АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕНИНГИТЫ У ДЕТЕЙ

Санкт-Петербург

К 616.831.10-002-053.2/.6

56.12 К 57.3 М-505

Менингиты у детей. Учебно-методическое пособие под редакцией профессора Н. Тимченко. — СПб.: ГПМА, 2000. — 28 с.

Учебно-методическое пособие подготовлено: д.м.н. профессором В. Н. Тим- -(ко, к.м.н. Т. М. Черновой, к.м.н. доцентом О. А. Дробаченко, к.м.н. М. Д. Суб­тиной, к.м.н. Р. А. Ивановой, к.м.н. И. В. Лушновой, аспирантом Т. К. Стебуновой.

Рекомендовано учебно-методическим советом СП6ГПМА

4108170000— 013 Е65 (03) —00

BN 5-7045-0245-8 © СПбГПМА, 2000 г.

МЕНИНГИТЫ У ДЕТЕЙ

Менингиты —- группа инфекционных заболеваний с преимущественным поражением мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга, характеризующихся общеинфекционным, общемозговым синдромом и воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости.

Этиология. Менингиты вызываются бактериями (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка, стафилококк, иерсиния и др.), вирусами (эпидеми­ческого паротита, энтеровирусами и др.), грибами (кандида), спирохетами (бледная трепонема, боррелия, лептоспира), риккетсиями, малярийным плаз­модием, токсоплазмой, гельминтами и другими патогенными агентами.

Эпидемиология. Источником инфекции является человек, реже —- домашние и дикие животные. Механизм передачи: капельный, контактный, фекально-оральный и гемоконтактный. Преимущественный путь переда­чи — воздушно-капельный, возможны — контактно-бытовой, алиментар­ный, водный, трансмиссивный, вертикальный. Заболевания встречаются в любом возрасте, но чаще у детей раннего возраста (вследствие незрелости иммунной системы и повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера.)

Патогенез. Входными воротами являются кожа, слизистые оболочкам верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. В боль­шинстве случаев развивается местный воспалительный процесс. В дальнейшем возбудитель гематогенным, сегментарно-васкулярным (по регио­нальным сосудам), контактным (при деструкции костей внутреннего уха, придаточных пазух) путями проникает в полость черепа и попадает в мозговые оболочки, где развивается воспаление серозного, серозно-гнойного или гнойного характера. Серозный экссудат скапливается в цистернах по ходу борозд, сосудов и представляет скопление клеток преимуще­ственно мононуклеарного ряда (лимфоцитов, моноцитов) с незначительным содержанием белка. Накопление гнойного экссудата происходит на ос­новании мозга, выпуклых поверхностях (часто в виде "шапочки"), обо­лочках спинного мозга. Состав его преимущественно полинуклеарный, с большим содержанием белка, иногда с примесью эритроцитов..

В результате раздражения сосудистых сплетений желудочков головного мозга возбудителем, антигенами, токсинами, иммунными комплексами, воспалительным экссудатом увеличивается продукция цереброспинальной жидкости, что приводит к увеличению внутричерепного давления. Гипертензионно-гидроцефальный синдром обусловливает основные проявления заболевания (сильную головную боль, многократную рвоту, менингеальные симптомы). Расширение ликворных пространств и сдавление тканей мозга способствуют ухудшению перфузии, возникновению гипоксии, выходу жидкости и электролитов из сосудистого русла с развитием отека головного мозга.

При обратном развитии патологического процесса воспалительный экссудат и находящиеся в нем клетки лизируются, нормализуется ликворопродукция и внутричерепное давление. При нерациональном лечении возможна организация гноя с развитием фиброза, что приводит к нарушению ликвородинамики с возникновением наружной или внутренней гидроцефалии.

Патоморфология. Отмечаются отек, полнокровие, гиперемия оболочек вещества головного мозга; диффузная клеточная инфильтрация; расширение ликворных пространств.

Классификация менингитов

А. Первичные (возникают без предшествующей инфекции или ло­кального воспалительного процесса);

Б. Вторичные (являются осложнением основного заболевания).

По этиологии:

— бактериальные;

— вирусные;

— грибковые;

— спирохетозные;

— риккетсиозные;

— протозойные;

— гельминтные;

— смешанные:

По характеру воспалительного процесса и изменениям в цереброс­

пинальной жидкости:

— гнойные;

— серозные.

По тяжести:

1. Легкая форма;

2. Среднетяжелая форма;

3. Тяжелая форма Критерии тяжести:

— выраженность синдрома интоксикации;

— выраженность общемозгового синдрома;

— выраженность воспалительных изменений в цереброспинальной Жид­

кости.

По течению:

А. По характеру:

1. Гладкое.

2. Негладкое:

— с осложнениями;

— с наслоением вторичной инфекции;

— с обострением хронических заболеваний.

— Б. По длительности:

— острое;

— затяжное;

— хроническое.

Клиническая картина менингита проявляется общеинфекционным, об- щемозговым и менингеальным синдромами; лабораторно — воспалитель­ными изменениями в цереброспинальной жидкости.

Общеинфекционный синдром. Типичным является острое начало бо­лезни с повышения температуры тела до фебрильных цифр, нередко гипертермия, озноб, вялость, бледность кожи, отказ от еды и питья. Со стороны сердечно-сосудистой системы — приглушение тонов сердца, изменение частоты пульса, неустойчивость артериального давления.

Общемозговой синдром. Характерные симптомы:

— интенсивная головная боль, диффузная (распирающего характера) или преобладающая в лобно-височной области;

— рвота повторная или многократная, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения;

— нарушение сознания (психомоторное возбуждение, сомнолентность, сопор, кома);

— судороги (от судорожных подергиваний отдельных мышц до гене­рализованного судорожного припадка);

— выраженная венозная сеть на голове, веках;

— расширение вен на глазном дне.

У детей раннего возраста: монотонный," "мозговой" крик; выбухание и напряжение большого родничка; расхождение швов черепа; "звук треснувшего горшка" при перкуссии черепа (симптом Мацевена).

Менингеальный синдром. Наиболее важными симптомами являются:

— вынужденное положение ребенка в кровати (запрокинутая голова, руки согнуты в локтях, приведены к туловищу, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах);

— ригидность затылочных мышц (пассивное сгибание головы больного к груди не удается из-за напряжения мышц, разгибающих голову);

— симптом Кернига (лежащему на спине больному сгибают ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах; пассивное разгибание ноги в коленном суставе, при согнутом бедре не удается вследствие напряжения задней группы мышц бедра);

— симптом Брудзинского I (исследуется одновременно с ригидностью затылочных мышц: при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах);

— симптом Брудзинского II (такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение);

— симптом Брудзинского llI (исследуется одновременно с симптомом Кернига; при попытке согнуть ногу в коленном суставе вторая нога сгибается в колене и приводится к животу);

— симптом Лессажа (грудного ребенка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и поднимают, возникает непроизвольное подтягивание ножек к животу за счет сгибания их в тазобедренных и коленных суставах);

— симптом Мондонези (надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно);

— симптом Бехтерева (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге);

— общая гиперестезия, гиперакузия, светобоязнь.

У детей полный менингеальный синдром наблюдается редко. Характерна ассоциация симптомов: наиболее постоянно выявляется ригидность затылочных мышц, несколько реже — симптом Кернига.

Синдром воспалительных изменений в цереброспинальный жидкости. Ликвор продуцируют сосудистые сплетения (plexus chorioideus) 3 и желудочков (0,35 мл/мин, за сутки — 500—600 мл). Превышение продукции ликвора (>1 мл/мин) резко затрудняет отток цереброспинальной жидкости через пахионовы грануляции в мягкую мозговую эолочку. Давление цереброспинальной жидкости измеряется специальным монометром или градуированной стеклянной трубочкой и выражается в миллиметрах водного столба (мм вод. ст.) В положении лежа нормальное давление ликвора при люмбальной пункции равняется 100—150 мм вод. г. Давление ликвора часто оценивается количеством вытекающих из инъекционной иглы капель в течение одной минуты (норма — 40—60 капель/мин).

В норме цереброспинальная жидкость прозрачная, бесцветная. Содержит клетки мононуклеарного ряда (лимфоциты, моноциты), количество которых с возрастом уменьшается и составляет: у новорожденных — Э—25 кл в 1 мкл; в 6 мес — 12—15 кл в 1 мкл; с 1 года— 1—5 кл 1 мкл. Повышение содержания клеток в цереброспинальной жидкости называется плеоцитоз.

Содержание белка в цереброспинальной жидкости колеблется от 0,10 до 0,33 г/л, сахара — 0,45—0,65 г/л, хлоридов — 7,0—7,5 г/л. Воспалительные изменения в оболочках мозга сопровождаются следующими признаками в цереброспинальной жидкости:

повышением ликворного давления — вытекает, как правило, струей или частыми каплями, возможно редкими каплями (при повышении содержания белка или блоке подоболочечного пространства воспалительным экссудатом);

— возможным изменением прозрачности (мутная) или цвета (белый, желто-зеленый и др.);

— плеоцитозом с преобладанием нейтрофилов, лимфоцитов или сме­шанным;

— повышением содержания белка;

— изменением уровня сахара и хлоридов.

Синдром менингизма! В остром периоде различных инфекционных дболеваний возможно развитие клинической картины менингита, без воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости. В основе этого состояния — рефлекторная дисфункция сосудистых сплетений и повышение продукции ликвора. Наиболее часто данный синдром возникает детей с неблагоприятным преморбидным фоном (гипертензионно-гидроцефальный синдром, минимальная мозговая дисфункция, органическое поражение головного мозга). Окончательный диагноз возможен только после проведения люмбальной пункции и исследования цереброспинальной идкости. У подавляющего большинства больных ликворное давление повышено; жидкость прозрачная, бесцветная, количество клеток в норме; концентрация белка не изменена. Характерным является быстрая обратная динамика общемозговых и менингеальных симптомов (в течение 1 — 2 дней) на фоне снижения интоксикации и дегидратационной терапии.

Гнойные менингиты

Гнойные менингиты — группа инфекционных болезней нервной сис­темы, характеризующихся развитием общеинфекционного, общемоз­гового, менингеального синдромов и воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости гнойного характера.

Этиология. У детей гнойные менингиты в структуре нейроинфекций составляют 20 — 30%. В 90% случаев возбудителями являются менингококк, гемофильная палочка, пневмококк. Реже встречаются стафилококки, эшерихии, сальмонеллы, синегнойная палочка, клебсиеллы, листерии, грибы рода Кандида и др.

Менингококковый менингит. Возбудитель — Neisseria meningitidis, грамотрицательный диплококк. Источником инфекции являются больной любой формой менингококковой инфекции или носитель менингококка. Путь передачи — воздушно-капельный. Преимущественно болеют дети до 5 лет. Характерна зимне-весенняя сезонность.

Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 39—40°С и выше, озноба, резко выраженных симптомов интоксикации (вялость, адинамия, отказ от еды и питья, головная боль). В дальнейшем дети становятся беспокойными, головная боль нарастает, усиливается при звуковых и световых раздражителях, поворотах головы; резко выражены явления гиперестезии. Появляется повторная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. Больной бледный, склеры инъецированы; отмечается тахикардия, приглушение тонов сердца. Со 2—3 суток от начала заболевания выявляются менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского). У детей первого года жизни отмечается монотонный крик; большой родничок выбухает, напряжен; выражена венозная сеть на голове и веках; поло­жителен симптом "подвешивания" (Лессажа). В тяжелых случаях появ­ляется сонливость, переходящая в сопор, возможны судороги и нестойкие очаговые симптомы.

В 30—40% случаев менингит сочетается с менингококцемией (гемор­рагическая сыпь на коже петехиального и/или "звездчатого характера" и др.).

Типичны изменения со стороны цереброспинальной жидкости: мутная, молочно-белого цвета, вытекает иод давлением; выявляется нейтрофильный плеоцитоз, незначительное повышение содержания белка. При бак­териологическом исследовании крови, ЦСЖ и носоглоточной слизи вы­являют менингококк и устанавливают его серотип; в мазках ЦСЖ и слизи из носоглотки, а также в "толстой" капле крови обнаруживают диплококки, расположенные внутриклеточно; экспресс-диагностика позво­ляет быстро выявить в крови и ЦСЖ антиген менингококка и провести его серотипирование.

Пневмококковый менингит вызывает Streptococcus pneumonie, окра­шивается по Граму положительно. Источником инфекции являются больные различными формами пневмококковой инфекции и носители пневмококка. Основной путь передачи — воздушно-капельный. Болеют, преимуществен­но, дети старше 10 лет.

Начало заболевания острое. Характерен резкий подъем температуры тела до 39 °С, быстрое нарастание интоксикации: общая слабость, бледность кожи, периорбитальный цианоз, отказ от еды и питья. По­являетсятся беспокойство, сильнейшая головная боль, многократная рвота, для детей раннего возраста характерен монотонный стонущий крик; большой родничок выбухает и напряжен, возможно расхождение швов черепа с увеличением окружности головы. На 2—3 день болезни определяются менингеальные симптомы, особенно выражена ригидность за­точных мышц. У большинства больных пневмококковый менингит с первых дней болезни протекает как менингоэнцефалит. Характерно быстрое угнетение сознания, повторные судороги, появление очаговой симптоматики в виде гемипареза, глазодвигательных расстройств, гиперкинезов, атаксии. Постепенно, к 3—4 дню болезни развивается судорожно-коматозный статус с нарастанием симптомов дислокации и вклинения ствола мозга.

При развитии сепсиса может отмечаться поражение других органов: геромаррагическая сыпь на коже (по типу менингококцемии), пневмония, эндо- и перикардит, артриты и др.

При своевременном и адекватном лечении улучшение состояния про­водит на первой неделе, обратное развитие менингеальных и общемозговых симптомов в течение 2-х нед. Однако санация ликвора наступает не ранее 2—4 нед. Часто отмечается затяжное или рецидивирующее течение. В большинстве случаев прогноз неблагоприятный — у половины детей остаются грубые неврологические дефекты, нарушение психофизического развития. Летальный исход наблюдается в 28—50% случаев, в первые трое суток заболевания, вследствие отека головного

мозга.

При люмбальной пункции давление ликвора повышено незначительно, жидкость мутная, зеленовато-сероватого цвета; высокий нейтрофильный цитоз (до 2000 кл в 1 мкл и более); увеличено содержание белка до 3—6 г/л), концентрация сахара и хлоридов в тяжелых случаях снижена. В клиническом анализе крови — выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы до юных, повышенная СОЭ. Бактериологическая диагностика основана на выделении пневмококка из крови, ликвора, слизи из носоглотки на плотных питательных средах последующим определением чувствительности к антибиотикам. При микроскопии ликвора внеклеточно определяют огромное количество возбудителя в виде грамположительных диплококков или цепочек. Экспресс-диагностику — выявление антигена в крови и ликворе — проводят с использованием РКА, РЛА и. др. Гемофильный менингит вызывает Haemophilus influenzae типа b, rpaм отрицательная палочка. Источником инфекции является больной человек или носитель. Путь передачи — воздушно-капельный. Чаще болеют ослабленные дети в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет, реже — до 4 лет. Наибольшая заболеваемость отмечается осенью и зимой. Чаще наблюдается острое начало заболевания с подъема температуры тела до 39—40°С, озноба, жара; лихорадка стойкая, неподдающаяся действию жаропонижающих средств. Выражены симптомы интоксикации: общая слабость, бледность кожи, вялость, сменяющаяся беспокойством; сильнейшая головная боль, повторная рвота. Иногда ухудшение состояния происходит постепенно на фоне имеющегося GP3, отита, конъюнктивита. Рано появляется и быстро прогрессирует расстройство сознания (оглу­шение, сопор), возможны судороги. Менингеальные симптомы становятся выражены со 2—4 дня болезни, особенно ригидность затылочных мышц. Очаговые симптомы появляются поздно — на 5-—12-й день болезни.

Возможно развитие менингита на фоне септицемии. В этом случае выявляют поражения других органов и кожи — отит, пневмонию, целлюлит, остеомиелит, артрит, геморрагическую сыпь.

При адекватной терапии состояние улучшается в течение двух суток, температура тела снижается, уменьшаются общемозговые симптомы. Ис­чезновение менингеальных симптомов и санация ликвора происходят в течение 2 нед. При развитии сепсиса или специфических осложнений течение длительное, волнообразное; нередко отмечается продолжительное (до 1 нед) выделение микроба из ликвора, состав цереброспинальной жидкости характеризуется монотонным уровнем плеоцитоза. Выздоров­ление наступает на 4—8 нед. В 20—40% сохраняются очаговые симптомы поражения нервной системы в виде лобно-мозжечковой атаксии, гемипареза, атрофии зрительных нервов, нейросенсорной тугоухости, глухоты. Летальность составляет 5—33%.

С целью подтверждения диагноза необходимо проведение люмбальной пункции. Ликвор вытекает под давлением, мутный, белого цвета с зеленоватым оттенком, при цитоскопии выявляют высокий плеоцитоз (до 2000 клеток в 1 мкл и более), преимущественно за счет нейтрофилов; содержание белка повышено (до 1—2 г/л). В клиническом анализе крови — снижение количества эритроцитов, гемоглобина,выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы до юных, повышенная СОЭ.

Идентификацию возбудителя осуществляют бактериологическим, мик­роскопическим и экспресс-методами. Материалом для исследования яв­ляются кровь, ликвор, слизь с надгортанника. Посевы проводят на твердые или жидкие питательные среды с последующим определением чувствительности возбудителя к антибиотикам. При цитоскопии выявляют грамотрицательные палочковидные или кокковидные клетки. Экспресс- диагностика с использованием РКА, РЛА позволяет обнаружить антиген возбудителя.

Стафилококковый менингит. Возбудителем является Staphilococcus aureus, по Граму окрашивается положительно. Заболевание отмечается

во всех возрастных группах, но чаще — у новорожденных и детей первых 3-х мес жизни. Группа риска — дети, получающие химиопрепараты и цитостатики, длительную антибактериальную терапию.

Клиническая картина менингита развивается на фоне тяжелого септи­ческого состояния больного. Характерны острое начало, гектический характер температурной кривой, слабо выраженный менингеальный син­дром, прогрессирующее нарушение сознания вплоть до глубокой комы. Часто наблюдаются очаговые симптомы. У новорожденных наблюдается быстрое ухудшение состояния, общая гиперестезия, тремор рук, частые срыгивания, отказ от еды. Особенностью стафилококкового менингита являются склонность к абсцедированию (к 7—10 дню от начала болезни в головном мозге имеются четко отграниченные множественные гнойные полости, сообщающиеся между собой) и частое образование блока ликворных путей с развитием гидроцефалии. Течение нередко затяжное,рецидивирующее, что обусловлено полирезистентными штаммами стафилококка или сочетанием с грибковым пораженим ЦНС. Летальность достигает 60%.

Эшерихиозный менингит вызывается энтеропатогенными эшерихиями. встречается редко, чаще у новорожденных и детей раннего возраста. Клиническая картина характеризуется внезапным ухудшением состояния, повышением температуры тела на фоне постепенно нарастающей интоксикации, анорексии, рвоты, частого, жидкого стула. Появляются приступы тоникоклонических судорог, мышечная гипо- и атония, сменяющаяся тоническим напряжением конечностей. Наряду с менингитом, могут по­являться гнойные очаги в других органах (почки, легкие и др.). Часто развивается синдром ликворной гипотензии. Прогноз чрезвычайно серьезный. Нередко в исходе болезни наблюдаются тяжелые органические поражения ЦНС.

Сальмонеллезный менингит может быть вызван любым серотипом сальмонелл, особенно внутрибольничными штаммами. Характерен контактнобытовой путь передачи возбудителя. Встречается редко, преимущественно у детей первых 6 мес жизни и новорожденных. Чаще возникает холодные месяцы года.

У грудных детей болезнь развивается постепенно. На фоне гипертермии со значительными колебаниями в течение суток, резко выраженных симптомов интоксикации, частого жидкого стула, гепатоспленомегалии, геморрагического синдрома, формируются гнойные метастатические очаги, в том числе и в мягких мозговых оболочках. Часто возникает синдром ликворной гипотензии. У детей старшего возраста развивается остро вместе с типичными проявлениями гастроэнтерита (гипертермией, выраженной интоксикацией, многократной рвотой и частым жидким стулом). С первых дней болезни выявляется умеренно выраженный менингеальный синдром, особенно — ригидность затылочных мышц. Течение затяжное, рецидивирующее, с развитием резидуальных явлений, детей раннего возраста — часто с летальным исходом.

Менингит, вызванный синегнойной палочкой, в большинстве случаев является проявлением сепсиса, возникшего как суперинфекция после оперативных вмешательств или длительной антибактериальной терапии, (встречается во всех возрастных группах. Заболевание часто протекает в виде тяжелого менингоэнцефалита с тенденцией к образованию пиоцефалии, Цереброспинальная жидкость мутная, сливкообразной консистенции, с сине-зелеными хлопьями, высоким нейтрофильным плеоцитозом и значительным со­держанием белка. Характерно длительное волнообразное течение с высокой летальностью.

Листериозный менингит. Поражение нервной системы наблюдается 5—10% больных листериозом и проявляется менингитом или менингоэнцефалитом. При этом, наряду с интоксикацией, лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, гепатолиенальным синдромом, выражены регидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, гиперрефлексия, гиперестезия. В ряде случаев преобладает симптоматика очаговых поражений черепных нервов (птоз, анизокория, страбизм, параличи). При спинномозговой пункции ликвор может быть прозрачный или мутный, вытекает под повышенным давлением; отмечается увели­чение белка, цитоз смешанного (нейтрофильно-лимфоцитарного) ха­рактера.

С целью этиологической диагностики проводят исследование крови и ликвора (методом люминесцентной микроскопии), посевы инфицированных

биоматериалов на питательные среды, а также используют серологические реакции.

Серозные менингиты

Серозные менингиты — группа инфекционных заболеваний нервной системы, характеризующихся острым развитием общемозгового, ме- нингеального синдромов и воспалительными изменениями в цереброс­пинальной жидкости серозного характера.,

Этиология. Вирусы (эпидемического паротита, ECHO, Коксаки, энтеровирусы 68—71 серотипов), бактерии (иерсиния, микобактерия, бруцелла), спирохеты (бледная трепонема, боррелия, лептоспира), риккетсии, малярийные плазмодии, токсоплазмы, гельминты.

Серозные менингиты вирусной этиологии

Энтеровирусный менингит. Серозные менингиты относятся к частым проявлениям энтеровирусной инфекции. Они могут быть вызваны вирусами Коксаки А и Коксаки В. ECHO, энтеровирусами 68—71 серотипов, содержат РНК. Возможны эпидемические вспышки серозных менингитов с высокой контагиозностью. Преимущественно заболевают дети в возрасте 5—9 лет. Заболеваемость значительно повышается весной и летом.

Характерно острое начало — внезапный подъем темпёратуры тела до 38—39°С, озноб, недомогание, снижение аппетита. Ведущим в клинической картине является остро развивающийся гипертензионно-гидроцефальный синдром: головная боль локализуется в лобно-височных, реже — заты­лочных областях; возникает многократная, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения рвота. Уже в 1—2 день болезни выявляют умеренно выраженный менингеальный синдром с диссоциацией признаков: с наибольшим постоянством определяется ригидность затылочных мыщц, симптом Кернига, реже — симптомы Брудзинского.

В начальном периоде возможно появление очаговых неврологических симптомов: незначительная слабость лицевых или глазодвигательных мышц, девиация языка, умеренная атаксия, интенционный тремор. Эти симптомы нестойкие и исчезают по мере снижения внутричерепного давления. В тяжелых случаях отмечается нарушение сознания (возбуж­дение, оглушенность, сопор). В большинстве случаев, помимо менингита, наблюдаются другие проявления энтеровирусной инфекции — экзантема (пятнисто-папулезная, пятнистая), миалгии, желудочно-кишеч­ные расстройства, абдоминальный синдром, полиаденопатия, гепатомегалия, реже — спленомегалия.

Лихорадка при энтеровирусных менингитах обычно сохраняется 3— 4 дня, реже — до 6 дней, в 25% случаев температурная кривая имеет

двухволновый характер. На фоне проводимой терапии через 2—3 дня прекращаются рвоты и уменьшаются головные боли. Менингеальные симптомы могут сохраняться 3—5 дней. Санация цереброспинальной жидкости наступает через 3 недели. В отдельных случаях возможно волнообразное течение энтеровирусных менингитов.

В большинстве случаев исход благоприятный. У 30% детей развивается церебростенический синдром, 10% — неврозоподобные состояния, 7% — пертензионно-гидроцефальный синдром.

При люмбальной пункции цереброспинальная жидкость прозрачная, цветная, вытекает частыми каплями или струей. Отмечается умеренный лимфоцитарный ллеоцитоз (до 300—500 кл в 1 мкл), который в начальном периоде болезни может иметь смешанный характер (с наличием нейтрофилов и макрофагов). Содержание белка умеренно повышено (0,6 —3г/л).

В крови отмечается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, сменяющийся лимфоцитозом, СОЭ в пределах нормы или несколько повышена. При вирусологическом исследовании (материалом являются фекалии и цереброспинальная жидкость) проводят идентификацию вируса.

В культуре клеток обнаружение вирусных антигенов осуществляют помощью ИФА, ПЦР. Типовую принадлежность выделенных вирусов определяют в РН, РТГА. Серологическое исследование крови и ликвора проводят в первые дни болезни и спустя 2 — 3 нед. диагностическим считается нарастание титра специфических, антител в 3 раза и более.

Паротитный менингит. Возбудитель — вирус эпидемического паротита, НК-содержащий. В.структуре поражений нервной системы, обусловленных вирусом эпидемического паротита, преобладают серозные менингиты 0—90%. Заболевают чаще дети дошкольного и школьного возраста, сезонность — зимне-весенне. ^v

У большинства больных менингит возникает на 3—6 день от начала эпидемического паротита и сочетается с другими проявлениями болезни: сличением слюнных желез, панкреатитом, орхитом; в отдельных случаях может быть изолированное поражение мозговых оболочек. Отмечается повторный подъем температуры тела до 38°С и выше, сильная головная боль, преимущественно в лобно-височных отделах, многократная рвота, интоксикация выражена незначительно. Появляются менингеальные симптомы, которые, как правило, выражены умеренно, отмечается их дисоциации (при наличии ригидности затылочных мышц и симптома Брудзинского, симптомы Кернига и Брудзинского, сомнительны или отсутствуют). Иногда отмечаются возбуждение или адинамия, преходящие симптомы нарушения ЦНС (гипер- или анизорефлексия, клонусы стоп, патологические стопные знаки, незначительная асимметрия лица, девиация языка, атаксия). В тяжелых случаях развиваются генерализованные судороги с потерей сознания.

Острый период продолжается 5—7 дней. Температура тела снижается литически к 3—5 дню, головная боль и рвота прекращаются ко — 3 дню, менингеальные симптомы исчезают к 5 — 7 дню болезни. Однако нормализация состава цереброспинальной жидкости происходит поздно — не ранее 21 дня болезни (за счет малых и средних лимфоцитов, обладающих повышенной стойкостью к цитолизу). В большинстве случаев прогноз благоприятный.

При люмбальной пункции цереброспинальная жидкость прозрачная, вытекает под повышенным давлением; выявляется лимфоцитарный плеоцитоз, иногда значительный (до 500—1000 кл в 1 мкл); содержание белка у большинства больных нормальное или умеренно повышенное (0,3—0,6 г/л), содержание сахара и хлоридов не изменено.

В клиническом анализе крови — лейкопения, умеренный лимфоцитоз, нормальная или незначительно повышенная СОЭ.

Специфическая диагностика основана на выявлении противопаротитных антител в крови и ликворе. Диагностическим является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в динамике заболевания. Диагностический титр при однократном исследовании крови и ликвора составляет 1: 80,

Герпетический менингит вызывается вирусом простого герпеса (Herpes simplex) 1 и 2 типа, содержит ДНК. В организм человека возбудитель проникает преимущественно воздушно-капельным путем. В дальнейшем возбудитель пожизненно персистирует в различных нервных ганглиях с периодической реактивацией инфекционного процесса у лиц с иммуно­дефицитом. При этом в зоне иннервации соответствующими нервами на коже и слизистых оболочках появляются типичные герпетические эле­менты.

В ряде случаев возможна генерализация инфекции с вовлечением в патологический процесс центральной нервной системы и развитием ме­нингита. Характерны высокая лихорадка до 39° С и выше постоянного или перемежающего характера, выраженные симптомы интоксикации! Головная боль нарастающая, упорная, диффузная или локализуется в лобно-височной области. Рвота многократная, не связана с приемом пищи. В начале болезни выявляются менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), Часто первым проявлениям менингита предшествуют признаки ОРВИ, везикулезные высыпания на коже и слизистых оболочках. Однако чаще заболевание протекает в виде менингоэнцефалита. На 2—4 сутки появляются симптомы отека головного мозга: нарушение сознания в виде спутанности, отсутствие ориентации во времени и пространстве. Больные нередко становятся агрессивными. Появляются зрительные, слуховые галлюцинации, локальные или генерализованные.судороги; очаговые симптомы в виде моно- или гемипарезов, расстройства координации движения, статическая атаксия.

Течение менингита острое. Температура тела нормализуется в течение недели, исчезают головные боли и менингеальные симптомы. При крайне тяжелых формах менингита и менингоэнцефалита возможен летальный исход.

Отмечаются изменения в цереброспинальной жидкости: ликвор про­зрачный, вытекает под повышенным давлением, плеоцитоз умеренный, чаще лимфоцитарный, содержание белка повышено.

В гемограмме — умеренный лейкоцитоз, лимфопения, повышенная СОЭ.

Для подтверждения менингита вирус герпеса должен быть выделен из ликвора и крови. Экспресс-методы позволяют быстро и в ранние сроки определить наличие антигена ВПГ в ликворе и крови (ИФА) in ДНК вируса (ПЦР). С целью определения специфических антител в юви и ликворе используют РН, РСК в динамике. Антитела^чпоявляются ж первичном инфицировании на 2 нед и достигают максимума на 3»д. В дальнейшем они могут сохраняться на протяжении всей жизни. Менингит, вызванный вирусом клещевого энцефалита. Возбудитель носится к семейству Flaviviridae, роду Flavivirus. Входит в экологи»?скую группу арбовирусов — arbovirus (arthropod-born — вирусы, пере- ^ющиеся членистоногими). Заражение человека происходит трансмис- {вным путем (при укусе инфицированного клеща) или алиментарным — эи употреблении инфицированного сырого козьего, или коровьего элока и приготовленных из него продуктов (масло, сметана, творог), аболевание наблюдается во всех возрастных группах, наиболее часто эеди детей 7—14 лет. Характерна строгая весенне-летняя сезонность максимальным подъемом в мае—-июне), обусловленная периодом аивности клешей.

Заболевание начинается остро с. подъема температуры тела до 3—40° С, озноба, жара, вялости. Может отмечаться гиперемия лица, ей, груди, инъекция сосудов склер; реже наблюдаются желудочно-ки- ечные расстройства (жидкий стул, боли в животе), боли в мышцах, ыражены общемозговые симптомы: сильная головная боль, повторная юта. В тяжелых случаях возможны психомоторное возбуждение, бред, 1ллюцинации или сонливость, заторможенность, судороги. Обычно со —3 дня болезни выявляется менингеальный синдром: ригидность за-.точных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Температура тела может сохраняться постоянно высокой в течение — 9 дней, но чаще имеет двухволновый характер с последующим этическим снижением и длительным субфебрилитетом. - Санация цереб- эспинальной жидкости наступает к концу 3-й нед. После выздоровления экоторое время может наблюдаться астеноневротический синдром (син­ение памяти, работоспособности, эмоциональная лабильность, нарушение 4 а и др«). Доброкачественное течение острого периода не исключает дальнейшем хронизации инфекции (3%).

Давление цереброспинальной жидкости, как правило, повышено, оп~ еделяется смешанный или лимфоцитарный плеоцитоз, количество белка е изменено или незначительно повышено. Выделение вируса клещевого •щефалита из крови и цереброспинальной жидкости больного возможно элько в первые дни заболевания. Экспресс-диагностика с использованием етодов прямой и непрямой иммунофлюоресценции позволяет обнаружить нтиген вируса в крови и ликворе. Возможна доклиническая диагностика зболевания при исследовании снятого клеща на наличие в нем вируса использованием ИФА или иммунофлюоресцентного метода. Наибольшее значение в настоящее время имеет серологическая диа- ностика. Для выявления специфических антител в крови и цереброспи- альной жидкости используют РН, РСК, РТГА, Диагностическим является арастание титра антител к вирусу клещевого энцефалита в 4 раза и олее при двухкратном исследовании (с интервалом не менее 3—4 нед т начала заболевания). Диагностический титр в крови и ликворе оставляет 1: 40 при условии, что больному не вводился иммуноглобулин ротив клещевого энцефалита.

Лимфоцитарный хориоменингит. Возбудитель относится к семейству Arenavirldae, содержит РНК. Лимфоцитарный хориоменингит представляет зооанТропонозную инфекцию. Основной резервуар вируса — дикие и домашние животные (мыши, морские свинки, собаки, крысы, хомяки, обезьяны и др.), выделяющие возбудитель с калом, мочой, слюной. Заражение человека вирусом лимфоцитарногс хориоменингита происходит воздушно-капельным, воздушно-пылевым у алиментарным путями, а также — трансмиссивным (при укусах клещей, москитов, комаров, мух, клопов и платяных вшей). Доказана возможность парентеральной передачи вируса от человека к человеку при переливании зараженной крови и ее препаратов. Лимфоцитарный хориоменингит распространен повсемест­но. Заболевания чаще возникают зимой и ранней весной. Восприимчивы преимущественно дети старшего возраста и взрослые.

Заболевание начинается остро, без продромальных симптомов. У многих больных появляется непродолжительный озноб, сменяющийся повышением температуры тела до 39—40° С. Развивается синдром интоксикации, проявляющийся общей слабостью, разбитостью. Посто­янными симптомами являются интенсивная диффузная головная боль и повторная рвота (как следствие внутричерепной гипертензии). Ха­рактерны слабые катаральные явления, гипёремия лица, инъекция сосудов склер, конъюнктивит. Менингеальный синдром максимально выражен уже с 1—2-го дня болезни и проявляется гиперестезией, ригидностью мышц затылка, положительными симптомами Брудзинского и Кернига. Возможны энцефалические симптомы: поражение черепных нервов (чаще лицевого, отводящего и глазодвигательного), гемипарезы, психомоторное возбуждение, нарушение сознания, бред, галлюцинации, судороги_> значительные функциональные нарушения сердечно-сосуди­стой системы (тахикардия, снижение артериального давления, приглу­шенность сердечных тонов).

В большинстве случаев болезнь протекает остро с полным восстанов­лением функций пораженных органов и систем. Температура тела со­храняется на высоких цифрах до 8-—14-го дня, а затем снижается литически, В дальнейшем часто наблюдается субфебрилитет. Исчезают головные боли и постепенно угасают оболочечные симптомы. При крайне тяжелых формах менингита и менингознцефалита возможет летальный исход.

В отдельных случаях наблюдается хронизация инфекционного процесса, приводящая к тяжелым ликвородинамическим нарушениям.

Диагноз подтверждается результатами исследования цереброспинальной жидкости: давление ликвора достигает 300—400 мм вод ст., жидкость обычно прозрачная, в редких случаях — слегка опалесцирующая, вытекает через иглу струей или частыми каплями. При микроскопическом иссле­довании определяют плеоцитоз, достигающий 100—300 клеток в 1 мкл и более, с преобладанием лимфоцитов (до 90—95%). Содержание белка повышено; уровень сахара и ионов хлора не изменяется.

В периферической крови наблюдается нормоцитоз или лейкопения, значительный лимфоцитоз и несколько повышенная СОЭ.

Для выделения вируса лимфоцитарного хориоменингита из цереброс­пинальной жидкости и крови материал следует забирать в первые дни болезни. Диагноз заболевания подтверждается также постановкой серологических реакций (РСК, РН). Диагностическим считается нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в динамике заболевания, используют также обратную транскрипцию полимеразной цепной реакции (RT-PCR) для выделения участка генома вируса.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 554 | Нарушение авторских прав