АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическая тактика при осложненных формах альвеококкоза

Больные, поступающие в хирургическое отделение с механической желтухой, обусловленной альвеококкозом, как правило, находятся в тяжелом состоянии и нуждаются прежде всего в проведении срочных мероприятий, направленных на снятие интоксикации, лечение и профилактику печеночной недостаточности, коррекцию гемокоагуляционных нарушений. Сразу же начинают интенсивное консервативное лечение: антибактериальную и дезинтексикационную терапию, введение анальгетиков, средств, улучшающих сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность, парентеральное питание.

Для лечения и профилактики печеночной недостаточности вводят 5% раствор глюкозы, глутаминовую кислоту, маннитол, витамины (главным образом группы В, витамин С, никотиновую кислоту), растворы эуфиллина и эссенцтале. При сопутствующем диабете проводят коррекцию уровня сахара в крови. Желтуха вызывает значительное изменения не только в печени, но и в сердце, почках, сосудистой системе. Длительное наблюдение при механической желтухе приводит к патологическим изменениям, ухудшающим результаты лечения и обусловливающим высокую летальность.

В неотложной хирургии обтурационной желтухи, обусловленной сдавливанием желчных ходов альвеококковым узлом, основные лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на декомпрессию желчевыводящих путей с целью устранения холестаза и желчной гипертензии, тем более что на фоне декомпрессии желчных путей более эффективно медикаментозное лечение, в том числе антибиотиками и дизинтоксикационными средствами. Декомпрессия желчевыводящих путей может быть осуществлена медикаментозными средствами, с помощью, с помощью эндоскопических вмешательств или оперативным путем. Мероприятия, направленные на декомпрессию, следует начинать с назначения консервативных средств.

С целью медикаментозной декомпрессии желчных путей назначают спазмолитические и противовоспалительные средства, под влиянием которых обычно уменьшается отек слизистой оболочки и спазм желчных протоков, что может способствовать оттоку желчи. Если под влиянием консервативной терапии снизилась температура тела, уменьшилась интенсивность желтухи, улучшилось самочувствие и показатели крови, т. е. отмечается тенденция к купированию симптомов, то лечение необходимо продолжать.

Однако консервативная медикаментозная терапия не должна продолжаться более 48 часов. В более поздние сроки вначале показана неотложная щадящая декомпрессия желчных путей одним из эндоскопических методов,а при безуспешности ее оперативное вмешательство. Такая декомпрессия может быть достигнута путем эндоскопического транспапиллярного дренирования гепатикохоледоха или чреспеченочной пункции с образованием гепатохолангиостомы.

Кроме того, проведение декомпрессии эндоскопическими методами можно обосновать тем, что она, являясь эффективным лечебным мероприятием, в то же время может вызвать опасные осложнения. В частности, возникновение острой печеночной недостаточности при механической желтухе в основном связывают с быстрой декомпрессией желчных протоков и активным отведением желчи наружу или в кишечный тракт из вне- и внутрипеченочных протоков. Эндоскопические методы более удобны для осуществления дозированной декомпрессии, чем, например, желчеотводящие операции.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и транспапиллярное дренирование гепатикохоледоха лишены недостатков, присущих другим эндоскопическим и пункционным методам рентгенологического исследования и декомпрессии желчных протоков. Проведение этих манипуляций исключает возможность крово- и желчеистечения в свободную брюшную полость. Эндоскопическое транспапиллярное дренирование при альвеококкозе может быть осуществлено путем введения назобиллиарного дренажа. Показанием к проведению назобиллиарного дренажа является механическая желтуха, обусловленная сдавлением гепатикохоледоха альвеококкозным узлом.

После дуоденоскопии и РПХГ через биопсийный канал эндоскопа под рентгенологическим контролем вводят назобиллиарный пластиковый дренаж со стальным мандреном для облегчения его продвижения через суженным альвеококковым узлом участок гепатикохоледоха как можно дальше за препятствие в один из печеночных протоков и затем извлекают эндоскоп (рис. 16). Проксимальный конец дренажа выводят наружу через носовой ход и присоединяют к отсосу для активной аспирации желчи с разряжением 20-30 мм вод. ст. Дренаж периодически промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия или 0,25% раствором новокаина с антибиотикамию

Положение дренажа контролируют рентгенологически. После установки дренажа в гепатикохоледохе необходимо тотчас промыть желчные протоки для удаления введенного контрастного вещества, смешанного с желчью, во избежание вспышки холангита. Однако с помощью РПХГ можно контрастировать только тот участок желчевыводящих путей, который расположен между их терминальны отделом и дистальной границей альвеококкового узла, сдавливающего гепатикохоледох. Этот недостаток исследования может быть устранен путем одновременного применения РПХГ и антеградной ЧЧХГ.

В случае безуспешности или невозможности транспапиллярного дренирования гепатикохоледоха для декомпрессии желчевыводящих путей применяют чрескожную чреспеченочную холангиостомию. Она особенно показана при высокой блокаде желчных протоков для декомпрессии внутрипеченочных протоков. Методика чрескожной чреспеченочной гепатохолангиостомии заключается в следующем.

Для пункции может быть использованы иглы длиной 12-15 см с наружным диаметром 1-1,5 мм. Однако следует отдавать предпочтение специальным пункционным иглам фирмы «Chiba» (Япония) длиной 15 см, с наружным диаметром 0,7 мм и внутренним 0,5 мм, углом среза 30. Благодоря эластичности иглы почти исключено повреждение ткани печени.

При исследовании в положении больного на спине под местным обезболиванием из точки, расположенной тотчас ниже реберной дуги на 4-6 см правее срединно-ключичной линии в направлении спереди назад под углом 45 к поверхности тела иглу вводят в печень на глубину 8-12 см во время паузы в дыхании. При боковом доступе пункцию производят в девятом межреберье по среднеподмышечной линии в положении больного на боку, направляя иглу строго перпендикулярно сагиттальной плоскости (рис. 17). При заднем экстраперитонеальном доступе пункцию печени выполняют в положенн больного на животе. Иглу вводят по нижнему краю Х1 ребра на 8 см правее линии остистых отростков с небольшим наклонов вверх. Следует иметь ввиду, что при любом доступе необходимо вводить иглу на глубину 8-12 см во время паузы в дыхании.

После того как игла введена в печень, из нее извлекают мандрен и к канюле присоединяют шприц, заполненный 0,25% раствором новокаина, Создавая разряжение в шприце, иглу медленно выводят из печени, Засасывание желчи в шприц свидетельствует о том, что конец иглы находится в просвете внутрипеченочного протока. Удаляют несколько миллилитров желчи, чтобы не создавать дополнительной компрессии во внутрипеченочных протоках при введении контрастного вещества. Затем вводят 30-40 мл 20-30% раствора контрастного вещества и осуществляют холангиографию.

После окончания рентгенологического исследования следует удалить как можно больше только что введенного контрастного вещества, смешанного с желчью. Через просвет иглы вводят проводник и иглу удаляют. С целью длительного наружного чрескожного желчеотделения в пункционный канал по проводнику вводят перфорированный пластиковый рентгеноконтрастный дренаж такого диаметра, чтобы он, плотно прилегая к стенкам пункционного канала, уменьшал возможность истекания крови и желчи в свободную брюшную полость. Необходимо следить, чтобы отверстия в дренаже не находились за пределами печени. Через сформированную таким образом гепатикостому происходит декомпрессия проксимальных отделов желчевыводящих путей.

Контрастирование с помощью антеградной ЧЧХГ и РПХГ значительно повышает информативность исследования, позволяет выявить состояние всей желчевыводящей системы выше и ниже препятствия, уровень распространения и характер поражения желчных путей патологическим процессом и регистрировать полученную информацию непосредственно на одной рентгенограмме. С помощью антеградной ЧЧХГ устанавливают состояние желчных путей выше, а при РПХГ - ниже уровня сдавливания желчных путей опухолевым процессом.

Начало формы

Быстрый поиск по Банку Рефератов: | Скачать архив | Похожие работы

Конец формы

Смотрите также: Эндемические заболевания, связанные с водой, гельминтные заболевания, передающиеся через воду (Реферат, 1999) и Черви-паразиты (Доклад, 1999)

В настоящее время паллиативные операции являются основным видом экстренных вмешательств при механической желтухе, обусловленной альвеококкозом. Показания к операции при механической желтухе подразделяю на экстренные, срочные и отсрочные.

Экстренные операции при механической желтухе, обусловленной альвеококкозом, производят при явлении перитонита, разрыва паразитарной кисты с выходом ее содержимого в свободную брюшную полость. Срочные операции выполняют в течении 2 сут после поступления в стационар при наличии механической желтухи, осложненной холангитом или абсцедированием паразитарной каверны. Отсроченные операции производят спустя 1-2 нед после разрешения желтухи.

Вид и объем оперативного вмешательства при осложненном альвеококкозе печени зависят от характера основного заболевания, его распространенности, тяжести состояния и наличия осложнений паразитарного процесса. В то же время хирургические вмешательства, проводимые в условиях непроходимости желчных путей, сопутствующего холангита и печеночной недостаточности у больных с осложненным альвеококкозом, являются весьма рискованными и сопровождаются высокой летальностью. Вот почему при локализации паразитарных узлов в воротах печени, особенно у тяжелобольных, хирурги нередко отказываются от операции и проводят эксплоративную лапаротомию. В таких случаях предпочтение должно быть отдано щадящим, паллиативным оперативным вмешательствам. Больные с непроходимостью желчных путей очень плохо переносят те операции, которые не заканчиваются отведением желчи. Как правило, вскоре у них развивается острая печеночная и почечная недостаточность, которая на фоне основного заболевания быстро приводит к летальному исходу.

Паллиативные операции при альвеококкозе позволяют облегчить состояние больного, избавить его от явлений холангита и мучительного зуда. Кроме того, цель паллиативных операций, проводимых при механической желтухе, обусловленной альвеококкозом, состоит в том, чтобы в дальнейшем после специальной предоперационной подготовки выполнить, если это возможно, соответствующее оперативное расширенное вмешательство на печени в более благоприятных для больного условиях. Желчеотводящие операции при альвеококкозе печени вследствие медленного роста паразитарного узла более эффективны, чем например, при злокачественных опухолях, могут на несколько лет продлить жизнь больного.

Решая вопрос об оперативном способе декомпрессии желчных путей при альвеококкозе делят на две группы: с отведением желчи внутрь (биллиодигестивные анастомозы), что более физиологично, и с отведением ее наружу (дренирование внепеченочных протоков, наружное дренирование полости распада, в которую нередко впадают крупные внутрипеченочные протоки).

Паллиативные вмешательства, направленные на отведение желчи в желудочно-кишечный тракт, положительно влияют на состояние больного, что в свою очередь, играет немаловажную роль в последующем лечении. Наружное дренирование желчных протоков у тяжелобольных альвеококкозом, осложненном обтурационной желтухой, снижая интоксикацию, улучшает состояние больных и в первые дни после операции имеет заметное преимущество перед различными способами внутреннего дренирования.

При осложненных формах альвеококкоза печени показаны двухмоментные операции, так как одномоментное оперативное вмешательство сопровождается высокой летальностью вследствие ухудшения состояния больных и нарастания печеночной недостаточности. Необходимо вначале произвести наружное отведение желчи, а затем выполнить более сложные оперативные вмешательства, главным образом с целью отведения желчи внутрь.

Операция отведения желчи наружу при осложненном альвеококкозе показана в тех случаях, когда тяжесть состояния больного не позволяет выполнить более сложные операции, связанные с необходимостью наложения внутрибрюшинных анастомозов (из-за угрозы возникновения недостаточности анастомоза и развития перитонита). Наружное отведение желчи может быть осуществлено:

1. без вскрытия брюшной полости путем чрескожной пункции желчных ходов либо полости распада, сообщающихся с желчными ходами, и введения трубчатых дренажей, по которым желчь будет оттекать наружу; эту манипуляцию осуществляют под местной анестезией;

2. со вскрытием брюшной полости и последующим дренированием желчных ходов;

Чрескожная пункционная каверностомия проще пункционной холангиостомии. Ее производят тогда, диагноз альвеококкоза, осложненного желтухой, ясен, четко пальпируется паразитарный узел, в центре которого определяется флюктуация, и каверна содержит желчь (рис 18).

При наличии большой полости, образовавшейся в результате распада паразитарного узла, выполняют широкое наружное дренирование - марсупилизацию. Благодаря этому улучшается состояние больного, так как уменьшается интоксикация вследствие удаления гнойного содержимого печени и снижается механическое давление паразитарного узла на соседние органы. Если в центре паразитарного узла имеется полость распада, В которую открываются крупные внепеченочные протоки, то выполняют также марсупилизацию паразитарной каверны. В дальнейшем, после того, как состояние больного улучшится, для устранения образовавшегося желчного свища выполняют фистулоеюнотомию.

Особенно сложно лечение высокой непроходимости желчных путей, обусловленной альвеококкозом. В этих случаях любое оперативное вмешательство, в том числе паллиативное, нередко заканчивается летально. При локализации опухоли в области общего печеночного протока могут быть произведены реканализация и интубация протока. Операция заключается в бужировании пораженного опухолью протока и оставлении в нем погружного пластикового дренажа.

Методика реканализации обтурированного паразитарной опухолью протока заключается в следующем (рис 19). В неизмененной части гепатикохоледоха находят спавшийся желчный проток. На его переднюю стенку накладывают две держалки, между которыми продольно рассекают стенку протока на протяжении 1 - 1,5 см. Затем в направлении ворот печени вводят пуговчатый или маточный зонд диаметром 2-3 мм и осторожно вращательными движениями продвигают инструмент через суженный участок протока, преодолевая иногда значительное сопротивление. Как только удается пройти место сужения, появляется ощущение «провала» и из протока сразу же под давлением начинает поступать темная желчь. Затем бужами с постепенно увеличивающимся диаметром расширяют проток до 7-8 мм.

Реканализованный таким образом проток дренируют пластиковой трубкой максимально возможного для этих условий диаметра. При этом один конец трубки вводят в проток через суженное отверстие на 3-4 см выше опухоли, а другой проводят в дистальный конец холедоха так, чтобы он не достигал места впадения вирсунгового протока, иначе транспапиллярно расположенный дренаж может привести к прекращению поступления панкреатического сока в кишку и развитию острого панкреонекроза. Трубку фиксируют к стенке протока и над ней зашивают проток наглухо. К сальниковому отверстию подводят дренажную трубку, которую через дополнительный разрез выводят на переднюю брюшную стенку.

При тяжелой механической желтухе вследствие высокой блокады внепеченочных желчных протоков альвеококкозным процессом выполняют реканализацию протоков с введением в их просвет пластиковых дренажей; концы их через паренхиму печени выводят на переднюю брюшную стенку (рис 20). Для этого вначале производят холедохотомию. Края разреза берут на держалки. Затем в проксимальном направлении вводят металлический или пластиковый зонд, которым осторожно, вращательными движениями преодолевают суженный паразитарной опухолью участок протока. Появление чувства «провала» и появления темной желчи после извлечения зонда указывает на эффективность манипуляции. Эластичными зондами постепенно увеличивающегося диаметра производят реканализацию суженной части протока так, чтобы через него свободно проходил зонд диаметром 3-4 мм.

Для проведения дренажа через печень зонд направляется из долевого в сегментарный проток так, чтобы он вышел на верхнюю поверхность печени ближе к ее переднему краю. К концу зонда прикрепляют перфорированный дренаж и проводят его через печень. Отверстия в дренаже не следует располагать близко к поверхности печени, чтобы исключить попадание желчи в свободную брюшную полость. Дренаж в месте выхода его из печени фиксируют кисетными или 8-образными швами. Оба конца дренажа через отдельные проколы выводят на переднюю брюшную ниже реберной дуги. Транспеченочный дренаж с выведением обоих концов наружу исключает возможность его выпадения и позволяет периодически производить их промывание и смену.

С этой же целью может быть применен следующий способ сквозного транспеченочного дренирования с использованием Т-образного дренажа гепатикохоледоха при альвеококкозе печени с поражением ее ворот. Выделяют и вскрывают гепатикохоледох в супрадуоденальной части. Затем производят реканализацию и бужирование его суженой части с помощью проводника для транспеченочного дренирования. В качестве проводника может быть применен металлический зонд с утолщением на конце. Для дренажей используют полимерные трубки с силиконовым покрытием. На дренажную трубку необходимо нанести перфорации так, чтобы они приходились на ту часть, которая оказывается погруженной в паренхиму печени и желчные протоки.

После выведения зонда через печеночные протоки и паренхиму на выведенный наружу его конец надевают пластиковую трубку, которую предлагают использовать в качестве дренажа. Затем проводник с трубкой выводят обратно. Диаметр дренажа должен быть меньше диаметра магистральных желчных протоков во избежании перекрытия трубкой устьев боковых печеночных протоков и развития обтурационной желтухи. Дистальный конец дренажа, проведенного чреспеченочно, после фиксации его кисетным кетгутовым швом к печени через отдельный разрез выводят на переднюю брюшную стенку, дополнительно фиксируя его к коже.

Нижний конец дренажной трубки выводят также наружу через просвет Т-образного дренажа, введенного в общий желчный проток через холедохотомическое отверстие. Конец дренажа выводят на передней брюшной стенке, закрепляют на коже. Выведение транспеченочного дренажа через Т-образный позволяет производить его санацию, вымывать детрит из гепатикохоледоха и заменять его при закупорке солями желчных кислот. Затем перфорируя стенку печеночного протока изнутри, головку зонда через ткань печени выводят на диафрагмальную или переднюю поверхность последней. Оперативная реканализация и внутреннее протезирование желчных ходов при механической желтухе, вызванной альвеококкозом, более физиологичны. Однако их выполняют при условии, что протяженность суженного участка гепатикохоледоха не более 4 см (рис 21).

Начало формы

Быстрый поиск по Банку Рефератов: | Скачать архив | Похожие работы

Конец формы

Смотрите также: Черви-паразиты (Доклад, 1999) и Гельминтозы свиней (Контрольная, 2005)

Паллиативные вмешательства, направленные на отведение желчи в желудочно-кишечный тракт путем создания соустья, должны производиться только при общем удовлетворительном состоянии и в отсутствие явлений перитонита.

К каждой из операций имеются показания в зависимости от размеров, локализации паразитарного узла, наличия или отсутствия в нем полости распада, сообщающейся с желчными ходами. Операция реканализации желчных ходов с использованием ординарного сквозного транспеченочного дренажа показана при паразитарных узлах, занимающих большую часть или половину печени и на протяжении нескольких сантиметров сдавливающих желчные ходы другой ее половины (рис 22). Такую же операцию, но с использованием двух других дренажей целесообразно выполнять при небольших узлах, локализующихся в воротах печени и сдавливающих оба печеночных протока (рис 23). При этом в обеих долях печени остается значительная часть функционирующей паренхимы, а некоторое усложнение техники и травматичность оперативного вмешательства оправданы.

Методика такой операции заключается в следующем. После вскрытия и ревизии брюшной полости приступают к препаровке печеночно-двенадцатиперстной связки. Обнаружив гепатикохоледох, вскрывают его в продольном направлении и бужируют сдавленный узлом альвеококка участок печеночного или долевого желчного протока. Известно, что альвеококковый узел некоторое время не прорастает в просвет печеночного протока и вначале желтуха развивается только из-за его сдавления. В течении нескольких месяцев после появления признаков холестаза еще можно провести бужирование через суженный отдел в расположенный выше расширенный желчный проток.

Для того чтобы определить протяженность места сужения, выполняют холангиографию через введенный в холедох дренаж соответствующего диаметра. Иногда через суженный участок удается ввести контрастное вещество во внутрипеченочные ходы и получить представление о его направлении и протяженности.

Введенный в общий желчный проток проводник продвигают через препятствие и находящийся за ним отрезок желчного хода до появления стойкого сопротивления. Затем проталкивают через его через паренхиму печени по направлению к диафрагмальной поверхности таким образом, чтобы конец его вышел на поверхность печени в 5-6 см от ее края. На конец проводника надевают дренажную трубку и извлекают проводник, а за ним и трубку в обратном направлении через образованный канал. Для того, чтобы из желчных ходов желчь поступала в желудочно-кишечный тракт, один или оба ее конца на определенном расстоянии должны быть погружены в просвет кишки. С этой целью петлю тощей кишки длиной 70-80 см выключают У-образным анастомозом по Ру.

Отступя несколько сантиметров от защитного конца выключенной петли, в ее стенке скальпелем делают небольшое отверстие, через которое в просвет кишки вводят дренажную трубку. На расстоянии 25-30 см от этого отверстия таким же образом делают второе отверстие, через которое конец дренажной трубки извлекают наружу. На участке дренажа, располагающемся в печени и кишечной петле, наносят множество мелких отверстий.

Между холедохом и петлей тощей кишки в месте введения в нее дренажной трубки накладывают анастомоз. Вокруг выведенного из кишки дренажа накладывают кисетные швы. Кишечную петлю в этом месте подшивают к брюшине, а дренаж через прокол в брюшной стенке выводят наружу. Другой печеночный конец дренажа окутывают сальником и таким же образом выводят наружу. Оба выведенных на переднюю брюшную стенку конца дренажа фиксируют к коже с помощью резиновых манжеток. В течении 7-10 дней оба конца дренажа оставляют открытыми для свободного оттока желчи, затем их периодически пережимают и через несколько дней закрывают, снимая зажимы для промывания дренажей. Смену дренажей производят через 2-3 мес.

Операция холангиогепатоеюностомия на скрытом сквозном транспеченочном дренаже при лечении альвеококкоза, осложненного желтухой, показана при поражении ворот печени паразитарной опухолью на значительном протяжении, если не представляется возможным через паразитарный узел пройти в расширенный желчный ход непораженной доли печени. Техника операции аналогична приведенной выше, но гепатикохоледох не вскрывают, а дренажную трубку продвигают через расширенный желчный ход непораженной доли печени и выводят один конец на нижнюю, а другой - на верхнюю поверхность печени. Затем один или оба конца дренажной трубки погружают в выключенную по способу Ру петлю тощей кишки и выводят на переднюю брюшную стенку (рис 24).

Операцию каверноеюностомии или кавернохолецистоеюностомиии выполняют в тех случаях, когда имеется полость распада альвеококкозной опухоли, сообщающаяся с желчными ходами. Такие операции целесообразно проводить при локализации полости распада в правой половине печени. Дренажную трубку через паренхиму печени проводят в полость распада, а затем один или оба конца сквозного транспеченочного дренажа погружают в просвет изолированной по способу Ру петли тощей кишки. Подобный объем операции переносят и тяжелобольные с распространенным процессом (рис 25, 26).

В зависимости от локализации и распространенности паразитарного процесса можно применять и другие варианты операции, в основе которых лежит использование сквозного транспеченочного дренажа. Они эффективнее, чем аналогичные операции с внутренним дренированием, и могут быть произведены у тяжелобольных.

При клинической картине прорыва содержимого паразитарной каверны в свободную брюшную полость показаны среднесрединная лапаротомия, тщательная санация брюшной полости, широкое вскрытие полости распада, удаление ее содержимого и адекватное дренирование. Операцией выбора следует считать марсупиализацию. Если последняя невозможна, то полость распада тампонируют марлевыми салфетками и вводят два перфорированных трубчатых дренажа для приточно-аспирационного промывания остаточной полости, заполненной элементами альвеококкозного узла. При явлениях перитонита проводят мероприятия, последовательность и объем которых подробно описаны в литературе.

При нагноении паразитарной каверны операцией выбора следует считать широкое наружное дренирование образовавшейся гнойной полости. Для удаления гнойного детрита и секвестров паразитарного узла полость каверны широко раскрывают, переднюю стенку полости иссекают, а края подшивают к краям рассеченной париетальной брюшины и кожной раны, т.е. производят марсупиализацию каверны (рис.27). Полость распада альвеококкового узла обрабатывают 3-5% спиртовым раствором йода или этиловым спиртом, тампонируют и дренируют трубчатыми дренажами для приточно-аспирационного промывания полости. В послеоперационном периоде полость промывают растворами антибиотиков и антисептиков. То же самое делают и при наличии полостей распада в центре неудалимых паразитарных узлов. Только такая операция может обеспечить полноценное опорожнение и отторжение в рану ткани альвеококка, погибающего под влиянием воспалительного процесса и лечения. При недостаточно широком дренировании отделяемое задерживается в полости и увеличивает возможность проявления гнойной интоксикации. После марсупиализации отторжение омертвевших частей паразита происходит быстрее, чем после операции кускования паразитарного узла. Остающаяся в печени полость постепенно выполняется грануляциями и подвергается рубцеванию. Однако полного заживления, как правило, не наступает. При неблагоприятном течении остаются небольшие свищи со слизистым отделяемым.

Эффективное дренирование каверны может быть достигнуто путем каверноеюстомии с энтероэнтероанастомозом и заглушкой приводящей петли тощей кишки (рис.28).

Остановка кровотечения из полости распада альвеококкового узла представляет определенные трудности, так как наложение обычной лигатуры на зияющий в плотной строме кровеносный сосуд не всегда приводит к гемостазу. Существует следующий способ остановки кровотечения из альвеококкового узла. Кровоточащий в полости распада кровеносный сосуд прошивают лигатурой с биологическим тампоном, изготовленным из кусочка большого сальника. При завязывании лигатуры к просвету зияющего кровоточащего сосуда подтягивают биологический тампон, которым закупоривается просвет сосуда.

При кровотечении из вен пищевода и желудка, обусловленном развитием портальной гипертензии при альвеококкозе, вначале проводят активную консервативную терапию, направленную на остановку кровотечения и возмещение кровопотери. Консервативное лечение одновременно может служить подготовкой к экстренному вмешательству, показаниями к которому являются массивное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии, а также возможность рецидива его в ближайшие часы после остановки. Наиболее эффективный метод консервативного лечения кровотечения - сдавливание вен пищевода зондом типа Блекмора. Для остановки кровотечения производят операции, направленные на прекращение поступления крови в вены пищевода из портальной системы путем прошивания вен пищевода, кардиального отдела и малой кривизны желудка.

Нередко встречаются неоперабельные формы альвеококкоза, главным образом при локализации паразитарных узлов в области ворот печени. В таких случаях паразитарные узлы подвергают воздействию химиотерапевтических средств. Такие антипаразитарные препараты, как мебендазол (вермокс), наносят непосредственно на поверхность остающейся части альвеококка. Кроме того, для местной химиотерапии используют 10% раствор этилового спирта. В отдельных случаях обкалывание альвеококкозных узлов антипаразитарными средствами может привести впоследствии к секвестрации альвеококка. Если при пункциях паразитарных узлов не удается обнаружить полостей распад, то целесообразно подвести к центру узла трубку, через которую вводят антипаразитарные средства, ферментные препараты, ускоряющие коликвационный некроз, и при необходимости бактерицидные или бактериостатические средства. Эффективно также подведение к паразитарному узлу печени антипаразитарных препаратов через канюлированную пупочную вену. С этой целью при неоперабельных формах альвококкоза внутрипортально вводят сарколизин. Перфузат, состоящий из сарколизина, 5% раствора глюкозы, гепарина, неокомпенсана (гемодез), вводят в пупочную вену со скоростью 10-15 капель в минуту в течение 7-8 дней. Общая доза сарколизина 200-240 мг. Внутрипортальная инфузия лекарственных средств улучшает белково-образовательную и антитоксическую функции печени, снижает содержание билирубина в крови. Паллиативные операции в сочетании с химиотерапией способны на длительное время улучшить состояние больного.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 530 | Нарушение авторских прав