизни;

• при атрезии девственной плевы операция име­
ет превентивный характер и направлена на пре­
дупреждение застоя влагалищного секрета.
Кольцевидная или полулунная девственная

плева не исключает возможности аномалий раз­вития вышерасположенных отделов половых пу­тей, например частичной атрезии влагалища.

При синдроме МРКХ обнаруживают «гиме-нальную пластинку», отсутствие влагалища, иног­да краниальнее «гименальной пластинки» — не­большое углубление (рис. 1-27).

Перегородчатая девственная плева

Своевременное распознавание перегородчатой девственной плевы (рис. 1-28 — 1-30), а также зна-

Рис. 1-25. Атрезия девственной плевы у 13-летней девочки, а - на­рушение оттока менструальной крови привело к ее застою. Раз­вился гематокольпос, который легко можно пальпировать при рек­тальном исследовании; б - вид операционного поля во время коррекции у той же пациентки. В уретру введен катетер для разо­вого пользования, после рассечения заращенной девственной плевы жидкая менструальная кровь вытекает струей под давле­нием,

Рис. 1-26. Мукокольпос при атрезии девственной плевы у девоч­ки к концу 1-й недели после рождения (с любезного разрешения К.А. Walz, Эссен).

Рис. 1-27. Аплазия влагалища у 16-летней девушки с синдромом МРКХ (uterus rudimentarius bipartitus cum vagina solida).

Рис. 1-28. Перегородчатая девственная плева у 7-летней девоч­ки в период гормонального покоя, а - перегородка (имеет про­дольное направление) девственной плевы показана тонким урет­ральным катетером для разового пользования и тянется от 12 до 5 ч условного циферблата; б - продольно направленная перего­родка приподнята подведенным под нее тонким уретральным катетером, Иссекать перегородку девственной плевы следует в период полового созревания, Y этой пациентки коррекцию мож­но выполнить в амбулаторных условиях, перевязав перегородку рассасывающейся нитью у оснований в области 12 и 5 ч услов­ного циферблата и удалив ее ножницами,

Рис. 1-29. Перегородчатая девственная плева у 9-летней девоч­ки в период гормонального покоя, а - перегородка имеет мясис­тый вид; б - при более внимательном осмотре видно, насколько узко левое отверстие.

Рис. 1-30. Перегородка девственной плевы, расположенная по­перечно от 8 до 4 ч условного циферблата и делящая вход во вла­галище на две части: более широкую верхнюю и нижнюю, имею­щую меньшие размеры,

ние об этой безобидной аномалии развития важ­но для девочки, так как позволит ей избежать бо­лезненных ощущений во время первого полового акта. Тканевый мостик обычно имеет продольное направление и тянется от 1 до 7 ч условного ци­ферблата, иногда он располагается поперечно.

При перегородчатой девственной плеве следу­ет убедиться с помощью тонкого уретрального катетера для разового пользования, что пере­городка затрагивает только девственную пле­ву. Для выявления перегородки влагалища не­обходим осмотр с помощью зеркала (рис. 1-31).

Для оперативной коррекции перегородчатой девственной плевы перегородку перевязывают у оснований рассасывающейся нитью и иссекают ножницами. Вмешательство можно выполнить в амбулаторных условиях. При определении сро­ков вмешательства учитывают пожелание паци­ентки:

• в период полового созревания до начала пользования гигиеническими тампонами или

• перед предполагаемым днем начала половой жизни.

Рис. 1-31. Перегородчатая девственная плева у 19-летней пациен­тки, Видны перегородка и обе половины входа во влагалище. Для удаления перегородки обычно требуется больший объем вмеша­тельства, чем простое иссечение (см. также с. 168).

Диагностика сочетанной аномалии, включаю­щей hymen semilunaris alius и перегородчатую дев­ственную плеву, у маленьких детей затруднительна (рис. 1-32 - 1-34). И в этом случае пользуются тонким разовым уретральным катетером. Важно проинформировать родителей о выявленной у девочки аномалии, однако срочной оперативной коррекции аномалии не требуется.

Полипы девственной плевы

Полипы девственной плевы обнаруживают у девочек обычно родители. При осмотре важно выяснить, связан ли полип только с краем дев­ственной плевы или он исходит из дистальной части влагалища (рис. 1-35), ибо в этом случае необходимо гистологическое исследование для исключения признаков злокачественного роста.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 6564 | Нарушение авторских прав