Лабораторное исследование
У пациенток с нарушениями развития молочных желез определение концентрации гормонов играет второстепенную роль. Его выполняют в основном, чтобы подтвердить нарушение развития, в основе которого лежат временные или количественные отклонения в секреции гормонов. К таким нарушениям относятся:
• преждевременное телархе или дисгенезия гонад (определяют концентрацию эстрогенов);
• синдром Каллманна (определяют концентрацию гонадотропинов);
• АГС (определяют концентрацию 17а-гидро-ксипрогестерона и ДГЭА);
• подозрение на опухоль, продуцирующую анд-рогены при отсутствии телархе (определяют концентрацию тестостерона и дигидротесто-стерона);
• макромастия (наблюдается редко; определяют концентрацию гормонов щитовидной железы и пролактина).
Клинический анализ крови с определением уровня С-реактивного белка имеет диагностическое значение лишь в тех случаях, когда возникает подозрение на воспалительный процесс. Дорогостоящие анализы по определению уровня онкомаркеров не назначают. Целесообразность генетического исследования у пациенток с отягощенным по раку молочной железы семейным анамнезом определяют в лечебно-диагностическом центре. Решение о проведении такого исследования должно быть тщательно обосновано.
Сканирующие методы исследования
До завершения телархе (обычно до возраста 21 год) показания к сканирующим методам исследования возникают редко.
На первом месте стоит УЗИ молочных желез.
Оно позволяет при достаточном опыте диагностировать кисты, фиброаденому, гематому и воспалительные изменения. Исследование можно дополнить цветным допплеровским картированием.
Если установить диагноз с помощью УЗИ не удается, прибегают к МРТ при необходимости с введением контрастного вещества, когда возникает подозрение на редко встречающийся у девочек рак молочной железы.
Термография не дает какой-либо дополнительной информации по сравнению с той, которую можно получить с помощью УЗИ и МРТ.
Информативность маммографии в наши дни все более возрастает, однако она связана с облучением, хотя и в малой дозе. Маммографию в возрасте до 25 лет выполняют лишь в том случае, когда у пациентки, у которой подозревают рак молочной железы, перечисленные выше методы не позволили установить диагноз. Исследование выполняют в первой половине менструального цикла и в учреждении, которое обладает достаточным опытом маммографии.
Гистологическое исследование
Гистологическое исследование, в том числе тонкоигольную биопсию молочной железы, как и цитологическое исследование ее секрета, должен выполнять опытный специалист.
Заключение должен давать специально подготовленный в области сенологии патолог, так как в противном случае из-за различий в качестве исследования, проводимого разными специалистами, невозможно правильно выбрать тактику лечения. Безответственно давать заключение в сомнительном случае, не имея достаточного опыта.
Если с помощью всех известных неинвазив-ных методов исследования уточнить характер опухоли молочной железы не удается, следует обязательно выполнить гистологическое исследование. Это означает, что после консультации специалиста по поводу очагового поражения молочной железы может потребоваться ее экстирпация даже у девочек.
Оперативное лечение
Решение об оперативном вмешательстве на молочной железе у пациенток моложе 25 лет должен принимать опытный хирург, только опытному хирургу можно доверить планирование и выполнение такого вмешательства. Помимо косметического результата, следует учитывать необходимость сохранения способности кормления грудью. Наиболее предпочтительным является латераль-
ный субмаммарный разрез, если позволяет локализация опухоли. Отпрепаровывают молочную железу от фасции большой грудной мышцы с соблюдением тщательного гемостаза. Это позволяет подойти к пораженному участку молочной железы, подлежащему иссечению, со стороны дорсальной ее поверхности. Этот доступ обеспечивает максимально возможный обзор и позволяет удалить опухоль целиком, щадя соседние неизмененные ткани. Однако он, несомненно, требует большего мастерства от хирурга, чем доступ из периареолярного разреза или циркулярного разреза над самой опухолью. Преимуществами латерального субмаммарного доступа, помимо лучшего обзора, облегчающего идентификацию патологически измененной ткани и проведение гемостаза, являются сохранение целостности млечных протоков, расположенных вблизи соска, лучший косметический результат и меньшая частота послеоперационных осложнений (кровотечение, нагноение, серома). Внутрикожный шов накладывают по возможности атравматично мо-нофиламентной синтетической нерассасываю-щейся нитью 4-0 или 5-0. Дренаж выводят из латерального угла раны, шов дополнительно укрепляют полоской Steristrip.
При другом доступе, применяемом при локализации опухоли в наружном верхнем квадранте молочной железы, разрез делают вдоль кожных линий в подмышечной области. Как уже было сказано, при больших периареолярных разрезах кровоснабжение соска может сильно пострадать, вплоть до частичного его некроза. Кроме того, такие разрезы нарушают чувствительную иннервацию соска и могут осложниться образованием келоида.
В тех случаях, когда невозможно избежать периареолярного разреза, его следует выполнять справа между 6 и 10 или 2 и 6 ч условного циферблата, а слева соответственно между 2 и 6 или 6 и 10 ч. Выполнение разрезов в этих зонах позволяет сохранить кровоснабжение соска (в 75% случаев артериальное кровоснабжение осуществляется через циркулярное сосудистое сплетение) и ветвь латерального кожного нерва, идущую к соску. Необходимы тщательный гемостаз, который в этом случае нелегко осуществить, и дренирование раны с выведением трубки в области латеральной субмаммарной кожной складки. Кожу ушивают внутрикожным швом или швом Альго-вера нерассасывающейся монофиламентной нитью 4-0 или 5-0.
После завершения операции молочную железу перевязывают эластичным бинтом на 24 ч. При
необходимости эластичную повязку можно наложить вновь, после чего для фиксации повязки и молочной железы используют хлопчатобумажный спортивный или специальный бюстгальтер. Дренажную трубку оставляют до тех пор, пока количество раневого отделяемого по ней не станет меньше 40 мл в сутки. Антибиотики с профилактической целью можно не вводить.
9.5. Нарушение развития молочных желез, обусловленное расстройством эндокринной регуляции
Приобретенные нарушения развития молочных желез бывают обусловлены в основном расстройством эндокринной регуляции. Их можно разделить на две группы: нарушения, проявляющиеся задержкой или отсутствием развития, и нарушения, характеризующиеся преждевременным или чрезмерным развитием молочных желез (табл. 9-2 и 9-3).
Таблица 9-2. Эндокринопатии, проявляющиеся задержкой или отсутствием развития молочных желез
• Дисгенезия гонад (синдром Ульриха-Тер- нера, см. с. 108 и 130)
• Недостаточность 5а-редуктазы (АТС, см. с.
152, 212)
• Гипоталамическая овариальная недостаточ-
ность (олфактогенитальная дисплазия: синдром Каллманна)
• Задержка полового развития (pubertas tarda)
• Агенезия яичников
• Дисгенезия яичников (синдром Суайера, см.
с. 131)
• Ятрогенная овариальная недостаточность
Таблица 9-3. Эндокринопатии, характеризующиеся преждевременным или чрезмерным развитием молочных желез
• Преждевременное телархе
• Инфантильная макромастия
• Пубертатная макромастия
• Галакторея
• Гормонально-активные опухоли яичников
Эндокринопатии, проявляющиеся задержкой или отсутствием развития молочных желез
При синдроме Ульриха—Тернера (см. с. 108, 130) отмечается первичная овариальная недостаточность вследствие быстрой регрессии фолликулов и ко времени наступления пубертатного периода в яичниках не остается фолликулов и яйцеклеток. Недостаточная выработка эстрогенов обусловливает отсутствие развития молочных желез.
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1470 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 |
|