АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Диагностика болезни Альцгеймера, особенно на относи­тельно ранних этапах ее течения, встречается нередко с серьезными трудностями и требует дифференциации с

Диагностика болезни Альцгеймера, особенно на относи­тельно ранних этапах ее течения, встречается нередко с серьезными трудностями и требует дифференциации с иными формами психической патологии, сопровождающимися нарушениями разных сторон познавательной деятельности, поведения и социальной адаптации больного. Особенно актуальна задача своевременного отграничения болезни Альцгеймера от ряда нейрохирургических заболеваний (объемные церебральные процессы, нормотензивная гидро­цефалия), ибо ошибочная диагностика болезни Альцгеймера в этих случаях не позволяет своевременно использовать единственно возможный для спасения больного хирургиче­ский метод лечения. Не менее важна правильная диагности­ческая квалификация случаев вторичной, т. е. обусловленной иными общесоматическими (инфекционными, интоксика­ционными, метаболическими, эндокринными) или церебраль­ными процессами (энцефалиты, травма головного мозга, субдуральная гематома и др.), деменции, которые при пра­вильно выбранной терапевтической тактике могут быть частично или полностью обратимыми. Столь же значимо отграничение начальных проявлений болезни Альцгеймера (особенно у больных с депрессивными или тревожно-депрес­сивными реакциями на болезнь) от не редких в позднем воз­расте депрессивных состояний, сопровождающихся карти­ной кажущейся деменции («псевдодеменция»). С частыми диагностическими трудностями врач также сталкивается при необходимости дифференцировать болезнь Альцгеймера от сосудистой (мультиинфарктной) деменции и других атрофических процессов позднего возраста (сенильная демен-ция, болезнь Пика и др.).

Необходимость в отграничении болезни Альцгеймера от опухоли головного мозга обычно возникает в том случае, если на ранних стадиях болезни преобладают те или иные корковые расстройства, опережающие по темпу прогредиентности нарушения мнестико-интеллектуальных функций. Например, в тех случаях, где при относительно неглубокой деменции нарушения речи (на определенном этапе течения болезни) достигают степени выраженного распада, а нару­шения других высших корковых функций значительно от­стают от них по прогредиентности и выявляются только при специальном нейропсихологическом исследовании. Или, наоборот, при нерезко выраженных речевых расстройствах и умеренном психоорганическом снижении обнаруживаются отчетливые нарушения письма, счета, чтения и агностиче­ские симптомы (т. е. речь идет о преимущественном пора­жении теменно-затылочных областей). Правильной диагностической квалификации в этих случаях помогает отсутствие общемозговых нарушений (головная боль, рвота, головокружение и др.) и локальных неврологических симптомов. Появление локальных неврологических симптомов и эпи­лептических припадков на этапе, предшествующем разви­тию деменции, или общемозговых симптомов, ставит диаг­ноз болезни Альцгеймера под сомнение и требует обяза­тельного проведения исследования глазного дна, электрофи­зиологического исследования, эхографии, рентгеновского ис­следования и т. п. для исключения объемного образования.

Гидроцефалическая деменция или нормотензивная гидро­цефалия — наиболее хорошо известная курабельная демен­ция (своевременная операция шунтирования дает высокий терапевтический эффект и почти в половине случаев устра­няет симптомы деменции), характеризуется триадой рас­стройств — постепенно прогрессирующей деменцией, нару­шениями походки и недержанием мочи, которые в отличие от болезни Альцгеймера появляются на относительно ран­них этапах заболевания. В отдельных случаях, однако, не все структурные компоненты «триады» бывают представле­ны равномерно. Мнестико-интеллектуальные нарушения при нормотензивной гидроцефалии обычно определяются нару­шением запоминания и памяти на недавние события и на­рушениями ориентировки, тогда как при болезни Альцгейме­ра нарушения памяти, как правило, носят более тотальный характер, нарушается не только запоминание и память, на недавние события, но и прошлые знания и опыт. В отличие от эмоциональной сохранности больных, страдающих бо­лезнью Альцгеймера, больным с нормотензивной гидроце­фалией свойственны равнодушие, эмоциональная тупость или расторможенность. Больные нормотензивной гидроцефалией не обнаруживают обычно нарушений праксиса и речи, а на­рушения походки отличаются своеобразием (медленная, на негнущихся, широко расставленных ногах).

Необходимость в дифференцировании болезни Альцгей­мера с эндогенной депрессией обычно возникает преиму­щественно на относительно ранней стадии болезни при неглубокой еще степени распада мнестико-интеллектуальных функций и эмоциональной сохранности больных, когда больные дают реакции тревоги и растерянности на происхо­дящие с ними изменения или высказывают общие жалобы на утомляемость, затруднения в работе, трудности концен­трации внимания, снижение активности. Особенно часто выраженные депрессивные реакции встречаются при так на­зываемом «моноочаговом» типе начала болезни Альцгейме­ра и несколько реже — при «полиочаговом» и при «амнестическом» с психопатоподобными изменениями на инициальном этапе. Разграничение между болезнью Альцгеймера и «псевдодеменцией» при эндогенных депрессиях у больных пожилого возраста основываются на тщательном выяснении анамнестических данных и всесторонней оценке психическо­го состояния больного и особенностей его динамики. В анамнезе больных эндогенной депрессией нередко выяс­няются предшествующие субдепрессивные эпизоды или необъяснимые периоды «плохого самочувствия». Кроме того, больные с депрессией обычно могут указать хроноло­гический период или даже дату начала болезни, а при бо­лезни Альцгеймера инициальные симптомы нарастают на­столько медленно и мало заметно, что больные затруд­няются датировать их начало. Сниженный аффект при «псевдодеменции» у депрессивных больных обычно стабилен, в то время как выраженность нарушений памяти и интел­лектуальной деятельности может колебаться по интенсив­ности не только в течение более или менее длительного временного промежутка (недели, месяца), но даже в течение одного дня. В противоположность этому при болезни Альцгеймера депрессивные расстройства, как правило, не­постоянны и изменчивы, а нарушения познавательной дея­тельности стабильны и имеют тенденцию к медленному прогрессированию. Различается также отношение больных к своим интеллектуальным расстройствам. Если депрессивные больные тревожатся по этому поводу, склонны к само­упрекам и усиливают (по самооценке) тяжесть имеющихся у них нарушений интеллектуальной деятельности и собст­венной несостоятельности, то больные с болезнью Альцгей­мера скрывают или преуменьшают их. Специальное иссле­дование памяти и высших корковых функций с применением несложных нейропсихологических тестов (см. соответст­вующий раздел) позволяет обнаружить у больных бо­лезнью Альцгеймера даже на ранней стадии заболевания описанные выше нарушения памяти (при «псевдодеменции» нарушения памяти касаются в основном недавних событий), а также нарушения зрительно-пространственной деятельно­сти, элементы афатических или апрактических расстройств.

Необходимость разграничения болезни Альцгеймера с сосудистой (мультиинфарктной) деменцией возникает преи­мущественно при так называемых псевдоальцгеймеровских формах сосудистой деменции, сопровождающихся наруше­ниями высших корковых функций (афато-апракто-агностическими расстройствами). Правильной диагностической оценке в этих случаях помогает анализ объективных анамнестиче­ских данных. Информация об остром начале заболевания, о транзиторных нарушениях мозгового кровообращения с появлением преходящих неврологических расстройств или кратковременных эпизодов помрачения сознания, а также сведения о ступенеобразном нарастании деменции свиде­тельствуют о вероятном сосудистом генезе заболевания. Выявление очаговых неврологических симптомов повышает вероятность этого диагноза.

Для распознавания сосудистой (мультиинфарктной) деменции, сопровождающейся корковыми очаговыми расстрой­ствами, и отграничения ее от болезни Альцгеймера полезно использование соответствующих шкал, разработанных за­рубежными исследователями и широко применяемых за рубежом — ишемической шкалы Хачински и оценочной шкалы для диагностики болезни Альцгеймера, разработан­ной Густафсоном и Нильсоном (см. приложение). Оценка свыше 8 баллов по шкале Хачински свидетельствует о большой вероятности сосудистой этиологии деменции. Оцен­ка свыше 5 баллов и особенно 8 баллов (в зависимости от продолжительности деменции) по шкале Густафсона и Нильсона говорит в пользу диагноза болезни Альцгеймера. Но наиболее существенную помощь в диагностике псевдо-альцгеймеровской формы сосудистой (мультиинфарктной) деменции оказывает исследование больного с помощью компьютерной томографии (для мультиинфарктной демен­ции характерно сочетание очаговых изменений плотности вещества головного мозга и нерезко выраженного диффуз­ного расширения как желудочков, так и субарахноидальных пространств).

Необходимость разграничения болезни Альцгеймера с другими атрофическими процессами позднего возраста ча­ще всего возникает в отношении сенильной деменции и бо­лезни Пика. О некоторых различиях в клинической карти­не болезни Альцгеймера и сенильнои деменции уже упоми­налось выше (диссоциация между выраженной амнезией и длительной сохранностью основных свойств личности и эмоциональной сферы, отсутствие характерного для карти­ны сенильнои деменции феномена «сдвига ситуации в прошлое» и «жизни в прошлом»). Наряду с указанными клиническими особенностями дифференциально-диагностиче­скими критериями при отграничении болезни Альцгеймера от сенильнои деменции служит появление симптомов пора­жения высших корковых функций (дисфазия, диспраксия, дисгнозия) уже на ранних этапах заболевания; при сенильнои деменции эти феномены возникают, как правило, только на этапе с далеко зашедшей деменции и обычно не достигают степени тяжелого распада (неврологизации) корковых функ­ций, характерного для болезни Альцгеймера. Распад речи при сенильнои деменции обычно ограничивается амнестической и сенсорной афазией, не наблюдается распада мо­торной речи и речевых автоматизмов. Для сенильнои де­менции не характерен также грубый распад моторного праксиса и появление ряда свойственных конечным этапам болезни Альцгеймера неврологических расстройств (резкое повышение мышечного тонуса, оральные и хватательные рефлексы, миоклонии, эпилептические припадки и др.).

Отграничение болезни Альцгеймера от болезни Пика, также сопровождающейся нарушениями высших корковых функций и развитием тотальной деменции, основывается на определенных качественных различиях в структуре де­менции и динамике ее развития. В отличие от болезни Альцгеймера, при болезни Пика уже на ранних этапах возникают глубокие личностные изменения с аспонтанностью и оскудением речевой и двигательной активности или с дурашливостью и расторможенностью, стереотипными формами деятельности. В то же время инструментальные функции интеллекта (память, внимание, ориентировка, счет и др.) остаются длительное время сохранными, хотя наиболее сложные стороны мыслительной деятельности (обобщение, абстрагирование, критика) нарушаются уже на начальном этапе развития болезни. Корковые очаговые расстройства также имеют определенные особенности.

Преобладают нарушения речи, которые представляют собой не только обязательные, но и ранние проявления болезни. Наблюдается постепенное обеднение речи, снижение рече­вой активности до «кажущейся немоты» и появление рече­вых стереотипии, «стоячих оборотов», которые на поздних этапах болезни представляют единственную форму речевой деятельности. Для поздних этапов болезни Пика характер­но полное разрушение речевой функции (тотальная афазия), тогда как симптомы апраксии появляются довольно поздно и обычно не достигают степени тяжелого распада, харак­терного для болезни Альцгеймера. Неврологические симп­томы (за исключением амимии и мутизма) обычно отсутст­вуют даже на отдаленной стадии болезни Пика.

Дифференциальный диагноз с хореей Гентингтона при­ходится проводить при наличии в клинической картине де­менции хореоподобных гиперкинезов. Однако при болезни Альцгеймера гиперкинезы возникают только на отдаленных этапах течения на фоне далеко зашедшей деменции и вы­раженных корковых очаговых расстройств, что не харак­терно для хореи Гентингтона.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 408 | Нарушение авторских прав