 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Внешние проявления полового созревания у девочек и их динамикаПоловое развитие во всем мире принято оценивать по стадиям, разработанным Таннером (Tanner, 1962). Система Таннера основывается на оценке степени развития молочных желез путем осмотра и пальпации (рис. 4-1, см. также с. 247) и оценке лобкового оволосения с учетом его плотности, характера и границ роста волос (рис. 4-2). Помимо оценки степени развития молочных желез по Таннеру, следует определить также их диаметр. Динамика полового развития в норме Главные события, характеризующие ППС, и средний возраст их появления приведены на рис. 4-3 на основе результатов цюрихского исследования (Prader, 1983). Рост волос на лобке (пубархе) начинается в среднем в возрасте 10,4 года. У половины девочек он предшествует началу развития молочных желез (телархе, стадия В2 по Таннеру) в среднем на полгода. Оволосение лобка может совпадать с гона-дархе, но может наступить также изолированно (преждевременное пубархе) как проявление частичного преждевременного полового развития, опережая наступление ППС на 1 год или более. Начало ППС клинически проявляется увеличением околососкового кружка и субареолярным увеличением тела молочной железы, которая вместе с соском начинает возвышаться над поверхностью грудной клетки (стадия В2 по Таннеру). Менархе свидетельствует о значительных изменениях в организме девочки, происшедших в процессе полового созревания. Менархе следует ожидать в среднем в возрасте 13,4 года. Оно наступает примерно через 2,2 года после начала развития молочных желез (Largo u. Prader, 1983). Колебания в динамике полового созревания Колебания в динамике полового созревания, наблюдаемые в норме (Prader, 1986a), показаны на рис. 4-4. У 98% девочек ППС завершается через 5,8 года после его начала. При оценке динамики полового созревания важно учитывать синхронность стадий полового развития. Наступление 4-й стадии развития молочных желез по Таннеру и отсутствие оволосения на лобке (стадия Р1 по Таннеру) следует считать отклонением от нормы и проявлением эндокринной патологии, например тестикулярной феминизации. Вопрос о том, является ли выявленное отклонение вариантом нормы или же это проявление заболевания, должен решаться совместно с детским эндокринологом. Особенно часто первым симптомом опухоли ЦНС и гормонально-активной опухоли эндокринных желез бывает раннее появление признаков полового созревания или их запаздывание. Тщательное документирование
Q-B1: препубертатный период, над поверхностью грудной клетки возвышается только сосок, Тело молочной железы не пальпируется. б- В2: молочная железа и сосок возвышаются над поверхностью грудной клетки, диаметр околососкового кружка увеличивается, под ним пальпируется тело молочной железы, в - ВЗ: дальнейшее увеличение размеров молочной железы и околососкового кружка, однако их контуры не разделяются, Тело железы превышает по размерам околососковый кружок. г - В4: при осмотре в профиль сосок и околососковый кружок образуют возвышение на молочной железе, А - В5: молочная железа, как у взрослой девушки. На боковом снимке сосок вызывает выпячивание ее контура. Околососковый кружок не возвышается над молочной железой, его контуры плавно переходят в контуры молочной железы. Рис. 4-1 Стадии полового созревания по Таннеру у девочек (Van Wieringen et al„ 1971). Стадии развития молочных желез В1-В5.
Рис. 4-2, Стадии полового созревания по Таннеру у девочек (Van Wieringen et al„ 1971). Стадии оволосения лобка Р1-Р5. о - Р1: волосы на лобке отсутствуют. 6 - Р2: отмечается появление редких длинных волос преимущественно на больших половых губах. Волосы слегка пигментированы, прямые или несильно вьющиеся, отличаются от пушковых волос на животе. в - РЗ: пигментация волос усиливается, они становятся более извитыми и распространяются на область симфиза, г - Р4: оволосение на лобке по взрослому типу, однако занимает меньшую площадь. Рост волос не распространяется на внутреннюю поверхность бедер, А - Р5: оволосение на лобке по взрослому типу, по форме напоминающее перевернутый треугольник, Рост волос распространяется на внутреннюю поверхность бедер, но не распространяется на белую линию живота и не выходит за пределы горизонтальной замыкающей линии,
результатов исследования и их оценка по системе Таннера позволяют своевременно диагностировать эти заболевания. Другие изменения тела, наблюдаемые при половом созревании Методом выбора при оценке изменений, происходящих во внутренних половых органах с началом ППС, является УЗИ (см. гл. 2). Это неин-вазивный метод исследования. Для качественного исследования необходимо оборудование с высо- кой разрешающей способностью, позволяющее выполнить секторальное сканирование при частоте 3,5—5 мГц или параллельное сканирование при частоте 5 мГц. Полный мочевой пузырь служит ультразвуковым окном для визуализации матки и яичников. При исследовании матки, которая является органом-мишенью для эстроген-ных гормонов, обращают внимание на длину, поперечное сечение, объем, соотношение длины тела матки и ее шейки, внутреннюю эхострукту-ру, а при исследовании яичников определяют их объем и внутреннюю структуру (табл. 4-3). К УЗИ прибегают обычно в поздних стадиях полового Таблица 4-3. Нормальные показатели, характеризующие матку и яичники, при оценке полового созревания у девочек (Salardi et al., 1985)
созревания при возникновении в этом особой необходимости, например для диагностики по-ликистозных яичников при гиперандрогенемичес-кой овариальной недостаточности (Bernaschek et el., 1984; Bundscherer u. Deeg, 1988; Griffin et al., 1995; Orsini et al., 1984; Salardi et al., 1985; Salardi et al., 1988). К другим признакам начавшегося полового созревания относится увеличение больших и малых половых губ. Слизистая оболочка влагалища, которая в препубертатном периоде имеет светло-розовый цвет и характерный блеск, с началом полового созревания темнеет и становится тусклой. Перед наступлением менархе могут появиться бели. Под влиянием эстрогенов (Attie et al., 1990) вначале, перед самым ППС, происходит временное замедление роста, которое затем сменяется ускорением, достигающим наибольшей степени к возрасту 12,2 года (подростковый скачок роста). Подростковый скачок роста соответствует стадии полового созревания ВЗ, РЗ и наступает примерно за 1,3 года до наступления менархе (Prader, 1983). Потенциал роста после наступления менархе ограничен, рост девочек обычно увеличивается в среднем еще на 8 см. Однако эта величина подвержена значительным колебаниям. Так, если менархе наступает в возрасте 10 лет, то ожидаемый рост тела составляет 10 см, при наступлении менархе в возрасте 14 лет рост тела в последующем увеличивается примерно на 5 см (Roche, 1989). Для наглядности это показано на рис. 4-3. Для подросткового скачка роста необходимы нормальная секреция гормона роста и своевременное повышение секреции эстрогенов. Под влиянием эстрогенов усиливается секреция гормона роста и повышается также концентрация инсулиноподоб-ного фактора роста (ИПФР- 1) и белка, связывающего ИПФР-3, в плазме крови (Harris et al, 1985; Luna et al., 1983; Rosenfield et al., 1983). Кроме того, эстрогены оказывают непосредственное влияние на хондробласты и остеобласты метафизов костей (Ohlsson et al., 1993), вызывая окостенение зон роста и тем самым прекращение роста тела в длину (см. рис. 4-4). Длина тела и основные признаки ППС тесно коррелируют с процессом созревания костной ткани, которое проявляется в окостенении эпифизар-ных хрящей и закрытии зон роста, о котором судят по рентгеновским снимкам дистальных концов костей предплечья, костей запястья и кисти левой руки. Для определения костного возраста можно воспользоваться атласом Гройлиха и Пайла (Greu-lich u. Pyle, 1959) и Таннера (Tanner et al., 1975). С помощью костного возраста и таблиц Бейли и Пинно (Bayley u. Pinneau) или Таннера (Tanner et
Рис. 4-3. Половое развитие девочек (Prader, 1983). Средний возраст наступления различных стадий полового созревания и роста костей (данные цюрихского исследования), MHV - минимальная скорость роста, наблюдаемая перед началом полового созревания; PHV - максимальная скорость роста в период подросткового скачка роста; 99АН - рост тела достигает 99% роста тела взрослого; В1, В2, Ах2 - стадии развития по Таннеру и оволосение подмышечных впадин; М - менархе
Рис. 4-4. Колебания в динамике полового созревания (средний возраст ± 2 средних квадратичных отклонения), временные различия появлении основных признаков (Prader, 1986a),
al., 1975) можно точнее определить ожидаемый рост тела, чем ориентируясь на менархе. При костном возрасте, равном 15 годам, девочки на 99% исчерпывают свой потенциал роста тела. 4.3. Преждевременное половое развитие Преждевременное половое развитие наблюдается при избытке эстрогенных стероидных гормонов, причиной которого могут быть заболевания ЦНС, яичников и других эндокринных желез, а также введение экзогенных гормонов. Основы диагностики преждевременного полового развития приведены в табл. 4-4. Определение преждевременного полового развития Половое созревание у девочек начинается с увеличения молочных желез, когда они начинают пальпироваться под околососковым кружком и возвышаются вместе с соском над поверхностью грудной клетки, а также увеличения диаметра околососкового кружка (стадия В2 по Таннеру). По данным первого цюрихского исследования, начальные признаки полового созревания у 99% девочек были отмечены в возрасте от 8 до 14 лет, а наиболее ранний возраст, в котором наступило менархе, составил 10,1 года (Largo u. Prader, 1983). Исходя из этих данных, под преждевременным половым развитием понимают появление признаков полового созревания, соответствующих стадии В2 и имеющих явную тенденцию к прогрессированию, в возрасте до 8 лет. Проявления преждевременного полового развития Под влиянием эстрогенов происходит ускорение роста тела. Наряду с этим ускоряется закрытие эпифизарных зон роста костей и костный возраст опережает хронологический. Однако параллелизм между этим процессом и ускорением роста тела отсутствует. Если девочкам с преждевременным половым развитием не проводится необходимая в таких случаях терапия, рост тела у них после взросления, как правило, оказывается ниже 3-й процентили (рис. 4-5) и составляет в Таблица 4.4. Основы диагностики преждевременного полового развития Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 8857 | Нарушение авторских прав |
