АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Причины задержки полового развития
Причины и механизмы ЗПР (pubertas tarda) приведены в табл. 4-6.
Конституциональная форма задержки полового развития
Конституциональная форма ЗПР представляет собой задержку роста и полового созревания у практически здоровой девочки, у кото-
рой длина тела и вторичные половые признаки отстают от хронологического возраста, но при этом соответствуют отстающему костному возрасту.
Симптоматика
У девочек с конституциональной формой ЗПР требуется больше времени для достижения генетически детерминированного роста тела. Процесс роста задерживается до 19 лет и старше. Окончательный рост у них соответствует нижней трети нормального диапазона. По сравнению со сверстницами отмечается задержка появления вторичных половых признаков и менее выраженный подростковый скачок роста, который происходит лишь в возрасте от 14 до 18 лет. Возраст, в котором большинство девочек обращаются к врачу в связи с замедленным ростом и отставанием физического развития, приходится на 11 —14 лет.
Диагностика
Важным критерием диагностики конституциональной формы ЗПР является синхронность между процессом созревания костной ткани (костный возраст), ростом тела, подростковым скачком роста и стадией полового созревания. Физическое развитие замедляется равномерно. У 80% пациенток по крайней мере у одного из близких родственников отмечалось аналогичное по времени отставание физического развития. Отставание костного возраста от хронологического нивелируется после начала полового созревания. Если наносить длину тела, соответствующую отстающему костному возрасту, на кривую роста, то она придется на нормальную область кривой. Отставание костного возраста относительно хронологического выравнивается после начала полового созревания.
Симптомы полового созревания, когда они, наконец, появляются, соответствуют не хронологическому возрасту, а костному. После начала полового созревания у девочек с конституциональной формой ЗПР показатели физического развития следует измерять в динамике. Важно после исключения других форм отсутствия или задержки полового созревания продолжить наблюдение за пациентками до завершения пубертатного периода и достижения взрослого женского фенотипа (Prader, 1986a; Stolecke, 1997).
Таблица 4-6. Причины и механизмы задержки полового развития
1.Конституциональная форма ЗРП (вариант нормы, Характеризующийся замедленным темпом роста тела и появления вторичных половых признаков)
| 11. Г и п о г о н а д о т р о п н ы й г и п о г о н а д и з м
| 1. Заболеваная ЦНС сопровождающиеся нарушением функции гипоталамуса и/или гипофиза
| 1.1. Опухоли краниофарингиома, герминома и др внутричерепные герминогенные опухоли, глиома зрительного нерва, астроцитома,
опухоли гипофиза(например пролактинома)
| 1.2.Неопухолевые заболевания ЦНС гистиоцитоз из клеток Лангерганса, последствия инфекций, сосудистые заб-я, облучение ЦНС,
врожденные пороки развития (напр, расщелины губы и неба), черепно-мозговая травма
| 2. Изолированная недостаточность гонадотропинов
| 2.1. Синдром Каллманна недостаточность гонадолиберина в сочетании с аносмией или гипосмией
| 2.2. Инактивирующие мутации гена,кодирующего рецептор гонадолиберина
| 2.3.Изолированная недостаточность ФСГ в сочетании с иннактивирующей мутацией гена, кодирующего в-субъединицу ФСГ
| 3.Идиопатическая и генетическая формы гипоталамо гипофизарной недостаточности в сочетании с недостаточностью
других эндокринных органов
..............................
| 4.(Функциональная) недостаточность гонадотропинов при поражении других органов
| 4.1. Тяжелые хронические системные заболевания серповидноклеточная анемия, большая талассемия, муковисцидоз, СПИД,
хронические заболевания ЖКТ (болезнь Крона) и почек и др
| 4.2. Заболевания, связанные с неполноценным питанием или нарушением пищевого поведения, а также длительными и напряженными занятиями спортом, истощение, нервная анорексия, булимия, спортивная гимнастика, бег на длинные дистанции, занятия балетом
| 4.3 Психогенная аменорея
| 4.4.Эндокринные заболевания врожденная недостаточность лептина, дефект рецепторов лептина, гипотиреоз, сахарный диабет, синдром Кушинга и др.
| 4.5. Синдромы Прадера-Вили, Лоренса-Муна, Барде-Бидля и др
| 111.Гипергонадотропный гипогонадизм
| 1.Синдром Ульриха-Тернера (кариотип 45,Х и его варианты)
| 2.Чистая форма дисгенезии гонад с кариотипом ХХ и ХУ
| 3.Овариальная недостаточность, обусловленная различными повреждающими факторами состояние послеоофорита,
травмы, облучения, химиотерапии, приема лекарств и употребления наркотиков
| 4.Овариальная недостаточность при хронических системных заболеваниях
| 5. Аутоиммунная полигландулярная недостаточность 1 и 11 типа с вовлечением в патологический процесс половых желез
| 6. Иннактивирующие мутации гена, кодирующего рецепторы ФСГ (резистентные яичники)
| 7. Тяжелые дефекты ферментов, участвующих в биосинтезе тестостерона и эстрогенов
| 8.CDGS
| 9.Галактоземия
| 10.Ранняя детская форма спиноцеребеллярной атаксии
| 11. Гипер андрогенемич еская я ов ариальная недостаточность
| Гипогонодотропный гипогонадизм
При гипогонадотропном гипогонадизме следует исключить заболевания ЦНС, особенно протекающие с поражением гипофиза и гипоталамуса, в том числе и опухоли.
Из опухолей наиболее часто гипогонадотроп-ный гипогонадизм вызывают краниофарингиома, герминома, астроцитома, глиома зрительного нерва. Причиной гипогонадотропного гипогонадиз-ма могут быть также:
• гистиоцитоз с клетками Лангерганса;
• врожденные пороки развития ЦНС;
• черепно-мозговая травма;
• последствия нейроинфекции;
• облучение ЦНС высокими дозами. Наблюдаемые при этом синдроме нарушения
часто сопровождаются также другими гормональными расстройствами, что в ряде случаев позволяет диагностировать заболевание еще до наступления ППС
Причиной изолированной недостаточности гонадотропинов может быть синдром Каллман-
на, характеризующийся гипосмией или аносми-ей. Очень редко изолированная недостаточность гонадотропинов бывает вызвана мутациями рецептора гонадолиберина или изолированной недостаточностью ФСГ. К заболеваниям, роль которых в возникновении гипогонадотропного гипогонадизма окончательно не выяснена, относятся: • синдром Прадера—Вили;
• синдромы Лоренса—Муна и Барде—Бидля;
• функциональная недостаточность гонадотроп-ных гормонов, которая может наблюдаться при всех тяжелых хронических системных заболеваниях, алиментарной дистрофии, других эндокринных заболеваниях и особенно при нарушениях пищевого поведения (нервная анорексия, булимия).
ЗПР у спортсменок и балерин также обусловлена преходящим гипогонадотропным гипогона-дизмом (с. 140) (Grambach u. Styne, 1988).
Гипергонадотропный гипогонадизм Причины и симптоматика
Наиболее частой формой гипергонадотропного гипогонадизма являются синдром Ульриха—Тернера и различные его варианты, частота которых Составляет 1 на 2500—5000 родившихся девочек. Пациентки с этим синдромом имеют кариотип 45,X, который ассоциирован с женским фенотипом и проявляется низким ростом (Ranke et al., 1990), отсутствием признаков полового созревания и различными физическими дефектами, такими, как микрогнатия, опущенные углы рта, высокое нёбо и птоз, придающие лицу характерное выражение. Характерны также низко расположенные деформированные ушные раковины, низкая линия роста волос на затылке, которые направлены вверх, кожные складки на шее (pterigium colli), короткая шея, широкая грудная клетка, широко расставленные соски, гипоплазия околососковых кружков, укорочение IV пястной кости, вальгусная деформация локтевых суставов, множественные пигментные невусы, гипоплазированные выпуклые ногтевые пластинки. Из аномалий развития сердечно-сосудистой системы наиболее часто встречается стеноз перешейка и устья аорты. У 30% пациенток наблюдаются пороки развития почек. Часто отмечаются рецидивирующий средний отит, склонность к образованию келоидных рубцов, артериальной гипер-тензии и сахарному диабету II типа с ранним нача-
лом, а также аутоиммунному гипотиреозу. При УЗИ выявляют гипоплазию матки, отсутствие яичников, которые замещены соединительнотканными тяжами (Stolecke, 1997).
Важное клиническое значение имеет смешанный вариант дисгенезии гонад (кариотип 45,X/ 46,XY и другие варианты с Y-хромосомой). При, как правило, женском фенотипе вместе с остаточной тканью яичников часто присутствует ткань яичек (овотестис), гормональная активность которой в период полового развития вызывает вирилизацию.
Синдром Нунан (нормальный кариотип) по клинической картине в целом сходен с синдромом Ульриха—Тернера, но в отличие от него характеризуется также треугольной формой лица, воронкообразной грудью и правосторонним расположением сердца. Особенно часто при синдроме Нунан наблюдаются стеноз легочной артерии, гипертрофическая кардиомиопатия и дефекты перегородки сердца (Noonan, 1968; Sharland et al., 1992).
При чистой дисгенезии гонад клинические проявления, характерные для синдрома Ульриха— Тернера, отсутствуют. Рост пациенток нормальный или высокий, они имеют кариотип 46,XX или 46,XY, яичники замещены соединительнотканными тяжами.
Причиной первичной овариальной недостаточности может быть лучевая и химиотерапия (Distler et al., 1986; Ogilvy-Stuart et al., 1992). Отсутствие полового созревания может быть вызвано аутоиммунным оофоритом. Он часто наблюдается при полигландулярной недостаточности I и II типа (Betterle et al, 1993; Perheentupa u. Miettinen, 1999; Riley, 1992). Овариальная недостаточность часто наблюдается при галактоземии (Kaufman et al., 1988), но может быть вызвана также инактивиру-ющими мутациями гена рецепторов ФСГ (резистентные яичники), тяжелыми нарушениями биосинтеза тестостерона и эстрогенов, врожденным нарушением гликозилирования I типа и некоторыми редкими заболеваниями нервной системы.
На ППС часто влияет развивающаяся в раннем юношеском возрасте гиперандрогенемичес-кая овариальная недостаточность, представляющая собой форму гипергонадотропного гипогонадизма.
Диагностика
Основные принципы диагностики при отсутствии или задержке признаков полового созревания приведены в табл. 4-7.
Таблица 4-7. Основные принципы диагностики задержки полового развития
• Семейный анамнез
Начало полового созревания у родителей, возраст наступления менархе у матери, задержка полового созревания у других членов семьи, конституциональная ЗПР, заболева ния ЦНС_______
• Анамнез жизни
Рост и развитие до обращения, половое развитие до обращения, состояние обоняния, ухудшение зрения, питание, двигательная активность, занятия спортом, особенно теми видами, которые требуют длительного напряжения и выносливости, занятия балетом, количество выпиваемой жидкости. Перенесенные операции, лечение (особенно химиотерапия) __________________________
• Результаты клинического обследования Определение размеров молочных желез (стадия полового развития по Таннеру). Признаки вирилизации. Состояние преддверия влагалища (признаки эстрогенного влияния). Пороки развития (незаращение верхней губы и нёба), массоростовой показатель, отношение длины верхней части тела к длине нижней. Резистентность больших половых губ. Неврологический статус ____ __
• Лабораторное исследование
ЛГ, ФСГ, эстрадиол (базальная секреция), проба с гонадотропином, 17-гидроксипрогестерон, 11- дезоксикортизол, пролактин, ДГЭАС, ТТГ, свободный тироксин ________________________
• Визуализирующие методы исследования Рентгенография левой кисти (определение костного: возраста и прогноза в отношении роста), МРТ головы (особенно области гипоталамуса и турецкого седла) с малым шагом сканирования, с контрастированием или без него, УЗИ органов малого таза (форма и размер матки, размер и структура яичников, наличие опухоли и кист) ___________________________
• Офтальмологическое исследование
Состояние глазного дна, полей зрения ___________
• Прочие исследования
Кариотипирование _________________________
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1693 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 |
|