Острые боли внизу живота, вызывающие картину острого живота, представляют трудную диагностическую проблему, так как из-за напряжения брюшной стенки, обусловленного болью и выраженной тревогой, часто не удается быстро и точно распознать заболевание. Поэтому нередко у маленьких девочек при подозрении на острый аппендицит выполняют типичную лапаротомию
косым переменным разрезом и, когда обнаруживают гинекологическую патологию, либо удаляют половые органы, либо выполняют на них традиционное хирургическое вмешательство, последствием которого в дальнейшем бывает стерильность. Важным признаком, который позволяет предварительно определить характер заболевания, является точка наибольшей болезненности.
• Если боль более выражена выше межгребешко-вой линии, то у девочки, скорее, поражен кишечник и заболевание относится к компетенции детского хирурга.
• Если же боль более выражена ниже межгребеш-ковой линии, то, по-видимому, поражены половые органы и следует обратиться к гинекологу. Пельвископия позволяет не только поставить
правильный диагноз, но и избежать ненужной лапаротомии и выполнить необходимое хирургическое вмешательство. Ниже обсуждаются причины острых болей внизу живота.
Острая боль, связанная с овуляцией
Причиной боли в таких случаях является выраженное натяжение капсулы яичника неразорвавшимся фолликулом (при нарушении овариально-го цикла), диаметр которого может достичь 40 мм.
Часто боль бывает обусловлена кровоизлиянием, которое при УЗИ дает картину «осадка». При пельвископии, а также при УЗИ обнаруживают напряженный фолликул. При пельвископии для уменьшения напряжения фолликула его пунктируют или фенестрируют.
Перекрут яичника
Перекрут яичника (рис. 8-2) происходит обычно при поражении его опухолью, когда яичник становится асимметричным и получает крутящий момент при совершении телом вращательных движений («коллапс вальсирующих»).
Если перекрут длится недолго, изменения, развивающиеся в пострадавшем яичнике, носят обратимый характер и исчезают вскоре после его пельвископического расправления. У девочек в связи с выраженными восстановительными способностями детского организма всегда следует по возможности сохранять яичник.
Удаление яичника показано лишь при длительном или хроническом его перекруте, когда в нем уже наступили некротические изменения (гемор-
Рис. 8-2. Перекрут яичника, о - перекрут яичника и маточной трубы у 15-летней девушки, обратившейся с острой болью внизу живота. В перекрученном яичнике обнаружена киста, В связи с малой давностью перекрута яичник с маточной трубой были расправлены и фиксированы после удаления кисты; 6 - многократный перекрут крупной паровариальной кисты вокруг маточной трубы и ее брыжейки у девушки 17 лет 9 мес. Справа у стенки таза виден неизмененный яичник нормальных размеров. Операция заключалась в расправлении перекрута и удалении паровариальной кисты. Отмечается выраженное полнокровие сосудов дистальнее перекрута,
рагический инфаркт), распознаваемые по черному цвету ткани органа.
Разрыв кисты яичника
Подробнее о разрыве кисты яичника говорится на с. 253.
Спайки после воспалительных заболеваний и операций
Примеры образования спаек приводятся на рис. 8-3, а—ж.
Дифференциальная диагностика острого сальпингита и аппендицита
Дифференциальная диагностика острого аппендицита, осложнившегося перитифлическим абсцессом, и сальпингита, осложнившегося тубоова-риальным абсцессом, затруднительна. Несмотря на возможности УЗИ и лабораторной диагностики, окончательный диагноз ставится после эндоскопического исследования. Запоздалая диагностика сальпингита может стать причиной бесплодия, поэтому своевременное распознавание заболевания имеет особенно важное значение.
Пельвископию производят по правилам лечения воспалительных заболеваний придатков матки. При остром сальпингите вначале ставят диагноз по данным осмотра. Затем берут материал из прямокишечно-маточного углубления и инфун-дибулярной части маточной трубы, после чего пунктируют инфильтрат.
Аппендицит распознают по выраженному полнокровию сосудов червеобразного отростка, кол-бовидному расширению его дистального конца, периаппендикулярным спайкам, ригидности воспаленной брюшины. При выраженном воспалительном процессе на червеобразном отростке можно видеть характерные эрозии и поверхностные изъязвления. При перитифлическом абсцессе диагностические трудности обычно не возникают.
Припаявшийся к маточной трубе орган отделяют, тубоовариальный абсцесс вскрывают, со-
держимое эвакуируют с помощью отсоса и иссекают капсулу абсцесса. Полость малого таза в течение нескольких дней промывают раствором Рингера с лактатом, пациентке вводят антибиотики. Дренажные трубки для оттока промывной жидкости должны быть широкими (диаметром 7— 10 мм), для вливания промывной жидкости используют несколько трубок (3—4) диаметром 4 мм. После нормализации температуры тела и очищения промывной жидкости дренажные трубки постепенно удаляют. Важно следить за водным балансом пациентки.
Эндоскопическая аппендэктомия
Эндоскопическая аппендэктомия (рис. 8-4, а—г) включает в себя:
• коагуляцию и рассечение брыжейки червеобразного отростка с помощью биполярного зажима, наложение на основание червеобразного отростка двойной лигатуры самозатягивающейся петлей (см. рис. 8-4, б);
• коагуляцию отростка над лигатурами для дезинфекции и десикации и его отсечение ножницами (см. рис. 8-4, в);
• обработку культи червеобразного отростка туп-фером, смоченным раствором поливидон-йода, и последующее промывание брюшной полости с подведением дренажной трубки к области культи сроком от нескольких часов до нескольких дней. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом не требуется (см. рис. 8-4, г).
Рис. 8-3. Спайки брюшной полости, а - типичные спайки в области рубца после аппендэктомии у 16-летней девушки с картиной хронической кишечной непроходимости и болями внизу живота; б - спайки сальника после аднексэктомии; в - выраженный спаечный процесс после аднексэктомии по поводу опухоли яичника неясной природы у девушки 18 лет 1 мес, Видны плоскостные сращения между тонкой кишкой, сигмовидной кишкой и ее брыжейкой на месте удаленных придатков; г - спайки, показанные на рис, 8-3, в, рассечены с помощью С02-лазера, кишечник отделен от матки, отведен влево и обнажено ложе удаленных ранее придатков, В брюшную полость влито около 1000 мл раствора Рингера с лактатом для профилактики образования спаек; д - состояние после ранее выполненной органосберегающей операции удаления тератомы яичника. Видны спайки между брыжейкой сигмовидной кишки, тонкой кишкой и другими образованиями, а также гранулема инородного тела слева от матки; е - новая тератома в правом яичнике; ж - вид после тщательного разделения спаек и эндоскопического удаления тератомы.
Доброкачественные опухоли яичника
Диагностика и лечение кистозных опухолей яичника у девочек представляют собой сложную проблему.
В период детства опухоли яичника, не считая кист, встречаются относительно редко (2,6 случая на 100 000 детей). С началом пубертатного периода учащаются случаи кист яичников (преимущественно доброкачественные опухоли).
Основная проблема при кистозных опухолях яичников заключается в том, что даже при исследовании современными визуализирующими методами диагностики и выполнении пельвископии без гистологического исследования не удается установить, злокачественная ли это опухоль. С другой стороны, при гистологическом исследовании во время традиционной лапаротомии существует опасность завышения объема операции и удаления функционирующей неизмененной ткани яичника с последующим нарушением эндокринной и генеративной функции. Такое особенно часто случается при острых заболеваниях яичника, таких, как перекрут ножки кисты, и недостаточной квалификации хирурга.
Диагностика
Имеющиеся в настоящее время визуализирующие, в частности УЗИ, и биохимические методы исследования часто позволяют с большой долей вероятности определить характер опухоли до операции.
Рис. 8-4. Эндоскопическая аппендэктомия. а - боли внизу живота справа были вызваны хроническим аппендицитом. Виден колбооб-разно расширенный червеобразный отросток с инъецированными сосудами и множественными петехиями; б - после разделения спаек брыжейка червеобразного отростка скоагулирована и рассечена; в - на основание червеобразного отростка наложена лигатура самозатягивающейся петлей (Endoloop). На расстоянии 1 см над лигатурой червеобразный отросток скоагулирован с целью дезинфекции и десикации; г- после наложения лигатуры на скоагулированный участок червеобразный отросток отсечен и на культю для надежности наложена вторая лигатура, Червеобразный отросток извлечен через канюлю 10-миллиметрового троакара,
При подозрении на опухоль яичника рекомендуется следующая схема обследования пациентки.
Анамнез
• Жалобы и их детализация.
• Сведения о менструальном цикле.
• Сведения о процессе полового созревания (время появления менархе, аменорея и т. д.).
• Кольпоскопия (исследование влагалищных мазков, определение индекса созревания).
Определение уровня гормонов в сыворотке крови
• При опухоли яичника и подозрении на ложное преждевременное половое развитие определяют уровень 17(3-эстрадиола, ФСГ и ЛГ.
• При кистах яичника и гирсутизме для исключения синдрома поликистозных яичников определяют уровень тестостерона, ДГЭАС и
сссг.
• Из онкомаркеров определяют СА 125, КЭА, а-ФП.
УЗИ
Проведение УЗИ у детей требует значительного опыта, технических навыков и умения правильно оценивать результаты исследования. УЗИ чаще проводят трансабдоминально при полном мочевом пузыре (см. гл. 2).
УЗИ у новорожденных обычно связано с меньшими трудностями, чем у детей более старшего возраста, так как мочевой пузырь у них обычно полный и они не бывают напряжены от страха.
Девочки воспринимают УЗИ с интересом. Трудность заключается в том, что в возрасте от 1 года до 7 лет яичники еще маленькие и их трудно отличить от соседних тканей.
УЗИ в препубертатном периоде выполняют в основном трансабдоминально. Лишь при возникновении трудностей в диагностике и достаточно широком отверстии в девственной плеве прибегают к вагинальному исследованию. В этом периоде яичники обычно располагаются вблизи наружной подвздошной артерии и вены и их легко идентифицировать благодаря имеющимся в них многочисленным фолликулярным кистам. Кисты яичников также легко распознаются. Применяемые в настоящее время ультразвуковые аппараты с высоким разрешением часто позволяют до операции поставить точный диагноз и отдифференцировать кисту яичника от других доброкачественных опухолей. Хотя ультразвуковые критерии доброкачественных опухолей четко сформулированы, иногда картина оказывает-
ся стертой и не позволяет однозначно определить характер опухоли.