Иногда у детей и подростков встречаются характерные для вирусного поражения изменения вульвы и преддверия влагалища, в частности па-пилломатоз вульвы и остроконечные кондиломы (рис. 1-17 и 1-18). Возбудителем этих забо-
Рис. 1-17. Остроконечные кондиломы у 2-летней девочки. Кондиломы распространяются на крайнюю плоть и верхнюю половину наружного отверстия уретры (результат цитологического исследования показан на рис. 1-18).
Рис. 1-18. Пап-мазок (III класс) 2-летней девочки с остроконечными кондиломами вульвы, Ороговевающий и неороговевающий плоский эпителий, выраженная в различной степени атипия клеточных ядер, койлоцитоз, дискератоз. Окраска мазка по Папа-николау, хЮОО (масляная иммерсия),
леваний является вирус папилломы человека (ВПЧ).
В настоящее время во многих местах еще считают, что появление остроконечных кондилом связано с половой активностью и изнасилованием. Против такого мнения существуют серьезные возражения. Возможно, в отдельных случаях такая связь имеется. Но часто наблюдают появление кондилом в области вульвы у детей после серьезных заболеваний или мероприятий, сопровождающихся напряжением иммунитета (например, после прививок). У некоторых детей назначение препаратов, повышающих иммунную защиту, приводит к исчезновению кондилом.
ВПЧ можно выявить даже у новорожденного, родившегося в результате первого кесарева сечения. Поэтому роль развратных действий и изнасилования в возникновении остроконечных кондилом даже при указании на них в анамнезе следует ставить под сомнение.
1,4, Исследование девственной плевы у детей и подростков
При исследовании девственной плевы следует ответить на следующие вопросы:
• Соответствуют ли особенности строения девственной плевы возрасту и развитию девочки?
• Подвержена ли девственная плева гормональным влияниям? Имеются ли признаки эстро-генизации?
• Какова формы девственной плевы?
Признаки гормонального влияния на девственную плеву
В периоде гормонального покоя, т.е. когда концентрация эстрогенов в крови невелика, девственная плева плотна и ригидна. В таких случаях коль-поскопию можно безболезненно выполнить лишь при подборе кольпоскопа подходящего размера.
В состоянии эстрогенизации девственная плева мягкая, сочная и податливая и позволяет легко ввести кольпоскоп.
Девственная плева обнаруживает признаки эстрогенизации в периоды жизни, характеризующиеся повышенной гормональной активностью, в частности:
• в период новорожденности, когда проявляется действие материнских гормонов (рис. 1-19 и 1-20);
• в препубертатном и пубертатном периоде, когда активируется гормональная функция яичников (рис. 1-21).
Рис. 1-19. Девственная плева у недоношенной девочки (29 нед) на 4-й день после родов, Кольцевидная эстрогенизированная девственная плева. Бели как проявление действия материнских гормонов,
Если «эстрогенизированную» девственную плеву обнаруживают в период гормонального покоя, следует исключить истинное и ложное преждевременное половое развитие, определив уровень гормонов в крови и исследовав пальпаторно и с помощью ультразвука яичники.
Форма девственной плевы
Кольцевидная и полулунная девственная плева
Девственная плева по форме бывает кольцевидной, hymen anularis (рис. 1-22, а) и полулунной, hymen semilunaris (рис. 1-22, б и в). Однако, помимо определения формы девственной плевы при осмотре, гораздо более важно ответить на следующие вопросы:
• Есть ли отверстие в девственной плеве?
• Могут ли вытекать через него влагалищный секрет, слизь, менструальная кровь?
• Свободен ли вход во влагалище и насколько он широк?
Если получить необходимую информацию затруднительно, прибегают к исследованию с помощью тонкого разового уретрального катетера из мягкого материала. Такой катетер позволяет обнаружить даже небольшое отверстие в девственной плеве.
Рис. 1-20. Девственная плева у новорожденной девочки, Доношенная беременность, 96 ч после родов, Кольцевидная девственная плева с признаками эстрогенизации. Кровотечение, связанное с внезапным уменьшением действия овариальных гормонов (реакция Халбана).
Рис. 1-21 Девственная плева в период полового созревания у 13-летней девочки, а - кольцевидная девственная плева с признаками эстрогенизации, Видна также паралабиальноя смегма (подсохший секрет) между половыми губами как следствие недостаточной гигиены половых органов; б - с помощью тампона для взятия влагалищного мазка удается оценить высоту краев девственной плевы, одинаковую на всем протяжении. Целостность девственной плевы не позволяет исключить возможность развратных действий и изнасилования.
Рис. 1-22. Девственная плева в период гормонального покоя, а -кольцевидная девственная плева у 6-летней девочки. Вход во влагалище широкий, признаки эстрогенизации отсутствуют. При расслабленных мышцах тазового дна можно без труда осмотреть нижнюю треть влагалища. Зияние входа во влагалище способствует проникновению в него микробов, в частности кишечных бактерий при недостаточном туалете промежности после дефекации; 6 -полулунная девственная плева у 8-летней девочки. Отсутствуют признаки эстрогенизации и оволосение на лобке (стадия I по Тан-неру), При цитологическом исследовании влагалищного мазка выявлены атрофические изменения; в - полулунная девственная плева у 5-летней девочки. Признаки эстрогенизации отсутствуют, Девственную плеву легко удается осмотреть при оттягивании кожи вдоль половых губ в сторону анального отверстия,
Дифференциальная диагностика девственной плевы с микроотверстием, высокой полулунной и заращенной девственной плевы
При недостаточно внимательном осмотре девственную плеву с микроотверстием (hymen micro-punctatus) и высокую полулунную девственную плеву (hymen semilunaris altus) можно ошибочно принять за атрезию девственной плевы. При hymen micropunctatus в девственной плеве обнаруживают несколько мелких отверстий (рис. 1-23). Hymen semilunaris altus следует рассматривать как особую форму полулунной девственной плевы. Верхний край девственной плевы, ограничивающий узкий вход во влагалище, достигает наружного отверстия уретры (рис. 1-24). При необходимости выполнить таким пациенткам кольпоскопию инструмент вводят во влагалище почти вертикально. Высокая полулунная девственная плева защищает влагалище от проникновения кишечных бактерий при совершении туалета промежности после дефекации. Иногда у таких пациенток наблюдается уретрова-гинальный рефлюкс после мочеиспускания. Дифференциальная диагностика этих двух форм девственной плевы и ее атрезии имеет важное значение, так как, в отличие от атрезии, при hymen micropunctatus и hymen semilunaris altus возможен отток влагалищного секрета, в то время как при
Рис, 1-23. Hymen micropunctatus. В девственной плеве имеется несколько маленьких отверстий, через которые возможен отток менструальной крови, в чем следует убедиться при первой менструации. Оперативную коррекцию в данном случае следует выполнить под коротким наркозом.
Рис. 1-24. Hymen semilunaris altus. a - мясистая полулунная девственная плева с высоким краем, достигающим наружного отверстия уретры, Признаки эстрогенизации отсутствуют, Расположение края девственной плевы в нескольких миллиметрах от наружного отверстия уретры у этой пациентки было причиной уретровагинального рефлюкса во время мочеиспускания, Она жаловалась на продолжающееся выделение мочи каплями после акта мочеиспускания; б - край девственной плевы показан с помощью зеркала Брей-ского. Оперативную коррекцию (простое иссечение девственной плевы) следует отложить до начала полового созревания, но не позднее дня предполагаемого начала половой жизни, предоставив пациентке, если она желает, возможность пользоваться какое-то время гигиеническими тампонами, В редких случаях при выраженном уретровагинальном рефлюксе (у отдельных пациенток это следует тщательно проверить) к оперативной коррекции прибегают в более ранние сроки,
атрезии девственной плевы застой слизи у новорожденных ведет к развитию мукокольпоса, а менструальной крови в период полового созревания — к формированию гематокольпоса (см. с. 7).
При запоздалом выявлении атрезии девственной плевы накапливающийся секрет заполняет не только влагалище, но и матку, а иногда и маточные трубы. В таких случаях родители приводят девочек к педиатру или детскому гинекологу в связи с первичной аменореей и постепенно усиливающимися болями внизу живота. При пальпации живота обнаруживают крупную опухоль в нижних отделах, а при ректальном исследовании малого таза выявляют влагалище, которое пальпируется в виде плотного столбика. При УЗИ внизу живота обнаруживают кистовидную опухоль. Для уточнения диагноза у таких пациенток достаточно осмотреть девственную плеву (рис. 1-25, а). Лечение заключается в простом вскрытии заращенной девственной плевы (рис. 1-25, б). Это создает возможность оттока менструальной крови, и в течение нескольких дней влагалище и матка возвращаются к своим прежним размерам.
У новорожденных девочек заращение девственной плевы может вызвать застой слизи (рис. 1-26). В таких случаях при плановом осмотре ребенка следует распознать эту аномалию, чтобы предупредить развитие мукокольпоса.
Лечение атрезии девственной плевы, hymen micropunctatus и hymen semilunaris altus оперативное. Сроки выполнения оперативного вмешательства зависят от вида аномалии:
* при hymen micropunctatus и hymen semilunaris altus операцию выполняют в период полового со зревания, не позднее дня предполагаемого начала половой жизни;
• при атрезии девственной плевы операция име ет превентивный характер и направлена на пре дупреждение застоя влагалищного секрета. Кольцевидная или полулунная девственная
плева не исключает возможности аномалий развития вышерасположенных отделов половых путей, например частичной атрезии влагалища.
При синдроме МРКХ обнаруживают «гиме-нальную пластинку», отсутствие влагалища, иногда краниальнее «гименальной пластинки» — небольшое углубление (рис. 1-27).
Перегородчатая девственная плева
Своевременное распознавание перегородчатой девственной плевы (рис. 1-28 — 1-30), а также зна-
Рис. 1-25. Атрезия девственной плевы у 13-летней девочки, а - нарушение оттока менструальной крови привело к ее застою. Развился гематокольпос, который легко можно пальпировать при ректальном исследовании; б - вид операционного поля во время коррекции у той же пациентки. В уретру введен катетер для разового пользования, после рассечения заращенной девственной плевы жидкая менструальная кровь вытекает струей под давлением,
Рис. 1-26. Мукокольпос при атрезии девственной плевы у девочки к концу 1-й недели после рождения (с любезного разрешения К.А. Walz, Эссен).
Рис. 1-27. Аплазия влагалища у 16-летней девушки с синдромом МРКХ (uterus rudimentarius bipartitus cum vagina solida).
Рис. 1-28. Перегородчатая девственная плева у 7-летней девочки в период гормонального покоя, а - перегородка (имеет продольное направление) девственной плевы показана тонким уретральным катетером для разового пользования и тянется от 12 до 5 ч условного циферблата; б - продольно направленная перегородка приподнята подведенным под нее тонким уретральным катетером, Иссекать перегородку девственной плевы следует в период полового созревания, Y этой пациентки коррекцию можно выполнить в амбулаторных условиях, перевязав перегородку рассасывающейся нитью у оснований в области 12 и 5 ч условного циферблата и удалив ее ножницами,
Рис. 1-29. Перегородчатая девственная плева у 9-летней девочки в период гормонального покоя, а - перегородка имеет мясистый вид; б - при более внимательном осмотре видно, насколько узко левое отверстие.
Рис. 1-30. Перегородка девственной плевы, расположенная поперечно от 8 до 4 ч условного циферблата и делящая вход во влагалище на две части: более широкую верхнюю и нижнюю, имеющую меньшие размеры,
ние об этой безобидной аномалии развития важно для девочки, так как позволит ей избежать болезненных ощущений во время первого полового акта. Тканевый мостик обычно имеет продольное направление и тянется от 1 до 7 ч условного циферблата, иногда он располагается поперечно.
При перегородчатой девственной плеве следует убедиться с помощью тонкого уретрального катетера для разового пользования, что перегородка затрагивает только девственную плеву. Для выявления перегородки влагалища необходим осмотр с помощью зеркала (рис. 1-31).
Для оперативной коррекции перегородчатой девственной плевы перегородку перевязывают у оснований рассасывающейся нитью и иссекают ножницами. Вмешательство можно выполнить в амбулаторных условиях. При определении сроков вмешательства учитывают пожелание пациентки:
• в период полового созревания до начала пользования гигиеническими тампонами или
• перед предполагаемым днем начала половой жизни.
Рис. 1-31. Перегородчатая девственная плева у 19-летней пациентки, Видны перегородка и обе половины входа во влагалище. Для удаления перегородки обычно требуется больший объем вмешательства, чем простое иссечение (см. также с. 168).
Диагностика сочетанной аномалии, включающей hymen semilunaris alius и перегородчатую девственную плеву, у маленьких детей затруднительна (рис. 1-32 - 1-34). И в этом случае пользуются тонким разовым уретральным катетером. Важно проинформировать родителей о выявленной у девочки аномалии, однако срочной оперативной коррекции аномалии не требуется.
Полипы девственной плевы
Полипы девственной плевы обнаруживают у девочек обычно родители. При осмотре важно выяснить, связан ли полип только с краем девственной плевы или он исходит из дистальной части влагалища (рис. 1-35), ибо в этом случае необходимо гистологическое исследование для исключения признаков злокачественного роста.