АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Причины задержки полового развития

Причины и механизмы ЗПР (pubertas tarda) приведены в табл. 4-6.

Конституциональная форма задержки полового развития

Конституциональная форма ЗПР представля­ет собой задержку роста и полового созрева­ния у практически здоровой девочки, у кото-

рой длина тела и вторичные половые при­знаки отстают от хронологического возраста, но при этом соответствуют отстающему кост­ному возрасту.

Симптоматика

У девочек с конституциональной формой ЗПР требуется больше времени для достижения ге­нетически детерминированного роста тела. Про­цесс роста задерживается до 19 лет и старше. Окончательный рост у них соответствует ниж­ней трети нормального диапазона. По сравне­нию со сверстницами отмечается задержка по­явления вторичных половых признаков и менее выраженный подростковый скачок роста, кото­рый происходит лишь в возрасте от 14 до 18 лет. Возраст, в котором большинство девочек обра­щаются к врачу в связи с замедленным ростом и отставанием физического развития, приходится на 11 —14 лет.

Диагностика

Важным критерием диагностики конституци­ональной формы ЗПР является синхронность между процессом созревания костной ткани (ко­стный возраст), ростом тела, подростковым скач­ком роста и стадией полового созревания. Физи­ческое развитие замедляется равномерно. У 80% пациенток по крайней мере у одного из близких родственников отмечалось аналогичное по вре­мени отставание физического развития. Отста­вание костного возраста от хронологического нивелируется после начала полового созревания. Если наносить длину тела, соответствующую от­стающему костному возрасту, на кривую роста, то она придется на нормальную область кривой. Отставание костного возраста относительно хро­нологического выравнивается после начала по­лового созревания.

Симптомы полового созревания, когда они, наконец, появляются, соответствуют не хроно­логическому возрасту, а костному. После нача­ла полового созревания у девочек с конституци­ональной формой ЗПР показатели физического развития следует измерять в динамике. Важно после исключения других форм отсутствия или задержки полового созревания продолжить на­блюдение за пациентками до завершения пубер­татного периода и достижения взрослого женс­кого фенотипа (Prader, 1986a; Stolecke, 1997).

Таблица 4-6. Причины и механизмы задержки полового развития

Гипогонодотропный гипогонадизм

При гипогонадотропном гипогонадизме сле­дует исключить заболевания ЦНС, особенно протекающие с поражением гипофиза и ги­поталамуса, в том числе и опухоли.

Из опухолей наиболее часто гипогонадотроп-ный гипогонадизм вызывают краниофарингиома, герминома, астроцитома, глиома зрительного не­рва. Причиной гипогонадотропного гипогонадиз-ма могут быть также:

• гистиоцитоз с клетками Лангерганса;

• врожденные пороки развития ЦНС;

• черепно-мозговая травма;

• последствия нейроинфекции;

• облучение ЦНС высокими дозами. Наблюдаемые при этом синдроме нарушения

часто сопровождаются также другими гормональ­ными расстройствами, что в ряде случаев позво­ляет диагностировать заболевание еще до наступ­ления ППС

Причиной изолированной недостаточности гонадотропинов может быть синдром Каллман-

на, характеризующийся гипосмией или аносми-ей. Очень редко изолированная недостаточность гонадотропинов бывает вызвана мутациями ре­цептора гонадолиберина или изолированной не­достаточностью ФСГ. К заболеваниям, роль ко­торых в возникновении гипогонадотропного гипогонадизма окончательно не выяснена, отно­сятся: • синдром Прадера—Вили;

• синдромы Лоренса—Муна и Барде—Бидля;

• функциональная недостаточность гонадотроп-ных гормонов, которая может наблюдаться при всех тяжелых хронических системных заболева­ниях, алиментарной дистрофии, других эндок­ринных заболеваниях и особенно при наруше­ниях пищевого поведения (нервная анорексия, булимия).

ЗПР у спортсменок и балерин также обуслов­лена преходящим гипогонадотропным гипогона-дизмом (с. 140) (Grambach u. Styne, 1988).

Гипергонадотропный гипогонадизм Причины и симптоматика

Наиболее частой формой гипергонадотропного гипогонадизма являются синдром Ульриха—Терне­ра и различные его варианты, частота которых Со­ставляет 1 на 2500—5000 родившихся девочек. Па­циентки с этим синдромом имеют кариотип 45,X, который ассоциирован с женским фенотипом и проявляется низким ростом (Ranke et al., 1990), отсутствием признаков полового созревания и раз­личными физическими дефектами, такими, как микрогнатия, опущенные углы рта, высокое нёбо и птоз, придающие лицу характерное выражение. Характерны также низко расположенные дефор­мированные ушные раковины, низкая линия роста волос на затылке, которые направлены вверх, кож­ные складки на шее (pterigium colli), короткая шея, широкая грудная клетка, широко расставленные соски, гипоплазия околососковых кружков, укоро­чение IV пястной кости, вальгусная деформация локтевых суставов, множественные пигментные невусы, гипоплазированные выпуклые ногтевые пластинки. Из аномалий развития сердечно-сосу­дистой системы наиболее часто встречается стеноз перешейка и устья аорты. У 30% пациенток наблю­даются пороки развития почек. Часто отмечаются рецидивирующий средний отит, склонность к об­разованию келоидных рубцов, артериальной гипер-тензии и сахарному диабету II типа с ранним нача-

лом, а также аутоиммунному гипотиреозу. При УЗИ выявляют гипоплазию матки, отсутствие яичников, которые замещены соединительнотканными тяжа­ми (Stolecke, 1997).

Важное клиническое значение имеет смешан­ный вариант дисгенезии гонад (кариотип 45,X/ 46,XY и другие варианты с Y-хромосомой). При, как правило, женском фенотипе вместе с остаточ­ной тканью яичников часто присутствует ткань яичек (овотестис), гормональная активность ко­торой в период полового развития вызывает ви­рилизацию.

Синдром Нунан (нормальный кариотип) по кли­нической картине в целом сходен с синдромом Ульриха—Тернера, но в отличие от него характери­зуется также треугольной формой лица, воронко­образной грудью и правосторонним расположени­ем сердца. Особенно часто при синдроме Нунан наблюдаются стеноз легочной артерии, гипертро­фическая кардиомиопатия и дефекты перегородки сердца (Noonan, 1968; Sharland et al., 1992).

При чистой дисгенезии гонад клинические про­явления, характерные для синдрома Ульриха— Тернера, отсутствуют. Рост пациенток нормаль­ный или высокий, они имеют кариотип 46,XX или 46,XY, яичники замещены соединительно­тканными тяжами.

Причиной первичной овариальной недостаточ­ности может быть лучевая и химиотерапия (Distler et al., 1986; Ogilvy-Stuart et al., 1992). Отсутствие полового созревания может быть вызвано ауто­иммунным оофоритом. Он часто наблюдается при полигландулярной недостаточности I и II типа (Betterle et al, 1993; Perheentupa u. Miettinen, 1999; Riley, 1992). Овариальная недостаточность часто наблюдается при галактоземии (Kaufman et al., 1988), но может быть вызвана также инактивиру-ющими мутациями гена рецепторов ФСГ (резис­тентные яичники), тяжелыми нарушениями био­синтеза тестостерона и эстрогенов, врожденным нарушением гликозилирования I типа и некото­рыми редкими заболеваниями нервной системы.

На ППС часто влияет развивающаяся в ран­нем юношеском возрасте гиперандрогенемичес-кая овариальная недостаточность, представляю­щая собой форму гипергонадотропного гипого­надизма.

Диагностика

Основные принципы диагностики при отсут­ствии или задержке признаков полового созрева­ния приведены в табл. 4-7.

Таблица 4-7. Основные принципы диагностики задержки полово­го развития

• Семейный анамнез

Начало полового созревания у родителей, возраст
наступления менархе у матери, задержка полового
созревания у других членов семьи,
конституциональная ЗПР, заболева ния ЦНС_______

• Анамнез жизни

Рост и развитие до обращения, половое развитие до
обращения, состояние обоняния, ухудшение зрения,
питание, двигательная активность, занятия спортом,
особенно теми видами, которые требуют
длительного напряжения и выносливости, занятия
балетом, количество выпиваемой жидкости.
Перенесенные операции, лечение (особенно
химиотерапия) __________________________

• Результаты клинического обследования Определение размеров молочных желез (стадия полового развития по Таннеру). Признаки вирилизации. Состояние преддверия влагалища (признаки эстрогенного влияния). Пороки развития (незаращение верхней губы и нёба), массоростовой показатель, отношение длины верхней части тела к длине нижней. Резистентность больших половых губ. Неврологический статус ____ __

• Лабораторное исследование

ЛГ, ФСГ, эстрадиол (базальная секреция), проба с
гонадотропином, 17-гидроксипрогестерон, 11-
дезоксикортизол, пролактин, ДГЭАС, ТТГ,
свободный тироксин ________________________

• Визуализирующие методы исследования Рентгенография левой кисти (определение костного: возраста и прогноза в отношении роста), МРТ головы (особенно области гипоталамуса и турецкого седла) с малым шагом сканирования, с контрастированием или без него, УЗИ органов малого таза (форма и размер матки, размер и структура яичников, наличие опухоли и кист) ___________________________

• Офтальмологическое исследование

Состояние глазного дна, полей зрения ___________

• Прочие исследования

Кариотипирование _________________________

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1689 | Нарушение авторских прав