АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общая патология сифилиса

Сифилис - общее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, склонное к хроническому рецидивирующему течению с характерной периодизацией клинических симптомов, способное поражать все органы и системы, предающееся преимущественно половым путем; может передаваться внутриутробно. Возбудитель – бледная трепонема, Treponema pallidum, представляет собой штопорообразную спираль, слегка суживающуюся к концам. Имеет от 5 до 24 равномерных завитков, в среднем 8-14, длина каждого завитка около 1 мкм, длина всей трепонемы зависит от количества завитков. Ширина трепонемы 0,2-0,25 мкм. Необходимо отличать патогенную спирохету от условно-патогенных, являющихся сапрофитами слизистых оболочек: Sp. Refringens, встречается на половых органах; Sp. Buccalis и Sp.dentium в полости рта. Морфологические отличия незначительны, поэтому последнюю группу называют паллидоподобными. Единственное четкое отличие – формы их движения. Поэтому диагностическое исследование всегда проводят в «темном поле» в нефиксированных препаратах, что позволяет наблюдать трепонему в движении. Бледная трепонема очень подвижна. Совершает 4 основных вида движений: поступательное (периодическое, с разной скоростью 3-20 мкм\час); ротаторное (вращательное вокруг своей оси); сгибательное (маятникообразное, бичеобразное); контрактильное (волнообразное, судорожное). Обычно все эти движения комбинируются. Трепонема размножается путем поперечного деления, может существовать в 3 формах: цисты, L-формы, спиралевидной, что обусловливает разные варианты варианты течения инфекции. Самое частое «классическое» течение сифилиса обусловлено спиралевидной формой возбудителя, остальные поддерживают длительное латентное течение. Плохо сохраняется и размножается на искусственных питательных средах. Выращивают обычно в анаэробных условиях. Оптимальными условиями для существования бледной трепонемы считаются условия лимфатической жидкости, т.е. температура около 37 при низком уровне кислорода. Факультативный анаэроб, поэтому условия в артериальной и венозной крови являются малоблагоприятными; в крови она появляется в периоды наиболее бурных клинических проявлений сифилиса, что чаще имеет место во вторичном периоде сифилиса. Значительная чувствительность к кислороду обусловливает ее распространение в организме преимущественно по лимфатическим путям и постоянное наличие в лимф узлах. Термолабильна. Оптимальной температурой для нее является температура тела человека. Высокие температуры губительно влияют на трепонему: она гибнет при 41 через 3-6 часов, при 60 – через 5-20 минут, при 100 – мгновенно. Таким образом, пастеризация пищевых продуктов, ополаскивание посуды или инструментов больных кипятком, кипячение белья полностью обеззараживает материал. Намного лучше трепонема переносит низкие температуры. Она сохраняет свои патогенные свойства в тканях трупа, хранящегося при t=0 и ниже, в течение 1-2 суток. Долго сохраняется во влажной среде (например, во влажных носовых платках в течение нескольких суток, при высыхании материала быстро гибнет). Мгновенная гибель наблюдается в следующих растворах: 0,05% хлоргексидин, сулема 1:1000, 1-2% фенол, 70% и выше спирт (в 40% спирте трепонемы подвижны 10-20 минут). Не влияет существенно раствор перманганата калия (даже в концентрации 1:1000). Оптимальный pH=7,4. Кислая и щелочная среда действуют губительно: в пене хозяйственного мыла и уже в 0,5% р-ре щелочей или кислот трепонемы мгновенно утрачивают свою подвижность и вскоре растворяются. Во влагалищном секрете, имеющем кислую реакцию, трепонемы сразу теряют подвижность. Этим, по- видимому, объясняется крайняя редкость локализации шанкра на стенках влагалища. Патогенез: источником заражения является больной сифилисом человек, заражение от которого может произойти в любой период сифилиса, в том числе латентном. Наиболее заразные больные в первичном и вторичном периодах с активными проявлениями сифилиса на коже и слизистых оболочках, особенно если сифилитические высыпания имеют эрозированную, мокнущую поверхность, так как в их отделяемом содержится большое количество вирулентных трепонем. Заразительность третичных проявлений сифилиса теоретически возможна и экспериментально доказана, но практически подтверждается редко. Помимо наличия трепонем в отделяемом эрозированных сифилитических высыпаний, их обнаруживают также в слюне, молоке кормящей женщины, в семенной жидкости, слизи канала шейки матки, жидкости, полученной из миндалин, причем специфические поражения данных органов могут отсутствовать. Возбудитель, выбирая убежищем лимфатическую систему, может присутствовать в любом органе. Важными условиями заражения сифилисом являются наличие в материале от больного достаточного числа вирулентных трепонем, нарушение целостности кожного покрова или слизистых оболочек (в том числе, микротравмы, незаметные при обычном осмотре). В подавляющем большинстве случаев, заражение происходит при прямом контакте здорового человека с больным и очень редко при непрямом – через предметы, с которыми соприкасался больной. Основной путь – половой. Преобладание полового пути заражения явилось основанием отнести сифилис к группе венерических болезней. Возможна непосредственная передача инфекции внеполовым путем, например при поцелуях, укусах, лактации; описаны случаи профессионального заражения сифилисом медперсонала (гинекологов, хирургов) при неосторожном обследовании больных. Известны случаи заражения патологоанатомов от трупов больных и лаборантов – от экспериментальных животных, а также случаи – при переливании крови. Непрямая передача – через предметы (ложки, кружки, сигареты, зубные щетки и др.). Описанные ситуации относятся к приобретенному сифилису. Особое место занимает внутриутробная передача сифилиса больной матерью своему ребенку – через сосуды пораженной плаценты. Это приводит к развитию врожденного сифилиса. Риск заражения при половом контакте с больным сифилисом в среднем составляет 45%. При состоявшемся инфицировании возможно несколько вариантов последующего развития болезни. Чаще всего (90-95%) «классическое» течение болезни, реже первично-латентное (5-10%) (с первичными клиническими проявлениями в виде поздних форм спустя годы и десятилетия). Течение сифилиса продолжается у нелеченных больных годы и десятилетия и отличается волнообразностью, обусловленной сменой активных проявлений болезни периодами скрытого состояния различной длительности и постепенным, последовательным изменением клинического и патогистологического вида поражений, принимающих по мере развития заболевания все более тяжелый характер. Деление на периоды следует расценивать как выражение происходящих в организме больного изменений реактивности по отношению к бледной трепонеме, возникающих под влиянием постепенного распространения инфекции. В «классическом» течении сифилиса выделяют 4 периода: инкубационный, первичный, вторичный, третичный. Самыми частыми клиническими проявлениями служат высыпания на коже и слизистых оболочках (сифилиды). Периоды сифилиса отличаются друг от друга набором сифилидов, представляющих разные морфологические элементы сыпи, появление которых обусловлено проникновением в кожу слизистые оболочки бледных трепонем. Инкубационный период (с момента внедрения в организм бледной трепонемы до появления первого классического симптома – твердого шанкра) длится обычно 20-40 дней (в среднем 3 недели). Иногда он сокращается до 8-15 дней (при массивном инфицировании, что проявляется множественными или биполярными шанкрами, также при суперинфекции в виде «последовательных» шанкров или «шанкров-отпечатков»). Чаще наблюдается удлинение инкубационного периода до 3-5 мес (при тяжелых сопутствующих заболеваниях, у пожилых, после лечения малыми дозами антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний, гонорее).

Первичный период – (от появления твердого шанкра до первого генерализованного высыпания) длится 6-7 недель. Возникающий на месте внедрения возбудителя твердый шанкр – единственный сифилид первичного периода – сопровождается регионарным лимфангитом и регионарным лимфаденитом, который в конце периода переходит в специфический полиаденит, сохраняющийся без особых изменений в течение полугода.

Вторичный период (от первого генерализованного высыпания до появления третичных сифилидов – бугорков и гумм) длится 2-4 года, характеризуется волнообразным течением, обилием и разнообразием клинических симптомов. Основные проявления представлены сифилидами: пятнистым, папулезным, пустулезным, пигментным и облысением. Первое генерализованное высыпание, появляющееся на смену заживающему твердому шанкру, бывает наиболее ярким и обильным (вторичный свежий сифилис), ему сопутствует выраженный полиаденит. Сыпь держится несколько недель (реже месяцев), затем спонтанно исчезает. Повторные эпизоды высыпаний (вторичный рецидивный сифилис) чередуется с периодами полного отсутствия проявлений (вторичный латентный сифилис). Сыпи при вторичном рецидивном сифилисе менее обильны, но крупнее по размерам. В первом полугодии им сопутствует полиаденит.

Третичный период – начинается чаще на 3-4 году болезни и при отсутствии лечения длится до конца жизни больного. Его проявления отличаются наибольшей тяжестью, приводят к неизгладимому обезображиванию внешности, инвалидизации и в 10% случаев к смерти. Характерно волнообразное течение с чередованием активных проявлений в различных органах и тканях (в первую очередь в коже, слизистых оболочках, костях) и длительных латентных состояний. Сифилиды третичного периода представлены бугорками и узлами (гуммы).

Классические серологические реакции (КСР) становятся положительными в середине первичного периода, в связи с чем различают сифилис первичный негативный и серопозитивный. Они положительны на протяжении всего вторичного периода, в первые годы третичного периода, а при позднем третичном сифилисе могут стать отрицательными у 1\3 больных. Из современных (специфических) серореакций важную роль играет реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), положительная у всех больных с начала вторичного периода. Ценные также реакции иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) положительные иногда в конце инкубационного периода и сохраняющиеся положительными на всем протяжении болезни у всех больных. Существуют значительные отклонения от описанного типичного течения сифилиса. У некоторых больных, если возбудитель сразу глубоко проник в ткани или попал в сосуд (например, при глубоком порезе, переливании крови), не бывает первичного периода, а заболевание начинается сразу после соответственно удлиненного инкубационного периода со вторичных высыпаний – это так называемый «немой» («обезглавленный») сифилис, трансфузионный сифилис. У некоторых больных с поздними формами (при давности болезни более 2 лет) поражены исключительно внутренние органы или нервная система – это тка называемый висцеральный сифилис и нейросифилис.

Классификация приобретенного и врожденного сифилиса: сифилис первичный, сифилис вторичный, сифилис третичный активный, сифилис третичный латентный, сифилис латентный ранний, сифилис латентный поздний, сифилис врожденный ранний, сифилис врожденный поздний, сифилис врожденный латентный, нейросифилис, висцеральный сифилис.

Врожденного (естественного) иммунитета к сифилису не существует. Это значит, что сифилисом может заболеть каждый; приобретенного иммунитета к сифилису не возникает (человек, вылечившийся от сифилиса, может снова заразиться им). Описаны многочисленные случаи неоднократных повторных заражений (реинфекция). При заболевании сифилисом в организме возникает состояние, которое принято называть нестерильным, или инфекционным иммунитетом. Эта форма иммунитета характеризуется резистентностью (невосприимчивостью) к новому заражению сифилисом до тех пор, пока в организме находится возбудитель болезни. Несмотря на наличие при сифилисе инфекционного иммунитета, при нем возможна и суперинфекция. Это обычно наблюдается лишь в те относительно небольшие промежутки, когда напряженность иммунитета не достигла еще значительного уровня или уже резко понизилась. Суперинфекция при сифилисе возможна в инкубационном периоде, в первые 10 дней первичного периода, в третичном периоде при большой длительности его существования.

Первичный сифилис – характеризуется на месте внедрения бледных трепонем твердого шанкра (ulcus durum, первичная сифилома) и регионарного лимфаденита и лимфангита. В конце первичного периода иногда наблюдаются общие расстройства гриппоподобного характера: головные, костно-суставные, мышечные боли, общая слабость, бессонница, повышение температуры тела. Твердый шанкр чаще сохраняется до начала вторичного периода и вскоре заживает, редко существует до нескольких недель и после появления генерализованной сыпи. Это зависти от его размеров. Сопутствующий регионарный лимфаденит возникает обычно через 7-10 дней после появления твердого шанкра. Шанкр представляет весьма характерную эрозию или язву, однако он не сразу принимает эти черты. По истечении инкубационного периода на месте внедрения трепонем вначале появляется красное пятно, переходящее затем в плотный узелок с резко очерченными границами. В течение 7-10 дней узелок увеличивается в размерах, инфильтрация его основания принимает характер специфического уплотнения. Вследствие нарушения питания эпидермиса, вызванного характерным для сифилиса поражением сосудов, в центре инфильтрата происходит некротизация и образуется эрозия или язва. Основные клинические проявления типичного твердого шанкра: эрозия (язва) с отсутствием островоспалительных явлений; одиночность или единичность; правильные (округлые или овальные) очертания; четкие границы; величина – с мелкую монету; приподнятость элемента над окружающей здоровой кожей (слизистой оболочкой); гладкое, блестящее («лакированное») дно; пологие (блюдцеобразные) края; синюшно-красный цвет дна; скудное серозное отделяемое; плотноэластический («хрящевидный») инфильтрат в основании (узловатый, пластинчатый, листовидный); безболезненность; устойчивость к местной дезинфицирующей и противовоспалительной терапии. Множественные шанкры редко у 1\5 (до 10). Множественность шанкров объясняется наличием у больного в момент заражения многочисленных мелких нарушений целостности кожи и слизистой. Значение имеют сопутствующие кожные заболевания, например, экзема, чесотка на половых органах. Характерно, что все шанкры в одной стадии развития, если они явились результатом одновременного проникновения инфекции. Это- шанкры-близнецы. Если инфицирование происходило в разное время, то шанкры будут появляться в разные сроки. Это – последовательные шанкры. Гигантские твердые шанкры (до детской ладони) обычно располагаются на местах с обильной подкожно-жировой клетчаткой: в области лобка, живота. Карликовый твердый шанкр – до макового зерна. Дифтеритические твердые шанкры, покрытые сероватой некротической пленкой, встречаются часто. Корковый твердый шанкр наблюдается на местах, где легко происходит высыхание отделяемого: на лице (нос, подбородок), на коже губ, иногда на животе, стволе пениса. Он может иметь большое сходство с пиодермическими элементами: импетиго, эктима. Щелевидные шанкры, напоминающие по форме трещину, листы книги, локализуются обычно в мелких складках кожи: в углах рта, в межпальцевых складках, в области ануса. Эрозивный шанкр Фолькмана не имеет в основании четкого уплотнения, обычно локализуется на головке полового члена. Шанкры, расположенные у наружного отверстия уретры, в складках заднего прохода и на миндалинах, могут сопровождаться значительной болезненностью. Локализация шанкра зависит от пути заражения данного больного. При половом заражении – на половых органах (лобок, живот, внутренняя поверхность бедер, промежность, область заднего прохода). Шанкры на шейке матки в 12%. Может быть экстрагенитальное расположение: на губах, языке, молочных железах, пальцах рук). Могут располагаться на любом участке. Второе место после половых органов по частоте локализации занимает слизистая оболочка рта (губы, десна, миндалины, язык, мягкое небо).

Атипичные твердые шанкры - индуративный отек, шанкр-амигдалит, шанкр-панариций. Индуративный отек – на половых губах или на крайней плоти. Пораженный участок увеличивается в 2-4 раза, становится плотным, кожа приобретает застойную синюшную окраску или сохраняет нормальный цвет. Безболезненность, отсутствие островоспалительных явлений, что отличает от процессов типа бартолинита или воспалительного фимоза (такие диагнозы ставят больным). Шанкр-амигдалит следует отличать от эрозивного (язвенного) твердого шанкра на миндалинах. Для шанкра-амигдалита характерно только резкое, обычно одностороннее увеличение миндалин. Миндалина плотная, островоспалительные явления отсутствуют. Схож с индуративным отеком. Часто принимают за банальную ангину. Шанкр-панариций – наиболее атипичный из всех шанкров. Похож на банальный панариций: на дистальной фаланге, чаще указательного или большого пальца кисти, на фоне синюшно-красной отечной кожи глубокая язва с неровными, нависающими краями (как изгрызанными) и гнойно-некротическим налетом. Сопрвождается резкими стреляющими болями. Чаще встречается у хирургов, гинекологов, патологоанатомов и является результатом профессионального заражения. Редко диагностируется своевременно. Шанкр-панариций не следует смешивать с типичными шанкрами на пальцах. Гистологически типичный шанкр – инфильтративно-эрозивное или инфильтративно-язвенное образование с характерными изменениями в сосудах дермы. Он имеет ряд гистологических признаков: отсутствие эпидермиса (и части дермы) в центральной зоне препарата вследствие образования очагов и зон некроза; в дерме – плотный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток, по периферии инфильтрат имеет околососудистое расположение; изменений кровеносных и лимфатических сосудов дермы в виде пролиферации и инфильтрации всех оболочек (панваскулит) с облитерацией и тромбозом некоторых сосудов; множество бледных трепонем во всех участках (особенно в стенках сосудов и их окружности).

Регионарный лимфаденит (бубон сопутствующий, склераденит регионарный) является вторым обязательным клиническим симптомом первичного сифилиса. Выражается в уплотнении, увеличении ближайших к шанкру лимфузлов. Редко может слабовыраженным или отсутствует. При локализации шанкра на половых органах – паховые лимфузлы: увеличены до размеров фасоли, мелкой сливы, иногда – голубиного яйца; плотные, не спаяны между собой и окружающей тканью, подвижны, имеют овоидную форму, безболезненны, при пальпации пружинят. Кожа над ними не изменена. Характерно, что увеличен не 1 узел, а группа, причем 1 из них наиболее крупный. Склераденит односторонний и двусторонний, никогда не нагнаивается и не вскрывается. Иногда больные обращаются к врачу с жалобой на склераденит, причем шанкр могут не заметить в связи с малодоступной или недоступной локализацией (эндоуретральный, анальный, шейке матки). Лечение в инкубационном периоде антибиотиками по поводу каких-либо сопутствующих заболеваний может привести к тому, что регионарный лимфаденит может возникнуть раньше твердого шанкра.

Регионарный лимфангит – менее постоянный, но характерный признак первичного сифилиса. Поражается лимфатический сосуд от шанкра до близлежащих лимфатических узлов. Прощупывается в виде плотноэластического безболезненного шнура, иногда имеющего утолщения; лучше всего на спинке пениса, у его корня. Присоединение вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк, фузоспириллез), приводящее к развитию островоспалительных явлений, затушевывает классические признаки твердого шанкра. Вокруг появляется гиперемия, отечность, дно покрывается слизисто-гнойным отделяемым (вульвовагинит, баланопостит с фимозом, парафимозом). Регионарные лимфузлы болезненные, иногда спаянными, малоподвижными, кожа над ними краснеет, отекает. В таком случае местная терапия – примочки с физраствором, допустимо внутрь сульфаниламиды. До уточнения диагноза нельзя назначать антибиотики. У лиц ослабленных (алкоголиков) могут быть более тяжелые осложнения твердого шанкра – гангренизация и фагеденизация. При гангренизации твердый шанкр подвергается некротическому распаду с образованием грязно-серого или черного струпа, после отторжения которого образуются глубокие язвы. Фагеденизация характеризуется повторными вспышками гангренизации и распространением вглубь и вширь язвенного процесса от первичной сифиломы, сопровождается кровотечением. Примерно с 3-4 недели существования твердого шанкра начинают постепенно увеличиваться и становятся плотными все лимфузлы- специфический полиаденит – важный сопутствующий симптом конца первичного и начала вторичного периода. В результате генерализации процесса –головные, суставные боли, повышение температуры (иногда до 39-40), в крови –нерезкая гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ (до 30-60 мм\ч).

Вторичный сифилис характеризуется генерализацией сифилитической инфекции, достигающей своего наивысшего развития. Основным проявлением являются генерализованные высыпания на коже и слизистых оболочках (вторичные сифилиды). Высыпания каждого из приступов вторичного периода, просуществовав 1,5-2 месяца, подвергаются спонтанному регрессу, чтобы спустя более или менее продолжительный латентный период появиться вновь. Первое высыпание отличается особой яркостью, обилием, -вторичный свежий сифилис. Все последующие приступы называются вторичным рецидивным. Промежутки между приступами – вторичный латентный сифилис. В первом полугодии сыпи сопутствует специфический полиаденит. Вторичные сифилиды имеют ряд общих черт, отличающих от других кожных сыпей: повсеместны, имеют доброкачественное течение, лихорадочные симптомы отсутствуют, нет островоспалительных явлений и субъективных ощущений, устойчивость к местному лечению, быстрое исчезновение под влиянием противосифилитического лечения. Различают 5 групп изменений кожи, ее придатков и слизистых оболочек во вторичном периоде: пятнистые, папулезные, пустулезные, сифилитическая плешивость, сифилитическая лейкодерма.

Сифилитическая розеола – представитель группы пятнистых сифилидов, наиболее часто встречающийся у 75-80%. Розовое пятно от чечевицы до ногтя мизинца, неправильных округлых очертаний, не шелушащееся, исчезающее при надавливании. Розеолы обильные, располагается беспорядочно, чаще всего на туловище (особенно на боковых поверхностях) и на конечностях. Высыпания появляются постепенно, полного развития достигают в течение 8-10 дней. Различают следующие разновидности: отечная (уртикарная), сливная, рецидивная (крупная по размеру) и кольцевидная (в виде колец, дуг). Эквивалентом розеолы на слизистых является эритематозная сифилитическая ангина: сливные эритематозные участки темно-красного цвета с синюшным оттенком в области зева, резко отграниченные от окружающей здоровой оболочки. Без субъективных ощущений (или они незначительны), не сопровождается температурой, другими общими явлениями.

Папулезные сифилиды – также часто как розеолы. Чаще при вторичном рецидивном сифилисе. Компактное бесполостное образование, резко отграниченное от окружающей здоровой кожи и выступающее над ее уровнем. Различают 9 основных разновидностей. Лентикулярный (чечевицеобразный) чаще при вторичном свежем –четко отграниченные плоские округлые папулы величиной с чечевицу, синюшно-красного цвета, плотно-эластической консистенции, с гладкой блестящей поверхностью. Затем желтовато-бурые, уплощаются, на поверхности скудное воротничковое шелушение. Милиарный – малых размеров (с маковое зерно), полуконической формой. Нуммулярный (монетовидный) – значительной величиной папул (с крупную монету и больше), склонные к группировке. Кольцевидный – кольцевидное расположение папул. Себорейный – на лице, голове, краю лба, с жирными чешуйками на поверхности. Эрозивный (мокнущий) – папулы с белесоватой, мацерированной, эрозированной или мокнущей поверхностью, что обусловлено локализацией на слизистой оболочке и в складках кожи, относится к наиболее заразным проявлениям сифилиса. Широкие кондиломы (вегетирующие папулы) – в местах трения, физиологического раздражения (половые органы, область заднего прохода). Отличаются большими размерами, вегетацией (разарвстанием ввысь), эрозированной поверхностью. Роговые папулы (сифилитические мозоли) – мощное развитие рогового слоя на поверхности, очень похожи на мозоли. Псориазиформные папулы – выраженное шелушение на поверхности. Папулезные сифилиды могут на слизистых (тра). Клинически соответствуют эрозивным (мокнущим)папулам. В полости рта область мягкого неба и миндалин (сифилитическая папулезная ангина). Высыпания папулезные на гортани приводят к осиплости голоса.

Пустулезные сифилиды –редкое проявление вторичного сифилиса. У ослабленных больных с тяжелым (злокачественным) течением процесса. Различают 5 разновидностей. Угревидный – мелкие конические пустулы на плотном папулезном основании, быстро ссыхаются в корочки, медленно рассасываются. Импетигинозный – поверхностные пустулы, образующиеся в центре папул и быстро ссыхающиеся в корку. Оспенновидный – шарообразные пустулы с горошину, центр которых быстро ссыхается в корку, расположены на плотном основании. Сифилитическая эктима – поздний сифилид (через 0,5 года и более): глубокая округлая пустула величиной с крупную монету, быстро засыхает в толстую корку, инкрустированную в кожу, при отторжении которой возникает язва с круто обрезанными краями и периферическим валиком специфического инфильтрата багрово-синюшного цвета. Эктимы обычно единичны, оставляют рубцы. Сифилитическая рупия – эктимоподобный элемент под слоистой конической (устричной) коркой вследствие роста и повторного распада специфического инфильтрата. Единичны, заживают рубцом. Пустулезно-язвенные сифилиды могут редко располагаться на слизистых. На миндалинах, мягком небе вид пустулезно-язвенной ангины. Угревидный, импетигинозный, оспенновидный сифилиды при вторичном свежем сифилисе, в то время как глубокие разновидности при рецидивном сифилисе.

Сифилитическая плешивость – обычно во втором полугодии болезни, т. е. при вторичном рецидивном сифилисе. Известны 2 разновидности – диффузная и мелкоочаговая. Иногда сочетаются. Диффузная не имеет специфичных черт – на любом участке кожи, но чаще на голове. Острое начало и быстрое течение, иногда на голове или лобке количество оставшихся волос исчисляется единицами. Мелкоочаговая сифилитическая плешивость выражается множественными мелкими очажками облысения неправильно округлых очертаний, беспорядочно разбросанных по голове (особенно, в области висков и затылка) – симптом «меха, изъеденного молью»). Волосы в очагах выпадают не полностью, а частично – резкое поредение волос. Кожа в очагах не изменена, фолликулярный аппарат полностью сохранен. Иногда поражает брови и ресницы, которые имеют разную длину – симптом Пинкуса. Алопеция существует несколько месяцев, после чего происходит полное восстановление волос. Выпадение волос обусловлено развитием специфического инфильтрата в волосяном фолликуле без каких-либо предшествующих клинических проявлений сифилиса на местах поражения. В области плешинок доказано наличие бледных трепонем.

Сифилитическая лейкодерма – (сифилид пигментный) патогномонична для вторичного рецидивного сифилиса, чаще встречается у женщин. Преимущественной локализацией являются боковые и задняя поверхность шеи («ожерелье Венеры»). Нередко грудь, плечевой пояс, спина, живот, поясница, конечности. Сначала постепенно усиливающаяся диффузная гиперпигментация. В дальнейшем на ее фоне возникают гипопигментированные округлые пятна величиной с ноготь. Различают пятнистую и кружевную лейкодерму, когда пятен очень много и они почти сливаются друг с другом, оставляя лишь небольшие полоски от гиперпигментированного фона. Существует длительно (иногда в течение многих месяцев и даже лет), ее развитие связывают с поражением нервной системы (в пораженной ткани бледные трепонемы отсутствуют). При наличии лейкодермы у больных наблюдаются патологические изменения в ЦСЖ. Полиаденит –важнейший признак вторичного сифилиса. Множественное поражение лимфузлов, во многих группах, как подкожных, так и глубоких вплоть до медиастинальных и ретроперитонеальных, что выявляется специальными методами исследования.

Во вторичном периоде могут быть вовлеченными практически все органы и системы. Поражение костей у 5% в виде диффузных периоститов, проявляясь тестоватыми припухлостями и ночными болями в костях, реже остеопериостит. Кости черепа, большеберцовые. Полиартритический синовит с гидроартрозом: сустав увеличен, отечный, болезненный при надавливании. Очень характерны появление болезненности при попытке к движению и исчезновение при движении. Сифилитический гепатит: увеличение, болезненность печени, повышение температуры тела, желтуха; гастрит, нефрозонефрит, миокардит. Сифилитические висцериты быстро проходят после лечения. Ранний нейросифилис – поражение мезенхимы, т.е. мозговых оболочек и сосудов. При неврологическом обследовании, СМЖ –сифилитический менингит (часто асимптомный), иногда осложняющийся гидроцефалией; менинговаскулярный сифилис, редко- сифилитические невриты, полиневриты, невралгии. Положительная реакция Вассермана в 100% при свежем, 98-100% при рецидивном.

Третичный сифилис – развивается примерно у 40% на 3-4 году заболевания и продолжается неопределенно долго. Переходу болезни в третичный период способствует неполноценное лечение или отсутствие его, тяжелые сопутствующие заболевания и т.д. отличительными особенностями – мощные воспалительные инфильтраты в виде бугорков и гумм, склонных к распаду с последующими обширными деструктивными изменениями в пораженных органах и тканях; продуктивный характер воспаления с формированием инфекционной гранулемы; ограниченность поражения (единичные элементы); повсеместность поражений; волнообразное перемежающееся течение (в этом сходство со вторичным периодом). Третичный активный и латентный сифилис. Рецидивы бывают нечасто с длительными (многолетними) скрытыми периодами. Сроки существования сифилидов – месяцы, годы; в них обнаруживают крайне небольшое число трепонем, в связи с чем малая заразительность в этом периоде; склонность к появлению в местах травматизации, неспецифических раздражений; КСР у 1\3 больных отрицательный, что не исключает его диагноза; напряженность специфического иммунитета снижается (это обусловлено уменьшением числа бледных трепонем), в связи с чем становится возможной истинная ресуперинфекция с развитием твердого шанкра на месте нового внедрения бледных трепонем. Переход сифилитической инфекции в третичный период объясняется дальнейшими изменениями иммунобиологической реактивности в сторону состояния инфекцикционной аллергии, так что проявления третичного сифилиса носят инфекционно-аллергический характер. Поражаются кожа, кости, слизистые оболочки. Бугорковый сифилид – небольшой плотный бугорок, залегающий в толще кожи, полушаровидной формы, размером с вишневую косточку, темно-красного или синюшно-красного цвета. Поверхность гладкая, блестящая. Спустя несколько недель или месяцев бугорок размягчается и изъязвляется с образованием округлой, глубокой язвы с валикообразными, круто обрезанными краями. Постепенно дно язвы очищается от распада, покрывается грануляциями и превращается в пигментированный по периферии атрофический рубец, на котором никогда не высыпает новых высыпаний. Группа рубцов имеет мозаичный вид.

Гумма – шар величиной с грецкий орех, плотно-эластической консистенции, с резкими границами, покрытый багрово-красной кожей, ограниченно подвижный. Субъективные ощущения отсутствуют. Впоследствии размягчение и распад гуммы с образованием глубокой язвы, дно которой покрыто остатками распадающегося инфильтрата («гуммозный стержень»). Язва с округлыми очертаниями, глубоким дном, характерными валикообразными толстыми, плотноэластическими, синюшно-красными краями. Затем рубец обесцвечивающийся с зоной гиперпигментации по периферии. Иногда иррадиация гуммы – распространение инфильтрата на соседние ткани (с кожи на надкостницу, кость, кровеносные сосуды), что может привести к летальному исходу. На слизистых часто – носовой полости, зева, языка, твердого, мягкого неба, глотки, гортани. Приводит к тяжелым расстройствам речи, глотания, дыхания, изменяют внешний вид (седловидный нос, полное разрушение носа, перфорация неба). Поражения надкостницы, костей (голени, череп, предплечья), суставы (коленные, локтевые, голеностопные).

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1099 | Нарушение авторских прав