АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острый живот

Острые боли внизу живота, вызывающие кар­тину острого живота, представляют трудную диаг­ностическую проблему, так как из-за напряжения брюшной стенки, обусловленного болью и выра­женной тревогой, часто не удается быстро и точ­но распознать заболевание. Поэтому нередко у маленьких девочек при подозрении на острый аппендицит выполняют типичную лапаротомию

косым переменным разрезом и, когда обнаружи­вают гинекологическую патологию, либо удаляют половые органы, либо выполняют на них тради­ционное хирургическое вмешательство, послед­ствием которого в дальнейшем бывает стериль­ность. Важным признаком, который позволяет предварительно определить характер заболевания, является точка наибольшей болезненности.

• Если боль более выражена выше межгребешко-вой линии, то у девочки, скорее, поражен ки­шечник и заболевание относится к компетен­ции детского хирурга.

• Если же боль более выражена ниже межгребеш-ковой линии, то, по-видимому, поражены поло­вые органы и следует обратиться к гинекологу. Пельвископия позволяет не только поставить

правильный диагноз, но и избежать ненужной лапаротомии и выполнить необходимое хирурги­ческое вмешательство. Ниже обсуждаются при­чины острых болей внизу живота.

Острая боль, связанная с овуляцией

Причиной боли в таких случаях является выра­женное натяжение капсулы яичника неразорвав­шимся фолликулом (при нарушении овариально-го цикла), диаметр которого может достичь 40 мм.

Часто боль бывает обусловлена кровоизлия­нием, которое при УЗИ дает картину «осадка». При пельвископии, а также при УЗИ обнаружи­вают напряженный фолликул. При пельвископии для уменьшения напряжения фолликула его пун­ктируют или фенестрируют.

Перекрут яичника

Перекрут яичника (рис. 8-2) происходит обыч­но при поражении его опухолью, когда яичник становится асимметричным и получает крутящий момент при совершении телом вращательных движений («коллапс вальсирующих»).

Если перекрут длится недолго, изменения, развивающиеся в пострадавшем яичнике, носят обратимый характер и исчезают вскоре после его пельвископического расправления. У девочек в связи с выраженными восстановительными спо­собностями детского организма всегда следует по возможности сохранять яичник.

Удаление яичника показано лишь при длитель­ном или хроническом его перекруте, когда в нем уже наступили некротические изменения (гемор-

Рис. 8-2. Перекрут яичника, о - перекрут яичника и маточной тру­бы у 15-летней девушки, обратившейся с острой болью внизу жи­вота. В перекрученном яичнике обнаружена киста, В связи с ма­лой давностью перекрута яичник с маточной трубой были расправлены и фиксированы после удаления кисты; 6 - много­кратный перекрут крупной паровариальной кисты вокруг маточ­ной трубы и ее брыжейки у девушки 17 лет 9 мес. Справа у стенки таза виден неизмененный яичник нормальных размеров. Опера­ция заключалась в расправлении перекрута и удалении паро­вариальной кисты. Отмечается выраженное полнокровие сосу­дов дистальнее перекрута,

рагический инфаркт), распознаваемые по черно­му цвету ткани органа.

Разрыв кисты яичника

Подробнее о разрыве кисты яичника говорит­ся на с. 253.

Спайки после воспалительных заболеваний и операций

Примеры образования спаек приводятся на рис. 8-3, а—ж.

Дифференциальная диагностика острого сальпингита и аппендицита

Дифференциальная диагностика острого аппен­дицита, осложнившегося перитифлическим абс­цессом, и сальпингита, осложнившегося тубоова-риальным абсцессом, затруднительна. Несмотря на возможности УЗИ и лабораторной диагностики, окончательный диагноз ставится после эндоско­пического исследования. Запоздалая диагностика сальпингита может стать причиной бесплодия, поэтому своевременное распознавание заболева­ния имеет особенно важное значение.

Пельвископию производят по правилам лече­ния воспалительных заболеваний придатков мат­ки. При остром сальпингите вначале ставят диаг­ноз по данным осмотра. Затем берут материал из прямокишечно-маточного углубления и инфун-дибулярной части маточной трубы, после чего пунктируют инфильтрат.

Аппендицит распознают по выраженному пол­нокровию сосудов червеобразного отростка, кол-бовидному расширению его дистального конца, периаппендикулярным спайкам, ригидности вос­паленной брюшины. При выраженном воспали­тельном процессе на червеобразном отростке можно видеть характерные эрозии и поверхност­ные изъязвления. При перитифлическом абсцес­се диагностические трудности обычно не возни­кают.

Пельвископическое лечение абсцедирующего сальпингита

Припаявшийся к маточной трубе орган отде­ляют, тубоовариальный абсцесс вскрывают, со-

держимое эвакуируют с помощью отсоса и иссе­кают капсулу абсцесса. Полость малого таза в течение нескольких дней промывают раствором Рингера с лактатом, пациентке вводят антибио­тики. Дренажные трубки для оттока промывной жидкости должны быть широкими (диаметром 7— 10 мм), для вливания промывной жидкости ис­пользуют несколько трубок (3—4) диаметром 4 мм. После нормализации температуры тела и очище­ния промывной жидкости дренажные трубки по­степенно удаляют. Важно следить за водным ба­лансом пациентки.

Эндоскопическая аппендэктомия

Эндоскопическая аппендэктомия (рис. 8-4, а—г) включает в себя:

• коагуляцию и рассечение брыжейки червеобраз­ного отростка с помощью биполярного зажима, наложение на основание червеобразного отрос­тка двойной лигатуры самозатягивающейся пет­лей (см. рис. 8-4, б);

• коагуляцию отростка над лигатурами для дезин­фекции и десикации и его отсечение ножница­ми (см. рис. 8-4, в);

• обработку культи червеобразного отростка туп-фером, смоченным раствором поливидон-йода, и последующее промывание брюшной полости с подведением дренажной трубки к области культи сроком от нескольких часов до несколь­ких дней. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом не требуется (см. рис. 8-4, г).

Рис. 8-3. Спайки брюшной полости, а - типичные спайки в облас­ти рубца после аппендэктомии у 16-летней девушки с картиной хронической кишечной непроходимости и болями внизу живота; б - спайки сальника после аднексэктомии; в - выраженный спа­ечный процесс после аднексэктомии по поводу опухоли яични­ка неясной природы у девушки 18 лет 1 мес, Видны плоскостные сращения между тонкой кишкой, сигмовидной кишкой и ее бры­жейкой на месте удаленных придатков; г - спайки, показанные на рис, 8-3, в, рассечены с помощью С0₂-лазера, кишечник от­делен от матки, отведен влево и обнажено ложе удаленных ра­нее придатков, В брюшную полость влито около 1000 мл раство­ра Рингера с лактатом для профилактики образования спаек; д - состояние после ранее выполненной органосберегающей операции удаления тератомы яичника. Видны спайки между бры­жейкой сигмовидной кишки, тонкой кишкой и другими образова­ниями, а также гранулема инородного тела слева от матки; е - новая тератома в правом яичнике; ж - вид после тщательного разделения спаек и эндоскопического удаления тератомы.

Доброкачественные опухоли яичника

Диагностика и лечение кистозных опухолей яич­ника у девочек представляют собой сложную проблему.

В период детства опухоли яичника, не считая кист, встречаются относительно редко (2,6 случая на 100 000 детей). С началом пубертатного периода учащаются случаи кист яичников (преимуществен­но доброкачественные опухоли).

Основная проблема при кистозных опухолях яич­ников заключается в том, что даже при исследова­нии современными визуализирующими методами диагностики и выполнении пельвископии без гис­тологического исследования не удается установить, злокачественная ли это опухоль. С другой стороны, при гистологическом исследовании во время тради­ционной лапаротомии существует опасность завы­шения объема операции и удаления функциониру­ющей неизмененной ткани яичника с последующим нарушением эндокринной и генеративной функции. Такое особенно часто случается при острых заболе­ваниях яичника, таких, как перекрут ножки кисты, и недостаточной квалификации хирурга.

Диагностика

Имеющиеся в настоящее время визуализирую­щие, в частности УЗИ, и биохимические методы исследования часто позволяют с большой долей вероятности определить характер опухоли до опе­рации.

Рис. 8-4. Эндоскопическая аппендэктомия. а - боли внизу живота справа были вызваны хроническим аппендицитом. Виден колбооб-разно расширенный червеобразный отросток с инъецированными сосудами и множественными петехиями; б - после разделения спаек брыжейка червеобразного отростка скоагулирована и рассечена; в - на основание червеобразного отростка наложена ли­гатура самозатягивающейся петлей (Endoloop). На расстоянии 1 см над лигатурой червеобразный отросток скоагулирован с целью дезинфекции и десикации; г- после наложения лигатуры на скоагулированный участок червеобразный отросток отсечен и на культю для надежности наложена вторая лигатура, Червеобразный отросток извлечен через канюлю 10-миллиметрового троакара,

При подозрении на опухоль яичника рекомен­дуется следующая схема обследования пациентки.

Анамнез

• Жалобы и их детализация.

• Сведения о менструальном цикле.

• Сведения о процессе полового созревания (вре­мя появления менархе, аменорея и т. д.).

• Гирсутизм, признаки эндокринных нарушений (угри, себорея).

• Сведения о функции кишечника.

Общеклиническое исследование

• Общий анализ крови.

• Пальпация живота (перитонизм, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брю­шины).

Гинекологическое исследование

• Стадия развития по Таннеру (В — состояние
молочных желез, Р — оволосение на лобке).

в Рост и масса тела (нанесение показателей на процентильную кривую).

• Признаки эстрогенной активности, гирсутизм, угри, себорея.

• Кольпоскопия (исследование влагалищных мазков, определение индекса созревания).

Определение уровня гормонов в сыворотке крови

• При опухоли яичника и подозрении на лож­ное преждевременное половое развитие оп­ределяют уровень 17(3-эстрадиола, ФСГ и ЛГ.

• При кистах яичника и гирсутизме для исклю­чения синдрома поликистозных яичников оп­ределяют уровень тестостерона, ДГЭАС и

сссг.

• Из онкомаркеров определяют СА 125, КЭА,
а-ФП.

УЗИ

Проведение УЗИ у детей требует значитель­ного опыта, технических навыков и умения пра­вильно оценивать результаты исследования. УЗИ чаще проводят трансабдоминально при полном мочевом пузыре (см. гл. 2).

УЗИ у новорожденных обычно связано с мень­шими трудностями, чем у детей более старшего возраста, так как мочевой пузырь у них обычно полный и они не бывают напряжены от страха.

Девочки воспринимают УЗИ с интересом. Трудность заключается в том, что в возрасте от 1 года до 7 лет яичники еще маленькие и их трудно отличить от соседних тканей.

УЗИ в препубертатном периоде выполняют в основном трансабдоминально. Лишь при возник­новении трудностей в диагностике и достаточно широком отверстии в девственной плеве прибе­гают к вагинальному исследованию. В этом пе­риоде яичники обычно располагаются вблизи наружной подвздошной артерии и вены и их лег­ко идентифицировать благодаря имеющимся в них многочисленным фолликулярным кистам. Кисты яичников также легко распознаются. При­меняемые в настоящее время ультразвуковые ап­параты с высоким разрешением часто позволя­ют до операции поставить точный диагноз и отдифференцировать кисту яичника от других доброкачественных опухолей. Хотя ультразвуко­вые критерии доброкачественных опухолей чет­ко сформулированы, иногда картина оказывает-

ся стертой и не позволяет однозначно опреде­лить характер опухоли.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2274 | Нарушение авторских прав