АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабораторное исследование

У пациенток с нарушениями развития молоч­ных желез определение концентрации гормонов играет второстепенную роль. Его выполняют в основном, чтобы подтвердить нарушение развития, в основе которого лежат временные или количе­ственные отклонения в секреции гормонов. К таким нарушениям относятся:

• преждевременное телархе или дисгенезия го­над (определяют концентрацию эстрогенов);

• синдром Каллманна (определяют концентра­цию гонадотропинов);

• АГС (определяют концентрацию 17а-гидро-ксипрогестерона и ДГЭА);

• подозрение на опухоль, продуцирующую анд-рогены при отсутствии телархе (определяют концентрацию тестостерона и дигидротесто-стерона);

• макромастия (наблюдается редко; определяют концентрацию гормонов щитовидной железы и пролактина).

Клинический анализ крови с определением уровня С-реактивного белка имеет диагностичес­кое значение лишь в тех случаях, когда возника­ет подозрение на воспалительный процесс. До­рогостоящие анализы по определению уровня онкомаркеров не назначают. Целесообразность генетического исследования у пациенток с отя­гощенным по раку молочной железы семейным анамнезом определяют в лечебно-диагностичес­ком центре. Решение о проведении такого ис­следования должно быть тщательно обосновано.

Сканирующие методы исследования

До завершения телархе (обычно до возраста 21 год) показания к сканирующим методам исследования возникают редко.

На первом месте стоит УЗИ молочных желез.

Оно позволяет при достаточном опыте диагнос­тировать кисты, фиброаденому, гематому и вос­палительные изменения. Исследование можно дополнить цветным допплеровским картированием.

Если установить диагноз с помощью УЗИ не удается, прибегают к МРТ при необходимости с введением контрастного вещества, когда возни­кает подозрение на редко встречающийся у дево­чек рак молочной железы.

Термография не дает какой-либо дополнитель­ной информации по сравнению с той, которую можно получить с помощью УЗИ и МРТ.

Информативность маммографии в наши дни все более возрастает, однако она связана с облуче­нием, хотя и в малой дозе. Маммографию в воз­расте до 25 лет выполняют лишь в том случае, когда у пациентки, у которой подозревают рак молочной железы, перечисленные выше методы не позволили установить диагноз. Исследование выполняют в первой половине менструального цикла и в учреждении, которое обладает доста­точным опытом маммографии.

Гистологическое исследование

Гистологическое исследование, в том числе тонкоигольную биопсию молочной железы, как и цитологическое исследование ее секрета, дол­жен выполнять опытный специалист.

Заключение должен давать специально подго­товленный в области сенологии патолог, так как в противном случае из-за различий в качестве исследования, проводимого разными специалис­тами, невозможно правильно выбрать тактику ле­чения. Безответственно давать заключение в со­мнительном случае, не имея достаточного опыта.

Если с помощью всех известных неинвазив-ных методов исследования уточнить характер опухоли молочной железы не удается, следует обязательно выполнить гистологическое исследо­вание. Это означает, что после консультации спе­циалиста по поводу очагового поражения молоч­ной железы может потребоваться ее экстирпация даже у девочек.

Оперативное лечение

Решение об оперативном вмешательстве на молочной железе у пациенток моложе 25 лет дол­жен принимать опытный хирург, только опытному хирургу можно доверить планирование и выпол­нение такого вмешательства. Помимо космети­ческого результата, следует учитывать необходи­мость сохранения способности кормления грудью. Наиболее предпочтительным является латераль-

ный субмаммарный разрез, если позволяет лока­лизация опухоли. Отпрепаровывают молочную железу от фасции большой грудной мышцы с соблюдением тщательного гемостаза. Это позво­ляет подойти к пораженному участку молочной железы, подлежащему иссечению, со стороны дорсальной ее поверхности. Этот доступ обеспе­чивает максимально возможный обзор и позво­ляет удалить опухоль целиком, щадя соседние неизмененные ткани. Однако он, несомненно, требует большего мастерства от хирурга, чем до­ступ из периареолярного разреза или циркуляр­ного разреза над самой опухолью. Преимущества­ми латерального субмаммарного доступа, помимо лучшего обзора, облегчающего идентификацию патологически измененной ткани и проведение гемостаза, являются сохранение целостности млечных протоков, расположенных вблизи соска, лучший косметический результат и меньшая час­тота послеоперационных осложнений (кровоте­чение, нагноение, серома). Внутрикожный шов накладывают по возможности атравматично мо-нофиламентной синтетической нерассасываю-щейся нитью 4-0 или 5-0. Дренаж выводят из латерального угла раны, шов дополнительно ук­репляют полоской Steristrip.

При другом доступе, применяемом при локали­зации опухоли в наружном верхнем квадранте мо­лочной железы, разрез делают вдоль кожных ли­ний в подмышечной области. Как уже было сказано, при больших периареолярных разрезах кровоснаб­жение соска может сильно пострадать, вплоть до частичного его некроза. Кроме того, такие разрезы нарушают чувствительную иннервацию соска и могут осложниться образованием келоида.

В тех случаях, когда невозможно избежать пе­риареолярного разреза, его следует выполнять справа между 6 и 10 или 2 и 6 ч условного цифер­блата, а слева соответственно между 2 и 6 или 6 и 10 ч. Выполнение разрезов в этих зонах позволя­ет сохранить кровоснабжение соска (в 75% слу­чаев артериальное кровоснабжение осуществля­ется через циркулярное сосудистое сплетение) и ветвь латерального кожного нерва, идущую к со­ску. Необходимы тщательный гемостаз, который в этом случае нелегко осуществить, и дренирова­ние раны с выведением трубки в области лате­ральной субмаммарной кожной складки. Кожу ушивают внутрикожным швом или швом Альго-вера нерассасывающейся монофиламентной ни­тью 4-0 или 5-0.

После завершения операции молочную железу перевязывают эластичным бинтом на 24 ч. При

необходимости эластичную повязку можно на­ложить вновь, после чего для фиксации повязки и молочной железы используют хлопчатобумаж­ный спортивный или специальный бюстгальтер. Дренажную трубку оставляют до тех пор, пока количество раневого отделяемого по ней не ста­нет меньше 40 мл в сутки. Антибиотики с про­филактической целью можно не вводить.

9.5. Нарушение развития молочных желез, обусловленное расстройством эндокринной регуляции

Приобретенные нарушения развития молоч­ных желез бывают обусловлены в основном рас­стройством эндокринной регуляции. Их можно разделить на две группы: нарушения, проявляю­щиеся задержкой или отсутствием развития, и нарушения, характеризующиеся преждевремен­ным или чрезмерным развитием молочных желез (табл. 9-2 и 9-3).

Таблица 9-2. Эндокринопатии, проявляющиеся задержкой или отсутствием развития молочных желез

• Дисгенезия гонад (синдром Ульриха-Тер-
нера, см. с. 108 и 130)

• Недостаточность 5а-редуктазы (АТС, см. с.

152, 212)

• Гипоталамическая овариальная недостаточ-

ность (олфактогенитальная дисплазия: син­дром Каллманна)

• Задержка полового развития (pubertas tarda)

• Агенезия яичников

• Дисгенезия яичников (синдром Суайера, см.

с. 131)

• Ятрогенная овариальная недостаточность

Таблица 9-3. Эндокринопатии, характеризующиеся преждевре­менным или чрезмерным развитием молочных желез

• Преждевременное телархе

• Инфантильная макромастия

• Пубертатная макромастия

• Галакторея

• Гормонально-активные опухоли яичников

Эндокринопатии, проявляющиеся задержкой или отсутствием развития молочных желез

При синдроме Ульриха—Тернера (см. с. 108, 130) отмечается первичная овариальная недостаточ­ность вследствие быстрой регрессии фолликулов и ко времени наступления пубертатного периода в яичниках не остается фолликулов и яйцекле­ток. Недостаточная выработка эстрогенов обус­ловливает отсутствие развития молочных желез.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1478 | Нарушение авторских прав