АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Курс –III, 6 семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пермь

1.Тема занятия: симптоматология острой сердечной недостаточности. Понятие о сосудистой недостаточности.

2.Значение данной темы. Изучение данной темы знакомит студента с проблемой острой сердечной недостаточности – грозного осложнения сердечно-сосудистых заболеваний. Студент получает знания о проявлениях и особенности сосудистой недостаточности.

3.Цель занятия: изучить этиологию, патогенез клинические проявления, классификацию, основы диагностики острой сердечной недостаточности, ознакомиться с проявлениями сосудистой недостаточности.

Студент должен знать:

а) проявления и патогенез острой левожелудочковой сердечной недостаточности;

б) проявления и патогенез острой правожелудочковой сердечной недостаточности;

в) проявления и патогенез сосудистой недостаточности.

Студент должен уметь:

а) собрать анамнез у пациента с острой сердечной недостаточностью, определить тип сердечной недостаточности;

б) интерпретировать данные объективного обследования у пациентов с острой сердечной недостаточностью;

в) определять перечень необходимых для постановки диагноза лабораторных и инструментальных методов исследования.

4.Самоподготовка к занятию:

Цель самоподготовки:

· студент должен знать анатомию, гистологию, физиологию, патофизиологию сердечно-сосудистой системы;

· знать разделы анамнеза, принципы детализации жалоб, последовательность расспроса анамнеза болезни, анамнеза жизни при заболевании сердечно-сосудистой системы;

· знать принципы проведения объективного обследования пациента;

· уметь давать заключения по результатам объективного обследования, лабораторно-инструментального обследования при сердечной недостаточности.

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия сердечно-сосудистой системы,

гистология сердечно-сосудистой системы,

физиология сердечно-сосудистой системы,

патофизиология сердечно-сосудистой системы.

Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:

Анамнез больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр, пальпация.

Перкуссия нормального и патологического сердца.

Аускультация сердца, тоны и шумы.

Клинические синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ИБС, АГ, пороки сердца).

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Виды недостаточности кровообращения.

2.Причины острой левожелудочковой недостаточности.

3.Клиника острой левожелудочковой недостаточности

4.Причины острой правожелудочковой недостаточности.

5.Клиника острой правожелудочковой недостаточности

6.Лабораторно-инструментальная диагностика при синдроме ОСН.

7.Острая сосудистая недостаточность. Разновидности, краткая характеристика.

Вопрос 1. Виды недостаточности кровообращения.

Различают сердечную и сосудистую недостаточность, которые делятся на острую и хроническую формы. Сердечная недостаточность подразделяется на левожелудочковую (ОЛЖН), правожелудочковую (ОПЖН) и тотальную, а хроническая сердечная недостаточность (ХСН) делится на систолическую, диастолическую и смешанную.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) - клинический синдром, при котором остро (минуты, часы) возникает неспособность сердца обеспечить крововообращение на оптимальном уровне, соответствующим метаболически потребностям организма.

ОЛЖН - нарушение систолической и/или диастолической функции левого желудочка, что приводит к развитию легочного застоя (застоя в малом круге кровообращения), проявляется кардиогенной одышкой (вплоть до отека легких), в тяжелых случаях клиникой кардиогенного шока (гипотония, олигурия и.т.д).

ОПЖН - это сердечная недостаточность, обусловлена остро возникающей дисфункцией правого желудочка, что проявляется симптомами острого развития застоя в большом круге кровообращения.

ХСН (2007 год) – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки, задержка жидкости в организме и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, что обусловлено повреждением миокарда, дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих систем. Основными тремя причинами развития ХСН в настоящее время являются артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет.

Сосудистая недостаточность острая: обморок, коллпас, шок.

Вопрос 2. Причины острой левожелудочковой недостаточности.

Основные причины и факторы, способствующие развитию ОЛЖН

1. Декомпенсация ХСН
2. Обострение ИБС (острый инфаркт миокарда (ОИМ), нестабильная стенокардия с распространенной ишемией миокарда, механические осложнения ОИМ)
3. Гипертонический криз
4. Остро возникшая аритмия
5. Тяжелая патология клапанов сердца
6. Тяжелый острый миокардит
7. Тампонада сердца
8. Расслоение аорты
9. Несердечные факторы: перегрузка объемом; тяжелый инсульт; обширное оперативное вмешательство; почечная недостаточность; передозировка лекарственных средств; злоупотребление алкоголем;
10. Синдромы высокого СВ: септицемия, тиреотоксический криз, анемия, шунтирование крови.

Вопрос 3. Клиника острой левожелудочковой недостаточности.

Жалобы при ОЛЖН

Надсадный сухой кашель, который усиливается в горизонтальном положении, при развитии альвеолярного отека легких появление розовой, пенистой мокроты. Одышка смешанного характера, переходящая в удушье. Сильное чувство страха смерти, беспокойство.

Объективное обследование

Сердечная астма. Состояние от средней тяжести до тяжелого. Психомоторное возбуждение. Вынужденное положение ортопноэ. Кожные покровы бледные, акроцианоз, профузный пот. Дыхание учащенное (тахипноэ), поверхностное, смешанный тип дыхания, инспираторная или смешанная одышка. Перкуторно: определяется притупление в проекции нижних отделов легких, аускультативно дыхание ослабленное, побочные дыхательные шумы в нижних отделах легких: влажные хрипы, крепитация. СССи: тахи-брадикардия, гипер- или гипотония, аускультативно глухость тонов, возможен протодиастолический ритм галопа, ослабленный 1 тон, акцент 2 тона на легочной артерии.

Альвеолярный отек легких присоединяются: клокочущее дыхание «симптом кипящего самовара». Аускультативно дыхание ослабленное до немого легкого, влажные хрипы, крепитация. Гипотония, нитевидный, возможно аритмичный пульс.

Кардиогенный шок: к вышеперечисленным проявлениям присоединяются симптомы недостаточности периферического кровообращения: бледно цианотичная, влажная, «мраморная кожа», спавшиеся вены, холодные кисти и стопы, снижение температуры тела, угнетение сознания, олигурия, гипотония.

Вопрос 4. Причины, клиника острой правожелудочковой недостаточности.

Наиболее частые причины ОПЖН:

1. ТЭЛА

2. Распространенный инфаркт миокарда правого желудочка

3. Тампонада сердца

4. Острая дисфункция трикуспидального клапана

5. Клапанный пневмоторакс

6. Астматический статус

7. Тяжелая пневмония

Вопрос 5. Клиника острой правожелудочковой недостаточности.

Клинические проявления ОПЖН всегда ассоциированы с проявлениями основного заболевания, послужившего причиной развития ОПЖН. Собстевенно признаками ОПЖН при объективном обследовании пациента будут выраженное набухание шейных вен, симптом Куссмауля – увеличение набухания шейных вен на вдохе, эпигастральная пульсация, тахикардия, гипотония (всегда), возможно смещение правой ОТС кнаружи, акцент и раздвоение 2 тона на легочной артерии. Болезненное увеличение печени. Повешенное центрально венозное давление.

Вопрос 7. Лабораторно-инструментальная диагностика при синдроме ОСН.

Лабораторные методы обследования при сердечной недостаточности:

• ОАК + тромбоциты (для исключения анемии)
• Б/Х крови: глюкоза, мочевина, креатинин, трансаминазы (АЛТ, АСТ), калий, натрий, СРБ;
• МВ-фракция КФК, сердечные тропонины I или Т (для исключения инфаркта миокарда, как причины острой сердечной недостаточности)
• ОАМ – протеинурия, глюкозурия
• Определение газового состава крови

Инструментальные методы обследования:

При выявлении сердечной недостаточности необходимо выполнить: ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-КГ.

Дополнительными методами обследования являются:

• Коронароангиография при нарушениях коронарного кровоснабжения
• Чрезпищеводная ЭХО-КГ при мало информативных, спорных результатах трансторакальной ЭХО-КГ
• МРТ, радиоизотопный иммуноферментный анализ - точные, но дорогие методы вычисления объемов сердца, толщины его стенок, массы ЛЖ.

Вопрос 8. Сосудистая недостаточность. Разновидности, краткая характеристика.

Обморок кратковременная потеря сознания в результате внезапно развившегося и быстро преходящего нарушения кровоснабжения мозга и его гипоксии.

Причинами обморока могут быть расстройства сосудистого тонуса неврогенного генеза (испуг, волнение, болевое раздражение, гипервентиляция, резкая перемена положения тела из горизонтального в вертикальное – ортостатитческий обморок). Заболевания внутренних органов (аортальные пороки, анемия, выраженная брадикардия при СССУ, синуарикулярной и атриовентрикулярной блокадах).

Потере сознания предшествуют резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах.

Объективно: бледность кожи, пониженный мышечный тонус, продолжительность потери сознания при обмороке обычно не превышает 2-3 минуты.

Коллапс – это патологическое состояние, которое является следствием несоответствия между объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла, что приводит к острой артериальной гипотонии.

Причиной коллапса является увеличение емкости сосудистого русла из-за пареза резистивных сосудов (артериол, прекапилляров), что наблюдается при тяжелых инфекциях, острой надпочечниковой недостаточности, передозировке антигипертензивных препаратов.

Объективно: резкая бледность кожи, слизистых оболочек, пониженный мышечный тонус, вынужденное положение лежа. Пульс малого наполнения, нитевидный, резкое снижение артериального давления менее 70 мм рт.ст., тоны сердца ослаблены.

В патогенезе шока наряду с увеличением емкости сосудистого русла существенное значение имеет гиповолемия как за счет прямой крово- и/или плазмопотери, так и вследствие перераспределения крови в организме. Ее депонирование в органах брюшной полости, особенно в печени и селезенке.

Основные формы шока: постгеморрагический, ожоговый, травматический, анафилактический, посттрансфузионный. Шок при инфаркте миокарда может быть болевым, аритмогенным, кардиогенным.

Объективно: выраженная бледность кожи и слизистых, заостренные черты лица, профузный пот, пульс учащен малого наполнения, артериальное давление снижено САД менее 90, ДАД менее 60 мм рт.ст. Клиническая картина шока дополняется нитевидным пульсом, тахикардией, мраморным рисунком кожи, олигурией.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

5. Классификация острой сердечной недостаточности (см. ответ на вопрос № 1).

6. Симптомы острой левожелудочковой недостаточности (см. ответ на вопрос №. 3).

7. Симптомы острой правожелудочковой недостаточности (см. ответ на вопрос №. 5).

Обучающие ситуационные задачи

Задача №1.

Пациентка 35 лет предъявляет жалобы на сердцебиение, одышку в покое, интенсивную, раздирающую боль за грудиной. Из анамнеза известно, что она месяц назад упала, был перелом правой большеберцовой кости, с иммобилизацией нижней конечности. Объективно: положение вынужденное лежа. Кожные покровы цианотичные, особенно верхней половины туловища. Питание повышенное. Правая нога гиперемирована, отечная. ЧСС-110 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в V межреберьи на 1,5 см кнутри от СКЛ. Границы ОТС не смещены. При аускультации сердца ритм правильный, тахикардия, I тон на верхушке сохранен, акцент II на легочной артерии. ЧД 28 в минуту. При аускультации легких над правым легких везикулярное дыхание ослаблено, там же влажные хрипы. Печень болезненна при пальпации, выступает на 2 см по СКЛ из-под края реберной дуги.

А). Какие синдромы имеются в настоящее время у пациентки?

Б). Какова их вероятная причина?

В). Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

Задача №2.

Пациент 76 лет доставлен в стационар с диагнозом острый с элевацией сегмента ST инфаркт миокарда. Предъявляет жалобы на интенсивные, давящие боли за грудиной, а также выраженную одышку смешанного характера в покое, ощущение страха смерти. Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ, кожные покровы бледные, профузный пот, акроцианоз, ЧД 26 в минуту. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, до углов лопаток определяются влажные хрипы.

А). Какой синдром, осложнил течение инфаркта миокарда у пациента?

Б). Оцените состояние больного?

В). Каков патогенез данного синдрома?

Ответ на задачу №1:

А). У пациентки имеется синдром дыхательной недостаточности, болевой синдром в грудной клетке, синдром острой правожелудочковой недостаточности.

Б). Тяжесть состояние пациентки обусловлена развитием тромбоэмболии легочной артерии, как следствие тромбоза вен нижних конечностей, развившегося вследствие ее длительной иммобилизации.

В). Рентгенография органов грудной клетки, определение D-димера, ангиопульмонография.

Ответ на задачу №2:

А). У пациента имеется синдром острой левожелудочковой недостаточности.

Б). Состояние пациента необходимо расценить как тяжелое. Жалобы на боли, одышку. Положение вынужденное, кожные покровы бледные, профузный пот, акроцианоз. Одышка в покое до 26 в минуту. Имеется тяжелое заболевание, с осложненным течением с высоким риском неблагоприятного исхода.

В). Некроз, повреждение, ишемия миокарда, как проявление инфаркта миокарда, приводят к снижению насосной способности сердца. Возникает неспособность миокарда левого желудочка обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей, застой в малом круге кровообращения.

.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Какие из перечисленных состояний НЕ являются проявлением ОЛЖН (выберите один ответ):

1.сердечная астма

2.бронхиальная астма

3.отек легких

4.кардиогенный шок

Ответ: 2.

2.Какие из ниже перечисленных состояний вызывают развитие ОПЖН? а) тромбоэмболия легочной артерии; б) тяжелая пневмония; в) инфаркт миокарда с поражением правого желудочка; г) гипертонический криз; д) остро возникшая аритмия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б

2.а, б, в

3.б, г

4.а, б, в

5.в, г, д

Ответ: 4.

3.Какие из ниже перечисленных состояний вызывают развитие ОЛЖН? а) тромбоэмболия легочной артерии; б) тяжелая пневмония; в) инфаркт миокарда с поражением левого желудочка; г) гипертонический криз; д) остро возникшая аритмия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б

2.а, б, д

3.а, г

4.в, г, д

5.в, г, д

Ответ: 5.

4.Тяжелое поражение каких клапанов приведет к развитию ОЛЖН а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, г

2.а, б

3.б, г

4.а, в

Ответ: 4.

5.Тяжелое поражение каких клапанов приведет к развитию ОПЖН а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, г

2.а, б

3.б, г

4.а, в

Ответ: 3.

6.Симптомом коллапса как проявления острой сосудистой недостаточности НЕ является (выберите один вариант)?

1.слабость, потливость

2.гиперемия лица

3.снижение артериального давления

4.нитевидный пульс

5.вынужденное положение лежа

Ответ: 2.

7.Каковы причины обморока а) расстройства сосудистого тонуса неврогенного геназа; б) резкое снижение артериального давления на фоне массивной кровопотери; в) острая гипоксия; г) аортальный стеноз. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б, г

2.а, г

3.б, г

4.а, в, г

Ответ: 4.

8.В основе патогенеза шока лежит (выберите один ответ):

1.несоответствие между потребностью и доставкой кислорода к миокарду

2.несоответствие между объемом циркулирующей крови и объемом сосудистого русла

3.неадекватность перфузии органов и тканей в покое или при нагрузке за счет нарушения наполнения или опорожнения сердца

4.увеличение объема циркулирующей крови относительно объема сосудистого русла

Ответ: 2.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

7.Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Учебное пособие под редакцией профессора В.В. Щекотова. Ростов-н/Д: Феникс; 2007, 592 с.

5.Работа на занятии:

План проведения занятия:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин.

Г) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение объективного обследования больного – 30 мин;

Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, обоснование синдромного диагноза – 25 мин;

Е) Итоговое тестирование, решение ситуационных задач – 10-15 мин;

Ж) подведение итогов и задание на дом – 10 мин.

Место проведения:

· учебная комната,

· палата.

Оснащенность занятия:

· тематические больные

· стетоскоп

· УИРС

· список вопросов для проверки исходных знаний студентов

· список тестовых вопросов, ситуационных задач

· таблицы

· схемы

· лекционный материал в электронном варианте.

Длительность занятия – 2 академических часа.

Форма отчетности:

· устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

· заключение по формированию синдромного диагноза курируемого на занятии пациента

· результаты тестирования

· результат решения ситуационных задач

Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

____________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Cимптоматология хронической сердечной недостаточности