АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гинекологическое исследование девочек в период гормонального покоя

Осмотр наружных половых органов

Осмотр наружных половых органов занимает центральное место в гинекологическом исследо­вании девочки. В этом возрасте следует особен­но внимательно оценить состояние входа во вла­галище, край девственной плевы.

Осмотр можно провести без применения доро­гостоящих инструментов и средств. Пациентку луч­ше уложить в гинекологическое кресло или на стол, как при камнесечении. Следует обеспечить хоро­шее освещение. Осмотр начинают с оттягивания в стороны больших и малых половых губ (рис. 1-5).

Иногда, при возникновении трудностей в на­хождении отверстия девственной плевы, удобно воспользоваться разовым уретральным катетером (рис. 1-6). Мягкий материал, из которого сделан

Рис. 1-5. Осмотр наружных половых органов, Оценка состояния входа во влагалище и размеров отверстия девственной плевы облегчает выбор кольпоскопа необходимого размера,

Рис. 1-6. Тонкий уретральный катетер (F 08, диаметр 2,7 мм) как вспо­могательное средство при исследовании девственной плевы. Мяг­кий разовый катетер удобен для уточнения формы девственной пле­вы и размеров входа во влагалище.

Рис. 1-7. Подготовка к гинекологическому исследованию, а - девочке дают возможность привыкнуть к окружающей обстановке; б-девочку уложили в гинекологическое кресло в присутствии матери, как взрослую пациентку.

катетер, позволяет легко манипулировать им в области девственной плевы. Чтобы правильно оценить результаты осмотра и определить, явля­ются ли выявленные изменения физиологичес­кими или представляют собой неопасное или се­рьезное отклонение от нормы или даже аномалию развития, гинеколог должен обладать достаточ­ным объемом знаний. Если возможно, матери ребенка разрешают присутствовать во время ос­мотра как человеку, пользующемуся его довери­ем (рис. 1-7). В исключительных случаях, когда ребенок слишком напуган и беспокоен, осмотр проводят, устроив его на коленях матери или со­провождающего человека, которому он доверяет. На этой стадии исследования следует по возмож­ности оградить ребенка от отрицательных эмо­ций.

Кольпоскопия

Осмотр влагалища и влагалищной части шей­ки матки у девочек возможен лишь с помощью кольпоскопа.

Кольпоскопия — инвазивное исследование, поэтому выполнять его следует по строгим пока­заниям, в частности при:

• рецидивирующих выделениях белей неустанов­ленной причины;

• кровотечениях в периоде гормонального по­коя;

• аномалиях развития половых органов, когда девственная плева проходима;

• подозрении на опухоль в малом тазу;

• несоответствии между возрастом девочки и ее физическим развитием;

• подозрении на инородное тело влагалища (ча­сто отмечаются кровянистые, дурно пахнущие бели).

Выбор кольпоскопа нужного диаметра и дли­ны осуществляют на основе анатомических осо­бенностей половых органов пациентки (рис. 1-8 и 1-9). Необходимо иметь под рукой все принад­лежности, которые могут понадобиться во время исследования:

• тампон для взятия мазка для цитологического и микробиологического исследования;

• щипцы для удаления инородных тел;

• биопсийные щипцы;

• шприц с насаженным на него обрезанным ра­зовым уретральным катетером, наполненный мазью.

Кольпоскоп состоит из двух частей: тубуса с рукояткой и штока с закругленным наконечни­ком, который позволяет безболезненно вводить инструмент во влагалище. Кольпоскоп вводят в собранном виде, удаляют шток и включают ис­точник света на насадке, присоединяемой к спе­циально предназначенному для нее месту на ру­коятке (рис. 1-10). Свет выходит из тубуса кольпоскопа и освещает влагалищную часть шей­ки матки и своды влагалища. Через введенный во влагалище кольпоскоп можно брать материал для цитологического и бактериологического ис­следования, а также удалять инородные тела с помощью щипцов. Хорошего освещения и тща­тельного осмотра влагалища удается добиться, если исследование проводят при постепенном

Рис. 1-8. Детский гинекологический инстру­ментарий (фирма «Карл Шторц»).

- Набор кольпоскопов:

- 24958 А: длина 6,5 см, диаметр 9,5 мм;

- 24958 В: длина 9,5 см, диаметр 8 мм;

- 24958 С: длина 11 см, диаметр 8 мм;

- 24958 D: длина 11 см, диаметр 11 мм;

- 24958 Е: длина 11 см, диаметр 13 мм.

- Биопсийные щипцы, пинцет,

- Щипцы Терруна для удаления инородных тел,

- Узкие изогнутые зеркала Брейского.

извлечении кольпоскопа в направлении от шей­ки матки ко входу во влагалище.

Пациентка лежит на столе, как при камнесе­чении. Кольпоскопию рекомендуется проводить в присутствии опытного помощника, который бы надежно и в то же время негрубо удерживал па­циентку. Поведение маленьких пациенток во вре­мя кольпоскопии непредсказуемо, неожиданное движение или внезапная попытка встать со стола

при введенном кольпоскопе может привести к повреждениям. В руках опытного исследователя быстро выполненная кольпоскопия необремени­тельна, особенно если удается отвлечь внимание ребенка (например, разговорами о событиях в детском саду, школе, о любимой игрушке).

По вопросу о том, в какой степени следует объяснять ребенку предстоящее исследование, высказываются различные мнения. У маленьких

Рис. 1-9. Различные типы кольпоскопов. а - кольпоскоп Хуффман-на-Хубера; б - шток удален, осветительное устройство со свето-волоконным кабелем присоединено с помощью штыкового зат­вора. Через кольпоскоп введен тампон для взятия мазка; в - маркировка кольпоскопа выгравирована на его рукоятке.

Рис. 1-10. Кольпоскопия, Кольпоскоп был введен во влагалище в собранном виде, после чего шток удален и подключен источник света.

детей слишком пространные объяснения вызы­вают страх и негативное отношение. Это может помешать дальнейшему обследованию. В каждом случае следует обсудить вопрос с родителями, объяснить им смысл и методику исследования и совместно с ними решить, надо выполнять коль-поскопию или нет. Чем старше девочка, тем в большей мере следует учитывать ее желание и отношение к исследованию.

Нельзя выполнять кольпоскопию в принуди­тельном порядке. Если же осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки обязателен (на­пример, при вагинальном кровотечении в пери­од гормонального покоя или при аномалии раз­вития половых органов), то исследование следует выполнить под наркозом.

Ректальное исследование

Ректальное исследование позволяет оценить состояние малого таза, определить размеры и положение матки, а также исключить патологи­ческую резистентность в области придатков мат­ки (рис. 1-11).

По мере внедрения в практику ультразвуко­вых аппаратов с широкой разрешающей способ­ностью ректальное исследование для определе­ния размеров органов малого таза выполняют все реже. Однако оно обязательно у пациенток с опу­холью, которых готовят к плановой операции, при аномалиях развития, а также при подозрении на инородное тело влагалища.

Рис. 1-11. Ректальное исследование для исключения опухоли придатков, Оценка состояния малого таза, размеров матки,

В периоде гормонального покоя матка прощу­пывается в виде маленького почкообразного обра­зования, а придатки ее в норме не прощупываются.

При атрезии девственной плевы, а также при одностороннем гематокольпосе прощупывается плотноэластическое образование, которое либо прилежит к исследующему пальцу (при атрезии девственной плевы), либо расположено несколь­ко в стороне (при одностороннем гематокольпо­се). Эти признаки патогномоничны, в то время как ультразвуковое исследование (УЗИ) при этих состояниях выявляет кистовидную опухоль.

При инородном теле влагалища диагностичес­кая ценность ректального исследования также выше по сравнению с УЗИ. При ректальном ис­следовании шаровидное инородное тело легко можно переместить пальцем ко входу во влага­лище и затем удалить.

Исследование молочных желез

По Таннеру при гинекологическом исследо­вании следует определить признаки зрелости мо­лочных желез и отметить их в карте пациентки. Степень развития молочных желез должна соот­ветствовать возрасту обследуемой.

В период гормонального покоя в норме мо­лочные железы не пальпируются (стадия BI по Таннеру, рис. 1-12), а для влагалищного эпите­лия характерны признаки атрофии (отсутствие эстрогенизации). Отклонения от нормальной кар­тины наблюдаются при истинном (pubertas prae-

Рис. 1-12. Оценка степени зрелости молочных желез, Определе­ние стадии развития молочных желез (стадии по Таннеру см. с. 91), осмотр их и пальпация, оценка степени развития соска и около­соскового кружка,

сох) и ложном (pseudopubertas praecox) преждев­ременном половом созревании, преждевременном созревании молочных желез. Лишь с началом фун­кциональной активности яичников в препубертат-ном и пубертатном периоде начинается физиоло­гическое увеличение молочных желез.

УЗИ

Ультразвуковая диагностика занимает важное место в детской гинекологии. Это объясняется неинвазивностью, высокой информативностью и малой обременительностью УЗИ.

Исследование не только не причиняет какой-либо психической или физической травмы ребен­ку, оно привлекает внимание ребенка, который может наблюдать смену изображений на дисплее в процессе сканирования. Здесь мы не будем под­робно останавливаться на интересных и редких диагностических находках, так как они описаны в главе 2, а также других руководствах по ультра­звуковой диагностике у детей.

Обобщение результатов УЗИ гениталий девочек позволяет считать это исследование ценным при:

• оценке формы и размеров матки и яичников;

• оценке высоты эндометрия, признака, по ко­торому можно судить о состоянии развития де­вочки;

• выяснении причины болей внизу живота;

• дифференциальной диагностике различных видов преждевременного полового созревания;

• различных аномалиях развития гениталии.

Однако УЗИ не может заменить клиническо­го исследования, в частности осмотра наружных половых органов.

При аномалиях развития гениталий важно ос­мотреть наружные половые органы. При необ­ходимости исследование проводят под наркозом. Не следует полагаться только на результаты УЗИ.

Обоснование. При атрезии девственной плевы и удвоении матки (haematocolpos unilateralis) в те­чение нескольких недель после менархе образует­ся опухоль значительных размеров (см. с. 126 и с. 118). Если в таких случаях основываться только на результатах УЗИ, которое выявляет «кисту», можно выполнить неоправданную лапаротомию и даже удаление опухоли, т.е. матки, в то время как таким пациенткам достаточно было бы выпол­нить обычный разрез заращенной девственной плевы или вскрыть перегородку влагалища.

С другой стороны, при умело выполненном УЗИ можно избежать неоправданного вмешатель­ства, например лапароскопической диагностики при синдроме Майера—Рокитанского—Кюстера— Хаузера (синдром МРКХ, или uterus rudimentarius bipartitus cum vagina solida), для которого харак­терны:

1. Нормальное развитие молочных желез, указы­вающее на сохраненную функцию яичников.

2. Отсутствие влагалища при наружном осмотре.

3. Пальпируемое при ректальном исследовании атретичное влагалище в виде плотного тяжа.

4. Отсутствие матки при УЗИ. Этот признак под­тверждает диагноз (см. с. 50, с. 126, с. 166 и с. 238).

В литературе все чаще встречаются рекомен­дации выполнять УЗИ для исключения инород­ных тел влагалища.

Оптимальным методом диагностики инород­ных тел влагалища является кольпоскопия, так как при УЗИ можно не заметить инородные тела малых размеров.

Кроме того, при кольпоскопии, в отличие от УЗИ, можно не только увидеть инородное тело, но и удалить его.

Диагностические возможности УЗИ

При достаточном наполнении мочевого пузыря можно почти полностью визуализировать влагали-

ще в продольном и поперечном направлении. В пе­риод гормонального покоя отсутствие пролифера­ции эндометрия свидетельствует о состоянии функ­ционального покоя яичников. С началом полового созревания эндометрий становится все более замет­ным в полости матки и высота эндометрия уже мо­жет служить дифференциально-диагностическим признаком, как у взрослых пациенток.

Гораздо более сложно оценить состояние при­датков при инфантильных половых органах. При­датки не удается осмотреть, если они оказываются прикрытыми петлями кишечника. Наибольшие трудности возникают при недостаточном наполне­нии мочевого пузыря, особенно когда УЗИ прово­дят с целью исключить опухоль придатков матки у маленькой пациентки.

Гинекологическое исследование подростков

Определение степени зрелости по Таннеру име­ет существенное значение для раннего распознава­ния нарушений развития.

Особое значение имеет осмотр девственной пле­вы, с которого начинается гинекологическое иссле­дование. Он обычно не вызывает каких-либо зат­руднений и не требует специальных инструментов.

Следует исключить всякое препятствие оттоку менструальной крови, а также своевременно выя­вить анатомические варианты, не считающиеся патологией, и отклонения от нормы.

Сочность девственной плевы отражает степень эстрогении. Под влиянием гормонов яичников девственная плева становится мягкой и растяжи­мой. Исследование влагалищного секрета, явля­ющегося физиологическими белями подростков, позволяет выявить усилившуюся пролиферацию, для которой характерно присутствие как параба-зальных, так и промежуточных и поверхностных клеток. Наличие бактерий Дедерлейна с диффе­ренцированными клетками и признаки бактери­ального цитолиза (Дедерлейн-цитолиз) указыва­ют на высокую степень зрелости и развития.

Исследовать влагалище и влагалищную часть шейки матки можно с помощью либо правильно подобранного кольпоскопа, либо тонкого зерка­ла Брейского, которое изогнуто соответственно физиологической кривизне влагалища (рис. 1-13). Однако нужно помнить, что пользоваться зерка­лом следует по строгим показаниям и при согла­сии пациентки.

Девушку просят расслабить мышцы тазового дна, ибо только в этом случае можно осмотреть

Рис. 1-13. Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки у девочки в период полового созревания. Влагалище раскрыто тонким изогнутым зеркалом Брейского, с шейки матки и из шееч­ного канала берется мазок,

край девственной плевы и подобрать кольпоскоп подходящего размера.

При введенном зеркале Брейского с помощью переднего зеркала можно осторожно приподнять обращенную к крестцу часть шейки матки.

Не следует широко разводить зеркала. С по­мощью стекловолоконного световода можно добиться удовлетворительного освещения сво­дов влагалища и влагалищной части шейки матки, которое позволит осмотреть их и взять мазки с нужного участка.

Пальпировать матку и область придатков мож­но указательным пальцем (с использованием до­статочного количества смазки) через влагалище или прямую кишку в зависимости от анатоми­ческих особенностей.

Если, несмотря на достаточную эстрогениза-цию и достаточно широкий вход во влагалище, девочка из страха не разрешает провести влага­лищное исследование, можно предложить ей сде­лать это самой. При осторожном исследовании ранее не известного органа страх перед гинеколо­гическим исследованием может пройти и пациен­тка спокойнее отнесется к исследованию врача.

Исследование должно завершиться осмотром и пальпацией молочных желез, подмышечных впадин и обеих надключичных ямок.

УЗИ целесообразно выполнять также обраща­ющимся за консультацией девушкам при отсут­ствии у них жалоб. Девушки могут видеть на эк-

ране изображение внутренних половых органов, которые при наружном осмотре не видны. Это позволяет им лучше понять их строение, а также физиологию менструального цикла и овуляции, а врачу помогает отвечать на вопросы, касающи­еся рождения детей и контрацепции.

Тем не менее при заболеваниях и отклонени­ях, не причиняющих особого беспокойства па­циенткам, неясным остается вопрос, когда врачу следует прибегнуть к инвазивным методам ди­агностики и рекомендовать лечение. Оно долж­но быть вначале консервативным и сочетаться с психотерапией для устранения страхов.

1.3. Отклонения от нормы при исследовании вульвы

Вульвит

Наиболее частыми заболеваниями в детской ги­некологии являются вульвит и вульвовагинит, кото­рые обычно связаны с эстрогенной недостаточнос­тью. В период полового созревания воспалительные изменения в области вульвы встречаются реже и иногда сочетаются с кандидозным вагинитом.

Отмечается выраженная в различной степени гиперемия больших и малых половых губ, а также перианальной области. В пространстве между по­ловыми губами часто обнаруживают подсохший влагалищный секрет (опущенные эпителиальные клетки и остатки мочи), паралабиальную смегму (рис. 1-14). Пациентки жалуются на зуд и жжение в области наружных гениталий, особенно при мо­чеиспускании.

Вульвит обычно развивается вследствие недо­статочного соблюдения чистоты наружных поло­вых органов и перианальной области в возрасте, когда девочкам прививают навыки самостоятель­ной гигиены. Иногда покраснение в области вуль­вы появляется при назофарингеальной ифекции или других детских болезнях. К воспалительному про­цессу в области вульвы могут привести также ожи­рение и ношение белья из синтетических тканей. Иногда такое воспаление приходится дифферен­цировать от изменений аллергической природы.

Сращение половых губ (синехии)

Субтотальное сращение малых половых губ, synechia labiorum minorum subtotalis, может развить­ся вследствие воспалительного процесса в облас-

Рис. 1-14. 10-летняя девочка, осмотренная в связи с жалобами на зуд в области гениталий, Густой секрет между половыми губа­ми. Недостаточная гигиена половых органов! Существует опас­ность развития вульвита,

ти малых половых губ при рецидивирующем вуль-вите в детском возрасте (рис. 1-15, см. также с. 191). В препубертатном и пубертатном периоде сращения половых губ обычно не образуются, так как в этом возрасте сказывается протективное дей­ствие эстрогенов.

Устраняют синехии пальцами после одно- или двукратного смазывания половых губ эстрогенным кремом. Рецидивы наблюдаются довольно часто.

Склерозирующий (склероспрофический) лишай

Склерозирующий лишай поражает преимуще­ственно малые половые губы, крайнюю плоть, заднюю комиссуру и перианальную область. Кожа пораженных участков становится чрезвычайно тонкой и блестящей, имеет белесоватый цвет. На ней часто образуются болезненные кровоточащие трещины (рис. 1-16). Пациентки жалуются на зуд и жжение. В таких случаях часто ошибочно диаг­ностируют грибковую инфекцию вульвы. Реко­мендуется регулярно проводить цитологический контроль.

Рис. 1-15. 4-летняя девочка: сращение малых половых губ.

L ___ 1

Рис. 1-16. Склерозирующий лишай у 6-летней девочки. Отек в области крайней плоти и малых половых губ, кровоизлияния и сле­ды расчесов с обеих сторон.

Инфекция, осложняющая течение склерози-рующего лишая и длящаяся годами, почти пол­ностью исчезает в период полового созревания. Какую роль играют в этом процессе эстрогены, остается неясным. Опыт показывает, что мест­ное применение эстрогенных препаратов при склерозирующем лишае в период гормонального покоя оказывает незначительное влияние на те­чение этого заболевания. С другой стороны, ко­роткий курс местного лечения кортизоновым кремом вызывает отчетливое улучшение.

Эти наблюдения и тот факт, что длительно су­ществующие изменения кожи при склерозирую­щем лишае в период полового созревания исчеза­ют и вновь появляются в старческом возрасте, позволяют думать, что при этом заболевании речь идет о локальном нарушении иммунитета.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 4487 | Нарушение авторских прав