 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Вдетскойгинекологии8.1. Введение Принципы и тактика хирургических вмешательств за последние годы значительно изменились. В отличие от принципа «большой хирург — большой разрез, маленький хирург — маленький разрез», носящего иронический оттенок и сформулированного нашими предшественниками, в настоящее время почти во всех областях абдоминальной хирургии доминируют лапароскопические и пельвископические оперативные вмешательства из малых разрезов. Практическое применение малоинвазивной хирургии существенно зависит от технической оснащенности хирургов и связано с принципиальным изменением оперативной стратегии: вместо выполнявшейся до недавнего времени экстирпации органов производят значительно менее травматичное вмешательство на пораженной области или органе с сохранением его функции. Это особенно важно при гинекологических операциях, выполняемых у маленьких детей и девушек. Так, например, раньше при симптомах острого живота, развившихся в результате разрыва кисты яичника или кровоизлияния в нее, нередко удаляли яичник, что приводило к нарушению эндокринной и генеративной функции. Это особенно часто практиковалось в тех случаях, когда у хирурга возникали сомнения в диагнозе и необходимо было гистологическое исследование. Преимущества малоинвазивных пельвископи-ческих (лапароскопических) вмешательств особенно проявляются у детей и подростков:
• Небольшие размеры рубцов обеспечивают лучший косметический результат, меньшие функциональные нарушения. • Продолжительность послеоперационного периода и пребывания пациентов в клинике существенно уменьшается, при этом многие вмешательства можно выполнить амбулаторно. • Значительно сокращаются период времени освобождения школьников от занятий и период нетрудоспособности у работающих девушек (4-10 дней). • После эндоскопических операций из-за малой их травматичности редко наблюдается парез кишечника и развитие спаек. • Во время общего обезболивания можно совместить диагностическое и лечебное вмешательство. 8.2. Оборудование для малоинвазивных вмешательств Малоинвазивные вмешательства стали возможны благодаря принципиально новым техническим разработкам в области техники автоматического управления и регулирования и хирургических инструментов. Основными компонентами оборудования для малоинвазивных вмешательств являются: • электронные регулирующие устройства для контроля за процессом инсуффляции С02 в брюшную полость (рис. 8-1, а); • комбинированная бифункциональная (для отсасывания секрета и орошения операционно-
го поля) или трифункциональная (для отсасывания, орошения и коагуляции) система; • инструменты для осуществления гемостаза в • электрокоагуляторы, которые вызывают термодеструкцию тканей и бывают биполярными (коагуляция осуществляется с помощью коагуляционного пинцета) и монополярными (позволяют как резать ткани, так и коагулировать их), • петли или скользящие узлы из синтетических материалов (полидиоксанон) и инструменты для их наложения;
• атравматические режущие инструменты (микроножницы, микроэлектроды, моно- и биполярное устройства для резания), изображенные на рис. 8-1, б; • лазер для резания тканей (С02-лазер, аргоновый и Nd-YAG -лазеры). Особенно удобен для эндоскопических вмешательств С02-лазер. Его преимущество заключается в том, что он позволяет получить «чистую», четко отграниченную линию разреза, выполнить эффективный гемостаз, а также вапоризацию патологической ткани, не затрагивая здоровую (например, при эндометриозе); • электронно-оптические приборы, такие, как эндоскопическая камера и монитор с возможностью видеозаписи, которые позволяют видеть на экране операционное поле, документировать полученные данные и выполнить под визуальным контролем необходимое вмешательство (видеолапароскопия, рис. 8-1, в); • оснащение для документирования (наброски от руки, запись на магнитофон продиктованного описания, эндофотография, видеозапись, видеопринтер). 8.3. Особенности техники операции Для пельвископии у детей и девушек справедливы основные принципы, сформулированные Фрагнехаймом и Семмом для взрослых (Frangen-heim, 1983; Semm, 1984). Для операций у детей младше 8 лет применяют эндоскопы меньшего размера, диаметром 5 мм, и укороченные троакары. Учитывая сравнительно небольшие размеры брюшной полости и органов живота, при введении иглы Вереша и троакаров необходима особая осторожность (рис. 8-1, г и д). Для операций у девушек методика анестезии и лапароскопические инструменты в основном такие же, как у взрослых женщин. Рекомендуются 5- или 11-миллиметровые троакары и эндоскопы с прямой оптикой, которые позволяют добиться лучшего освещения и обзора, а также документирования с помощью видеосистемы и фотографирования. Дополнительно устанавливают один, два или три троакара диаметром 5 мм над границей роста волос на лобке. Для извлечения удаленных тканей из брюшной полости при необходимости по срединной линии устанавливают троакар диаметром до 25 мм. Пельвископические вмешательства проводят под интубационным наркозом при непрерывном контроле внутрибрюшного давления, измерении дыхательных объемов и регистрации ЭКГ, а также проведении пульс-оксиметрии. Для уменьшения риска, связанного с введением иглы Вереша и инсуффляцией С02, пользуются ступенчатой методикой, рекомендуемой многими авторами. 8.4. Риск пельвископических вмешательств и противопоказания к ним у детей Основная опасность при пельвископических вмешательствах связана с введением иглы Вереша и троакаров в брюшную полость. Перенесенные ранее операции на органах брюшной полости, перитонит (как острый, так и перенесенный ранее) считаются факторами риска, так как часто обусловливают образование выраженных спаек между петлями кишок и передней брюшной стенкой, особенно после нижней продольной лапаротомии. Особенно опасно оперировать таких пациенток при недостаточном опыте, так как слишком высока вероятность повреждения кишечника. Однако, поскольку именно у этих пациенток особенно существенны преимущества пельвископических вмешательств, разработаны специальные меры по уменьшению риска повреждения кишечника: • тщательное предоперационное УЗ И для выявления спаек между кишечником и брюшной стенкой и уточнения их локализации у пациенток с послеоперационным рубцом в средней и нижней части живота; • выполнение инсуффляции не через срединную линию, а введением иглы через задний свод
Рис. 8-1. Оборудование, необходимое для проведения эндоскопических вмешательств. о - электронная аппаратура, состоящая из видеопринтера, монитора, инсуффлятора, источника света, видеоконтролера, циркуляционного насоса (перечислено сверху вниз); 6 - вид отдельных инструментов, Слева направо: микроножницы, крючковидные ножницы, точечные электроды, электрод типа «аллигатор» (для термодеструкции) и два типа волоконных электродов диаметром 300 и 600 мкм для аргонового лазера; в - операционная бригада во время эндоскопического вмешательства: ход операции контролируется с помощью видеосистемы; г - при эндоскопических вмешательствах обычно вводят несколько троакаров: один, главный, 10-миллиметровый в области пупка (через него осуществляют визуальный контроль), другие над лобком по срединной линии или по сторонам от нее, В последнем случае следует помнить о возможности повреждения поверхностных и глубоких надчревных вен и артерий; д - типичный вид органов брюшной полости при эндоскопической операции, Мочевой пузырь наполнен, матка и придатки маленькие, оттеснены дорсально, Такую картину можно ошибочно принять за опухоль мочевого пузыря.
влагалища в прямокишечно-маточное углубление (метод невыполним у девственниц и маленьких детей); • введение иглы в девятом или десятом межре-берье по верхнему краю ребра по передней подмышечной линии. После инсуффляции С02 на участке, лишенном спаек, после предварительной аспирации и зондирования вводят в брюшную полость 5-миллиметровый вспомогательный троакар и под его контролем в безопасном месте устанавливают главный, 11-миллиметровый, троакар. 8.5. Показания к малоинвазивным вмешательствам Визуализирующие методы диагностики, такие, как УЗИ (трансабдоминальное, промежностное и вагинальное), КТ и МРТ, значительно улучшили неинвазивную диагностику гинекологических заболеваний у детей и девушек. Однако при многих заболеваниях из-за особенностей их клинического проявления и течения эти методы неинформативны и необходимо эндоскопическое исследование. Преимущество пельвископии и пельвископических вмешательств заключается в том, что, с одной стороны, они позволяют поставить точный диагноз, подтвержденный биопсией и гистологическим исследованием, с другой -сразу выполнить оперативное вмешательство. Об этой особенности малоинвазивных вмешательств, когда сразу после установления диагноза можно выполнить хирургическую коррекцию, не выводя пациентку из наркоза, следует предупредить как пациентку, так и ее родителей и получить их согласие. Далее обсуждаются основные показания к ма-лоинвазивным вмешательствам. Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1664 | Нарушение авторских прав |
