АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

УЗИ органов брюшной полости и почек: размеры печени в норме, селезенка умеренно увеличена, почки обычно расположены, структурно не изменены

1. ДВС

В первой части текста задачи содержится описание клинико-лабораторной симптоматики острого заболевания, ведущим прояв­лением которого является фебрильная лихорадка. Подобная ситуа­ция обозначается, обычно, термином "синдром лихорадки неясного генеза" (лихорадка более трех недель, банальные ее причины, в том числе острые инфекции исключены), обязывающему к планомерно­му диагностическому поиску в круге многих иммунных, онкологи­ческих и воспалительных заболеваний.

По тексту видно, что врачи стационара сосредоточились, в пер­вую очередь, на подтверждении/исключении диагноза первичного инфекционного эндокардита. Тактически — это правильно. Дейст­вительно, многое совпадает с таким предположением — ознобы, предшествующие повышению температуры тела, лейкоцитоз с па-

лочкоядерным сдвигом, анемия, увеличение размеров селезенки, мочевой синдром, наконец, систолический шум па аорте.По поводу последнего симптома требуется пояснение: классиче­ским признаком инфекционного эндокардита было бы появление диастол и чес кого шума над аортой или в точке Боткина, свидетельет-иуюшего о формировании недостаточности аортального клапана. Однако в ряде случаев этому предшествует появление систолическо­го шума, вызванного набуханием створок клапанов и формирующи­мися по краям их вегетаииями.

По тексту создается также впечатление, что врачи стационара находились на пороге достоверной диагностики — ожидались толь­ко результаты посевов крови и уверенного подтверждения наличия вегетации при последующих эхокардиографических исследованиях (в том числе, возможно, чреспишеводных).

Планомерный диагностический процесс был прерван внезап­ным ухудшением состояния больного. Что произошло? Безусловно, надо связывать воедино основное заболевание и происшедшее ухуд­шение.На коже пациента появились множественные петсхиальные кро­воизлияния. Вспомним, что при инфекционном эндокардите могут появиться мелкоточечные кровоизлияния, свидетельствующие об иммунокомплексном микроваскулите, но имеющие другую клини­ческую характеристику; они развиваются на ногтевых ложах, конь-юктиве глаз (пятна Лукина—Либмана), слизистой щек; немногочис­ленны, не сопровождаются нарушением самочувствия. Кроме кожных геморрагии у пациента появилась кровоточивость десен и мест иньекций. Сообразим, что происшедшее накануне тромбиро-нание иглы при заборе крови не является случайным. Таким обра­зом, можно прийти к догадке о фазовом изменении ("поломке") состояния свертывающей системы крови. Если учесть, что вероят­ность инфекционного эндокардита у нашего пациента велика, то ло­гичным будет предположение о развитии на фоне инфекционного (септического) процесса острого диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания крови (ДВС-синдрома).

Такое предположение, действительно, подкрепляется результа­тами элементарных лабораторных исследований: произошло резкое падение уровня фибриногена сыворотки, тромбоцитов и эритроци­тов. Они "потребились" в микросгустках крови.При возможности квалифицированного коагулогического ис­следования следует экстренно определить: продукты деградации фибриногена (ПДФ) — ожидается резкое повышение; растворимые комплексы фибрин-мономера (РКФМ) — резкое повышение; время фибринолиза — замедление; частично активированное тромбиновое время (АЧТВ) — замедление; уровень антитромбина III — снижение; протромбиновый индекс — снижение.Выполненные вдинамике эти исследования помогут также кон­тролировать состояние больного на фоне лечения. Прогноз больного на сегодняшний день, в целом, тяжелый. Все будет заиисеть от результатов лечения. Отметим, что отсутствие мочеиспускания до 10 ч утра может быть грозным признаком острой почечной недостаточности.Экстренная терапия острого ДВС-синдрома будет заключаться в переливании свежезамороженной плазмы и введении гепарина. Если ранее до развития ДВС-синдрома антибактериальная терапия планировалась, как это видно из текста задачи, только после вери­фикации диагноза инфекционного эндокардита, то ввиду проис­шедших обстоятельств се также следует начать немедленно антибио­тиками широкого спектра действия.

№ 19 Женщина 24 лет, фельдшер.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 453 | Нарушение авторских прав