АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Запоры у детей раннего возраста

Запоры представляют важную медико-социальную проблему среди детей разных возрастных групп. Они ухудшают качество жизни ребенка, отрицательно сказываются на росте и развитии детского организма. Толстая кишка обеспечивает эвакуаторно-резервуарную функцию в организме человека. При нарушении этой функции кишечника возникает запор (constipation, obstipacio – скопление) – состояние, проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями (по сравнению с индивидуальной нормой) или систематическим недостаточным опорожнением кишечника.

Точной статистики запоров нет. Это связано с тем, что родители жалуются на запор лишь в том случае, если у ребенка возникают какие-либо осложнения, так как не всегда имеют представление о нормальной частоте стула у детей. Кроме того, и у педиатров отсутствуют единые критерии оценки о нормальной частоте стула у детей, которая зависит от возраста ребенка, а также характера вскармливания. Существуют данные, что запоры наблюдаются у 10–25% детского населения и выявляются в три раза чаще у детей дошкольного возраста. По данным социологического опроса, 16–32% родителей отмечают у своих детей склонность к запорам. Результаты нашего опроса детских гастроэнтерологов показали, что частота запоров может достигать 70% и выше. По данным Американской академии педиатрии, у 95% детей с запорами не выявляется органическая патология. В то же время среди детей с тяжелой задержкой психомоторного развития и детей с детским церебральным параличом запоры отмечаются соответственно у 50 и 74% пациентов.

У новорожденного ребенка, находящегося на грудном вскармливании, частота стула может совпадать с числом кормлений (до 6 раз в сутки). Постепенно с возрастом кратность стула уменьшается, и к периоду введения прикорма (4–6 мес) дефекация осуществляется не более 2 раз в день. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, частота стула составляет 1 раз в сутки. По данным L.Weaver, G.Ewing (1988 г.), 93% детей в возрасте от 2 до 20 нед (1/2 на грудном вскармливании и 1/2 на искусственном вскармливании) имели частоту стула от 1 до 7 раз в сутки. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, имели большую частоту стула, но к 16-й неделе стул отмечался не более 2 раз в сутки.

У здоровых детей первого года жизни стул должен быть кашицеобразной консистенции, появление плотного или фрагментированного кала является признаком склонности к запорам.

Критерием хронического запора у детей является стойкое, продолжающееся более 3 мес, урежение ритма дефекации (менее чем 6 раз за неделю для детей до 3-летнего возраста и менее 3 раз в неделю для детей старше 3 лет), сопровождающееся затруднением самого акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, изменением формы и характера стула. Кроме того, запором считают те случаи, если у ребенка отмечается болезненная дефекация плотным по консистенции калом, даже если частота стула соответствует возрастной норме. Следует отметить, что при ежедневной дефекации наличие натуживания, чувства неполного опорожнения, изменение характера стула (“овечий кал”, большой диаметр калового цилиндра) также свидетельствует о хроническом запоре.

Факторы риска развития запоров у детей разнообразны, но для каждого ребенка они индивидуальны. В качестве предрасполагающего фактора важное значение имеет отягощенный семейный анамнез. По данным И.Э.Алиевой, запоры встречаются у 52% детей, родители которых страдают хроническими запорами.

Наиболее частой причиной хронического запора у детей раннего возраста являются функциональные нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой и прямой кишки, в основе которых лежит дискоординация тонических и пропульсивных мышечных сокращений стенки кишечника. В формировании запоров у детей раннего возраста особое значение имеет гипоксическое и травматическое поражение центральной нервной системы, особенно с признаками гипертензионно-гидроцефального синдрома. Особого внимания заслуживают психоэмоциональные и неврогенные нарушения, обусловленные дисфункцией центральной и вегетативной нервной системы, приводящие к нарушению гуморальных систем (кининовой, простагландиновой, энтериновой и др.), регулирующих моторику кишечника. Имеют значение внутриутробные инфекции, морфофункциональная незрелость новорожденного, обусловливающая поздний старт кишечных энзимов.

Существенную роль в развитии функциональных запоров у детей дошкольного возраста играют нарушения акта дефекации вследствие угнетения или отсутствия выработки рефлекса на дефекацию (условнорефлекторные, психогенные запоры). Данный вид запоров нередко отмечается у стеснительных детей в период адаптации к новым условиям (ясли, детский сад, школа). Подавление рефлекса на дефекацию приводит к уплотнению каловых масс, травматизации слизистой оболочки прямой кишки, развитию реактивного воспаления (проктит, проктосигмоидит), болезненности при дефекации, возникает “боязнь горшка”, усугубляются невротические нарушения.

Многие авторы выделяют так называемые ятрогенные запоры, возникающие на фоне длительного приема лекарственных препаратов (антацидов, спазмолитиков, противосудорожных препаратов (типа фенобарбитала), диуретиков, психотропных средств, антибиотиков и др.), назначения механически и термически щадящих диет.

Нередко запоры наблюдаются после перенесенной кишечной инфекции за счет повреждения интрамуральных ганглиев и на фоне кишечного дисбактериоза в результате уменьшения количества нормальной кишечной флоры, продуцирующей молочную кислоту, которая стимулирует моторику кишечника.

L.Weaver и соавт. показали, что дефицит L-карнитина может способствовать развитию запоров у детей. Исследователи наблюдали младенцев с задержкой физического развития и мышечной гипотонией, находящихся на искусственном вскармливании соевой смесью с пониженным содержанием L-карнитина. У всех детей отмечались функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде срыгиваний и запоров. У них обнаружено снижение уровня L-карнитина сыворотки крови (около 9,9 ммоль/л). Пищеводная манометрия выявила у младенцев снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. После введения L-карнитина в рацион питания и повышения его уровня до 37,2 ммоль/л симптомы функциональных нарушений исчезли, нормализовались показатели пищеводной манометрии. Коррекция карнитиновой недостаточности с помощью молочных смесей, обогащенных L-карнитином, назначения препаратов L-карнитина может ликвидировать его дефицит, усилить мышечный тонус.

Запоры могут носить ложный характер (псевдозапор). Они появляются у детей, находящихся на грудном вскармливании, когда стула нет в результате того, что младенцы получают недостаточное количество грудного молока вследствие гипогалактии у матери, наличия дефектов полости рта, вялого сосания, срыгивания. Преходящий (временный) запор у детей раннего возраста может отмечаться в период лихорадки при обезвоживании организма и уплотнении каловых масс. Он может быть связан с избыточным поступлением солей кальция с пищей, а также с гипервитаминозом витамина D.

Кроме функциональных запоров их причиной у детей может являться также аномалия развития толстой и прямой кишки – болезнь Гиршспрунга, долихосигма, свищевые формы атрезии ануса, врожденные стриктуры ануса и прямой кишки и другие.

На наш взгляд, удобной в педиатрической практике является классификация, которая делит запоры на органические и функциональные. При подозрении на органическую причину запоров (болезнь Гиршспрунга, долихосигма и др.) необходимо как можно раньше провести специальные обследования ребенка для определения рациональной тактики его лечения хирургического или терапевтического. При органических причинах запор является симптомом основного заболевания. В том случае если при обследовании исключены органическое поражение кишечника и запор не является проявлением другого заболевания, говорят о функциональном запоре. У детей раннего возраста запоры, как правило, носят функциональный характер.

Хронические запоры возникают вследствие нарушения физиологических механизмов, обеспечивающих нормальную деятельность ЖКТ, его моторную активность. Ежедневно в толстую кишку поступает содержимое, которое проходит окончательную переработку (всасывается до 99% воды, происходит ионный обмен, метаболизм желчных кислот и витаминов), после чего отработанный материал транспортируется в нисходящую ободочную кишку, где хранится до начала эвакуации. Специфический транспортный механизм толстой кишки, находящийся под миогенным и нейрогормональным контролем, обеспечивает функции накопления, перемешивания и продвижения. Электрическая активность толстого кишечника отличается от тонкокишечной более низкой и вариабельной амплитудой медленных волн мышечных сокращений. J.D.Huizinga и соавт. показали, что прием пищи повышает, а сон снижает моторную активность толстой кишки.

Описано 4 типа сокращений, обусловливающих передвижение каловых масс по кишечнику:

• сегментирующие движения с частотой более 12 в минуту (локальные сокращения, перемешивающие каловые массы, но не влияющие на продвижение кала);

• антиперистальтические сокращения, способствующие перемешиванию содержимого кишечника;

• перистальтические сокращения, осуществляющие непосредственно продвижение кала;

• массосокращения возникают 3–4 раза в сутки и обеспечивают процесс эвакуации кала.

Начало приема пищи является наиболее сильным стимулирующим фактором моторной деятельности толстого кишечника. Интенсивность раздражения зависит от количества химуса, фекалий, находящихся в просвете толстой кишки, что определяется характером съеденной пищи.

Дефекация является сложным актом, обусловленным взаимодействием центральной нервной, автономной и эндокринной систем организма. У новорожденных и грудных детей влияние коры головного мозга на дефекацию отсутствует, она осуществляется при расслаблении внутреннего анального сфинктера. У детей более старшего возраста в акте дефекации принимает участие кора головного мозга, а также вегетативная нервная система, группа мышц внутреннего и наружного анального сфинктера, мышцы тазового дна, прямая кишка.

Нарушение вышеуказанных функций может вести к задержке дефекации, а также непроизвольному отхождению кала (энкопрезу).

Затруднения передвижения кала по кишечнику возникают в связи с:

• ослаблением перистальтических и массосокращений;

• усилением сегментирующих и антиперистальтических сокращений;

• преобладанием сегментирующих влияний, что приводит к появлению фрагментированного стула с абдоминальным синдромом;

• гипер- и гипомоторными нарушениями перистальтики, которые могут быть изолированными или сочетаться с нарушениями дефекации и рецепторной чувствительности кишечника;

• слабостью внутрибрюшного давления.

Существенную роль в регуляции моторики толстого кишечника играют гормоны ЖКТ, которые взаимодействуют с клетками-мишенями, а также с нервными окончаниями и гладкомышечными клетками: вазоинтестинальный пептид, мотилин, субстанция Р, серотонин, гистамин, глюкагон. В настоящее время обсуждается вопрос о взаимосвязи между концентрацией перечисленных веществ в слизистой оболочке толстого кишечника и ее моторной функцией.

Ряд исследователей отмечают, что важную роль в развитии запоров играет отсутствие непрерывности соединительнотканных структур, что приводит к снижению частоты и силы сокращений стенки кишки с развитием мегаколона при отсутствии нарушений ее вегетативной иннервации.

Клиническая картина запоров у детей имеет ряд особенностей. Выделяют две группы клинических проявлений запоров: кишечные (местные) и внекишечные (общие).

Наиболее часто из кишечных проявлений запоров у детей раннего возраста встречаются урежение стула, чувство неполного опорожнения кишечника, изменение характера стула (твердый, фрагментированный, большой диаметр калового цилиндра). Появление абдоминального синдрома у ребенка с запорами требует дифференциального подхода. Как правило, при запорах боли в животе носят приступообразный, ноющий характер, локализуются в левой половине живота по ходу проекции сигмовидной кишки, появляются при длительном отсутствии стула, купируются после акта дефекации.

Длительная задержка кишечного содержимого при хронических запорах способствует развитию общих, кологенных и проктогенных осложнений.

Следует отметить, что длительное отсутствие стула может сопровождаться болями в области заднего прохода вследствие давления фекалий на сакральные нервные корешки. Боли при дефекации требуют исключения трещины анального канала, реактивного воспаления кишки (проктит, проктосигмоидит). У детей раннего возраста болезненная дефекация приводит к появлению страхов перед актом дефекации.

По данным различных авторов, у 68–80% детей с хроническими запорами встречается синдром эндогенной интоксикации, обусловленный процессами гниения в кишечнике, образованием при этом токсинов и органических кислот (индол, скатол и др.).

При клиническом осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, тургор тканей, состояние языка, форму и размер живота. При пальпации кишечника могут отмечаться болезненность, наличие спазмированных участков, “каловых камней” в сигмовидной кишке. Обязательным у детей с запорами является осмотр аноректальной области, проведение ректального пальцевого исследования, при котором оценивается диаметр прямой кишки, наличие кала в ампуле прямой кишки, определяются тонус наружного сфинктера и его сила.

Обследование детей с запорами должно быть комплексным.

Факторы риска развития запоров у детей раннего возраста:

1)Неправильный режим питания кормящей матери

2) Перинатальная энцефалопатия гипоксического или травматического генеза

3) Мышечная гипотония

4)Рахит

5) Рахитоподобные заболевания

6) Явный или латентный дефицит железа

7) Недостаточный питьевой режим при искусственном вскармливании

8) “Быстрый” переход на искусственное вскармливание

9) Вскармливание детей первых месяцев жизни молочной смесью с высоким содержанием железа (до 12 мг на 1 л молочной смеси)

10) Быстрый переход с одной смеси на другую

11) Дисбиоз кишечника

12) Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии (непереносимость белка коровьего молока, сои, глютена и др.)

13) Транзиторный или врожденный гипотиреоз

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 577 | Нарушение авторских прав